УДК  340.614

А.Н. ПЛАКСИНА^1, 2, О.П. КОВТУН¹, А.А. ОШКОРДИНА³, В.А. ШЕЛЯКИН⁴

¹Уральский государственный медицинский университет МЗ РФ, г. Екатеринбург,

² Общество с ограниченной ответственностью «Европейский медицинский центр «УГМК-Здоровье», г. Екатеринбург,

³Уральский государственный экономический университет, г. Екатеринбург

⁴ Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Свердловской области, г. Екатеринбург

 Контактная информация:

Плаксина Анна Николаевна — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры физической и реабилитационной медицины, заведующая детской поликлиникой

Адрес: 620028 Екатеринбург, ул. Репина, д. 3, тел.: +7-906-802-71-56, e-mail: burberry20@yandex.ru

 В Российской Федерации отсутствует регистр детей, зачатых при помощи ВРТ, что затрудняет оценку состояния их здоровья. Используя внедренные в регионе медицинские информационные системы, можно оценить не только здоровье детей, рожденных в семьях с бесплодием, но и возмещение правительственных инвестиций на проведение ВРТ.

Цель исследования — проанализировать здоровье детей, зачатых при помощи ВРТ, с оценкой экономического потенциала репродуктивных технологий.

Материал и методы. Региональные медицинские информационные системы Свердловской области: автоматизированная система «Региональный акушерский мониторинг», автоматизированная система «Адресная социальная помощь», база данных мониторинга детской смертности TADS (технология анализа детской смертности), информационная система «Регистр детей, нуждающихся в ранней помощи», реестр медицинских услуг с учетом сохранения персональных данных, из Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области (ТФОМС СО).

Результаты. По данным медицинских информационных систем региона основной вклад в показатели инвалидности и смертности детей, зачатых при помощи ВРТ, вносят младенцы, рожденные в преждевременном сроке гестации. Несмотря на рождение в 70,9% случаев недоношенных детей, зачатых в семьях с бесплодием с помощью ВРТ, у данной группы отмечаются показатели инвалидности и смертности, сопоставимые с общепопуляционными. Наибольшие затраты средств ОМС, а также максимальное количество диагнозов зафиксировано у детей, рожденных с экстремально низкой массой тела, а также у переношенных. Доношенные младенцы, так же как и недоношенные, в сроке 30–37 недель требуют равнозначных денежных средств.

Выводы. Учитывая тот факт, что инвалидность в 86%, а смертность в 100% наблюдались у недоношенных младенцев, улучшение качества здоровья детей, зачатых при помощи ВРТ, напрямую связано с предотвращением преждевременных родов.

Ключевые слова: вспомогательные репродуктивные технологии, дети, экономический потенциал.

 

A.N. PLAKSINA^1, 2, O.P. KOVTUN¹, A.A. OSHKORDINA³, V.A. SHELYAKIN⁴

 ¹Ural State Medical University, Yekaterinburg

²UGMK-Zdorovye European Medical Center LLC, Yekaterinburg

³Ural State Economics University, Yekaterinburg

⁴Territorial Fund for Obligatory Medical Insurance of Sverdlovsk oblast, Yekaterinburg

Health of children born with assisted reproductive technologies and approaches to assessing the economic potential of ART

 Contact details:

Plaksina A.N. — PhD (medicine), Assistant Lecturer of the Department of Physical and Rehabilitation Medicine, Head of Children’s Polyclinic

Address: 3 Repina St., Yekaterinburg, Russian Federation, 620028, tel.: +7-906-802-71-56, e-mail: burberry20@yandex.ru

In the Russian Federation, there is no register of children conceived with ART, which makes it difficult to assess their health status. Using the medical information systems implemented in the region, it is possible to assess not only the health of children born in families with infertility, but also the reimbursement of government investments for ART.

The purpose of the study is to analyze the health of children conceived using ART and to assess the economic potential of reproductive technologies.

Material and methods. The regional medical information systems of the Sverdlovsk region are: the automated system «Regional obstetrical monitoring», the automated system «Targeted social assistance», the database of child mortality monitoring TACM (technology for analyzing child mortality), the information system «Register of children needing early care», the register of medical services taking into account the preservation of personal data, the Territorial Compulsory Health Insurance Fund of the Sverdlovsk Region (TCHIF of SR).

Results. According to the medical information systems of the region, the main contribution to the disability and mortality rates of children conceived with the help of ART is made by infants born in premature gestation. Despite the birth of premature babies conceived in families with infertility using ART in 70,9% of cases, this group has disability and mortality rates comparable to the general population. The greatest expenditure of Health Insurance Fund, as well as the maximum number of diagnoses, was recorded in children born with extremely low body weight, as well as in those who were from post-term pregnancy. Full-term infants, as well as premature infants at the age of 30–37 weeks, require equivalent amounts of money.

Conclusion. Taking into account the fact that 86% of disabilities and 100% of deaths were observed in premature infants, improving the quality of health of children conceived with ART is directly related to the prevention of preterm birth.

Key words: assisted reproductive technologies, children, economic potential.

 

Отсутствие в Российской Федерации единого регистра по оценке состояния здоровья детей, рожденных при помощи вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), затрудняет проведение расчетов эффективности вложения денежных средств при реализации Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (далее — Программа). Международные регистры, несмотря на их многолетнее существование, отмечают необходимость заполнения достоверной информации для отслеживания исходов ВРТ [1, 2]. Так, эстонскими авторами [3] при сопоставлении данных, полученных из первичной медицинской документации женщин, зачавших беременность при помощи ВРТ, и сведений из страховых медицинских фондов в 24,1% случаев отмечено отсутствие информации о факте зачатия ребенка в страховом фонде, что не позволяет достоверно отслеживать исходы ВРТ и здоровье детей, рожденных при применении репродуктивных методик. Существующие зарубежные математические модели [4–6] демонстрируют многократный возврат правительственных инвестиций при трудовой занятости в производстве в течение жизни потенциального налогоплательщика, не учитывая при этом показатели заболеваемости, инвалидности и смертности.

В Российской Федерации не было проведено оценки возмещения затраченных правительством вложений с учетом состояния здоровья детей, зачатых при использовании ВРТ. Данное исследование актуально не только с позиции оценки здоровья детей, но полученные данные могут быть также учтены при перераспределении объемов оказания медицинской помощи между медицинскими организациями, проводящими вспомогательные репродуктивные технологии, в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования (ОМС).

Материал и методы

Для расчета экономического потенциала ВРТ с учетом сохранения персональных данных из Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области (ТФОМС СО) была получена информация относительно ID застрахованной женщины, которой были проведены ВРТ согласно Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Свердловской области на 2016–2019 гг. Данные (всего 32 133 строки) содержали количество полных лет на момент проведения этапа ВРТ, информацию о медицинской организации, проводившей ВРТ, сведения о течении беременности, дату окончания лечения и окончания случая родов (с родовым КСГ). Медиана возраста женщин, зачавших припомощи ВРТ, составила 36 (34; 38) лет.

Информация о детях была представлена совокупностью данных о 523 пациентах, получавших медицинскую помощь в системе ОМС Свердловской области в раннем возрасте от рождения до трех лет жизни. Кроме того, были собраны данные о сроке беременности на момент родов (недель), ID ребенка, дате рождения ребенка, наименовании медицинской организации, где получал лечение ребенок, а также условий оказания медицинской помощи с датой начала и окончания случая, диагнозом по МКБ-10 с наименованием услуги в соответствие со справочником, фактической и экспертной суммой денежных средств.

Кроме того, была использована информация из автоматизированных систем «Региональный акушерский мониторинг» (АС «РАМ»), «Адресная социальная помощь», базы данных мониторинга детской смертности TADS (технология анализа детской смертности) в Свердловской области, из информационной системы «Регистр детей, нуждающихся в ранней помощи».

Статистический анализ данных проводился в программе BioStat 6.Ink. При описательной статистике приведены абсолютные значения и процентное соотношение, для количественных данных, имеющих распределение отличное от нормального, рассчитывалась медиана, первый и третий квартили (Me [Q1; Q3]). Многофакторный анализ был проведен посредством множественной регрессии с указанием степени свободы (d.f.), стандартного отклонения (MS), F критерия Фишера — Снедекора; p — value (p), коэффициента детерминации (R2), 95% доверительный интервал с верхней и нижней границами (95 Cl% (U), (L)). Для оценки различий критическим уровнем значимости принималось значение p < 0,05.

Результаты

При анализе гестационного возраста (рис. 1) установлено, что более 70% детей (70,9%, n = 371) родились в преждевременном сроке гестации. Данная информация совпадает с полученными нами прежде сведениями из ИС «Регистр детей, нуждающихся в ранней помощи» [7].

Рисунок 1. Гестационный возраст детей, недель

Figure 1. Gestation age of the babies, weeks

Всего было зафиксировано 30 945 обращений за медицинской помощью, из них большинство (рис. 2) приходилось на первичную медико-санитарную помощь в амбулаторных условиях.

Рисунок 2. Условия оказания медицинской помощи детям, рожденным при помощи ВРТ, %, абс. значения

Примечание: КСС — круглосуточный стационар, АПП амбулаторно-поликлиническая помощь, СМП — скорая медицинская помощь.

Figure 2. Terms of rendering medical aid to babies born with ART, %, absolute values

Note: КСС — in-hospital, АПП — ambulatory and polyclinical aid, СМП — ambulance.

В разрезе кодов МКБ-10 в течение первых трех лет жизни детям, зачатым при помощи ВРТ, в рамках Программы было поставлено 17 815 диагнозов. Структура и частота диагнозов, а также возраст детей представлены в табл. 1.

При оценке состояния здоровья детей в раннем возрасте (табл. 1) отмечено что, большинство из них имели диагнозы Z (42,7%), с преобладанием Z 00.1 (17,7%). Второе место по частоте диагнозов из реестров оказания медицинской помощи занимал класс МКБ10 J — Болезни органов дыхания (18,2%), с наибольшей частотой регистрации «Острой инфекции верхних дыхательных путей неуточненной» J 06.9 (11,4%) в первые два года жизни. Третье место (15,7%) принадлежало болезням нервной системы с преобладанием «Энцефалопатии неуточненной» G 93.4 (11,5%) на первом году жизни. Частота врожденных аномалий, деформаций и хромосомных нарушений не превышала общепопуляционный показатель и составляла 2,4%.

Таблица 1. Структура и количество диагнозов детей по МКБ-10 в зависимости от возраста (n = 523), абс. значения

Table 1. Structure and number of diagnoses of babies by ICD-10 depending on the age (n = 523), absolute values

Классы по МКБ-10	Возраст / количество диагнозов, n = 523
	0–3 мес.	4–6 мес.	7–9 мес.	10–12 мес.	13–18 мес.	19–24 мес.	25–30 мес.	31–36 мес.	Всего, n, (%)
Некоторые инфекционные и паразитарные болезни (A00–В99)	25	21	44	53	104	60	45	710	363 (2,1)
Новообразования (С00–D48)	15	20	22	14	23	24	19	7	144 (0,8)
Болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм (D 50–D 89)	69	94	64	45	81	22	14	7	396 (2,2)
Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ (E00–Е90)	28	35	40	31	38	18	10	5	205 (1,2)
Болезни нервной системы (G00–G99)	518	608	649	528	305	101	51	14	2774 (15,7)
Болезни глаза и его придаточного аппарата (H00–H59)	195	151	59	38	86	27	28	11	595 (3,4)
Болезни уха и сосцевидного отростка(H60–H95)	12	16	22	13	22	13	18	4	120 (0,7)
Болезни системы кровообращения (I00–I99)	3	4	0	3	6	2	3	0	21 (0,1)
Болезни органов дыхания (J00–J99)	233	351	411	417	706	555	447	102	3222 (18,2)
Болезни органов пищеварения (K00–K93)	148	97	81	59	98	43	31	7	564 (3,2)
Болезни кожи и подкожной клетчатки (L00–L99)	65	66	53	49	59	26	29	7	354 (2,0)
Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани (M00–M99)	11	16	9	8	53	39	36	7	179 (1,0)
Болезни мочеполовой системы (N00–N99)	61	40	45	27	54	28	50	6	311 (1,8)
Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде (P00-P96)	97	4	0	0	0	0	0	0	101 (0,6)
Врожденные аномалии (пороки развития) деформации и хромосомные нарушения (Q00–Q99)	103	79	70	48	79	30	9	6	424 (2,4)
Симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированные в других рубриках (R00–R99)	31	35	29	5	38	16	15	1	170 (0,9)
Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин (S00–T98)	5	15	38	27	45	34	28	2	233 (1,3)
Факторы, влияющие на состояние здоровья населения и обращения в учреждения здравоохранения (Z00–Z99)	1464	1298	1052	948	1611	640	458	83	7554 (42,7)
Итого	3083	2951	2682	2313	3408	1678	1291	279	17 685

При оценке обращений за медицинской помощью, как следует из табл. 2, было выявлено, что большинство детей наблюдались врачом от рождения до трех месяцев, а затем уже в возрасте с одного до полутора лет. В среднем на одного ребенка приходилось 11,5 обращений и 6,5 диагнозов в течение раннего возраста. К возрасту трех лет количество обращений снижается. Превалирование процента недоношенных детей и максимальное количество обращений в течение первых трех месяцев жизни свидетельствует об обследовании младенцев на ретинальной камере с целью диагностики ретинопатии в Областном центре ретинопатии недоношенных государственного автономного учреждения здравоохранения Свердловской области многопрофильного медицинского центра «Бонум».

Таблица 2. Анализ обращаемости за медицинской помощью детей, рожденных при помощи ВРТ, в раннем возрасте, n = 523

Table 2. Analysis of application for medical aid of the babies born with ART, in an early age, n = 523

Параметры	Количество обращений и диагнозов
Возраст, мес.	Обращения	Число обратившихся детей	Число обращений на одного ребенка	Число диагнозов на одного ребенка
0–3	6470	464	13,9	6,6
4–6	4475	463	9,7	6,4
7–9	4259	463	9,2	5,8
10–12	4280	431	9,9	5,4
13–18	6113	401	15,2	8,5
19–24	2744	240	11,4	7
25–30	2099	175	12	7,4
31–36	505	65	7,8	4,3

Анализируя количество диагнозов в зависимости от гестационного возраста, как видно из табл. 3, максимальное количество на одного ребенка (21 диагноз) принадлежало недоношенным детям, рожденным с экстремально низкой массой тела. Однако необходимо отметить, что переношенные дети, рожденные в сроке гестации 42–45 недель, также имели повышение частоты диагнозов по сравнению с доношенными детьми.

Таблица 3. Анализ обращаемости за медицинской помощью детей, рожденных при помощи ВРТ, в зависимости от гестационного возраста, n = 523

Table 3. Analysis of application for medical aid of the babies born with ART, depending on the gestation age, n = 523

Параметры	Количество диагнозов, M
Срок рождения, недель	Всего диагнозов	Число диагнозов без класса МКБ 10–Z	Число диагнозов на одного ребенка всего	Число диагнозов на одного ребенка без класса МКБ 10-Z
28 и менее, n = 12	254	199	21	16,6
29–32, n = 31	551	392	17,7	12,7
33–35, n = 165	2628	1601	15,9	9,7
36–37, n = 163	2493	1569	15,3	9,6
38–41, n = 149	2062	1193	13,8	8,0
42–45, n = 3	56	43	18,7	14,3
Всего	8044	4997

Согласно предоставленным данным ТФОМС было суммировано количество денежных средств в рамках системы ОМС, затраченных при оказании медицинской помощи детям по фактическим суммам в зависимости от гестационного возраста (рис. 3).

Рисунок 3. Денежные средства, затраченные по ОМС, в зависимости от гестационного возраста ребенка, n = 523, тыс. рублей

Figure 3. Monetary funds spent within the obligatory medical insurance system depending on the gestation age of the baby, n = 523, thousand rubles

Очевидно, что наиболее затратоемким является выхаживание детей с экстремальной и очень низкой массой тела.

С помощью множественной регрессии были визуализированы количественные зависимости между гестационным возрастом детей и денежными средствами, затраченными на оказание им медицинской помощи (рис. 4). Согласно полученным данным, доношенные дети, также как и недоношенные (30–37 недель), требуют равнозначных сумм денежных средств, в отличие от детей с гестационным возрастом 29 недель и менее, а также рожденных от переношенной беременности.

Рисунок 4. Количественные зависимости между гестационным возрастом детей и денежными средствами

Примечание: d.f.1,0; MS 139,3; F 6,67; p = 0,02; R² = 0,3.

Figure 4. Quantitative dependencies between gestation age of the babies and monetary funds

Note: d.f.1,0; MS 139.3; F 6.67; p = 0,02; R² = 0,3.

Информация об инвалидности анализируемой группы детей была сопоставлена со сведениями из АС «РАМ»), автоматизированной системы «Адресная социальная помощь», где было идентифицировано восемь детей, имеющих статус «ребенок-инвалид». Необходимо отметить, что 87,5% (n = 7) детей-инвалидов были рождены в преждевременном сроке гестации. В структуре инвалидности недоношенных детей преобладали болезни нервной системы (детский церебральный паралич со стойкими выраженными и значительно выраженными нарушениями нейромышечных, скелетных и связанных с движением (статодинамических) функций, психических, языковых и речевых функций, n = 5, 63%). Кроме того, встречались заболевания дыхательных путей (болезни органов дыхания со значительно выраженными нарушениями функций дыхательной системы, характеризующиеся тяжелым течением с хронической дыхательной недостаточностью III степени, n = 1, 12,5%), кишечника (носитель илеостомы после перенесенного некротического энтероколита, n = 1, 12,5%), врожденные пороки челюстно-лицевой области (врожденная полная расщелина губы, твердого и мягкого неба, n = 1, 12,5%).

Используя информацию из баз данных медицинских организаций для определения дополнительных расходов государства на содержание и лечение детей, рожденных при помощи ВРТ, была рассмотрена структура по уровню состояния их здоровья (табл. 4).

Таблица 4. Количественные показатели исходов ВРТ по Свердловской области в системе ОМС в 2019 г., n = 523

Table 4. Quantitative indicators of ART outcomes in Sverdlovsk oblast within the obligatory medical insurance system in 2019, n = 523

Показатели	Всего, чел.	Удельный вес, %
Количество рожденных здоровых детей	223	42,6
Количество рожденных детей с патологиями, всего:	300	57,4
в том числе: – к 18 годам возможность полной реабилитации (здоровые)	223	42,6
– к 18 годам возможность иметь рабочие группы инвалидности	53	10,1
– инвалиды нерабочих групп	24	4,6
Итого	523	100

Полученные данные наглядно свидетельствуют о том, что большая часть рожденных детей (57,4) имели патологию различной степени тяжести, что несомненно приведет к дополнительным затратам со стороны государства на лечение и реабилитацию данной категории. Тем не менее 446 детей (n = 223, рожденных здоровыми, и n = 223, имеющих возможность полной реабилитации) будут являться полноценными членами общества и при последующей трудовой деятельности принесут возврат затраченных вложений.

В целях определения упущенных экономических выгод со стороны государства авторами использовался показатель валового регионального продукта (ВРП) на территории Свердловской области (табл. 5).

Таблица 5. Валовый региональный продукт Свердловской области за 2017–2018 гг.

Table 5. Gross regional product of Sverdlovsk oblast in 2017–2018

Показатели	2017 г.	2018 г.
Валовый региональный продукт Свердловской области, рублей	492 434,2	527 158,5
Индексы физического объема валового регионального продукта, % к предыдущему году	102,0	102,3

Используя тенденцию увеличения индекса физического объема валового регионального продукта в среднем на 2% за год, можно рассчитать предполагаемый показатель валового регионального продукта в текущих ценах в 2019 г., который будет составлять около 537 700 рублей в расчете на душу населения Свердловской области. Оценивая экономический эффект в процессе трудовой деятельности здорового ребенка будет предположительно составлять около 21 508 000 рублей.

Анализируя статистические показатели результативности реализации технологий ВРТ и предполагаемую трудовую деятельность детей, рожденных посредством технологий ВРТ, возможно определить социальный эффект государства с 2040 г. в текущих ценах 2019 г. (молодые люди вовлекаются в процесс общественного производства в возрасте 21 года, когда получено профессиональное образование. Трудовая деятельность в среднем длится около 40 лет в расчете на одного работника). Кроме того, необходимо отметить окупаемость затрат государства на реализацию ВРТ одного здорового ребенка более чем в четыре раза уже на первом году своей трудовой деятельности (на протяжении всей трудовой деятельности более чем в 200 раз).

Е = 446 × 537700 × 40 = 9 592 568 000 рублей

Таким образом, сумма полученного экономического эффекта от внедрения и реализации технологий ВРТ в современной реальности предположительно будет составлять для экономики Свердловской области и государства около 9,6 млрд рублей в ценах 2019 г.

Для объективной оценки экономического потенциала помимо информации из ТФОМС была изучена база данных мониторинга детской смертности TADS (технология анализа детской смертности) в Свердловской области, где среди 523 детей из базы АС «РАМ», ТФОМС и 1683 из ИС «Регистр ранней помощи «ОДКБ» было идентифицировано 10 детей, умерших в неонатальном периоде (показатель младенческой смертности — 4,5 ‰). Все дети родились с экстремально низкой массой тела и умерли в раннем (n = 6, 60%) и позднем (n = 4, 40%) неонатальном периоде. Основным заболеванием, приведшим к смерти, в 90% случаев был сепсис (МКБ-10 P 36.8). При анализе баз данных ИС «Регистр детей, нуждающихся в ранней помощи» (n = 1683), ТФОМС (n = 523) процент инвалидности составил 2,9%. При этом из всех случаев инвалидность в 86% была присвоена детям, рожденным в преждевременном сроке гестации.

Суммируя данные информационных систем (АС «РАМ», ТФОМС, ИС «Регистр детей, нуждающихся в ранней помощи», автоматизированной системы «Адресная социальная помощь», базы данных мониторинга детской смертности TADS) (n = 2206), учитывая показатель младенческой смертности и инвалидности, можно рассчитать сумму полученного экономического эффекта от внедрения и реализации технологий ВРТ в Свердловской области:

Е = 2131 × 537700 × 40 = 45 833 548 000 рублей

Таким образом, все усилия системы здравоохранения должны быть направлены на предупреждение преждевременных родов, что увеличит на 3,4% (1 613 100 000 рублей) возврат правительственных инвестиций при проведении ВРТ.

Выводы

По данным медицинских информационных систем региона основной вклад в показатели инвалидности и смертности детей, зачатых при помощи ВРТ, вносят младенцы, рожденные в преждевременном сроке гестации. Несмотря на рождение в 70,9% случаев недоношенных детей, зачатых в семьях с бесплодием с помощью ВРТ, у данной группы младенцев отмечаются показатели инвалидности и смертности, сопоставимые с общепопуляционными. Наибольшие затраты средств ОМС, а также максимальное количество диагнозов зафиксировано у младенцев, рожденных с экстремально низкой массой тела, а также у переношенных детей. Доношенные, так же как и недоношенные младенцы в сроке 30–37 недель, требуют равнозначных сумм денежных средств. Учитывая тот факт, что инвалидность в 86%, а смертность в 100% наблюдались у недоношенных младенцев, улучшение качества здоровья детей, зачатых при помощи ВРТ, напрямую связано с предотвращением преждевременных родов.

Плаксина А.Н.

https://orcid.org/0000-0002-3119-478X,

Ковтун О.П.

https://orcid.org/0000-0002-4462-4179

ЛИТЕРАТУРА

1. Assisted reproductive technology in Europe, 2013: results generated from European registers by ESHRE // Hum Reprod. — 2017. — Vol. 32 (10). — P. 1957–1973. doi: 10.1093/humrep/dex264
2. Sunderam S., Kissin D., Crawford S. et al. Assisted Reproductive Technology Surveillance — United States, 2014 // Surveillance Summaries. — 2017. — Vol. 66 (6). — P. 1–24.
3. Allvee K., Rahu M., Haldre K. et al. Quality of IVF status registration in the Estonian Medical Birth Registry: a national record linkage study // Reproductive Health. — 2018. — Vol. 15. — P. 133. doi: 10.1186/s12978-018-0575-7
4. Connolly M.P., Pollard M.S., Hoorens S. et al. Long-term economic benefits attributed to IVF-conceived children: a lifetime tax calculation // Am J Manag Care. — 2008. — Vol. 9. — P. 598–604. PMID: 18778175
5. Connolly M., Gallo F., Hoorens S. et al. Assessing long-run economic benefits attributed to an IVF-conceived singleton based on projected lifetime net tax contributions in the UK // Human Reproduction. — 2009. — Vol. 3. — P. 626–632. DOI: 10.1093/humrep/den435
6. Fragoulakis V., Maniadakis N. Estimating the long-term effects of in vitro fertilization in Greece: an analysis based on a lifetime-investment model // Clinicoecon Outcomes Res. — 2013. — Vol. 5. — P. 247–255. DOI: 10.2147/CEOR.S44784
7. Ковтун О.П., Плаксина А.Н., Макутина В.А. и др. Информационно-аналитические системы для оценки перинатальных исходов и состояния здоровья детей, рожденных при помощи вспомогательных репродуктивных технологий // Российский вестник перинатологии и педиатрии. — 2020. — № 65 (1). — С. 45–50. DOI: 10.21508/1027-4065-2020-65-1-45-50