УДК 616.45

 Ф.В. ВАЛЕВА¹, Т.С. ЙЫЛМАЗ¹, Т.А. КИСЕЛЕВА¹, Л.Т. БАРЕЕВА²

 ¹Казанский государственный медицинский университет МЗ РФ, г. Казань

²Республиканская клиническая больница МЗ РФ, г. Казань

Контактная информация:

Йылмаз Татьяна Сергеевна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры эндокринологии Казанского государственного медицинского университета

Адрес: 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49, тел. +7-917-399-84-89, e-mail: tsmetannikova@yandex.ru

В статье представлен клинический случай пациента с хронической надпочечниковой недостаточностью, развившейся на фоне многолетнего применения глюкокортикоид-содержащих мазей для лечения псориаза. Представлены данные анамнеза, результаты лабораторных исследований, обоснование установленного диагноза, тактика лечения и динамического наблюдения. Отмечено, что изменение тактики лечения и назначение системных глюкокортикоидов привело к положительной динамике клинических симптомов, подтвержденных результатами лабораторных исследований и общим состоянием пациента. Отсутствие настороженности пациентов и врачей при использовании терапии местными глюкокортикоидами может быть одной из причин развития хронической надпочечниковой недостаточности. В тоже время правильно подобранная терапия глюкокортикостероидами помогает стабилизировать течение основного заболевания и снизить риск развития нежелательных эффектов.

Ключевые слова: псориаз, глюкокортикостероиды, хроническая надпочечниковая недостаточность.

 

 F.V. VALEEVA¹, T.S. YYLMAZ¹, T.A. KISELEVA¹, L.T. BAREEVA²

¹Kazan State Medical University, Kazan

²Republic Clinical Hospital of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation, Kazan

Iatrogenic chronic adrenal insufficiency (clinical case)

 Contact details:

Yylmaz T.S. — PhD (medicine), Associate Professor of the Department of Endocrinology

Address: 49 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012, tel.: + 7-917-399-84-89, e-mail: tsmetannikova@yandex.ru

The article presents a clinical case of a patient with chronic adrenal insufficiency, developed during many years of using glucocorticoid-containing ointments for the treatment of psoriasis. The anamnesis, laboratory results, diagnostic justification, treatment and dynamic monitoring are presented. It was noted that a change in treatment and prescription of systemic glucocorticoids led to a positive trend in clinical symptoms, confirmed by laboratory results and the general condition of the patient. The lack of alertness of patients and doctors when using local glucocorticoid therapy may be one of the causes of the development of chronic adrenal insufficiency. At the same time, correctly selected glucocorticosteroid therapy helps to stabilize the course of the underlying disease and reduce the risk of unwanted effects.

Key words: psoriasis, corticosteroids, chronic adrenal insufficiency.

 

В настоящее время сложно себе представить современную медицину без глюкокортикостероидной терапии. Благодаря иммунодепрессивному, противошоковому, антитоксическому, противоаллергическому, десенсибилизирующему, противовоспалительному действиям (1) глюкокортикостероиды (ГКС) входят в арсенал неотъемлемых средств терапии различных заболеваний.

В тоже время применение ГКС сопряжено с рядом побочных эффектов, которые развиваются в процессе лечения либо связаны с быстрой отменой препаратов [1]. Одним из таких нежелательных эффектов является вторичная надпочечниковая недостаточность. Данное состояние при приеме ГКС связано с подавлением синтеза АКТГ гипофизом [2, 3]. Известно, что прием ГКС в физиологических дозах 2,5–5 мг/сут. у взрослых в пересчете на преднизолон не вызывает угнетения продукции собственных глюкокортикоидов. В тоже время 5–7,5 мг преднизолона в сутки в течение 2–3 недель в состоянии вызывать функциональное угнетение коры надпочечников. При более длительной терапии развитие атрофии коры надпочечников следует ожидать у 40% больных. Резкая отмена ГКС при значительном подавлении функции надпочечников может проявиться клиникой острой надпочечниковой недостаточности (рвота, коллапс, судороги) [2, 4].

Псориаз — хроническое неинфекционное заболевание кожи, характеризующееся высокой распространенностью (1–2% взрослого населения), рецидивирующим течением, системным характером клинических проявлений, увеличением числа тяжелых форм заболевания [5, 6]. ГКС местного действия (крема, мази, гели) занимают главенствующее место в лечении псориаза и, к сожалению, часто рассматриваются как препараты со слабым системным действием. Ошибочность этого мнения демонстрирует данный клинический случай.

Пациент Х., 31 год, поступил 8 апреля 2019 г. в ГАУЗ РКБ с жалобами на выраженную слабость, вялость, утомляемость, головные боли, головокружения, повышение АД до 150/100 мм рт. ст., багровые стрии в области живота, плеч, бедер, появление синяков при малейших травмах, периодическое повышение температуры тела до 38,0 градусов,

Из анамнеза известно, что в возрасте 15 лет (2003 г.) впервые был выставлен диагноз «Псориаз, распространенная форма» и назначена местная терапия ГКС (бетаметазонадипропионат, флуоцинолонаацетонид). После постановки диагноза пациент к врачам не обращался. Местную терапию ГКС получал непрерывно, ежедневно в течение 16 лет. Со слов пациента, расход мазей составлял половину (30 г) тюбика препарата ежедневно. Через 13 лет (2016 г.) появились багровые стрии в области живота, к врачу не обращался. В это же время стали беспокоить головные боли, которые пациент связывает с повышением АД.

В марте 2019 г. отмечает появление багрового оттенка кожи, в особенности кожи лица. Пациент обратился к дерматологу, который и отменил ГКС терапию в связи с наличием клинической картины гиперкортицизма. На момент госпитализации пациент не получал местную терапию ГКС в течение последних двух недель.

При объективном осмотре: рост 175 см, вес 93 кг, ИМТ 31 кг/м². АД лежа 140/90 мм рт. ст., АД стоя 130/90 мм рт. ст. Пульс 90 ударов в мин. Температура тела 37,5. Гиперстенический тип телосложения. Отложение подкожножировой клетчатки на лице, шеи, в области живота. Кожные покровы лица и тела багрового цвета. Отмечается выраженная сухость кожных покровов, шелушение. Псориатические бляшки размером от 1 до 5 см в диаметре в области кистей, локтей. На животе, бедрах, плечах багровых стрии.

Результаты лабораторных исследований: в общем анализе крови без особенностей, в общем анализе мочи лейкоцитурия (35–50 в поле зрения), бактериурия (+++), в анализе мочи по Нечипоренко — повышение количества лейкоцитов (8000), АКТГ — 2,18 (N 7,2–63,3) пг/мл, кортизол — 2,57 (N 5–25) нмоль/л, суточная моча на кортизол — 4,22 (N 36–137) мкг/сут. Электролиты крови за весь период госпитализации в пределах референсных значений.

На основании клинической картины, данных анамнеза и результатов лабораторных исследований был выставлен диагноз «Медикаментозная недостаточность коры надпочечников, некомпенсированная. Экзогенный синдром Иценго — Кушинга, развившийся на фоне длительного приема глюкортикостероидов. Инфекция мочевых путей. Лихорадка неясного генеза».

Учитывая надпочечниковую недостаточность, развившуюся на фоне резкой отмены глюкокортикостероид-содержащих мазей, и тяжелое течение псориаза, было решено продолжить дальнейшую терапию системными ГКС. На старте терапии с целью купирования острой недостаточности коры надпочечников было проведено двукратное внутримышечное введение гидрокортизона в дозе 50 мг. Затем пациент переведен на пероральный прием преднизолона 30 мг в сутки, с последующим снижением дозы до 25 мг в сутки. Для коррекции АД назначен верошпирон по 25 мг 2 раза в день (на фоне приема выше 125/75 мм рт. ст. не повышалось). С целью лечения инфекции мочевых путей и лихорадки неясного генеза назначен цефазолин 1 г на 0,9% растворе натрия хлорид 200 мл, внутривенно, капельно в течение 7 дней (количество лейкоцитов в моче нормализовалось). На фоне проводимой терапии температура тела не нормализовалась. Пациент был консультирован дерматологом, выставлен диагноз «Псориатическая эритродермия. Псориатическая ониходистрофия». Одним из проявлений данного заболевания может быть повышение температуры тела. После выписки из эндокринологического отделения ГАУЗ РКБ рекомендовано дальнейшее лечение и наблюдение у дерматовенеролога.

Пациент выписался из эндокринологического отделения со следующими рекомендациями: преднизолон 20 мг в сутки, с последующим снижением дозы через 4 недели до 15 мг в сутки, верошпирон по 25 мг 2 раза в день, контроль мочи по Нечипоренко и бактериологический посев мочи через 2 недели, наблюдение эндокринолога, офтальмолога, дерматовенеролога.

Клинически на фоне проводимой терапии в эндокринологическом отделении ГАУЗ РКБ пациент отмечается улучшение общего самочувствия, уменьшение слабости, нормализацию температуры тела, уменьшение выраженности псориатического процесса, уменьшение размеров и яркости стрий.

Через 2 месяца с целью коррекции лечения консультирован специалистом эндокринологического отделения РКБ. Доза преднизолона на момент осмотра 12,5 мг в сутки. Состояние удовлетворительное. Самочувствие хорошее. Слабость, вялости нет. АД 110–120/80 мм рт. ст. Температура 36,6. В динамике цвет кожных покровов значительно светлее, суховатые, шелушения нет, единичные псориатические бляшки на локтях и кистях. Стрии розового цвета. Уровень АКТГ на момент осмотра оставался сниженным (5,56 (7,2–63,3) пг/мл). В тоже время отмечается положительная динамика в виде прироста АКТГ по сравнению с апрелем 2019 г. (2,18 (7,2–63,3) пг/мл). Дозу преднизолона было решено оставить прежней с последующим контролем через 2 месяца.

Согласно федеральным клиническим рекомендациям по ведению больных с псориазом от 2015 г., местные ГКС рекомендуется назначать короткими интермиттирующими курсами, избегая длительного применения (аппликации 1–2 раза в день в течение 3–4 недель). Только при таких условиях использования бетаметазонадипропионат и флуоцинолонаацетонид обладают слабым системным эффектом. Описанный выше пациент ежедневно применял в среднем 70–80 мг преднизолона местно в течение многих лет, что и стало причиной развития экзогенного гиперкортицизма. При этом клиническое течение псориаза прогрессировало. Согласно данным клиническим рекомендациям, при тяжелых случаях течения заболевания, к которым относятся псориатическая эритродермия и генерализованный пустулезный псориаз, показано применение системных глюкокортикостероидов. Кроме того, с целью купирования остроты процесса назначаются единичные инъекции (инфузии) кортикостероидов короткого действия. Это и объясняет значительное улучшение течения псориатического процесса у нашего пациента после 2 инъекций гидрокортизона, назначенных для купирования остроты надпочечниковой недостаточности.

Таким образом, правильно подобранная терапия ГКС помогает стабилизировать течение основного заболевания и снизить риск развития нежелательных эффектов.

Йылмаз Т.С.

https://orcid.org/0000-0002-0003-1283

Валеева Ф.В.

https://orcid.org/0000-0001-6000-8002

Киселева Т.А.

https://orcid.org/0000-0001-8959-093X

Бареева Л.Т.

https://orcid.org/0000-0001-9007-4457

ЛИТЕРАТУРА

1. Борисова О.Е. Побочные эффекты системной глюкокортикостероидной терапии // Атмосфера. Пульмонология и аллергия. — 2004. — № 3. — С. 14–18.
2. Бирюкова Е.В., Ганенкова Е.С., Лованова М.Д. Хроническая надпочечниковая недостаточность в практике клинициста // Consilium Medicum. — 2019. — Т. 21, № 2. — С. 103–108.
3. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. Эндокринология, 2-е изд. пер. и доп., учебник для вузов. – М.: Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа». — 2017. — 425 с.
4. Pazderska A. Pearce SHS Adrenalin sufficiency – recognition and management // Clin Med. — 2017. — Vol. 17 (3). — Р. 258–262.
5. Усубалиев М.Б., Кожанов А.С., Ибраимова А.Д. Социально-гигиеническая характеристика больных вульгарным псориазом // Современные проблемы науки и образования. — 2016. — № 6. — URL: http://science-education.ru/ru/article/view?id=25653
6. Федеральные клинические рекомендации по ведению больных псориазом. — М., 2015. — URL: https://diseases.medelement.com/