УДК 578.833.25

А.И. ФАЗУЛЬЗЯНОВА, С.В. ТКАЧЕВА, Д.А. САДЫКОВА

Казанский государственный медицинский университет, г. Казань

Контактная информация:

Фазульзянова Альфия Ильдусовна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры инфекционных болезней

Адрес: 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49, тел.: +7 (843) 267-80-99, e-mail: al-faz@mail.ru

В статье представлен анализ клинико-эпидемиологических и лабораторно-инструментальных данных 15 пациентов с лихорадкой денге (ЛД) жителей Республики Татарстан, посетивших в качестве туристов эндемичные по ЛД регионы. Для верификации диагноза проводилась ПЦР-диагностика сыворотки крови на РНК вируса денге с определением серотипов вируса. У 14 (93,3%) больных диагностирована классическая среднетяжелая форма заболевания. Клиническая картина характеризовалась острым началом, лихорадкой, ознобом, миалгией, артралгией. Общая продолжительность лихорадочного периода варьировала от 3 до 7 (4,1 (2,09)) дней. У 7 (46,7%) пациентов наблюдалась пятнисто-папулезная экзантема различной локализации, в 43% имела геморрагический характер и сопровождалась зудом (28,6%). В 5 (33,3%) случаях развивался диспепсический синдром. У 4 (26,7%) пациентов диагностирован респираторный синдром. Гематологические изменения характеризовались тромбоцитопенией у 93,3% (105,6 (35,9) × 10⁹/л) и лейкопенией у 86,7% (3,2 (1,9) × 10⁹/л) больных. У 7 (46,7%) пациентов был выявлен умеренный цитолитический синдром с преобладанием активности АЛТ (61 (43,3) Ед/л) и АСТ (59,6 (36,9) Ед/л) в раннем периоде болезни. В 7 (46,7%) случаях рентгенологически диагностировано усиление легочного рисунка обоих легких с периваскулярными и перибронхиальными изменениями. При сонографическом исследовании органов брюшной полости у 3 (20%) пациентов было выявлено увеличение размеров печени и селезенки.

Таким образом, завозные случаи заболевания ЛД на территории РТ характеризовались развитием классической среднетяжелой формы, обусловленной серотипами 1–3. В связи с ростом заболеваемости ЛД в РФ и, в частности, в РТ необходимо повысить врачебную настороженность при диагностике заболевания, характеризующегося наличием лихорадки, в сочетании с артралгией, миалгией и экзантемой у лиц, вернувшихся из эндемичных стран. Ввиду отсутствия вакцинации в РФ, необходимо информировать пациентов, переболевших ЛД, о риске развития у них геморрагической формы заболевания при повторном заражении.

Ключевые слова: лихорадка денге, эпидемиология, клиническая картина, диагностика.

 

A.I. FAZULZYANOVA, S.V. TKACHEVA, D.A. SADYKOVA

 Kazan State Medical University, Kazan

Imported cases of dengue fever among residents of the Republic of Tatarstan

 Contact details:

Fazulzyanova A.I. — PhD (medicine), Associate Professor of the Department of Infectious Diseases

Address: 49 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012, tel.: +7-917-877-34-67, e-mail: al-faz@mail.ru

The article presents an analysis of clinical-epidemiological and laboratory-instrumental data of 15 patients with dengue fever (DF), residents of the Republic of Tatarstan, who visited regions endemic for DF as tourists. To verify the diagnosis, PCR diagnostics of blood serum for dengue virus RNA and determination of dengue virus serotypes were carried out. The classical form of the disease of moderate severity was diagnosed in 14 (93.3%) patients. The clinical picture was characterized by an acute onset, fever, chills, myalgia, arthralgia. The total duration of the febrile period varied from 3 to 7 (4.1 (2.09)) days. In 7 (46.7%) patients, maculopapular exanthema of various localization was observed, in 43% it was hemorrhagic in nature and was accompanied by itching (28.6%). In 5 (33.3%) cases, dyspeptic syndrome developed. 4 (26.7%) patients were diagnosed with respiratory syndrome. Hematological changes were characterized by thrombocytopenia in 93.3% (105.6 (35.9) 10⁹/l) and leukopenia in 86.7% (3.2 (1.9) 10⁹/l) of patients. 7 (46.7%) patients had a moderate cytolytic syndrome with a predominance of ALT (61 (43.3) U/l) and AST (59.6 (36.9) U/l) activity in the early period of the disease. In 7 (46.7%) patients, an increase in the pulmonary pattern of both lungs with perivascular and peribronchial changes was diagnosed radiographically. Sonographic examination of the abdominal organs revealed an increase in the size of the liver and spleen in 3 (20%) patients.

Thus, imported cases of DF in the Republic of Tatarstan were characterized by the development of the classical moderate form caused by serotypes 1-3. Due to the increased DF incidence in the Russian Federation and, in particular, in the Republic of Tatarstan, it is necessary to improve medical alertness in diagnosing the disease characterized by fever combined with arthralgia, myalgia and exanthema in people who returned from endemic countries. Due to the lack of vaccination in the Russian Federation, it is necessary to inform patients who recovered from DF about the risk of developing a hemorrhagic form of the disease in case of re-infection.

Key words: dengue fever, epidemiology, clinical presentation, diagnosis.

 

 Лихорадка Денге (ЛД) — острое вирусное заболевание, вызываемое РНК-вирусом семейства Flaviviridae и передающееся комарами рода Aedes [1, 2]. По данным ВОЗ, в настоящее время в эндемичных регионах по ЛД проживает более 2,5 млрд человек, в связи с чем денге является второй по распространенности трансмиссивной инфекцией после малярии. За последние 20 лет заболеваемость ЛД в мире возросла более чем в 8 раз, в 2019 г. зарегистрировано рекордное (5,2 млн) количество случаев денге [3]. Заболевание распространено на обоих полушариях по всему тропическому и частично субтропическому поясу, ограничиваясь зимней изотермой 10 ºС, препятствующей размножению комаров. Периодически встречаются случаи местной передачи в странах южной Европы, связанные с альтернативным, более устойчивым к холоду переносчиком Ae. albopictus. На территории Краснодарского края существуют популяции Ae. aegypti, что может предопределить местную передачу в пределах РФ [4, 5]. Согласно данным Роспотребнадзора, за последние семь лет в РФ было зарегистрировано более 1000 случаев ЛД [6] (рис. 1). Это объясняется тем, что россияне стали отдавать предпочтение южным странам при выборе направления для отпуска. Так, с 2014 по 2019 гг. Таиланд посетили более 7 млн (рис. 2), а Вьетнам — почти 3 млн туристов (рис. 3). В РТ в последние годы также наблюдался рост числа больных, в связи с развитием международного туризма и посещением жителями эндемичных стран (Таиланд, Вьетнам, Шри-Ланка) [7].

Рисунок 1. Распределение случаев ЛД в РФ по годам

Figure 1. Distribution of DF cases in the Russian Federation by years

Рисунок 2. Статистика турпотока за 2014–2019 гг. в РФ. Из России в Таиланд

Figure 3. Statistics of the tourist flow from the Russian Federation to Thailand in 2014–2019

Рисунок 3. Статистика турпотока за 2014–2019 гг. в РФ. Из России во Вьетнам

Figure 3. Statistics of the tourist flow from the Russian Federation to Vietnam in 2014–2019

При первичном инфицировании развивается классическая форма заболевания, характеризующаяся лихорадкой, выраженными миалгиями и артралгиями, экзантемой, лимфаденопатией, лейкопенией [8]. После перенесенной первичной инфекции формируется устойчивый серотип-специфический ответ, который коррелирует с устойчивостью к повторному заражению тем же серотипом, люди подвержены вторичному заражению только новыми серотипами. Перекрестно-реактивные антитела, индуцированные первичными инфекциями, связаны с усиленной репликацией вируса, так называемый феномен антитело-зависимого усиления инфекции (antibody dependent enhancement), и более тяжелым течением заболевания во время вторичных инфекций [9]. Таким образом, при повторном заражении возрастает риск развития геморрагической формы ЛД, характеризующейся тяжелым течением геморрагического синдрома и высокой вероятностью летального исхода от массивных кровотечений, шока и/или полиорганной недостаточности [2, 10]. Летальность при геморрагической форме без лечения составляет 50%, на фоне лечения снижается до 1% [3]. Увеличение количества случаев ЛД сопряжено с появлением тяжелых форм заболевания. Так, в 2013 г. был описан случай геморрагической ЛД с тяжелым поражением печени на фоне болезни Вильсона — Коновалова [11], в 2018 г. описан случай острого инфаркта миокарда на фоне тяжелой ЛД [12]. В 2014 г. на территории России был зарегистрирован первый случай летального исхода при шоковом синдроме денге, у женщины, впервые посетившей эндемичный регион [13].

На сегодняшний день в рамках специфической профилактики в 20 странах мира зарегистрирована вакцина Dengvaxia. В ходе клинических испытаний живая ослабленная вакцина показала эффективность у серопозитивных лиц, однако применение ее у серонегативных лиц может быть связано с повышенным риском развития тяжелой формы заболевания. В соответствии с этим ВОЗ рекомендует проводить вакцинацию лицам с доказанной инфекцией денге в анамнезе [3]. В РФ вакцинация от ЛД отсутствует.

Цель исследования — изучить клинико-эпидемиологические и лабораторно-инструментальные особенности течения лихорадки денге у жителей Республики Татарстан.

Материалы и методы

Проанализировано 15 историй болезни пациентов с ЛД, госпитализированных в Республиканскую клиническую инфекционную больницу им. проф. А.Ф. Агафонова с 2015 по 2019 гг. Статистическая обработка результатов проводилась в программном обеспечении Microsoft Office Excel 2016, STATISTICA 10,0. При обработке данных рассчитывались средняя арифметическая и стандартное отклонение (М и SD), экстенсивные и интенсивные показатели, были использованы элементы кластерного анализа.

Пациентам было проведено обследование, включавшее сбор эпидемиологического анамнеза, клинический осмотр, стандартные лабораторные исследования: общий анализ крови и мочи, биохимические показатели сыворотки крови (активность аланинаминотрансферазы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы (АСТ), гамма- глутамилтрансферазы (ГГТ), щелочной фосфатазы (ЩФ), уровень мочевины, глюкозы), коагулограмма. Также проводились ультразвуковое исследование органов брюшной полости и рентгенография органов грудной клетки.

Для верификации диагноза проводилась ПЦР-диагностика сыворотки крови на РНК вируса денге и определение серотипов вируса денге (DENV) 1–4 в лаборатории по диагностике особо опасных и вирусных инфекций (ЛДООиВИ) ФБУЗ «Центра гигиены и эпидемиологии в РТ». В формате дифференциального диагноза определялись специфические маркеры ГЛПС, вирусных гепатитов, малярии, кори, краснухи, ЭВИ, ВЭБ, гриппа, ЦМВИ, было выполнено бактериологическое исследование на выявление возбудителей холеры и брюшного тифа.

Результаты

Было госпитализировано 12 мужчин (80%) и 3 женщины (20%) в возрасте от 17 до 49 (29,2 (11,2)) лет. В 2015 г. был выявлен 1 (6,7%), в 2017 — 4 (26,7%), в 2018 — 7 (46,7%) и в 2019 — 3 (20%) случая ЛД. Все пациенты посещали эндемичные по ЛД страны: 11 (73,3%) — Таиланд, 2 — Шри-Ланку, 2 — Вьетнам). Время пребывания в эндемичном регионе колебалось от 5 до 14 (11 (2,3)) дней.

При анализе направительных диагнозов у больных ЛД было установлено, что в подавляющем большинстве (46,7%, n = 7) пациенты направлялись с диагнозом «лихорадка неясного генеза», 4 пациента (26,7%) — с диагнозом «ОРЗ», 4 (26,7%) человека обратились за медицинской помощью самостоятельно.

Госпитализация больных проходила на 1–5 дни болезни, что было связано с относительно поздним обращением за медицинской помощью и неверной постановкой диагноза.

У всех была диагностирована классическая форма ЛД. У 14 (93,3%) пациентов установлена среднетяжелая форма, у одного — тяжелая, осложненная развитием инфекционно-токсического шока. Клиническая картина была разнообразной, характерным для всех пациентов было острое начало заболевания с лихорадкой, ознобом, миалгией, артралгией. Общая продолжительность лихорадочного периода варьировала от 3 до 7 (4,1 (2,09)) дней. При физикальном осмотре у 7 (46,7%) пациентов наблюдалась пятнисто-папулезная экзантема различной локализации, в 43% имела геморрагический характер и сопровождалась зудом (28,6%). В 5 (33,3%) случаях развивался диспепсический синдром (тошнота, рвота, диарея). У 4 (26,7%) пациентов был диагностирован респираторный синдром, который проявлялся в виде заложенности носа, першения в горле. Неврологические нарушения (6,7%, n = 1) характеризовались шаткостью походки и тремором мышц конечностей при их разгибании (рис. 4). Определение серотипов вируса проведено в 7 (46,7%) случаях: DENV1выявлен у 4 пациентов, DENV2 — у 1, DENV3 — у 2. Гематологические изменения характеризовались тромбоцитопенией у 14 (93,3%) пациентов (105,6 (35,9) × 10⁹/л) и у 13 (86,7%) — лейкопенией (3,2 (1,9) × 10⁹/л). У 7 (46,7%) пациентов был выявлен умеренный цитолитический синдром с повышением активности АЛТ (61 (43,3) Ед/л) и АСТ (59,6 (36,9) Ед/л) в раннем периоде болезни. В 7 (46,7%) случаях рентгенологически диагностировано усиление легочного рисунка обоих легких с периваскулярными и перибронхиальными изменениями. При сонографическом исследовании органов брюшной полости у 3 (20%) пациентов выявлено увеличение размеров печени и селезенки.

Рисунок 4. Клинические синдромы пациентов с ЛД

Figure 4. Clinical syndromes of patients with DF

Пациентам проводилась патогенетическая терапия (дезинтоксикационная терапия, жаропонижающие препараты, энтеросорбенты, препараты УДХК, орошение зева антисептиками).

Выводы

Завозные случаи заболевания ЛД на территории РТ характеризовались развитием классической среднетяжелой формы (93,3%), обусловленной серотипами DENV1-3.

В связи с ростом заболеваемости ЛД в РФ и, в частности, в РТ необходимо повысить врачебную настороженность при диагностике заболевания, характеризующегося наличием лихорадки, особенно в сочетании с артралгией, миалгией и экзантемой у лиц, вернувшихся из эндемичных стран, в том числе при проведении дифференциальной диагностики.

Следует учитывать, что несвоевременное лабораторное обследование пациентов может привести к ошибочному диагнозу и нерациональному назначению лекарственных препаратов.

Ввиду отсутствия вакцинации в РФ необходимо информировать пациентов, переболевших ЛД, о риске развития у них геморрагической формы заболевания при повторном заражении.

Фазульзянова А.И.

http://orcid.org/ 0000-0003-4686-2522

Ткачева С.В.

http://orcid.org/ 0000-0002-1857-8367

Садыкова Д.А.

https://orcid.org/ 0000-0002-0177-5137

Литература

1. Львов Д.К., Клименко С.М., Гайдамович С.Я. Арбовирусы и арбовирусные инфекции. — М.: Медицина, 1989. — 336 с.
2. Лихорадка денге у взрослых: Клинические рекомендации [Электронный ресурс] / Кол. авторов. Некоммерческое партнерство «Национальное научное общество инфекционистов». — 2014. — 78 с. — URL: http://nnoi.ru/uploads/files/protokoly/Lih_Denge_adult.pdf (дата обращения: 29.01.2022).
3. Денге и тяжелая Денге [Электронный ресурс] // ВОЗ: сайт. — 2021. — URL: https://www.who.int/ru/news-room/fact-sheets/detail/dengue-and-severe-dengue (дата обращения: 20.12.2021).
4. Лихорадка денге в практике врача скорой медицинской помощи / Н.Н. Зверева, В.А. Кадышев, Р.Ф. Сайфуллин и др. // Архивъ внутренней медицины. — 2018. — № 6 (8). — С. 430–437.
5. Клинический анализ завозных случаев лихорадки денге, выявленных в Москве и Московской области / Я.М. Еремушкина, Т.К. Кускова, Е.Т. Вдовина и др. // Инфекционные болезни. — 2018. — № 4 (7). — С. 102–110.
6. О ситуации с лихорадкой денге [Электронный ресурс] // Роспотребнадзор: сайт. — 2015. — URL: https://www.rospotrebnadzor.ru/about/info/news/news_details.php?ELEMENT_ID=4180 (дата обращения: 21.12.2021).
7. Статистика въездного потока россиян и иностранцев в Таиланд [Электронный ресурс] // Ассоциация туроператоров России: сайт. — 2014. — URL: https://www.slideshare.net/ATORUS/thailand-presentation-22022014 (дата обращения: 26.12.2021).
8. Марков В.И. Лихорадка денге // Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение. — 2015. — № 3. — С. 40-–.
9. Dengue vaccine breakthrough infections reveal properties of neutralizing antibodies linked to protection / S. Henein, C. Adams, M. Bonaparte et al. // The Journal of clinical investigation. — 2021. — Vol. 131 (13). — P. e147066. DOI: 10.1172/JCI147066
10. Хохлова Н.И., Краснова Е.И., Позднякова Л.Л. Клиническая и лабораторная диагностика лихорадки денге у туристов // Журнал инфектологии. — 2015. — № 7 (1). —С. 65–69.
11. Случай тяжелой лихорадки денге на фоне болезни Вильсона-Коновалова / М.А. Сайфуллин, В.А. Кадышев, В.Ф. Ларичев и др. // Эпидемиология и инфекционные болезни. — 2012. — № 5. — C. 50–53.
12. Острый инфаркт миокарда при тяжелой форме лихорадки Денге / И.А. Бурмагина, В.Ю. Сластилин, В.М. Агафонов и др. // Современные проблемы науки и образования. — 2018. — № 2. — C. 60.
13. Случай лихорадки денге с летальным исходом / М.А. Сайфуллин, Е.И. Келли, М.В. Базарова и др. // Эпидемиология и инфекционные болезни. — 2015. — № 2 (20). — С. 49–51.

REFERENCES

1. L’vov D.K., Klimenko S.M., Gaydamovich S.Ya. Arbovirusy i arbovirusnye infektsii [Arboviruses and arbovirus infections]. Moscow: Meditsina, 1989. 336 p.
2. Likhoradka denge u vzroslykh: Klinicheskie rekomendatsii [Dengue fever in adults: Clinical guidelines]. Nekommercheskoe partnerstvo «Natsional’noe nauchnoe obshchestvo infektsionistov», 2014, 78 p., available at: http://nnoi.ru/uploads/files/protokoly/Lih_Denge_adult.pdf (accessed on: 29.01.2022)
3. Denge i tyazhelaya Denge [Dengue and severe dengue]. VOZ, 2021, available at: https://www.who.int/ru/news-room/fact-sheets/detail/dengue-and-severe-dengue (accessed on: 20.12.2021).
4. Zvereva N.N., Kadyshev V.A., Sayfullin R.F. et al. Dengue fever in the practice of an emergency physician. Arkhiv vnutrenney meditsiny, 2018,  no. 6 (8), pp. 430–437 (in Russ.).
5. Eremushkina Ya.M., Kuskova T.K., Vdovina E.T. et al. Clinical analysis of imported cases of dengue fever detected in Moscow and the Moscow region. Infektsionnye bolezni, 2018,  no. 4 (7),  pp. 102–110 (in Russ.).
6. O situatsii s likhoradkoy denge [About the situation with dengue fever]. Rospotrebnadzor, 2015, avaialble at: https://www.rospotrebnadzor.ru/about/info/news/news_details.php?ELEMENT_ID=4180 (accessed on: 21.12.2021).
7. Statistika v»ezdnogo potoka rossiyan i inostrantsev v Tailand [Statistics of the entry flow of Russians and foreigners to Thailand]. Assotsiatsiya turoperatorov Rossii, 2014, available at: https://www.slideshare.net/ATORUS/thailand-presentation-22022014 (accessed on: 26.12.2021).
8. Markov V.I. Dengue fever. Infektsionnye bolezni: novosti, mneniya, obuchenie, 2015,  no. 3,  p. 40 (in Russ.).
9. Henein S., Adams C., Bonaparte M. et al. Dengue vaccine breakthrough infections reveal properties of neutralizing antibodies linked to protection. The Journal of clinical investigation, 2021,  vol. 131 (13),  p. e147066. DOI: 10.1172/JCI147066
10. Khokhlova N.I., Krasnova E.I., Pozdnyakova L.L. Clinical and laboratory diagnosis of dengue fever in tourists. Zhurnal infektologii, 2015,  no. 7 (1), pp. 65–69 (in Russ.).
11. Sayfullin M.A., Kadyshev V.A., Larichev V.F. et al. A case of severe dengue fever against the background of Wilson-Konovalov’s disease. Epidemiologiya i infektsionnye bolezni, 2012,  no. 5,  pp. 50–53 (in Russ.).
12. Burmagina I.A., Slastilin V.Yu., Agafonov V.M. et al. Acute myocardial infarction in severe dengue fever. Sovremennye problemy nauki i obrazovaniya, 2018, no. 2,  p. 60 (in Russ.).
13. Sayfullin M.A., Kelli E.I., Bazarova M.V. et al. A case of fatal dengue fever. Epidemiologiya i infektsionnye bolezni, 2015,  no. 2 (20),  pp. 49–51 (in Russ.).