УДК 618.36-002:578.825.11

А.А. ХАСАНОВ^1–4, Д.В. НУРУЛЛИНА^1, 4, Э.Р. ЯРУЛЛИНА¹

Казанский государственный медицинский университет, МЗ РФ, г. Казань

²Казанский (Приволжский) Федеральный университет, г. Казань

³Республиканская клиническая больница МЗ РТ, г. Казань

⁴Роддом № 3 клиники им. проф. В.С. Груздева КГМУ, г. Казань

 Контактная информация:

Хасанов Албир Алмазович — д.м.н., профессор кафедры акушерства и гинекологии им. проф. В.С. Груздева КГМУ, главный специалист, главный научный сотрудник РКБ

Адрес: 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, 49, тел.: +7-917-239-15-00, e-mail: albirkhasanov@mail.ru

Послеродовая задержка мочи (ишурия, ПЗМ) — это отсутствие спонтанного мочеиспускания родильницы более чем 6 ч после рождения ребенка или состояние, когда остаточный объем мочи после мочеиспускания составляет менее 150 см³. Патофизиология послеродовой ишурии изучена не до конца, однако существует несколько гипотез, которые могут стать причиной задержки мочи в раннем послеродовом периоде. Так, например, травмирование мышц тазового дна и иннервации могут привести к снижению чувствительности мочевого пузыря, а отек в области уретры и влагалища после родов естественным путем может привести к обструкции мочевыводящих путей. Несмотря на частоту осложнений в виде послеродовой задержки мочи, медицинский персонал родильных домов не уделяет должного внимания скринингу данной проблемы в раннем и позднем послеродовом периоде. В данном обзоре рассмотрены факторы риска возникновения, клиническая картина, методы профилактики и примеры лечения этого грозного осложнения.

Ключевые слова: послеродовая задержка мочи, ишурия после родов, нарушение мочеиспускания после родов.

 

A.A. KHASANOV^1–4, D.V. NURULLINA^1, 4, E.R. YARULLINA¹

 Kazan State Medical University, Kazan

²Kazan (Volga) Federal University, Kazan

³Republic Clinical Hospital, Kazan

⁴Maternity Hospital No. 3 of Kazan State Medical University Clinic named after Prof. V.S. Gruzdev, Kazan

 Urinary retention as a consequence of birth injury to the mother

 Contact details:

Khasanov A.A. — MD, Professor of the Departmenmt of Obstetrics and Gynecology named after Prof. V.S. Gruzdev, Chief Expert, Chief Researcher of Republic Clinical Hospital

Address: 49 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012, tel.: +7-917-239-15-00, e-mail: albirkhasanov@mail.ru

Postpartum urinary retention (ischuria, PUR) is the absence of spontaneous urination in a woman in labor more than 6 hours after the birth of a child or a condition in which the residual volume of urine after urination is less than 150 cm³. The ischuria pathophysiology is not fully understood, but there are several hypotheses that may cause the occurrence of urinary retention in the early postpartum period. For example, trauma to the pelvic floor muscles and innervation can lead to decreased bladder sensitivity, and swelling of the ureters and vagina after childbirth can lead to urinary tract obstruction. Despite the frequency of complications in the form of ischuria, the maternity hospital staff does not pay sufficient attention to screening for these problems in the early and late postpartum periods. This literature review examines risk factors, clinical presentation, prevention methods and examples of treatment for this dangerous complication.

Key words: postpartum urinary retention, ischuria after childbirth, urinary dysfunction after childbirth.

 

Задержка мочеиспускания после родов является одним из распространенных осложнений для матерей. Женщина, столкнувшаяся с данной проблемой, испытывает не только физический дискомфорт, но и эмоциональный.

Факторы риска возникновения послеродовой задержки мочи изучены не полностью. К ним относят: повреждение мышц тазового дна, гормональные изменения женщины, растяжение нервных волокон, длительные роды, крупный плод. Некоторые исследования показали, что причиной задержки мочи после родов может послужить применение эпидуральной анестезии, так как она напрямую влияет на чувствительность и сократимость мочевого пузыря. После ее применения сокращение мышц детрузора и расслабление уретры становятся не синхронизированными, что препятствует нормальному мочеиспусканию. Не исключается влияние использования акушерских щипцов во время родов, ведь именно их применение может послужить причиной повреждения тазовых нервов, которые участвуют в рефлексах мочеиспускания, а также образования гематом и отека вульвы, что станет причиной механической обструкции мочевыводящих путей [1]. Во время родов факторами риска послеродовой ишурия могут оказаться разрыв промежности и влагалища 2 степени, прерывистая катетеризация мочевого пузыря [2]. Различные технические ошибки во время проведения операции кесарева сечения также могут послужить причинами возникновения задержки мочи у родильницы.

Рисунок 1. Подапоневротическая гематома в пространстве Ретциуса после операции кесарева сечения

Figure 1. Podaponeurotic hematoma in Retzius’ space after cesarean section

Рисунок 2. Острая субфасциальная гематома у пациентки, перенесшей кесарево сечение 3 дня назад

Figure 2. Acute subfascial hematoma in a patient who underwent cesarean section 3 days ago

В ряде случаев клиническая картина данного осложнения выглядит так: спустя 3–4 ч после родов женщина чувствует, что есть необходимость в акте мочеиспускания, однако не может его произвести. Но осложнение может проявиться и иначе, так как существует 3 вида послеродовой задержки мочи [3]:

1. Явная задержка мочи (симптоматическая) — состояние, при котором отсутствие актов мочеиспускания доставляет женщине дискомфорт.
2. Скрытая задержка мочи — протекает бессимптомно и определяется неполным опорожнением мочевого пузыря.
3. Стойкая задержка мочи — состояние, когда задержка мочеиспускания у женщины продолжается 3 дня и больше со дня родов.

Зная факторы риска и клиническую картину задержки мочи после родов, необходимо диагностировать ее как можно раньше и точнее. Были проведены исследования, которые показали, что отсроченное распознавание ишурии после родов приводили к повторяющимся проблемам с мочеиспусканием, а также более длительному периоду восстановления. В диагностике послеродовой ишурии сложнее всего определить скрытую задержку мочи, ведь женщина не будет предъявлять каких-либо жалоб. Однако важно помнить, что даже единичный эпизод перерастяжения мочевого пузыря может повлечь за собой длительные трудности с мочеиспусканием, рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей и почечную дисфункцию.

Американский журнал для акушерок в августе 2023 г. опубликовал статью с рекомендациями для ранней диагностики и выявления ишурии в послеродовом периоде. В ней предлагается оценивать факторы риска растяжения мочевого пузыря в первые 24 ч после рождения ребенка. «Четкое понимание проблемы поможет акушеркам распознавать пациенток со скрытой задержкой мочи», — говорится в статье. Авторы рекомендуют измерять объем первых двух мочеиспусканий женщины сразу после родов. При мочеиспускании менее 150 мл акушерка должна заподозрить неполное опорожнение мочевого пузыря и сообщить об этом врачу [3].

В диагностике нарушения мочеиспускания матери после родов также может помочь знание о том, что нормальный диурез определяется как 0,5–1,5 мл/кг/ч. Диурез < 30 мл в час при массе женщины 70 кг должен считаться неадекватным. Важно учитывать то, что пациентка может быть обезвожена из-за ограничения потребления жидкости во время родов, и наоборот, подвержена чрезмерно гидратации вследствие инфузионной терапии. Женщинам следует делать УЗИ мочевого пузыря после любого мочеиспускания, когда существуют опасения по поводу неадекватного опорожнения и/или признаков или симптомов нарушения мочеиспускания [4].

После обнаружения симптомов задержки мочи у женщины можно следовать следующему алгоритму:

Рисунок 3. Алгоритм диагностики и лечения послеродовой задержки мочи [4]

Figure 3. Algorithm for diagnosis and treatment of postpartum urinary retention [4]

На схеме изображен алгоритм действий при подозрении у женщины послеродовой задержки мочи, разработанный на основе протоколов, используемых в настоящее время на международном уровне [5].

Проба активного мочеиспускания проводится через 24 ч после установки мочевого катетера. Необходимо полностью опорожнить мочевой пузырь, затем заполнить мочевой пузырь 300 мл стерильного раствора. Если у пациентки не появится ощущения необходимости опорожнения, можно увеличить объем до 500 мл. Пациенткам с повышенной чувствительностью мочевого пузыря можно уменьшить объем до 200 мл. Женщина должна опорожнить не менее 2/3 введенного объема в течении 30 мин после вливания жидкости [4].

Раннюю послеродовую задержку мочи предлагалось лечить бетанехолом натрия в дозировке 5–10 мг 3 раза в день с увеличением дозы по мере необходимости. Однако препарат не показал своей эффективности в практике [4]. На сегодняшний день этот препарат не зарегистрирован в Российской Федерации и не имеет разрешения к применению. При послеоперационной острой задержке мочи, согласно методическим рекомендациям, утвержденным Департаментом здравоохранения г. Москвы, в первую очередь производят дренирование мочевого пузыря уретральным катетером Фолея в течении 10–14 дней, без применения лекарственной терапии [6].

Для профилактики ПЗМ предлагается частое мочеиспускание во время родов (самопроизвольное либо через мочевой катетер). Во время родов опорожнение мочевого пузыря должно происходить не реже 1 раза в 4 ч, причем объем мочеиспускания должен быть менее 500 мл. Некоторые источники рекомендуют систематическое УЗ-исследование остаточного объема мочи до 3 дня после родов. Для сокращения времени восстановления пациенток с ПЗМ на сегодняшний день могут помочь такие критерии, как ранняя диагностика, недопущение объема мочевого пузыря > 1000 мл и предотвращение перерастяжения мочевого пузыря [7].

Кроме задержки мочи в послеродовом периоде необходимость в постоянном мочевом катетере также может возникнуть и из-за других причин.

Так, например, 18.10.23 в родильный дом поступила пациентка С., 32 года, с диагнозом: «Беременность 40 + 6 недель, предвестники 2 срочных родов, начало 1 периода 2 срочных родов. Миопия слабой степени. Хронический пиелонефрит, ремиссия. Риск внутриутробного инфицирования плода (кольпит во время беременности)». При поступлении женщина жаловалась на незначительные тянущие боли внизу живота. При внутреннем акушерском исследовании определялась шейка длиной до 2,5, цервикальный канал диаметром 2 см. Учитывая незрелость родовых путей и срок беременности, консилиумом врачей было принято решение провести преиндукцию родов мифепристоном 200 мг 19.10.23. 22.10.23 в 06:30 после преиндукции родов определялось полное открытие маточного зева. Вследствие упорной слабости потуг проведена родостимуляция окситоцином. 22.10.23 в 08:30 было принято решение родоразрешить пациентку путем экстренной операции кесарева сечения, так как возник дистресс плода на фоне неэффективности родостимуляции.

22.10.23 в 09:05 родился живой, доношенный ребенок мужского пола, 3430 грамм, 53 см, с оценкой по шкале Апгар на 1 мин 3 балла, на 5 мин — 5 баллов, на 10 мин — 7 баллов. Диагноз после операции: «Роды 2 срочные на сроке 41 + 3 недель. Упорная слабость потуг. Неэффективность родостимуляции окситоцином. Дистресс плода с выходом мекония в амниотическую жидкость. Преиндукция родов мифепристоном. Хронический пиелонефрит. Миопия слабой степени. Лапаротомия по Пфанненштилю. Кесарево сечение не Дерфлеру». Во время операции было выделено 100 мл мочи темно-желтого цвета. Со слов оперирующего хирурга, во время операции по уретральному катетеру в моче визуализировалась макрогематурия. Интраоперационно с целью оценки герметичности в мочевой пузырь по катетеру введено 60 мл жидкости. Признаков перфорации мочевого пузыря не выявлено. Диагноз «Травма мочевого пузыря?».

В общем анализе мочи от 23.10.23: белок 0,20 г/л, лейкоциты 15–25 в поле зрения, эритроциты сплошь в поле зрения, цвет желтый. УЗИ органов малого таза от 23.10.23: полость матки сомкнута, послеоперационный шов на матке без особенностей, слева от шва гематома 29 х 18 мм, подкожно-жировая клетчатка — над апоневрозом слой жидкости 6 мм. Совместным осмотром врачей решено оставить постоянный мочевой катетер и проводить контроль за его функционированием.

После активизации пациентки произошло усиление макрогематурии. По рекомендации уролога проведена цистография.

Рисунок 4. Данные цистографии пациентки на 3 день после операции кесарева сечения

Figure 4. Cystography data of the patient on day 3 after cesarean section

26.10.23 при УЗИ: стенки мочевого пузыря утолщены до 9 мм, признаков экстравазации при наполнении мочевого пузыря нет. Содержимое негомогенное, фибриновые сгустки, внутренний контур задней стенки изменен, очаги гиперэхогенных единичных наложений на слизистой до 10 мм.

26.10.23 была проведена цистоскопия: слизистая мочевого пузыря бледно-розовая, в области шейки умеренно гиперемирована, с участками наложения сгустков крови. Аналогичные участки на задней стенке. Сгустки крови удалены щипцами и отмыты, повреждения стенки мочевого пузыря за ними не выявлено. Очагов продолжающегося кровотечения не выявлено. 27.10.23 урологом было принято решение удалить постоянный катетер.

На КТ от 27.10.23: КТ-признаки послеоперационных изменений малого таза. Небольшое количество жидкости в полости малого таза.

УЗИ от 31.10.23: послеоперационный шов на матке без особенностей, слева от шва в параметральной области гематома размером 26 х 18 мм.

Учитывая положительную динамику клинико-лабораторных показателей, женщина была выписана домой 01.11.23.

Выводы

Таким образом, послеродовая задержка мочи существенно влияет как на эмоциональное состояние женщины, так и на физическое. Знание факторов риска, клинических симптомов, методов диагностики и лечения данного осложнения поможет не допускать таких проблем, оказывать быструю и эффективную помощь женщинам, столкнувшимся с этим осложнением. Важно помнить, что задержка мочи после родов — частая проблема среди родильниц, поэтому специалисты должны быть готовы к оказанию качественной помощи.

Литература

1. Cao D., Rao L., Yuan J. et al. Prevalence and risk factors of overt postpartum urinary retention among primiparous women after vaginal delivery: a case-control study // BMC Pregnancy Childbirth. — 2022. — Vol. 22. — P. 26.
2. Avondstondt A.M., Hidalgo R.J. Salaon C.G. Intrapartum risk factors for postpartum urinary retention: a case-control study // Int. Urogynecol. J. — 2020. — Vol. 31. — P. 2395–2398.
3. Bernstein S.L. RNC-OB, IBCLC. Postpartum Urinary Retention // Am. J. Maternal Child Nursing. — 2023. — Vol. 48 (4). — P. 224.
4. Nutaitis A.C., Meckes N.A., Madsen A.M., Toal C.T., Menhaji K., Carter-Brooks Ch.M. et al. Postpartum urinary retention: an expert review // Am. J. Obstet. Gynecol. — 2023. — Vol. 228 (1). — P. 14–21.
5. Рекомендации ВОЗ по оказанию помощи матерям и новорожденным для формирования позитивного послеродового опыта. — 2022. — С. 9.
6. Малхасян В.А., Пушкарь Д.Ю., Ходырева Л.А., Дударева А.А., Куприянов Ю.А. Острая задержка мочеиспускания: методические рекомендации. — М., 2016. — № 21. — С. 19.
7. Mohr S., Raio L., Gobrecht-Keller U., Imboden S., Mueller M.D., Kuhn A. Postpartum urinary retention: what are the sequelae? A long-term study and review of the literature // Int. Urogynecol. J. — 2022. — Vol. 33 (6). — P. 1601–1608.

REFERENCES

1. Cao D., Rao L., Yuan J. et al. Prevalence and risk factors of overt postpartum urinary retention among primiparous women after vaginal delivery: a case-control study. BMC Pregnancy Childbirth, 2022, vol. 22, p. 26.
2. Avondstondt A.M., Hidalgo R.J. Salaon C.G. Intrapartum risk factors for postpartum urinary retention: a case-control study. Int. Urogynecol. J, 2020, vol. 31, pp. 2395–2398.
3. Bernstein S.L. RNC-OB, IBCLC. Postpartum Urinary Retention. Am. J. Maternal Child Nursing, 2023, vol. 48 (4), p. 224.
4. Nutaitis A.C., Meckes N.A., Madsen A.M., Toal C.T., Menhaji K., Carter-Brooks Ch.M. et al. Postpartum urinary retention: an expert review. Am. J. Obstet. Gynecol, 2023, vol. 228 (1), pp. 14–21.
5. Rekomendatsii VOZ po okazaniyu pomoshchi materyam i novorozhdennym dlya formirovaniya pozitivnogo poslerodovogo opyta [WHO recommendations for providing assistance to mothers and newborns to form a positive postpartum experience], 2022. P. 9.
6. Malkhasyan V.A., Pushkar’ D.Yu., Khodyreva L.A., Dudareva A.A., Kupriyanov Yu.A. Ostraya zaderzhka mocheispuskaniya: metodicheskie rekomendatsii [Acute urinary retention: methodological recommendations], 2016, no. 21, p. 19 (in Russ.).
7. Mohr S., Raio L., Gobrecht-Keller U., Imboden S., Mueller M.D., Kuhn A. Postpartum urinary retention: what are the sequelae? A long-term study and review of the literature. Int. Urogynecol. J, 2022, vol. 33 (6), pp. 1601–1608.