УДК 616.13-004.6-053.2

 С.И. МАЛЯВСКАЯ, А.В. ЛЕБЕДЕВ

Северный государственный медицинский университет, 163000, г.Архангельск, проспект Троицкий, д. 51

Малявская Светлана Ивановна — доктор медицинских наук, заведующая кафедрой педиатрии, проректор по НИР, тел. (8182) 21-12-52, e-mail: Malyavskaya@yandex.ru

Лебедев Андрей Викторович — кандидат медицинских наук, доцент кафедры патологической физиологии, тел. (8182) 21-12-52, e-mail: andruleb@yandex.ru

 Проведено одномоментное исследование репрезентативной выборки 569 учащихся средних общеобразовательных школ г. Архангельска в возрасте от 7 до 17 лет, как лиц, изначально имеющих дополнительный немодифицируемый фактор риска ИБС ― мужской пол. Результаты исследования показали высокую частоту клинико-метаболических нарушений и отягощенного анамнеза, что свидетельствует о высоком риске ранней инициации процессов атерогенеза и указывает на необходимость проведения своевременных профилактических воздействий в популяции детей и подростков г. Архангельска, направленных на предупреждение ранней манифестации проатерогенных клинико-метаболических нарушений и профилактику раннего атерогенеза и преждевременной ИБС.

Ключевые слова: факторы атерогенного риска, дети, подростки, отягощенная наследственность.

 

S.I. MALYAVSKAYA, A.V. LEBEDEV

Northern State Medical University 51 Troitskiy Pr., Arkhangelsk, Russian Federation, 163000

Importance of timely diagnosing of pro-atherogenic clinical-metabolic disorders in hereditary tainted children and adolescents as one of the directions of early atherogenesis prevention

 Malyavskaya S.I. — D. Med. Sc., Head of the Department of Pediatrics, Vice Rector on scientific-research work, tel. (8182) 21-12-52, e-mail: Malyavskaya@yandex.ru

Lebedev A.V. — Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Pathological Physiology, tel. (8182) 21-12-52, e-mail: andruleb@yandex.ru

 Simultaneous research was carried out of a representative selection of 569 secondary school students in Arkhangelsk aged 7 to 17 with the additional unmodified risk factor for IHD, i.e., the male gender. The research showed high frequency of clinical-metabolic disorders and burdened history. It proves the high risk of early atherogenesis and confirms the necessity to carry out timely preventive measures among children and adolescents in Arkhangelsk aimed at prevention of early manifestation of pro-atherogenic clinical-metabolic disorders and early atherogenesisi and IHD.

Key words: atherogenic risk factors, children, adolescents, hereditary tainted.

 

Атеросклероз и ишемическая болезнь сердца (ИБС) являются ведущей причиной смертности в большинстве стран мира [1-3]. По данным ВОЗ, в мире ежегодно от сердечно-сосудистых заболеваний погибают более 17 млн человек, из них от ИБС ― более 7 млн [4]. Уровень смертности по причинам болезней системы кровообращения в России в 2-3,5 раза превышает показатели в Канаде, США, Франции, Швеции, Великобритании [1-5]. Это свидетельствует о необходимости улучшения подходов к профилактике столь важной в социальном и экономическом аспекте патологии [1, 2, 4, 6]. Сердечно-сосудистая патология атеросклеротического характера обычно представляет собой результат воздействия многих факторов риска, являясь мультифакториальным заболеванием [2, 7, 8]. Клинически атеросклероз и ИБС в большинстве случаев проявляются уже на стадии сердечно-сосудистых осложнений, причем дебютом часто является ургентное состояние во все более молодом возрасте [2, 3, 8]. Поскольку патогенез развития заболевания включает несколько стадий, эффективное профилактическое воздействие возможно лишь в ранние периоды патологических изменений, оптимально ― до развития серьезных, практически необратимых этапов атеросклеротического процесса с выраженным поражением сосудов [9, 10]. Таким образом, согласно сложившейся в современной профилактической кардиологии концепцией устранения факторов риска и экстраполяции ее на детский возраст, атеросклероз (точнее ― его профилактика) в XXI веке стала проблемой педиатрии [10, 11]. Ведущими факторами риска раннего атерогенеза в детском возрасте являются метаболические и клинические нарушения (патология липидного, углеводного и пуринового обменов, избыточная масса тела, артериальная гипертензия), неправильное питание, психологические и эмоциональные перегрузки, недостаточная физическая активность [9-12]. Одним из главных этиологических субстратов атерогенных процессов является генетически детерминированные метаболические нарушения с полигенным типом наследования, в связи с чем, пристальное внимание должно уделяться отягощённой наследственности по атеросклерозу и преждевременной ИБС, а также по патологии, увеличивающей риск развития сердечно-сосудистых заболеваний [10, 11]. По международным рекомендациям мужской пол относится к фактору риска ИБС. Немодифицируемые факторы риска, к которым относятся отягощенная наследственность и мужской пол, используются для оценки атерогенного риска. Правильный прогноз и грамотное выделение популяции риска позволяет повысить точность и результативность профилактических мероприятий [2, 9, 11].

 Цель работы ― изучить частоту основных факторов риска ИБС среди мальчиков школьного возраста г. Архангельска для выявления группы риска раннего атерогенеза и направления профилактических мероприятий в популяции школьников.

 Материал и методы

Проведено одномоментное исследование репрезентативной выборки 569 мальчиков, учащихся средних общеобразовательных школ г. Архангельска в возрасте от 7 до 17 лет, как лиц, изначально имеющих дополнительный немодифицируемый фактор риска ИБС ― мужской пол.

Обследование проводилось после получения письменного информированного согласия родителей. Использовали антропометрические, инструментальные и лабораторные методы исследования, изучали семейный анамнез посредством собеседования с родителями и заполнения вопросника для выявления наследственных, эндогенных и экзогенных факторов риска раннего атерогенеза. Выяснялось наличие у родственников первой и второй степени родства как непосредственно атеросклероза и преждевременной ИБС (у мужчин до 55 лет и у женщин до 65 лет), так и связанных или предрасполагающих к ним патологических состояний; оценивался характер питания ребёнка, уровень физической нагрузки, подверженность эмоциональным перегрузкам, частым стрессам, наличие вредных привычек.

Проводились антропометрические измерения по общепринятой методике с расчетом индекса массы тела (масса тела (кг)/рост 2 (м²)). Избыточную массу тела диагностировали при превышении показателя индекса массы тела (ИМТ) с помощью процентильных таблиц соотношения линейного роста к массе тела [13].

Измерение и оценку систолического артериального давления (САД) и диастолического артериального давления (ДАД) проводили согласно Рекомендациям по диагностике, лечению и профилактике артериальной гипертензии у детей и подростков Всероссийского научного общества кардиологов и Ассоциации детских кардиологов России (2012) [10].

Забор крови осуществляли у всех обследуемых лиц путем венепункции из локтевой вены в утренние часы (8-9 ч.) после 12-14 часового голодания. Исследовали биохимические показатели сыворотки крови: мочевую кислоту (МК) и липидный спектр ― общий холестерин (ОХС), холестерин липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП) и триглицериды (ТГ) с помощью реагентов фирмы «Диа-Сис» (Германия) на автоматическом биохимическом анализаторе «COBAS-MIRA-S» фирмы «Хоффман-Ла-Рош» (Австрия). Содержание холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП) определяли расчетным методом по формуле Friedewald W.T. ХС ЛПНП=ОХС-(ТГ/2,2+ХС ЛПВП). Суммарный атерогенный риск оценивался по значению расчетного индекса атерогенности (ИА) А.Н. Климова. Для оценки показателей липидного спектра: ОХС, ТГ, ХС ЛПНП ― использовали критерии McCrindle B.W. et al. [9], рекомендованные Всероссийским научным обществом кардиологов и Ассоциацией детских кардиологов России в рекомендациях по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний в детском и подростковом возрасте (2012) [10]. Погранично повышенными считали уровень ОХС в крови более 4,39 ммоль/л, ХС ЛПНП более 2,84 ммоль/л, ТГ ― более 0,99 ммоль/л; высокими ― уровень ОХС в крови более 5,19 ммоль/л, ХС ЛПНП ― более 3,34 ммоль/л, ТГ ― более 1,30 ммоль/л. Содержание ХС ЛПВП менее 1,03 ммоль/л расценивали как гипо-ά-холестеринемию. Для оценки показателей МК применяли критерии Титц Н.У. для уриказного метода. Оценку уровня глюкозы натощак проводили согласно рекомендациям ВОЗ (2006): нарушение гликемии натощак (НГН) диагностировалось при уровне глюкозы крови натощак более или равном 5,5 ммоль/л.

Статистическая обработка полученного материала проводилась с помощью пакета статистической обработки SPSS V14.0 Statistica. В статистическую обработку результатов входил анализ нормальности распределения признаков: тип распределения для выборок определяли с помощью критерия Шапиро ― Уилка. Достоверность различий между изучаемыми выборками по анализируемому показателю оценивали по параметрическим: (t-критерий Стьюдента (pt), однофакторный дисперсионный анализ (pA)) и непараметрическим критериям (χ2, Фишера). Различия между сравниваемыми показателями считались достоверными при p<0,05 (при уровне значимости 95%).

 Результаты

Установлено, что минимум один фактор риска атеросклероза и преждевременной ИБС в г. Архангельске имеют 82,07 % мальчиков школьного возраста.

Нарушения липидного спектра крови по типу дислипидемий выявлены у 35,67±2,01% детей и подростков. Причем, у 15,99±1,54% школьников выявлены наиболее атерогенные комбинированные дислипидемии. Уровень ОХС, превышающий рекомендованные показатели выявлен у 39,37±2,05% мальчиков. Из них пограничная гиперхолестеринемия встречалась в 18,10±1,61% случаев, а высокий уровень ОХС ― у 21,27±1,72% у мальчиков. Аналогично, высокий процент мальчиков (32,16±1,96%) имели высокие показатели ХС ЛПНП.

Аномально высокий уровень ТГ имели 16,34±1,55% всех мальчиков. На фоне атерогенных изменений в виде повышения ОХС, ТГ и ХС ЛПНП мы выявили высокую частоту сниженного уровня фактора антириска атерогенных нарушений ― ХС ЛПВП у 26,71±1,85% мальчиков.

Гиперурикемия ― проатерогенный фактор и предиктор метаболических изменений в детском возрасте [14] ― выявлена у 33,57±1,98 % мальчиков. Нарушенная натощаковая гликемия обнаружена у 13,07±1,41% школьников, избыточная масса тела отмечалась у 10,58±1,29%, а высокое артериальное давление ― 5,38±1,33% обследованных лиц. В значительном проценте случаев (17,94±2,51%) наблюдалось избыточное потребление богатой холестерином и животными жирами пищи. Из них ― у 72,50±7,06% школьников в рационе сочеталось повышенное потребление богатой холестерином и легкоусвояемыми углеводами пищи. Сниженный уровень физической активности обнаружен у 50,44±2,10% школьников.

Также выявлено, что отрицательные внешнесредовые воздействия, приводящие к выраженным психологическим и умственным перегрузкам, отмечались у 28,70±3,03% школьников. При этом значительная интенсификация учебного дня и наличие дополнительных нагрузок (занятия музыкой, иностранным языком, факультативы) наблюдалась у 38,57±3,25% детей.

Отягощенный семейный анамнез по атеросклерозу, преждевременной ИБС и взаимосвязанных с ними патологическими состояниями выявлен у 18,80±2,14% мальчиков. При сравнении средних показателей липидного спектра крови в группе детей с отягощенной наследственностью уровни ОХС, ТГ, ХС ЛПНП, ХС ЛПОНП были достоверно выше (p<0,05), чем у мальчиков с неотягощенным семейным анамнезом, составившими группу сравнения (табл. 1). Необходимо отметить, средние показатели ОХС и ХС ЛПНП в группе школьников с неблагоприятным семейным анамнезом превышали рекомендованные значения. Это свидетельствует, что дети с отягощенной наследственностью составляют группу риска по развитию в дальнейшем атерогенных дислипидемий и ИБС, и подтверждается достоверным повышением у них среднего уровня ИА (p<0,05), говорящим об атерогенном характере липидного спектра крови (табл. 1).

Таблица 1.

Средние уровни показатели липидного спектра крови и индекса атерогенности у мальчиков г. Архангельска в зависимости от наличия отягощенного семейного анамнеза по сердечно-сосудистым заболеваниям и сопряженной с ними патологией (M±m)

Показатели	Мальчики с отягощенным анамнезом (n=107)	Мальчики без отягощенной наследственности (n=462)	P
ОХС (ммоль/л)	5,48±0,14	4,90±0,21	<0,05
ТГ (ммоль/л)	1,26±0,05	1,03±0,06	<0,01
ХС ЛПВП (ммоль/л)	0,94±0,04	0,95±0,05	–
ХС ЛПНП (ммоль/л)	3,94±0,12	3,21±0,16	<0,05
ХС ЛПОНП (ммоль/л)	0,57±0,02	0,47±0,03	<0,01
ИА (отн. ед.)	5,86±0,24	3,98±0,22	<0,05

Примечание: ОХС ― общий холестерин, ТГ ― триглицериды, ХС ЛПВП ― холестерин липопротеидов высокой плотности, ХС ЛПНП ― холестерин липопротеидов низкой плотности, ХС ЛПОНП ― холестерин липопротеидов очень низкой плотности, ИА ― индекс атерогенности

Мальчики, у чьих родителей отмечались проявления атеросклероза и предрасполагающих к нему заболеваний, имели более высокую частоту высоких уровней ОХС и ТГ, значительно превышающую распространенность гиперлипидемий в группе сравнения (рис. 1).

Таким образом, нарушения липидного спектра, гиперурикемия, психологические и эмоциональные перегрузки, гиподинамия и отягощенный семейный анамнез являются наиболее распространенными клинико-анамнестическими факторами риска сердечно-сосудистой патологии атеросклеротического характера в популяции школьников г. Архангельска (рис. 2).

Рисунок 1.

Распространенность высоких гиперхолестеринемий и гипертриглицеридемий в группах мальчиков с отягощенным семейным анамнезом по сердечно-сосудистым заболеваниям и сопряженной с ними патологией и в группе сравнения (%)

Примечание: * ― p<0,005

Рисунок 2.

Распространенность факторов риска атерогенных нарушений в популяции мальчиков г. Архангельска

Примечание: ИзМТ ― избыточная масса тела, НГН ― нарушенная гликемия натощак, ВАД ― высокое артериальное давление, ПЭФ ― психоэмоциональные факторы

В связи с угрожающей распространенностью ИБС в регионе [15], 18,80±2,14% мальчиков уже с рождения имеют в качестве факторов риска сочетание мужского пола и отягощенного семейного анамнеза, что проявляется атерогенными изменениями липидного спектра крови на ранних этапах онтогенеза и позволяет сразу отнести данных детей в группу высокого риска ИБС. Следовательно, именно мальчики с отягощенным семейным анамнезом требуют динамического наблюдения с обязательным (как можно более ранним и достаточно частым) контролем липидного спектра крови с расчетом индексов атерогенности и исключения всех остальных модифицируемых факторов риска атеросклероза и ИБС. При этом установлена возможность использования в детской популяции при оценке атерогенного риска в качестве критериев отягощенной наследственности по атерогенным заболеваниям наличие у родственников обследуемых лиц первой и второй степени родства расширенного перечня патологических состояний: наряду с классическими (атеросклероз, преждевременная ИБС и нарушения липидного обмена), дополнительно ― нарушения углеводного обмена (сахарный диабет, нарушенная толерантность к глюкозе), пуриновый обмен, ожирение.

 Заключение

Высокая распространенность клинико-метаболических нарушений и отягощенного анамнеза свидетельствует о высоком риске ранней инициации процессов атерогенеза и указывает на необходимость проведения своевременных профилактических воздействий в популяции детей и подростков г. Архангельска, направленных на предупреждение ранней манифестации проатерогенных клинико-метаболических нарушений и профилактику раннего атерогенеза и преждевременной ИБС. Превентивные меры должны быть ориентированны на детей и подростков из групп риска атерогенных нарушений. Сведения о наиболее значимых и распространенных факторов риска необходимо использовать в качестве основных направлений превентивных воздействий для формирования групп риска и динамического наблюдения среди школьников г. Архангельска.

Результаты исследования важно учитывать при разработке и проведении региональных программ по ранней диагностике, профилактике и коррекции проатерогенных изменений и факторов риска атеросклероза и ишемической болезни сердца в детском возрасте (нарушений липидного и углеводного обмена, избыточной массы тела, повышенного артериального давления, гиперурикемии, сниженной физической активности, неправильного питания, провоцирующих психосоциальных факторов) с целью предотвращением ранней манифестации генетически детерминированных, развития вторичных атерогенных клинико-метаболических нарушений и снижению риска преждевременного развития сердечно-сосудистых заболеваний атеросклеротического характера.

 ЛИТЕРАТУРА

1. Bertuccio P., Levi F., Lucchini F. et al. Coronary heart disease and cerebrovascular disease mortality in young adults: recent trends in Europe // European Journal of Cardiovascular Prevention & Rehabilitation August. — 2011. — №18. — Р. 627-634.
2. Heidenreich P.A., Trogdon J.G., Khavjou O.A., et al. Forecasting the Future of Cardiovascular Disease in the United States: A Policy Statement From the American Heart Association // Circulation. ― 2011. — №123 (8). — Р. 933-944.
3. Кардиоваскулярная профилактика. Национальные рекомендации // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. — 2011. — №10 (6), прил. 2. — С. 1-64.
4. World Health Organization Fact Sheet: The Top 10 Causes of Death // World Health Organization. Geneva, Switzerland. — 2008. Published online 2008 Nov.
5. Roger V.L., Go A.S., Lloyd-Jones D.M. et al. Heart disease and stroke statistics -2012 Update: A report from the American Heart Association // Circulation. — 2012. — №125 (1). — Р. e2–e220.
6. Bajekal M., Scholes Sh., Love H., et al. Analysing Recent Socioeconomic Trends in Coronary Heart Disease Mortality in England, 2000-2007: A Population Modelling Study // PLoS Med. — 2012. — №9 (6). — Р. e1001237. Published online 2012 Jun 12.
7. Gehani A.A., Al-Hinai A.T., Zubaid M., et al. Association of risk factors with acute myocardial infarction in Middle Eastern countries: the INTERHEART Middle East study // Eur. J. Prev. Cardiol. — 2014. — №21 (4). — Р. 400-410.
8. Lloyd-Jones D.M., Leip E.P., Larson M.G., et al. Prediction of lifetime risk for cardiovascular disease by risk factor burden at 50 years of age // Circulation. — 2006. — №113. — Р. 791-798.
9. McCrindle B.W., Urbina E.M., Dennison B.A. et al. Scientific Statement From the American Heart. Association Atherosclerosis, Hypertension and Obesity in Youth Committee, Council of Cardiovascular Disease in the Young, With the Council on Cardiovascular Nursing // Circulation. — 2007. — №115. — Р. 1948-1967.
10. Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний в детском и подростковом возрасте. Российские рекомендации // Российский кардиологический журнал. — 2012. — №6 (98), прил. 1. — С. 1-40.
11. Raitakari O.T., Juonala M., Kahonen M., et al. Cardiovascular risk factors in childhood and carotid artery intima-media thickness in adulthood: the Cardiovascular Risk in Young Finns Study // JAMA. — 2003. — №290 (17). — Р. 2277-2283.
12. Daniels S.R., Benuck I., Christakis D.A. et al. NHLBI full and summary report of the Expert Panel on Integrated Guidelines for Cardiovascular Health and Risk Reduction in Children and Adolescents. http://www.nhlbi.nih.gov/. Accessed January 15, 2012.
13. Cole T.J., Bellizzi M.C., Flegal K.M. et al. Establishing a standard definition for child overweight and obesity worldwide: international survey // BMJ. — 2000. — №320. — Р. 1240.
14. Niskanen L.K., Laaksonen D.E., Nyyssonen K. et al. Uric acid level as a risk factor for cardiovascular and all–cause mortality in middle–aged men: a prospective cohort study // Arch. Intern. Med. — 2004. ― №164. ― Р. 1546.
15. Коробицын А.А., Сидоров П.И., Теддер Ю.Р. Экология здоровья трудоспособного населения Архангельской области. ― Архангельск, 1996. — 206 с.

 REFERENCES

1. Bertuccio P., Levi F., Lucchini F. et al. Coronary heart disease and cerebrovascular disease mortality in young adults: recent trends in Europe. European Journal of Cardiovascular Prevention & Rehabilitation August, 2011, no. 18, rr. 627-634.
2. Heidenreich P.A., Trogdon J.G., Khavjou O.A., et al. Forecasting the Future of Cardiovascular Disease in the United States: A Policy Statement From the American Heart Association. Circulation, 2011, no. 123 (8), rr. 933-944.
3. Cardiovascular prevention. National guidelines. Kardiovaskulyarnaya terapiya i profilaktika, 2011, no. 10 (6), appl. 2, pp. 1-64 (in Russ.).
4. World Health Organization Fact Sheet: The Top 10 Causes of Death. World Health Organization. Geneva, Switzerland, 2008. Published online 2008 Nov.
5. Roger V.L., Go A.S., Lloyd-Jones D.M. et al. Heart disease and stroke statistics -2012 Update: A report from the American Heart Association. Circulation, 2012, no. 125 (1), rr. e2–e220.
6. Bajekal M., Scholes Sh., Love H., et al. Analysing Recent Socioeconomic Trends in Coronary Heart Disease Mortality in England, 2000-2007: A Population Modelling Study. PLoS Med, 2012, no. 9 (6), r. e1001237. Published online 2012 Jun 12.
7. Gehani A.A., Al-Hinai A.T., Zubaid M., et al. Association of risk factors with acute myocardial infarction in Middle Eastern countries: the INTERHEART Middle East study. Eur. J. Prev. Cardiol, 2014, no. 21 (4), rr. 400-410.
8. Lloyd-Jones D.M., Leip E.P., Larson M.G., et al. Prediction of lifetime risk for cardiovascular disease by risk factor burden at 50 years of age. Circulation, 2006, no. 113, rr. 791-798.
9. McCrindle B.W., Urbina E.M., Dennison B.A. et al. Scientific Statement From the American Heart. Association Atherosclerosis, Hypertension and Obesity in Youth Committee, Council of Cardiovascular Disease in the Young, With the Council on Cardiovascular Nursing. Circulation, 2007, no. 115, rr. 1948-1967.
10. Prevention of cardiovascular diseases in childhood and adolescence. Recommendations. Rossiyskiy kardiologicheskiy zhurnal, 2012, no. 6 (98), appl. 1, pp. 1-40 (in Russ.).
11. Raitakari O.T., Juonala M., Kahonen M., et al. Cardiovascular risk factors in childhood and carotid artery intima-media thickness in adulthood: the Cardiovascular Risk in Young Finns Study. JAMA, 2003, no. 290 (17), rr. 2277-2283.
12. Daniels S.R., Benuck I., Christakis D.A. et al. NHLBI full and summary report of the Expert Panel on Integrated Guidelines for Cardiovascular Health and Risk Reduction in Children and Adolescents, available at: http://www.nhlbi.nih.gov/ (accessed: January 15, 2012).
13. Cole T.J., Bellizzi M.C., Flegal K.M. et al. Establishing a standard definition for child overweight and obesity worldwide: international survey. BMJ, 2000, no. 320, rr. 1240.
14. Niskanen L.K., Laaksonen D.E., Nyyssonen K. et al. Uric acid level as a risk factor for cardiovascular and all-cause mortality in middle-aged men: a prospective cohort study. Arch. Intern. Med, 2004, no. 164, rr. 1546.
15. Korobitsyn A.A., Sidorov P.I., Tedder Yu.R. Ekologiya zdorov’ya trudosposobnogo naseleniya Arkhangel’skoy oblasti [Environmental health of the working population of the Arkhangelsk region]. Arkhangelsk, 1996. 206 p.