УДК 611.981

Р.Я. ХАБИБЬЯНОВ^1,2, М.А. НИКИТИН²

 ¹ Казанская государственная медицинская академия — филиал  РМАНПО Минздрава России, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36

² Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420064, г. Казань, ул. Оренбургский тракт, д.138, к. Б

  Хабибьянов Равиль Ярхамович — доктор медицинских наук, доцент кафедры травматологии и ортопедии, зав. научно-исследовательским отделом, e-mail: rjh59@mail.ru

Никитин Максим Андреевич — врач травматолог-ортопед, e-mail: rjh59@mail.ru

 В статье представлена и обоснована с учетом анатомо-функциональных особенностей тазового кольца многофункциональная роль крестца и крестцово-подвздошных сочленений. При локомоции положение крестца меняется от клина, вставленного сверху — устойчивое положение свода тазового кольца, до положения «подвесной мост» — максимальные демпферные свойства. Производство металлоостеосинтеза в положении крестца — контрнутация обеспечивает максимальную устойчивость остеосинтеза таза при нестабильных повреждениях тазового кольца.

Ключевые слова: крестцово-подвздошные сочленения, тазовые кости, репозиция, демпфирование, свод тазового кольца, клин, нутация, контрнутация.

(Для цитирования: Хабибьянов Р.Я., Никитин М.А. Хирургическое лечение нестабильных повреждений тазового кольца с учетом анатомо-функциональных особенностей крестцово-подвздошных сочленений. Практическая медицина. 2018)

 

R.Ya. KABIBYANOV^1,2, M.A. NIKITIN²

 ¹Kazan State Medical Academy — Branch Campus of the FSBEI FPE RMACPE MOH Russia, 36 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012

²Republican Clinical Hospital, 138 Orenburgskiy trakt, building B, Kazan, Russian Federation, 420064

Surgical treatment of unstable lesions of pelvic ring with the account of anatomic-functional features of sacroiliac joints

 Khabibyanov R.Ya. — D.Sc. (medicine), Associate Professor of the Department of Traumatology and Orthopedics, Head of the Scientific-Research Department, e-mail: rjh59@mail.ru

Nikitin M.A. — traumatologist-orthopedist, e-mail: rjh59@mail.ru

 The article presents and substantiates, with the account of anatomic-functional features of sacroiliac joints, the multi-functional role of sacral bone and sacroiliac joints. During locomotion, the position of the sacral bone changes from the wedge inserted from above — the stable position of the pelvic ring formix — to the “pendant bridge” position — maximal damper properties. Performing metal osteosynthesis in the position of sacral bone — counter-nutation — provides maximal stability of pelvic osteosynthesis with minor lesions of the pelvic ring.

Key words: sacroiliac joints, pelvic bones, reposition, damping, pelvic ring formix, wedge, nutation, counter-nutation.

(For citation: Khabibyanov R.Ya., Nikitin M.A. Surgical treatment of unstable lesions of pelvic ring with the account of anatomic-functional features of sacroiliac joints. Practical Medicine. 2018)

 

До настоящего времени нет обоснованного мнения о механизмах реализации многофункциональной роли крестцово-подвздошных сочленений, заключающейся как в обеспечении устойчивого равновесия тазового кольца, так и демпфирования ударных нагрузок.

В многочисленных работах П.Ф. Лесгафта [1, 2] крестец рассматривается как клин, вставленный в вершине свода тазового кольца сверху (рис. 1). Такая ориентация крестца действительно придает своду тазового кольца высокую стабильность. Иное представление о положении крестца изложено в трудах M. Tile с соавторами [3]. Ими на первый план выводятся демпферные возможности крестцово-подвздошных комплексов, соответственно — крестец рассматривается как клин, подведенный к своду тазового кольца снизу и подвешенный мощнейшим комплексом крестцово-подвздошных связок (рис. 2.)

Рис. 1. Фронтальный распил таза (П.Ф. Лесгафт, 1927)

 Fig. 1. Frontal section of pelvis (P.F. Lesgaft, 1927)

Рис. 2. Крестец обладает свойствами, характерными для подвесного моста (M. Tile, 2015)

Fig. 2. Sacral bone possesses the properties characteristic of pendant bridge (M. Tile, 2015)

Понимание механизмов само стабилизации тазового кольца в норме в целом, его заднего полукольца в том числе, а также соответствующих им условий позволят адекватно произвести репозицию тазовых костей, надежный остеосинтез с возможностью раннего проведения функционального лечения.

Цель исследования — представить механизм смены положения крестца в крестцово-подвздошных сочленениях (КПС) от клина, вставленного в свод тазового кольца сверху (максимальная стабильность тазового кольца) до положения крестца в виде клина, подведенного к своду снизу и, соответственно, подвешенного мощным связочным комплексом КПС. При этом крестец, удерживаемый связочным комплексом, обретает характеристики подвесного моста (максимальная реализация демпферных свойств).

Материал и методы. Изучены анатомо-функциональные особенности тазового кольца в норме, обеспечивающие устойчивое равновесие таза как интегрированного целого. Созданы биомеханические модели тазового пояса как системы в исходном положении — стоя и при ходьбе, как устойчивом движении. Проанализированы результаты рентгеновской компьютерной томографии таза (10 мужских и 10 женских). При стандартных исследованиях угол наклона таза кпереди сохранялся в физиологическом диапазоне.

Анализ фронтальных срезов крестцово-подвздошных сочленений, включающих уровень S1 — S3 позвонков, помимо гендерных отличий, показал, что на уровне S1, верхних отделов S2 крестец напоминает фрагмент конструкции «подвесного моста», т. е. этот участок крестца представляет собой клин, вставленный или подвешенный снизу (рис. 3). На уровне S2, верхних отделов S3, где также находится ось вращения крестцово-подвздошных сочленений, крестец позиционируется как клин, вставленный сверху. Наблюдается выраженная конвергенция сочленяющихся поверхностей КПС снаружи кнутри с отвечающей неровностью, соответствующей особенностям ушковидных поверхностей крестца и подвздошных костей. Такое положение крестца в своде тазового кольца как интегрированного целого соответствует ключу свода в архитектурной арке. На уровне средних и нижних отделов S3 степень конвергенции сочленяющихся поверхностей снижена, их поверхность выровнена. Представленная конфигурация рассматриваемых участков сочленений обеспечивает верхним и нижним отделам крестца некоторые степени свободы [4].

Рис. 3. RКТ таза, фронтальный срез (пояснения в тексте)

Fig. 3. Roentgen computer tomography of pelvis, frontal section (explained in the text)

Результаты: детальный анализ биомеханической модели тазового пояса во фронтальной и сагиттальной плоскостях, учитывающих локализацию общего центра масс в полости малого таза на уровне S3, осуществляющего замкнутое пространственное движение (рис. 4) и наклон механических осей нижних конечностей кпереди с углом 8 градусов, а также описанная неоднородная на протяжении структурность крестцово-подвздошных сочленений, наличие оси вращения в них на уровне нижних отделов S2 — верхних отделов S3 [1, 2], объясняет механизм перехода положения крестца от клина, вставленного в свод сверху (статика), до положения крестца в виде «подвесного моста» в динамике с реализацией заложенных демпферных возможностей [4].

Рис. 4. Смещение ЦТТ при односторонней опоре:

• а — во фронтальной плоскости;
• б — в сагиттальной плоскости.
• Обозначения: 1 — ЦТТ; 2 — вектор смещения ЦТТ; 3 — вертикальная ось тазобедренного сустава 

Fig. 4. Shift of ЦТТ under one-sided support:

a — in the frontal plane;

b — in the frontal sagittal plane.

Legend: 1 — ЦТТ; 2 — vector of ЦТТ shift; 3 — vertical axis of hip joint.

Обсуждение: положение крестца — контрнутация соответствует исходному положению (в статике) с исключением ударных нагрузок. При движении (ходьба) возникают цикличные ударные нагрузки в КПС, которые при постоянной сохранности максимальной контрнутации привели бы к развитию патологических процессов в сочленениях и в итоге — к потере стато-динамической функции таза.

При ходьбе, как динамически устойчивом движении, крестец совершает низкоамлитудные движения или тенденцию к ним с напряжением соответствующих связок тазового кольца. Во время переднего и заднего толчков, в частности, реализуются заложенные в структуру КПС степени «свободы» крестца, крепление которого в этот момент обретает характеристики «подвесного моста». Причем, в соответствии со смещением общего центра масс как вперед, так и в стороны, напряжение связок «подвесного моста» (правые — левые) количественно попеременно меняются, что является защитным механизмом от усталостных разрушений крестцово-подвздошного комплекса. В момент вертикали положение крестца приближается к контрнутации (ударных нагрузок нет) с соответствующим снижением напряженного состояния связочного аппарата. При локомоции положение крестца постоянно (циклично) меняется в рамках низкоамплитудного движения от контрнутации (стабильность тазового кольца максимальная, амортизационные возможности минимальные) в направлении нутации (максимальная амортизация) со сменой напряженного состояния связок, ограничивающих контрнутацию и нутацию соответственно.

Характер свода тазового кольца в исходном положении с контрнутацией крестца обретает характеристики архитектурной арки с клином (ключ свода) — крестцом, вставленным в конструкцию сверху. При максимальных значениях нутации крестца он напоминает клин, подведенный и подвешенный к конструкции снизу.

Из-за сложностей визуализации движений в крестцово-подвздошных сочленениях под механизмом перехода положения крестца мы подразумеваем как низкоамплитудное движение с соответствующей сменой напряжения связок сочленения, так и меняющееся напряжение связочного аппарата.

Выводы: исследования тазового кольца как интегрированного целого свидетельствуют, что в клинической практике при металлоостеосинтезе нестабильных повреждений тазового кольца при репозиции и остеосинтезе тазовой или тазовых костей необходимо восстановление угла наклона таза кпереди или контрнутации крестца, воссоздание поддерживаемых сжимающих усилий в КПС. Этими возможностями, в большой степени обладают аппараты внешней фиксации (АВФ), установленные в соответствии с общей концепцией остеосинтеза таза АВФ [5].

Литература

1. Лесгафт П.Ф. Анатомия человека. Частный отдел костной системы и соединений костей. — М., 1927. — 289 с.
2. Лесгафт П.Ф. Избранные труды по анатомии. — М.: Медицина, 1968. — 370 с.
3. Tile M., Helfet D., Kellam J., Vrahas M. Fractures of the Pelvis and Acetabulum. — AOTRAUMA, 2015. — 1044 р.
4. Хабибьянов Р.Я. Лечение нестабильных повреждений тазового кольца и переломов вертлужной впадины: дис….докт. мед. наук. — Казань, 2016. — 229 с.
5. Хабибьянов Р.Я. Аппарат внешней фиксации для лечения повреждений тазового кольца. Общая концепция // Практическая медицина. Актуальные проблемы медицины. — 2012. — №8. — Том 1. — С. 62–63.

REFERENCES

1. Lesgaft P.F. Anatomiya cheloveka. Chastnyy otdel kostnoy sistemy i soedineniy kostey [Human anatomy. Private division of the skeletal system and bone joints]. Moscow, 1927. 289 p.
2. Lesgaft P.F. Izbrannye trudy po anatomii [Selected Works on Anatomy]. Moscow: Meditsina, 1968. 370 p.
3. Tile M., Helfet D., Kellam J., Vrahas M. Fractures of the Pelvis and Acetabulum. AOTRAUMA, 2015. 1044 r.
4. Khabibʹyanov R.Ya. Lechenie nestabilʹnykh povrezhdeniy tazovogo kolʹtsa i perelomov vertluzhnoy vpadiny: dis… dokt. med. nauk [Treatment of unstable injuries of the pelvic ring and acetabular fractures. Dis. Dr med. sciences]. Kazan, 2016. 229 p.
5. Khabibʹyanov R.Ya. External fixation device for the treatment of pelvic ring injuries. The general concept. Prakticheskaya meditsina. Aktualʹnye problemy meditsiny, 2012, no. 8, vol. 1, pp. 62–63 (in Russ.).