УДК 616.72-002.77-036.1:616.1

 Л.И. ФЕЙСХАНОВА, Р.С. СУРХАЕВ, А.Ш. АБУБАКАРОВ

Казанский государственный медицинский университет МЗ РФ, г. Казань

 Контактная информация:

Фейсханова Люция Исхаковна ― кандидат медицинских наук, доцент кафедры госпитальной терапии

Адрес: 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49, тел. +7-917-275-21-66, e—mail: ljuts@rambler.ru

 Cмертность пациентов c ревматоидным артритом (РА) в 1,5 раза выше, чем в популяции в среднем, а сердечно-сосудистые заболевания среди коморбидных заболеваний составляют около 40%. Определение микровольтовой альтернации зубца Т (АЗТ) предоставляет информацию о вероятности внезапной остановки сердца у конкретного больного. У пациентов с положительным тестом АЗТ, по данным литературы, в 5 раз увеличивается риск смерти и развития желудочковой тахикардии по сравнению с пациентами с отрицательным тестом. В исследовании участвовали 72 пациента с РА. В соответствии с наличием или отсутствием АЗТ были выделены 2 группы: 1 группа (АЗТ+) ― 28 человек, 2 группа (АЗТ-) ― 44 человека. При проведении корреляционного анализа было выявлено, что в 1-й группе имеется достоверная положительная связь между функциональной недостаточностью и дисперсией интервала QT (r=0,543, p<0,01). Во 2-й группе нами была обнаружена положительная корреляция между функциональной недостаточностью и диастолической дисфункцией (r=0,343, p<0,05), а также между наличием артериальной гипертензии и диастолической дисфункцией (r=0,31, p<0,05). Таким образом, если у пациентов с РА усугубление функциональной недостаточности сопровождается наличием АЗТ, то это приводит к увеличению дисперсии интервала QT, иными словами, к дополнительному повышению риска жизнеугрожающих аритмий. Если же усугубление функциональной недостаточности не ведет к появлению альтернации зубца Т, следовательно, не ассоциируется с электрической нестабильностью миокарда, то этот процесс сопровождается диастолической дисфункцией миокарда.

Ключевые слова: альтернация зубца Т, ревматоидный артрит, дисперсия интервала QT, диастолическая дисфункция. 

(Для цитирования: Фейсханова Л.И., Сурхаев Р.С., Абубакаров А.Ш. Взаимосвязь альтернации зубца Т с особенностями кардиальной патологии у пациентов с ревматоидным артритом. Практическая медицина. 2019 . Том 17, № 6 (часть 1), С. 57-60)

DOI:10.32000/2072-1757-2019-6-57-60

 

L.I. FEISKHANOVA, R.S. SURKHAYEV, A.S. ABUBAKAROV

Kazan State Medical University, Kazan

 Relationship of T-wave alternans with the features of cardiac pathology in patients with rheumatoid arthritis

 Contact details:

Feiskhanova L.I. ― PhD (medicine), Associate Professor of the Department of Hospital Therapy

Address: 49 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012, tel. +7-917-275-21-66, e-mail: ljuts@rambler.ru

 Mortality of patients with rheumatoid arthritis (RA) is 1.5 times higher than in the population on average, and cardiovascular disease among comorbid diseases is about 40%. Determination of microvolt T-wave alternans provides information about the probability of sudden cardiac death in a particular patient. In patients with positive T-wave alternans test, according to the literature, 5 times the risk of death and development of ventricular tachycardia compared with patients with negative test. The study involved 72 patients with RA. In accordance with the presence or absence of T-wave alternans, 2 groups were identified: 1 group (with T-wave alternans) ― 28 patients, 2 group (without T-wave alternans) ― 44 patients. The correlation analysis revealed that in 1^stgroup there is a significant positive relationship between functional insufficiency and QT dispersion (r=0.543, p<0.01). In 2^ndgroup, we found a positive correlation between functional insufficiency and diastolic dysfunction (r=0.343, p<0.05), as well as between the presence of arterial hypertension and diastolic dysfunction (r=0.31, p<0.05). Thus, if patients with RA exacerbation of functional insufficiency is accompanied by the presence of T-wave alternans, it leads to an increase in the QT dispersion, in other words, to an additional increase in the risk of life-threatening arrhythmias. If the aggravation of functional insufficiency does not lead to the appearance of T-wave alternans, therefore, is not associated with electrical instability of the myocardium, then this process is accompanied by diastolic myocardial dysfunction.

Key words: T-wave alternans, rheumatoid arthritis, QT dispersion, diastolic dysfunction. 

(For citation: Feiskhanova L.I., Surkhayev R.S., Abubakarov A.S. Relationship of T-wave alternans with the features of cardiac pathology in patients with rheumatoid arthritis. Practical medicine. 2019. . Vol. 17, № 6 (part 1), P. 57-60)

 

Ревматоидный артрит (РА) ― системное аутоиммунное ревматическое заболевание, характеризующееся хроническим воспалением синовиальной оболочки суставов и широким спектром внесуставных (системных) проявлений. Частота встречаемости РА в популяции составляет 1%. При естественном течении РА и даже на фоне стандартной терапии через 20 лет от начала болезни 60-90% пациентов теряют трудоспособность, а одна треть становятся инвалидами I и II групп. Сердечно-сосудистые заболевания среди коморбидных заболеваний у пациентов с РА составляют около 40% (артериальная гипертензия ― 27,9%; инфаркт миокарда ― 0,58%; ИБС ― 8,1%, другие ССЗ ― 1,4; инсульт ― 0,4) [1, 2]. Известно, что смертность среди пациентов с РА в 1,5 раза выше, чем в популяции в среднем [3]. В связи с этим, важным является определение и выявление предикторов внезапной смерти и высокого риска фатальных сердечно-сосудистых осложнений в целом.

Одним из известных предикторов высокого риска является альтернация зубца Т. Определение микровольтовой альтернации зубца Т (АЗТ) предоставляет информацию о вероятности внезапной остановки сердца у конкретного больного. Альтернация зубца Т возникает в результате изменения процессов реполяризации мембраны кардиомиоцитов во время альтернирующих сокращений сердца и возникает на определенной ЧСС и обычно воспроизводится и сохраняется при ЧСС выше пороговой. Результаты проведенных исследований показывают, что пациенты с отрицательной альтернацией зубца Т имеют очень низкий риск развития внезапной сердечной смерти и жизнеугрожающей желудочковой тахиаритмии [4]. Соответственно, у пациентов с положительным тестом АЗТ, по данным литературы, в 5 раз увеличивается риск смерти и развития желудочковой тахикардии по сравнению с пациентами с отрицательным тестом [5, 6].

 Цель исследования ― выявить взаимосвязь между особенностями кардиальной патологии и наличием альтернации зубца Т у пациентов с ревматоидным артритом.

 Материал и методы

В исследовании участвовали 72 пациента с ревматоидным артритом, который был подтвержден в соответствии с критериями ACR/EULAR 2010 г. Пациенты, из которых 59 женщин и 13 мужчин, находились на стационарном лечении в ГАУЗ «Республиканская клиническая больница» МЗ РТ в 2017-2018 гг. Средний возраст пациентов составил 52,3±11,6 лет. Из исследования были исключены лица с верифицированной ишемической болезнью сердца, артериальной гипертензией 2-3 степени, сахарным диабетом, пороками сердца. В исследование допускались лица с артериальной гипертензией 1 степени.

Всем пациентам, помимо рутинных лабораторных методов, проводились электрокардиография с определением дисперсии интервала QT, альтернации зубца Т, показателя электрической нестабильности ритма сердца, а также рентгенография пораженных суставов, трансторакальная двухмерная эхокардиография. Серопозитивность заболевания устанавливалась по наличию ревматоидного фактора в крови. Активность РА оценивалась по индексу активности болезни DAS-28 [2].

В последние годы большое внимание уделяется изучению вариабельности (дисперсии) величины QT интервала электрокардиограммы ― маркера негомогенности процессов реполяризации, поскольку увеличенная дисперсия интервала QT также является предиктором развития ряда серьезных нарушений ритма, включая внезапную смерть. Дисперсия QT интервала ― это разница между максимальными и минимальными значениями QT интервала, измеренного в 12 стандартных отведениях ЭКГ: dQT=QTmax – QTmin [7].

Определение альтернации зубца Т и показателя электрической нестабильности ритма сердца проводилось с использованием комплекса аппаратно-программного анализа электрокардиограмм «Миокард-12» (чувствительность 98%, специфичность 96%). В соответствии с наличием или отсутствием альтернации зубца Т были выделены 2 группы: 1 группа (АЗТ+) ― 28 человек, 2 группа (АЗТ-) ― 44 человека.

Оценку диастолической функции миокарда производили в ходе трансторакальной эхокардиографии.

Статистический анализ проводился в программеSTATISTICA 10.0 для Windows. Анализ количественных данных на нормальность распределения проводился с помощью критерия Шапиро ― Уилка. С учетом отличного от нормального распределения полученных данных, для сравнения параметров исследуемых групп использовался точный критерий Фишера. Корреляционный анализ проводился с помощью ранговой корреляции Спирмена. Для оценки различий критическим уровнем значимости принималось значение p<0,05. Описательные характеристики приведены в виде медианы, первого и третьего квартиля (Ме [Q1; Q3].

 Результаты и их обсуждение

Описательная характеристика пациентов представлена в таблице 1.

Таблица 1. Характеристика пациентов с ревматоидным артритом, участвовавших в исследовании

Table 1. Characteristics of patients with rheumatoid arthritis participating in the research

Показатель	Распределение
Серопозитивный/серонегативный РА	84,72%/15,28%
Активность болезни по индексу DAS-28СОЭ	низкая ― 1,38% (1 чел.) средняя ― 26,38% (19 чел.) высокая ― 72,24% (52 чел.)
Рентгенологическая стадия	I ― 0% II ― 39% (28 чел.) III ― 30,5% (22 чел.) IV ― 30,5% (22 чел.)
Функциональный класс РА	I ― 6,9 (5 чел.) II ― 43,1% (31 чел.) III ― 50% (36 чел.) IV ― 0%
Наличие артериальной гипертензии	50% (36 чел.)
Электрическая нестабильность ритма	38,8% (28 чел.)

Как видно из таблицы 1, большинство пациентов имели высокую активность заболевания. Вероятно, это связано с тем, что исследование проводилось среди госпитализированных пациентов. Артериальная гипертензия 1 степени встречалась достаточно часто, в 50% случаев.

После определения наличия альтернации зубца Т нами были сформированы две группы пациентов, характеристика которых представлена в таблице 2.

Таблица 2. Характеристика пациентов в зависимости от наличия альтернации зубца Т

Table 2. Characteristics of patients depending on T-wave alternans

Показатели	АЗТ+	АЗТ-
Серопозитивность	85%	85%
Активность РА	низкая ― 4% средняя ― 28% высокая ― 68%	низкая ― 0% средняя ― 24% высокая ― 76%
Функциональный класс	I ― 4,5% II ― 50% III ― 45,5% IV ― 0%	I ― 8,8% II ― 38,2% III ― 53% IV ― 0%
Рентгенологическая стадия	I ― 0% II ― 40% III ― 24% IV ― 36%	I ― 0% II ― 37,5% III ― 35% IV ― 27,5%
Диастолическая дисфункция	61,1%	50%
Артериальная гипертензия	36%	58,53%
Дисперсия интервала QT, мс	55,71 [44,3; 71,2]	54,45 [42,3; 68,4]

Обе группы были сопоставимы по исследуемым параметрам, но при проведении статистического анализа с применением точного критерия Фишера артериальная гипертензия несколько чаще встречалась во 2-й группе (p<0,1). Однако несмотря на это, диастолическая дисфункция чаще выявлялась во 2-й группе.

При проведении корреляционного анализа Спирмена было выявлено, что в 1-й группе имеется достоверная положительная связь между функциональной недостаточностью и дисперсией интервала QT (r=0,543, p<0,01). Во 2-й группе нами была обнаружена положительная корреляция между функциональной недостаточностью ревматоидного артрита и диастолической дисфункцией (r=0,343, p<0,05), а также между наличием артериальной гипертензии и диастолической дисфункцией (r=0,31, p<0,05). 

Заключение

Таким образом, если у пациентов с РА усугубление функциональной недостаточности сопровождается наличием альтернации зубца Т, то это приводит к увеличению дисперсии интервала QT, иными словами, к дополнительному повышению риска жизнеугрожающих аритмий. Если же усугубление функциональной недостаточности не ведет к появлению альтернации зубца Т, следовательно, не ассоциируется с электрической нестабильностью миокарда, то этот процесс сопровождается диастолической дисфункцией миокарда. 

Фейсханова Л.И.

https://orcid.org/0000-0001-7830-5283

Сурхаев Р.С.

https://orcid.org/0000-0002-0670-707X

Абубакаров А.Ш.

https://orcid.org/0000-0001-6043-073X

ЛИТЕРАТУРА

1. Насонов Е.Л., Каратеев Д.Е., Сатыбалдыев А.М и др. РА в РФ по данным Российского регистра больных артритом. // Научно-практическая ревматология. ― 2015. ― 53 (5). ― С. 472-84.
2. Клинические рекомендации по диагностике и лечению ревматоидного артрита. Общероссийская общественная организация «Ассоциация ревматологов России» Association of rheumatologists of Russia, 2013 г. ― 18 стр.
3. Peters M.J., Symmons D.P., McCarey D. et al. EULAR evidence-based recommendations for cardiovascular risk management in patients with rheumatoid arthritis and other forms of inflammatory arthritis // Ann. Rheum Dis. ― 2010 Feb. ― 69 (2). ― P. 325-31. doi: 10.1136/ard.2009.113696.
4. Бокерия О.Л., Базаев В.А., Санакоев М.К. МАТВ: механизмы и применение как предиктора внезапной сердечной смерти // Анналы аритмологии. ― 2010. ― №1. ― С. 11-20.
5. Bloomfield D.M., Bigger J.T., Steinman R.C. et al. Microvolt T-wave alternans and the risk of death or sustained ventricular arrhythmias in patients with left ventricular dysfunction // J. Amer. Coll. Cardiol. ― 2006. ― Vol. 47. ― P. 456-463.
6. Costantini O., Hohnloser S.H., Kirk M.M. et al. The ABCD (Alternans Before Cardioverter Defibrillator) Trial: strategies using T-wave alternans to improve efficiency of sudden cardiac death prevention // J. Am. Coll. Cardiol. ― 2009 Feb ― 53 (6). ― P. 471-9. doi: 10.1016/j.jacc.2008.08.077.
7. Мовчан Л.Н., Волкова Э.Г. Ранняя диагностика электрической нестабильности миокарда с помощью измерения дисперсии корригированного интервала QT у лиц с факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний в популяции // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. ― 2008. ― 4. ― С. 19-20.

REFERENCES

1. Nasonov E.L., Karateev D.E., Satybaldyev A.M et al. RA in the Russian Federation according to the Russian Register of Arthritis Patients. Nauchno-prakticheskaya revmatologiya, 2015, 53 (5), pp. 472-84 (in Russ.).
2. Klinicheskie rekomendatsii po diagnostike i lecheniyu revmatoidnogo artrita. Obshcherossiyskaya obshchestvennaya organizatsiya “Assotsiatsiya revmatologov Rossii” Association of rheumatologists of Russia, 2013 g. [Clinical recommendations for the diagnosis and treatment of rheumatoid arthritis. All-Russian Public Organization “Association of Rheumatologists of Russia” Association of rheumatologists of Russia, 2013]. 18 p.
3. Peters M.J., Symmons D.P., McCarey D. et al. EULAR evidence-based recommendations for cardiovascular risk management in patients with rheumatoid arthritis and other forms of inflammatory arthritis. Ann. Rheum Dis, 2010, Feb, 69 (2), pp. 325-31. doi: 10.1136/ard.2009.113696.
4. Bokeriya O.L., Bazaev V.A., Sanakoev M.K. MATB: mechanisms and use as a predictor of sudden cardiac death. Annaly aritmologii, 2010, no. 1, pp. 11-20 (in Russ.).
5. Bloomfield D.M., Bigger J.T., Steinman R.C. et al. Microvolt T-wave alternans and the risk of death or sustained ventricular arrhythmias in patients with left ventricular dysfunction. J. Amer. Coll. Cardiol, 2006, vol. 47, pp. 456-463.
6. Costantini O., Hohnloser S.H., Kirk M.M. et al. The ABCD (Alternans Before Cardioverter Defibrillator) Trial: strategies using T-wave alternans to improve efficiency of sudden cardiac death prevention. J. Am. Coll. Cardiol, 2009, Feb 10, 53 (6), pp. 471-9. doi: 10.1016/j.jacc.2008.08.077.
7. Movchan L.N., Volkova E.G. Early diagnosis of myocardial electrical instability by measuring the variance of the corrected QT interval in individuals with risk factors for cardiovascular disease in the population. Kardiovaskulyarnaya terapiya i profilaktika, 2008, 4, pp. 19-20 (in Russ.).