УДК 616.711.9

 Т.Н. ХАЛФИНА¹, А.Н. МАКСУДОВА¹, Г.И. НУРУЛЛИНА¹, О.Ю. ФАХРУТДИНОВА², Г.М. ИСЛАМОВА², Н.Л. МАЦАК¹

¹Казанский государственный медицинский университет МЗ РФ, г. Казань

²Республиканская клиническая больница МЗ РТ, г. Казань

Контактная информация:

Мацак Никита Леонидович — ординатор кафедры госпитальной терапии

Адрес: 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, 49, тел.: +7-967-462-68-83, e—mail: nikitamatzak@yandex.ru

Проблема ВИЧ-инфекции сохраняет свою актуальность не только по всему миру, но и в Российской Федерации. Актуальной проблемой нефрологии является ВИЧ- ассоциированные поражения почек, среди которых ВИЧ-ассоциированная нефропатия (ВАН-АН), иммунокомплексная ВИЧ-ассоциированная болезнь почек (ВИЧ-АБП) и тромботическая микроангиопатия, хронический тубулоинтерстициальный нефрит (ХТИН) на фоне антиретровирусной терапии. В данной статье рассматривается клиническое наблюдение пациентки с ВИЧ-инфекцией, нерегулярно принимавшей антиретровирусную терапию. У пациентки развился быстропрогрессирующий гломерулонефрит, приведший к формированию 5 стадия хронической болезни почек (ХБП).

Ключевые слова: вирус иммунодефицита человека, ВИЧ-ассоциированная нефропатия, хроническая болезнь почек, быстропрогрессирующий гломерулонефрит.

 

T.N. KHAFINA¹, A.N. MAKSUDOVA¹, G.I. NURULLINA¹, O.YU. FAKHRUTDINOVA², G.M. ISLAMOVA², N.L. MATSAK¹

 ¹Kazan State Medical University, Kazan

²Republic Clinical Hospital, Kazan

 Chronic kidney disease in HIV—associated nephropathy

 Contact details:

Matsak N.L. — resident doctor of the Department of Hospital Therapy

Address: 49 Butlerov St., 420012 Kazan, Russian Federation, tel.: +7-967-462-68-83, e-mail: nikitamatzak@yandex.ru

The problem of HIV infection remains relevant not only around the world, but also in the Russian Federation. An urgent problem of nephrology is HIV-associated kidney damage, including HIV-associated nephropathy (VAN-AN), immunocomplex HIV-associated kidney disease (HIV-AKD) and thrombotic microangiopathy, chronic tubulointerstitial nephritis (CTIN) on the background of antiretroviral therapy. The article examines a clinical observation of a HIV patient who was taking antiretroviral therapy irregularly. The patient developed a rapidly progressing glomerulonephritis, which led to the formation of stage 5 chronic kidney disease (CKD).

Key words: human immunodeficiency virus, HIV-associated nephropathy, chronic kidney disease, rapidly progressing glomerulonephritis.

 

 В настоящее время проблема распространения ВИЧ инфекции в Российской Федерации (РФ) не потеряла своей актуальности. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) на 2022 г. зарегистрировано 39 млн инфицированных ВИЧ-инфекцией [1]. Заболеваемость ВИЧ-инфекцией в РФ на 30 июня 2023 г. составила 812,0 на 100 тыс. [2]. Ежегодно выявляются более 2 млн новых случаев ВИЧ-инфекции [3].

Сохраняющийся высокий процент ВИЧ-инфицированных пациентов связан не только с частотой новых случаев инфицирования ВИЧ-инфекцией, но и с увеличением срока жизни пациентов на фоне эффективной антиретровирусной терапии. Таким образом, именно последний факт обуславливает интерес и активное изучение множественных системных проявлений ВИЧ-инфекции и ассоциированных с ними состояний [4].

Почки являются одним из заинтересованных органов и могут вовлекаться в связи с воздействием множества этиологических и патогенетических факторов, обусловленных вирусом иммунодефицита человека, а также проведением антиретровирусной терапии, коморбидными заболеваниями.

К заболеваниям почек у пациентов с ВИЧ-инфекцией относятся: ВИЧ-ассоциированная нефропатия (ВИЧ-АН), иммунокомплексная ВИЧ-ассоциированная болезнь почек (ВИЧ-АБП) и тромботическая микроангиопатия (ТМА) [5].

Основные причины хронической болезни почек (ХБП) при ВИЧ это: иммунокомплексный гломерулонефрит (17%) и диабетическая нефропатия (16%), которые превосходят по численности ВИЧ-АН (14%), токсический медикаментозный вариант (13%), фокально-сегментарный гломерулосклероз (12%) и глобальный склероз (9%) [6].

ВИЧ-АН, которая ранее считалась основной формой ВИЧ-ассоциированной болезнью почек, чаще развивается у лиц афроамериканского происхождения, что связано с полиморфизмом гена APOL1в 22 паре хромосом. [7]. ВИЧ-АН можно заподозрить в том случае, когда мы наблюдаем значимое снижение количества CD4+ — 200 кл/мкл, РНК ВИЧ более 100 тыс., копий/мл и нерегулярный прием АРВТ [8]. Клинически отмечается малосимптомное течение, лабораторные изменения не коррелируют с клиническими данными, чаще отмечается протеинурия нефротического уровня [9, 10].

В случае иммунокомплексной ВИЧ-ассоциированной болезни почек происходит образование циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), состоящих из антигенов ВИЧ и IgM, IgG — ЦИК обычно вызываются сочетанной инфекцией гепатита В и С. В этой группе морфологическая картина может быть представлена: волчаночноподобным гломерулонефритом, мембранозным гломерулонефритом, мезангиопролиферативным гломерулонефритом, IgA-нефропатией, мембранопролиферативным гломерулонефритом [11, 12].

На стадии СПИД появляется высокий риск развития ТМА, которая значительно ухудшает прогноз и, по некоторым данным, встречается у 45% пациентов [13].

Большую роль играет токсическое повреждение тубулярного эпителия и интерстиция на фоне приема АРВТ. Тенофовирадезопроксилфумарат оказывает наиболее выраженные токсические эффекты: от развернутого синдрома Фанкони до бессимптомной глюкозурии, также повреждение проксимального канальца вызывают: адефовирдипивоксил, кодофовир [14].

Клинический случай

Пациентка М., 37 лет, поступила в отделение нефрологии Республиканской клинической больницы г. Казани с жалобами на общую слабость, отсутствие аппетита, потерю веса за последние 3 месяца на 6 кг, повышение артериального давления до 160/90 мм рт. ст., которое клинически не ощущает.

Из анамнеза заболевания: пациентка состоит на учете в СПИД-центре с 2015 г. с диагнозом: «ВИЧ-инфекция 4А стадии в фазе неустойчивой ремиссии на фоне нерегулярного приема антиретровирусных препаратов». CD4 — 229 кл/мкл, РНК ВИЧ — 287 108 копий. Получала следующую антиретровирусную терапию: ламивудин, ритиновир, даруновир.

В декабре 2023 г. перенесла острую респираторную вирусную инфекцию с затяжным течением, в связи с чем была обследована в СПИД-центре. В ходе обследования выявлено повышение креатинина — 456 мкмоль/л, после чего пациентка была направлена к нефрологу.

В клиническом и биохимическом анализах крови при поступлении обращает на себя внимание гипохромная, нормоцитарная анемия легкой степени тяжести (Hb — 92 г/л, MCH — 25 пг, MCV — 86 фл, RBC — 3,11 х 10¹²/л), легкая тромбоцитопения PLT — 135 х 10⁹/л.; азотемия (мочевина — 19,2 ммоль/л, креатинин — 632 мкмоль/л), снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) — 9 мл/мин/1,73 м² гипопротеинемия (общий белок — 56 г/л), гиперкалиемия (калий — 5,6 ммоль/л), гиперфосфатемия (фосфор — 1.89 ммоль/л), дислипиемия (общий холестерин — 7,7 ммоль/л, ЛПНП — 5,5 ммоль/л), признаки метаболического ацидоза (pH  — 7,12, BE — -19,9 ммоль/л , Lac — 2,1 ммоль/л, HCO3 — 8 ммоль/л). С учетом тяжести состояния пациентке был установлен перманентный диализный катетер и начат острый гемодиализ.

Выявлен мочевой синдром: протеинурия (суточная — 3,0 г/сут); микрогематурия (анализ мочи по Нечипоренко — 6500 кл/мл). По данным УЗИ: левая почка 79 * 30 мм, паренхима 13 мм, правая почка 74 * 31 мм, паренхима 15 мм, эхогенность коркового слоя повышена. По данным УЗИ сосудов почек: супраренальный, неоклюзивный тромбоз нижней полой вены. По данным УЗИ сосудов почек: супраренальный, неоклюзивный тромбоз нижней полой вены.

Учитывая предыдущее постепенное развитие азотемии (9 месяцев ранее уровень креатинина — 123 мкмоль/л, 1,5 года ранее — 97 мкмоль/л), выявление гипохромной анемии, уменьшение размеров почек, была установлена ХБП, однако быстрое прогрессирование азотемии в течение последних месяцев и наличие мочевого синдрома указывало на развитие активного процесса, возможно, формирование быстропрогрессирующего гломерулонефрита.

Проведено дополнительное исследование: АТ к двуспиральной ДНК, АНЦА, АНА, антитела к кардиолипинам, оценка системы комплемента — результаты отрицательные. Тест на волчаночный антикоагулянт положителен.

В связи с тем, что пациентка получала антикоагулянты, которые являются неотъемлемой частью диализной терапии, проведение нефробиопсии не было возможным.

При повторной госпитализации через 1,5 месяца в анализах сохранялась анемия легкой степени тяжести, уровень креатинина колебался от 439 до 633 мкмоль/л, рСКФ по CKD-EPI = 6,7 мл/мин/1,73м². По данным УЗИ почек в динамике отмечалось уменьшение размеров паренхимы обеих почек до 10 мм.

Учитывая малые размеры почек, что соответствует ХБП С5Д, при которой морфологическая картина представлена диффузным глобальным гломерулосклерозом и установить форму гломерулопатии достоверно не представляется возможным, а также и использование антикоагулянтной терапии, проведение нефробиопсии противопоказано.

На основании клинической картины, данных анамнеза, имеющихся результатов обследований был выставлен диагноз: «ВИЧ-ассоциированная нефропатия. Быстропрогрессирующий нефритический синдром ХБП С5Д, А4. Заместительная почечная терапия методом программного гемодиализа».

Обсуждение

Клинический случай демонстрирует трудности дифференциальной диагностики ВИЧ-ассоциированной болезни почек в виде быстро прогрессирующего гломерулонефрита или развитие тубулоинтерстициального нефрита на фоне АРВТ. В дифференциально диагностический ряд причин, которые могли привести к ХБП С5Д, вошли ТМА, однако у пациентки не было признаков комплимент зависимого гемолиза, выраженной тромбоцитопении, симптомов со стороны нервной системы. Можно было предположить токсический эффект АРВТ и, возможно, данный этиологический фактор присутствовал, учитывая небольшое увеличение креатинина за предшествовавшие годы, однако для хронического тубулоинтерстициального нефрита не характерно быстрое развитие и прогрессирование азотемии и массивная протеинурия. Иммунокомплексный ВИЧ-ассоциированный гломерулонефрит исключен: протекает с яркой клинической картиной, за короткий срок не приводит к терминальной почечной недостаточности. В данной ситуации своевременное усиление или коррекции АРВТ могла профилактировать развитие ВИЧ-АН и улучшить прогноз пациентки. С другой стороны, своевременное обращение к нефрологу, с последующим возможным назначением иммуносупрессивной терапии, могло предотвратить развитие терминальной почечной недостаточности.

 Мацак Н.Л.

https://orcid.org/0000-0003-4159-2674

Максудова А.Н.

https://orcid.org/0000-0003-4237-4695

Нуруллина Г.И.

https://orcid.org/0000-0002-7697-187X

Халфина Т.Н.

https://orcid.org/0000-0003-4537-5730

Фахрутдинова О.Ю.

https://orcid.org/0000-0002-7382-7629

Исламова Г.М.

https://orcid.org/0000-0002-7741-4071

 Литература

1. World Health Organization. Global HIV, hepatitis and sexually transmitted infections programmes Geneva 27. — 2022. — P. 2–35.
2. Специализированный научно-исследовательский отдел по профилактике и борьбе со СПИДом ФБУН Центрального НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора. URL: https://files.antispidnn.ru/uploads/docs/spec/vich2023.pdf (дата обращения 30.06.2023).
3. Swanepoel C.R., Atta M.G., D’Agati V.D., Estrella M.M., Fogo A.B., Naicker S., Zeier M. Kidney disease in the setting of HIV infection: conclusions from a kidney disease: improving global outcomes (KDIGO) controversies conference // Kidney international. — 2018. — Vol. 93 (3). — Р. 545–559.
4. Alebiosu C.O. HIV Associated Nephropathy // West Afr. J. Med. — 2021. — Vol. 23. — P. 300–301.
5. Cohen S.D., Kopp J.B., Cathro H., Kimmel P.L. Human immunodeficiency virus infection and chronic kidney disease. Chronic renal disease. — Academic Press, 2020. — Р. 849–861.
6. Кудозе С., Санториелло Д., Бомбэк А.С., Стоукс М.Б., Батал И., МарковицГ.С. и др. Спектр результатов биопсии почки у ВИЧ-инфицированных пациентов в современную эпоху // Почки Int. — 2020. — № 97. — С. 1006–1016.
7. Rivera F.B., Ansay M.F.M., Golbin J.M., Alfonso P.G.I., Mangubat G.F.E., Menghrajani R.H.S. et al. HIV-associated nephropathy in 2022 // Glomerular Dis. — 2022. — Vol. 24. — P. 1–11.
8. Klotman M. HIV and the Kidney: From HIV-associated nephropathy to reservoir // Am. J. Med. Sci. — 2019. — Vol. 358 (6). — Р. 381–383.
9. Альфано Г., Каппелли Г., Фонтана Ф., ДиЛулло Л., ДиИорио Б., Беллази А. и др. Заболевания почек при ВИЧ-инфекции //Дж. Клин
10. Friedman D.J., Pollak M.R. APOL1 nephropathy: from genetics to clinical applications // Clin. J. Am. Soc. Nephrol. — 2021. — Vol. 16 (2). — P. 294–303. doi: 10.2215/CJN.15161219
11. Мелендес Ривера Дж.Г., Хашми М.Ф. ВИЧ-нефропатия. — Stat. Pearls Publishing, 2024. — P. 2–7.
12. Saraladevi N. HIV/AIDS and chronic kidney disease // Clinical Nephrology. — 2020. — Vol. 93. — P. 1–12.
13. Пономарева Е.Ю., Волошинова Е.В., Махина В.И., Голубинов Ф.Д. Тромботическая микроангиопатия, ассоциированная сВИЧ-инфекцией // Клиническая нефрология. — 2019. — № 3. С. 42-46.
14. Hall G., Wyatt C.M. Mechanisms of proteinuria in HIV // Front. Med. (Lausanne). — 2021. — P. 1–3.

REFERENCES

1. World Health Organization. Global HIV, hepatitis and sexually transmitted infections programmes Geneva 27, 2022, pp. 2–35.
2. Spetsializirovannyy nauchno-issledovatel’skiy otdel po profilaktike i bor’be so SPIDom FBUN Tsentral’nogo NII epidemiologii Rospotrebnadzora [Specialized Research Department for AIDS Prevention and Control, Central Research Institute of Epidemiology of Rospotrebnadzor], available at: https://files.antispidnn.ru/uploads/docs/spec/vich2023.pdf (accessed on: 30.06.2023).
3. Swanepoel C.R., Atta M.G., D’Agati V.D., Estrella M.M., Fogo A.B., Naicker S., Zeier M. Kidney disease in the setting of HIV infection: conclusions from a kidney disease: improving global outcomes (KDIGO) controversies conference. Kidney international, 2018, vol. 93 (3), rr. 545–559.
4. Alebiosu C.O. HIV Associated Nephropathy. West Afr. J. Med, 2021, vol. 23, pp. 300–301.
5. Cohen S.D., Kopp J.B., Cathro H., Kimmel P.L. Human immunodeficiency virus infection and chronic kidney disease. Chronic renal disease. Academic Press, 2020. Rr. 849–861.
6. Kudoze S., Santoriello D., Bombek A.S., Stouks M.B., Batal I., Markovits G.S. et al. Spectrum of kidney biopsy findings in HIV-infected patients in the modern era. Pochki Int, 2020, no. 97, pp. 1006–1016 (in Russ.).
7. Rivera F.B., Ansay M.F.M., Golbin J.M., Alfonso P.G.I., Mangubat G.F.E., Menghrajani R.H.S. et al. HIV-associated nephropathy in 2022. Glomerular Dis, 2022, vol. 24, pp. 1–11.
8. Klotman M. HIV and the Kidney: From HIV-associated nephropathy to reservoir. Am. J. Med. Sci, 2019, vol. 358 (6), rr. 381–383.
9. Al’fano G., Kappelli G., Fontana F., DiLullo L., DiIorio B., Bellazi A. et al. Kidney disease in HIV infection. Dzh. Klin. Med, 2019, no. 8, pp. 2–5 (in Russ.).
10. Friedman D.J., Pollak M.R. APOL1 nephropathy: from genetics to clinical applications. Clin. J. Am. Soc. Nephrol, 2021, vol. 16 (2), pp. 294–303. doi: 10.2215/CJN.15161219
11. Melendes Rivera Dzh.G., Khashmi M.F. VICh-nefropatiya [HIV nephropathy]. Stat. Pearls Publishing, 2024. Pp. 2–7.
12. Saraladevi N. HIV/AIDS and chronic kidney disease. Clinical Nephrology, 2020, vol. 93, pp. 1–12.
13. Ponomareva E.Yu., Voloshinova E.V., Makhina V.I., Golubinov F.D. Thrombotic microangiopathy associated with HIV infection. Klinicheskaya nefrologiya, 2019, no. 3, pp. 42-46 (in Russ.).
14. Hall G., Wyatt C.M. Mechanisms of proteinuria in HIV. Front. Med. (Lausanne), 2021, pp. 1–3.