УДК 611.728.2

 П.С. АНДРЕЕВ¹, И.Ф. АХТЯМОВ², А.П. СКВОРЦОВ¹

¹Республиканская клиническая больница МЗ РТ, г. Казань

² Казанский государственный медицинский университет МЗ РФ, г. Казань

 Контактная информация:

Андреев Петр Степанович — кандидат медицинских наук, заведующий травматолого-ортопедическим (детским) отделением

Адрес: 420064, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 138, тел. (843) 231-20-44, e—mail: rkb_nauka@rambler.ru

В отделении детской травматологии и ортопедии НИЦТ «ВТО» находилось на лечении 28 пациентов с диспластической нестабильностью тазобедренного сустава после консервативного лечения. У 12 больных с вывихом бедра производилась открытое вправление ВВБ, ротационная остеотомия таза по Солтеру с ДВО бедра, у 11 больных с подвывихом бедра — ротационная двойная остеотомия таза с ДВО бедра. Ротационная остеотомия таза по Солтеру производилась у больных с АИ не более 30-32⁰. При АИ более 32⁰ производилась ротационная двойная остеотомия таза.

У 9 больных, без нарушения центрации головки бедра в вертлужной впадине, которым не требовалось низведение и ДВО остеотомии бедра, проводилось оперативное лечение в виде надацетабулярной остеотомии таза с иссечением  трапецевидного костного клина без вмешательства на проксимальном отделе бедра.

Ключевые слова: диспластическая нестабильность тазобедренного сустава, восстановление стабильности тазобедренного сустава, ротационная остеотомия таза, ацетабулярный индекс (АИ), дети и подростки.

(Для цитирования: Андреев П.С., Ахтямов И.Ф., Скворцов А.П. Хирургическое лечение диспластической нестабильности тазобедренного сустава у детей. Практическая медицина. 2019. Том 17, № 6 (часть 2), С. 39-42) DOI: 10.32000/2072-1757-2019-6-39-42

 

P.S. ANDREEV¹, I.F. AKHTYAMOV², A.P. SKVORTSOV¹

 ¹Republican Clinical Hospital” of the Ministry of Healthcare of the Republic of Tatarstan, Kazan

²Kazan State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation, Kazan

 Surgical treatment of dysplastic hip instability in children

 Andreev P.S. — PhD (medicine), Head of the Department of Pediatric Traumatology and Orthopedics

Address: 138 Orenburgskiy trakt, Kazan, Russian Federation, 420064, tel. (843) 231-20-44, e-mail: rkb_nauka@rambler.ru

At the Department of Pediatric Traumatology and Orthopedics of Research Center of Tatarstan “Recovery Traumatology and Orthopedics” 28 patients with dysplastic instability of the hip joint after conservative management were under medical treatment. In 12 patients with hip dislocation, an open reduction of detorsion-variating osteotomy of the hip was performed, rotational pelvic osteotomy according to Salter with detorsion-variating hip osteotomy, in 11 patients with subluxation of the hip — rotational double pelvic osteotomy with detorsion-variating hip osteotomy. Salter rotational pelvic osteotomy was performed in patients with AI of no more than 30-320. With AI over 320, a rotational double pelvic osteotomy was performed.

In 9 patients, without compromising the centration of the femoral head in the acetabulum, which did not require bringing down and detorsion-varying hip osteotomy, surgical treatment was carried out in the form of neducational pelvic osteotomy with trapezoidal resection of the bone wedge without the intervention on the proximal femur. 

Key words: dysplastic instability of the hip joint, restoration of the stability of the hip joint, rotational pelvic osteotomy, acetabular index (AI), children and adolescents.

(For citation: Andreev P.S., Akhtyamov I.F., Skvortsov A.P. Surgical treatment of dysplastic hip instability in children. Practical medicine. 2019. Vol. 17, № 6 (part 2), P. 39-42)

 

Актуальность проблемы. Диспластическая нестабильность тазобедренного сустава и крайняя степень ее выраженности в виде вывиха головки бедра — одно из наиболее частых и тяжелых врожденных поражений ОДА у детей младшего возраста.

Функциональное вправление не гарантирует формирования правильности биомеханических взаимоотношений в суставе, в большинстве случаев проявляется недоразвитием вертлужной впадины и сопровождается дистрофическими нарушениями с развитием диспластического коксартроза, приводящего к инвалидизации в молодом возрасте (Поздникин Ю.И., Камоско М.М., 2005 г., 2009 г.) или формированием подвывиха и вывиха бедра. О значимости вертлужного компонента в лечении нестабильности ТБС у детей указывают детские ортопеды, а взрослые ортопеды при эндопротезировании у взрослых. Применяемые способы оперативной коррекции вертлужного компонента предполагают различные виды ацетабулопластики и остеотомий таза в виде периацетабулярной остеотомии таза по Солтеру. В настоящее время предпочтение отдается  вариантам двойных (подвздошно-седалищная, подвздошно-лонная) и тройных остеотомий таза. Большинство ортопедов предлагают производить коррекцию тазового компонента в  виде ротации и смещения его кнутри.

Хирургическая коррекция тазового компонента сопровождается смещением точек 2-х суставных мышц и сопровождается компрессией в суставе,  что требует укорачивающей остеотомии бедра с иссечением костного фрагмента из подвертельной области бедра.

У ряда пациентов при наличии недоразвития вертлужной впадины и при отсутствии децентрации головки бедра и пространственной ориентации в виде изменения ШДУ и АТ, вмешательство на бедренном компоненте нежелательно.

Цель исследования — восстановление стабильности тазобедренного сустава, при сохранении центрации головки бедра c применением малотравматичного хирургического вмешательства коррекцией тазового компонента без вмешательства на бедренном компоненте, (Патент РФ № 2294709) у детей младшего возраста с недоразвитием вертлужной впадины, оценка эффективности предложенного способа оперативного лечения.

Материал и методы исследования. В отделении детской травматологии и ортопедии НИЦТ «ВТО» находилось на лечении 28 пациентов с диспластической нестабильностью тазобедренного сустава после консервативного лечения. 12 больным с вывихом бедра производилось открытое вправление ВВБ, ротационная остеотомия таза по Солтеру с ДВО бедра, у 11 больных с подвывихом бедра — ротационная двойная остеотомия таза с ДВО бедра. Ротационная остеотомия таза по Солтеру производилась у больных с АИ не более 30-32⁰. При АИ более 32⁰ производилась ротационная двойная или тройная остеотомия таза.

У 9 больных, без нарушения центрации головки бедра в вертлужной впадине, которым не требовалось низведение и ДВО бедра, проводилось оперативное лечение в виде надацетабулярной остеотомии таза с иссечением  трапецевидного костного клина без вмешательства на проксимальном отделе бедра.

В основе способа оперативного вмешательства лежит создание декомпрессии тазобедренного сустава путем иссечения трапецевидного клина из надвертлужной области с использованием его для фиксации достигнутой коррекции дистального фрагмента подвздошной кости после периацетабулярной остеотомии таза.

Оперативное вмешательство производят из разреза от передневерхней ости подвздошной кости в направлении большого вертела бедра между напрягателем широкой фасции бедра и передней порции среднеягодичной мышцы поднадкостнично выделяют перешеек подвздошной кости.

Под углом равном дефициту АИ от переднего края вертлужной впадины, отступя от её края вверх на 1 см. спереди назад, снаружи кнутри (рис. 1) производят надацетабулярную остеотомию таза 4 до нижне-заднего края седалищной вырезки. Производят ротационный маневр дистального фрагмента подвздошной кости до полного покрытия головки бедренной кости. Определяют величину дефекта высоты по пердненаружному краю подвздошной кости.

Производят вторую остеотомию 6 проксимального фрагмента 1 подвздошной кости (рис. 2) с формированием трапецевидного клина 7 с вершиной от переднего края подвздошной кости высотой заднего отдела на величину дефекта после ротационного маневра. Костный клин 7 удаляют. После иссечения костного клина дистальный фрагмент таза разворачивают книзу и кнаружи на необходимую величину, смещают краниально и фиксируют достигнутое положение костным клином введением в надвертлужной области (рис. 3) в промежуток между фрагментами, предварительно развернув его в горизонтальной плоскости, так что основание пришлось над вертлужной впадиной, а вершина была обращена к седалищной вырезке. Применение данного способа исключает забор трансплантата для удержания достигнутой коррекции положения вертлужной впадины, сохраняя ее форму, не деформирует тазовое кольцо, что значительно улучшает биомеханические параметры сустава и снижает компрессию. Оценка развития элементов сустава изучена в динамике от 1 года до 7 лет по клиническим симптомам и рентгенологическим признакам, характеризующим развитие ТБС.

Результаты. У 21 больного получены хорошие и отличные результаты. У 8 больных отдаленные результаты оценены как удовлетворительные. У 3 больных с маргинальными вывихами выявлены признаки ходролиза ацетабулярного хрящя, и у 5 больных на отдаленных сроках выявлены ранние проявления коксартроза в виде умеренного субхондрального склероза с незначительными клиническими проявлениями. Причиной развития указанных осложнений мы считаем значительное низведение дистального фрагмента таза, приводящее к деформации тазового кольца с созданием компрессии в тазобедренном суставе. У всех больных с односторонними вывихами бедра выявлялись нарушения конфигурации тазового кольца.

С применением предложенного нами способа проведено оперативное вмешательство у 9 больных с дисплазией различной степени тяжести. У всех больных получены положительные результаты.

Клинический пример: П-нт Ш. 3 года.

Диагноз: Дисплазия левого тазобедренного сустава. АИ 42*.

Операция Двойная остеотомия  (подвздошно-лобковая) таза с иссечением

трапецевидного клина.

Рисунок 4. Рентгенография  Ш.  3 года, и/б 4152 (до операции)

Figure 4. X-ray of SH., 3 y.o., medical record number 4152 (before surgery)

Рисунок 5.                                                 

Рентгенография Ш. 3 года, и/б4152,(через 3 месяца после операции)  

 Figure. 5. X-ray of SH., 3 y.o., medical record number 4152 (three months after surgery)

 

  Рисунок 6. Рентгенография Ш. 4 г.  Отдаленный результат через 1 год после операции  

  Figure 6. X-ray of SH., 4 y.o. Long-term outcome a year after surgery

  Рисунок 7.  Функциональный  результат через 1 год

  Figure 7. Functional outcome after a year

ЛИТЕРАТУРА

1. Клинические рекомендации.  Травматология и ортопедия детского и подросткового возраста / Под ред. академика РАН С.П. Миронова. — М.: ГЭОТАР-Медицина2017 г. – С 53-64
2. Камоско М.М., Баиндурашвили А.Г. Диспластический коксартроз у детей и подростков. – СПб, 2010. — 136-140.
3. Камоско М.М. Транспозиция вертлужной впадины при нестабильности тазобедренного сустава диспластического генеза: автореф. дис. … д-ра. мед. наук. — СПб, 2007. — 30 с.
4. Поздникин Ю.И. Реконструктивно-восстановительные операции при врожденном вывихе бедра у детей: автореф. дис. … д-ра. мед. наук. — Казань, 1983. — 36 с.
5. Поздникин И.Ю. Хирургическое лечение детей младшего возраста с дисплазией тазобедренных суставов и врожденным вывихом бедра: автореф. дис. … канд. мед. наук. — СПб, 2006. — 25 с.
6. Тихилов Р.М., Шаповалов В.М. Деформирующий артроз тазобедренного сустава. — СПб, 1999. — С. 20-28.
7. Salter R.B., Dubos J.P. The first fifteen yearsґ personal experience with innominate osteotomy in the treatment of congenital dislocation and subluxation of the hip // Clin Orthop. — 1974. — № 98. — P. 72-103.
8. Wedge J.H., Wasylenko M.J. The natural history of congenital disease of the hip // J. Bone Joint Surg. — 1979. — 61Br: 334-8.10.

REFERENCES

1. Klinicheskie rekomendatsii. Travmatologiya i ortopediya detskogo i podrostkovogo vozrasta, pod red. akademika RAN S.P. Mironova [Clinical recommendations. Traumatology and orthopedics of childhood and adolescence, edited by academician of the RAS S.P. Mironov]. Moscow: GEOTAR-Meditsina2017 g. Pp. 53-64.
2. Kamosko M.M., Baindurashvili A.G. Displasticheskiy koksartroz u detey i podrostkov [Dysplastic coxarthrosis in children and adolescents]. Saint Petersburg, 2010. Pp. 136-140.
3. Kamosko M.M. Transpozitsiya vertluzhnoy vpadiny pri nestabil’nosti tazobedrennogo sustava displasticheskogo geneza: avtoref. dis. … d-ra. med. nauk [Transposition of the acetabulum with instability of the hip joint of dysplastic genesis. Synopsis of dis. Dr med. sciences]. Saint Petersburg, 2007. 30 p.
4. Pozdnikin Yu.I. Rekonstruktivno-vosstanovitel’nye operatsii pri vrozhdennom vyvikhe bedra u detey: avtoref. dis. … d-ra. med. nauk [Reconstructive surgery for congenital dislocation of the femur in children. Synopsis of dis. Dr med. sciences]. Kazan, 1983. 36 p.
5. Pozdnikin I.Yu. Khirurgicheskoe lechenie detey mladshego vozrasta s displaziey tazobedrennykh sustavov i vrozhdennym vyvikhom bedra: avtoref. dis. … kand. med. nauk [Surgical treatment of young children with hip dysplasia and congenital dislocation of the hip. Synopsis of dis. PhD med. sciences]. Saint Petersburg, 2006. 25 p.
6. Tikhilov R.M., Shapovalov V.M. Deformiruyushchiy artroz tazobedrennogo sustava [Deforming arthrosis of the hip joint]. Saint Petersburg, 1999. Pp. 20-28.
7. Salter R.B., Dubos J.P. The first fifteen yearsґ personal experience with innominate osteotomy in the treatment of congenital dislocation and subluxation of the hip. Clin Orthop, 1974, no. 98, pp. 72-103.
8. Wedge J.H., Wasylenko M.J. The natural history of congenital disease of the hip. J. Bone Joint Surg, 1979, 61Br: 334-8.10.