УДК 616-001.5

И.С. БОРОВОЙ

Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького, г. Донецк.

Контактная информация:

Боровой Игорь Станиславович — кандидат медицинских наук, доцент кафедры травматологии, ортопедии и хирургии экстремальных ситуаций

Адрес: Донецкая Народная Республика, 283003, г. Донецк, пр. Ильича, 16, тел.: +380713450320, e-mail: borr77voy@mail.ru

В статье представлен анализ результатов лечения пациентов с поперечными переломами вертлужной впадины типа В1.1 по классификации АО при использовании различных методик оперативного лечения. Наиболее оптимистичные результаты лечения были получены при использовании остеосинтеза тазобедренного сустава в ургентном порядке аппаратом внешней фиксации (АВФ) «таз-бедро», который помимо очевидного противошокового действия за счет «лигаментотаксиса» позволяет вывести головку бедра из центрального смещения и во многих случаях добиться репозиции вертлужной впадины. А в дальнейшем, после рентгенологического контроля при неполноценной репозиции в АВФ, значительно облегчает открытый этап хирургического лечения после стабилизации витальных функций организма и положительно сказывается на отдаленных результатах лечения этой сложной категории больных.

 

I.S. BOROVOY

 Donetsk National Medical University named after M. Gorky, Donetsk

 Surgical treatment of transacetabular fractures

Contact details:

Borovoy K.S. — PhD (medicine), Associate Professor of the Department of Traumatology, Orthopedics and Emergency Surgery

Address: 16 prospekt Ilyicha, Donetsk People’s Republic, 283003, tel.: +380713450320, e-mail: borr77voy@mail.ru

The article presents an analysis of the treatment results of patients with transverse acetabulum fractures of type B1.1 according to the AO classification using various surgical tactics/ the most optimistic results were obtained when using the hip joint osteosynthesis with an external fixation device (EFD) «pelvis-hip» in urgent cases. Besides the obvious antishock action, it allows removing the femoral head from the central displacement and in many cases achieving the reposition of the acetabulum, due to ligamentotaxis. After x-ray control in the case of a further incomplete reposition in the EFD, it significantly simplifies the open stage of surgical treatment after the stabilization of the vital functions of the body, which has a positive effect on the long-term results of treatment of this complex category of patients.

 

Переломы вертлужной впадины являются сложной проблемой ортопедов-травматологов всего мира, по данным зарубежных авторов составляют 2–3% от всех переломов, 7–17% — переломов таза, причем средний возраст пострадавших 36,8–46,5 лет, преимущественно мужчины — 62–83,2%. Неудовлетворительные результаты при остеосинтезе в поздние сроки закономерно высокие и достигают 42%, при остеосинтезе в ранние сроки этот показатель варьирует от 11–26%. В зависимости от метода лечения варьируют и показатели инвалидности — 12–37,5%. Для адекватного выбора метода лечения необходимо визуализировать повреждение, используя полипозиционные рентгенограммы либо наиболее объективный метод исследования — спиральную компьютерную томограмму. Правильная оценка повреждения позволяет классифицировать перелом и выбрать наиболее оптимальную лечебную тактику. Наиболее объективная и удобная в использовании классификация, предложенная Letournel, модифицированная по АО [1]. Трансвертлужные переломы (тип В) с центральным смещением головки бедра в полость малого таза, по данным литературы, составляют от 0,9 до 5,5%. Данный вид перелома является наиболее трудным для лечения, так как в большинстве случаев хирургам приходится иметь дело с уже застарелыми повреждениями, ввиду того, что трансвертлужные переломы с центральным смещением головки являются высокоэнергетическими травмами и, как правило, сочетаются с повреждениями головы, внутренних органов. Состояние пациентов длительное время не позволяет открытые вмешательства, в результате чего происходят рубцовые изменения в параартикулярной области, ретрационные изменения в мышцах. Это значительно затрудняет, а иногда делает невозможным репозицию в отдаленных сроках.

Лечение застарелых трансвертлужных переломов со смещением головки бедра в полость малого таза представляет большие трудности. Многие отечественные и зарубежные хирурги видят выход в артродезировании. При оперативных вмешательствах по поводу подобных деформаций, особенно в случаях больших сроков после травмы, хирурги встречаются с выраженными изменениями в мягких тканях в виде плотных рубцовых сращений, из-за чего трудно бывает разобраться в анатомических соотношениях костей, образующих тазобедренный сустав. Выполнение восстановительных операций в таких условиях очень сложно и сопряжено со значительной травматизацией окружающих сустав тканей. Поэтому травматологи пытаются, выполнив артродез, добиться неподвижности в тазобедренном суставе. Однако обеспечение неподвижности в суставе также сопровождается сложностями, так как имеется диастаз между фрагментами вертлужной впадины и сращение наступает между крышей и головкой с сохранившимся диастазом. В последующем это приводит к трудностям и финансовым затратам при возможном протезировании, когда опять придется столкнуться с решением проблемы сращения дна вертлужной впадины. В последнее время многие специалисты предпочитают первичное протезирование с костной аутопластикой дна вертлужной впадины, использование мантипротрузионных систем с многодырчатами чашками, обеспечивающими синтез перелома. Однако, по данным отечественных авторов, в довольно короткие сроки возникает необходимость ревизионной замены вертлужного компонента. Решение этого вопроса по-прежнему остается актуальным и дискуссионным.

Цель исследования — изучить отдаленные результаты лечения у пациентов с трансацетабулярными переломами вертлужной впадины типа В 1.1. при использовании различных тактик оперативного лечения.

Материал и методы

В Республиканском травматологическом центре с 2009 по 2018 гг. под наблюдением находилось 96 пациентов с переломами вертлужной впадины тип B по классификации АО. Тип В1 диагностирован у 60 пациентов (62,5%), В2 — у 22 пациентов (23%) и тип В3 установлен 14 пострадавшим (14,5%).

Мы проанализировали более детально группу больных с переломами вертлужной впадины тип В1.1 по классификации АО. Мужчин было 42 (70%), женщин — 18 (30%), возраст которых составил 46 ± 17 лет. Перелом вертлужной впадины являлся компонентом сочетанной травмы у 71% пострадавших. Консервативное лечение было применено у 28% пострадавших. Применялись несколько видов хирургического вмешательства:

• АВФ «таз-бедро» как окончательный метод лечения — 12 пациентов (28%);
• открытая репозиция с остеосинтезом реконструктивной пластиной и винтами с последующим иммобилизационным АВФ «таз-бедро» — 4 пациента (9%);
• двухэтапное хирургическое лечение: в раннем посттравматическом периоде (до 7 суток) с целью стабилизации зоны повреждения и выведение головки бедренной кости из полости таза наложение АВФ «таз-бедро». После стабилизации гемодинамики и купирования сочетанной патологии, СКТ контроля вторым этапом после демонтажа АВФ проводилась открытая репозиция, остеосинтез реконструктивной пластиной и винтами — 6 (14%) пациентов;
• открытая репозиция с остеосинтезом реконструктивной пластиной и винтами как окончательный метод — 21 (49%) пострадавший.

АВФ «таз-бедро», разработанный на кафедре ДонНМУ им. М. Горького (Г.А. Лобанов, 2000 г.), позволяет в ургентном порядке (после абдоминальных вмешательств) или в раннем посттравматическом периоде выполнять стабилизацию перелома и за счет дистракции по направлению конечности и боковой тяги (лигаментотаксиса) обеспечивать репозицию перелома и выведение головки бедренной кости из полости таза. Также АВФ позволяет выполнить репозицию и стабилизацию ассоциированных с переломом вертлужной впадины повреждений тазового кольца (в особенности заднего опорного комплекса). После стабилизации состояния пациента и выполнения контрольного СКТ таза у 12 (28%) пациентов было отмечено удовлетворительное стояние отломков, не требующее дальнейшего хирургического лечения. Через 4–6 недель АВФ был демонтирован для начала активных реабилитационных мероприятий. При неудовлетворительной рентгенологической картине выполнялся открытый этап хирургического лечения. Для проведения открытых вмешательств использовали доступ Stoppa + Smith-Peterson, обеспечивающим наибольший угол обзора раны и при этом являющийся наименее травматичным, среди передних доступов к вертлужной впадине (подвздошно-паховый (Letournel), подвздошно-бедренный доступ, «латеральное окно» и т. д.) При сомнительной стабильности фрагментов перелома, а также при наличии сопутствующих повреждений костно-связочного аппарата заднего опорного комплекса, после открытого синтеза у 4 (9%) пациентов выполняли стабилизацию тазобедренного сустава АВФ «таз-бедро».

Открытый остеосинтез вертлужной впадины в силу травматичности и большой кровопотери, является в подавляющем большинстве отсроченным методом лечения. Особенно пролонгация хирургического лечения наблюдается при лечении пациента в отдаленных районных больницах. Повсеместная тактика заключается в лечении методом ПСВ до полной стабилизации витальных функций. И, как правило, мы уже имеем дело с застарелыми трансвертлужными переломами, в ряде случаев со смещением головки в полость таза. Все эти факторы значительно затрудняют, а иногда делают невозможным устранение диастаза на фоне невправленной головки бедра. В этих случаях мы выполняли адаптационную костную пластику дна вертлужной впадины аутотрансплантатом, взятым из крыла подвздошной кости с последующим накостным остеосинтезом.

Результаты и обсуждение

Функциональные результаты лечения пациентов с переломами типа В1 мы оценивали по шкале Harris через 1 год после проведенного хирургического лечения.

Результаты анализа хирургического лечения пациентов представлены в объединенной таблице.

Таблица 1. Анализ исходов оперативного лечения пациентов с трансацетабулярными переломами (М (SD))

Table 1. Analysis of the outcomes of treatment of patients with transacetabular fractures (М (SD))

Оперативное вмешательство	Количество больных		Срок до операции	Койко-день	Функциональный исход через 1 год ( по Harris)
	n	%	дней	дней	%
АВФ «таз-бедро» (окончательный метод)	12	28	10,7 (5,5)	32,2 (16,2)	82,5 (7,8)
Остеосинтез реконструктивной пластиной и винтами с последующим наложением АВФ «таз-бедро»	4	9	20,5 (5,5)	42,1 (4,35)	77 (7,2)
АВФ «таз-бедро» с последующим остеосинтезом реконструктивной пластиной и винтами	6	14	2,7 (1,5)	30,6 (5,4)	88 (4,7)
Остеосинтез реконструктивной пластиной и винтами (окончательный метод)	21	49	22 (5,4)	54,1 (30,7)	74 (17,2)

Анализ результатов лечения пациентов с переломами вертлужной впадины типа В1.1. различными хирургическими приемами указывает на значительное сокращение показателей как предоперационного периода, так и койко-дня в целом пациентов, которым был выполнен синтез костей таза АВФ «таз-бедро» как окончательный метод с последующим накостным остеосинтезом. При этом показатели функционального исхода выше, чем у пациентов после накостного остеосинтеза реконструктивной пластиной и винтами. Сокращение сроков стационарного лечения обусловлено, по нашему мнению, малоинвазивностью аппаратного метода. Возможностью, помимо противошокового воздействия, путем дистракции и боковой тяги, в ургентном порядке выполнить репозицию, причем во многих случаях окончательную. А при дальнейшем хирургическом лечении значительно облегчает открытую репозицию, что положительно сказывается на функциональных исходах.

Выводы

• Стабилизация тазобедренного сустава, помимо очевидного противошокового действия, за счет «лигаментотаксиса» позволяет вывести головку бедра из центрального смещения и во многих случаях добиться репозиции вертлужной впадины.
• При неполноценной репозиции в АВФ значительно облегчает открытый этап хирургического лечения после стабилизации витальных функций организма.
• Хирургическая этапность: АВФ + открытая репозиция — значительно сокращает сроки стационарного лечения и улучшает функциональный исход. 

ЛИТЕРАТУРА

1. Letournel E., Judett R. Fractures of the Acetabulum // Second Edition Entirely Revised and Enlarged. — 1993. — Vol. 28–29. — P. 591–684.

REFERENCES

1. Letournel E., Judett R. Fractures of the Acetabulum. Second Edition Entirely Revised and Enlarged, 1993, vol. 28–29, pp. 591–684.