УДК 618.15-007.44

И.И. МУСИН¹, Р.А. НАФТУЛОВИЧ¹, Д.Ф. АБСАЛЯМОВА², Л.В. ЛУЗИНА³, Е.М. ПОПОВА¹, Д.В. АЛТЫНОВ³, А.Р. МОЛОКАНОВА¹, К.Н. ЯЩУК¹

¹Башкирский государственный медицинский университет МЗ РФ, г. Уфа

²Городская  клиническая больница Демского района города, г. Уфа

³Городская клиническая больница  № 18,  г. Уфа

Контактная информация:

Мусин Ильнур Ирекович ― кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии с курсом ИДПО

Адрес: 450008, Россия, Уфа, ул. Ленина, д. 3, тел. +7-917-467-10-64, e-mail: ilnur-musin@yandex.ru

Цель работы. Выявить дополнительные факторы риска развития рецидива и осложнений генитального пролапса.

Материал и методы. Обследовано 65 женщин с диагнозом POP-Q III-IV стадии (Pelvic Organ Prolapse Quantification), из них у 21 пациентки диагностирован постгистерэктомический пролапс. На основании лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ-метрии)  в контрольную группу включены 76 женщин без нарушения анатомии органов малого таза с отсутствием в анамнезе беременностей и родов. В комплексном исследовании  проводили оценку кровотока в тканях влагалища методом ЛДФ. У всех пациенток   проведена биопсия кардинальных и крестцово-маточных связок. Далее был проведен морфометрический анализ биоптатов, включающий анализ срезов при помощи программы Аxiovision (C.Zeis, Германия).

Результаты. Всем пациенткам основной группы выполнена традиционная трансвагинальная экстирпация матки с реконструкцией тазового дна. В день госпитализации в данной группе проведено измерение длины влагалища и ЛДФ-метрия. После влагалищных операций происходило укорочение длины влагалища (TVL) на 4 см. Вероятно это связано с ушиванием культи влагалища, проводимой резекции слизистой влагалища и сокращением m.levatorani. При постгистерэктомическом пролапсе особое значение имеет состояние стенки влагалища, что является важным моментом при выборе сетчатого протеза и операционного доступа. Перед операцией всем пациенткам с рецидивом была проведена ЛДФ-метрия.  При POP-Q IV стадии были диагностированы минимальные значения тканевой допплерометрии с задней стенки влагалища. На основании проведенного анализа состояния кровообращения (ЛДФ-метрии) и длины влагалища проводились следующие операции: сакроспинальная фиксация, кольпоррафия Лефора-Нейгебауэра, сакрокольпопексии, апоневротическая фиксация с предварительным армированием и сакрокольпопексия с применением анкера.  

Заключение. При выборе оперативного вмешательства хирурги должны руководствоваться не только стадией пролапса, а также учитывать длину влагалища и степень нарушения кровотока в стенках влагалища, что позволит снизить риски осложнений и рецидива.

Ключевые слова: пролапс гениталий, лазерная доплеровская флоуметрия, пролапс тазовых органов.

 

I.I. MUSIN¹, R.A. NAFTULOVICH¹, D.F. ABSALYAMOV², L.V. LUZINA³, E.M. POPOVA¹, D.V. ALTYNOV³, A.R. MOLOKANOVA¹, K.N. YASHCHUK¹

¹Bashkir State Medical University, Ufa,

²City Clinical Hospital of Demskiy district of Ufa, Ufa

³City Clinical Hospital No. 18, Ufa

Choice of reconstructive operations method for genital prolapse with additional risk factors

Contact:

Musin I.I. ― PhD (medicine), Associate Professor of the Department of Obstetrics and Gynecology

Address: 3 Lenin str., 450008 Ufa, Russian Federation, tel. +7-917-467-10-64, e-mail: ilnur-musin@yandex.ru

Objective. To identify additional risk factors for the development of relapse and complications of genital prolapse.

Material and methods. 65 women with a diagnosis of POP-Q stage III-IV were examined, of which 21 patients were diagnosed with post-hysterectomy prolapse. Based on LDF-metry, the control group included 76 women without violation of the pelvic organs anatomy, with no history of pregnancy and childbirth. In a comprehensive study, we assessed blood flow in the vaginal tissues using the LDF method. All patients underwent a biopsy of the cardinal and sacrouterine ligaments. A morphometric analysis of biopsy samples was carried out, including analysis of sections using the Axiovision program (C. Zeis, Germany).

Results. All patients of the main group underwent traditional transvaginal hysterectomy with reconstruction of the pelvic floor. On the day of hospitalization in this group, the length of the vagina and LDF-metry were measured. After vaginal surgery, the vaginal length was shortened by 4 cm (TVL). That was probably due to suturing of the vaginal stump, resection of the vaginal mucosa and reduction of m.levatorani. With post hysterectomy prolapse, the condition of the vaginal wall is of particular importance, which is an important point when choosing a mesh prosthesis and surgical access. Before surgery, all patients with relapse underwent LDF-metry. With POP-Q stage IV, the minimum values ​​of tissue dopplerometry from the posterior vaginal wall were diagnosed. Based on the analysis of the blood circulation state (LDF-metry) and the length of the vagina, the following operations were performed: sacrospinal fixation, Lephor–Neugebauer colporography, sacrocolpopexy, aponeurotic fixation with preliminary reinforcement and sacrocolpopexy using an anchor.

Conclusion. When choosing a surgical intervention, surgeons should be guided by not only the prolapse stage, but also take into account the length of the vagina and the degree of blood flow disturbance in the walls of the vagina, which will reduce the risks of complications and relapse.

Key words: genital prolapse, laser Doppler flowmetry, pelvic organ prolapse.

 

 

В настоящее время отмечено повышение частоты клинически значимых рецидивов при пролапсе гениталий после реконструктивных операций, при этом рецидив может быть установлен, если пролапс выше, чем POP-Q (Pelvic Organ Prolapse Quantification) I стадии [1]. Согласно исследованию Friedman et al., c 1995 по 2017 гг. была выявлена частота рецидива, которая составила в среднем 36% после реконструктивных операций собственными тканями, однако, в другом исследовании были диагностированы анатомические рецидивы в 10% случаев, симптоматических рецидивов ― в 5% и менее 1% рецидивов ― после повторных реконструкций собственными тканями [2, 3]. Согласно проведенному проспективному исследованию выявлена  взаимосвязь между ретракцией протеза и рецидивом десценции тазового дна у 91 пациентки [4].  На четвертые сутки после оперативного лечения происходит «сморщивание» импланта на 38%, которое через 3-5 месяцев прогрессирует еще на 15% [5]. Однако, ни в одном из исследований не были приняты во внимание состояние кровотока и длина влагалища при постгистерэктомическом пролапсе.

Цель исследования: выявить дополнительные факторы риска развития рецидива и осложнений генитального пролапса.

Критерии включения: постгистерэктомический пролапс, POP-Q III-IV стадии. Критерии исключения: воспалительные заболевания органов малого таза в стадии обострения, декубитальные язвы, некоррегируемые заболевания ЦНС, заболевания сердечно-сосудистой системы в стадии декомпенсации, репродуктивный возраст, беременность, цистоцеле.

Материал и методы.

С 2017 по 2019 гг. было обследовано 65 женщин с диагнозом POP-Q III-IV стадии, из них у 21 пациентки диагностирован постгистерэктомический пролапс. В нашей предыдущей работе были представлены данные о нормативных показателях лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) крови с передней и задней стенок влагалища [6]. По данным ЛДФ-метрии в контрольную группу вошли 76 женщин без нарушения анатомии органов малого таза, с отсутствием в анамнезе беременностей и родов.

При оценке стадии пролапса особое внимание уделялось задней стенке влагалища. Согласно литературным данным цистоцеле при постгистерэктомическом пролапсе является симптоматическим рецидивом. В комплексном исследовании мы проводили оценку кровотока в тканях влагалища методом ЛДФ. Полученные параметры обрабатывали с использованием программного обеспечения LAKK 2-20. При этом оценивались следующие показатели: М ― среднее арифметическое значение показателя микроциркуляции (ПМ). Изменение М (увеличение или уменьшение) характеризует повышение или снижение перфузии крови соответственно. Параметр измеряется в перфузионных единицах (пф. ед.). σ ― среднее квадратическое отклонение амплитуды колебаний кровотока от среднего арифметического значения М. Параметр измеряется в перфузионных единицах (пф. ед.). Сигнал с зонда обрабатывался с помощью программного обеспечение LAKK 2-20 с  точностью  измерения  до  0,001,  что  составляло  порог измерения данной системой.

Гистологический анализ связочного аппарата. У всех пациенток была произведена биопсия кардинальных и крестцово-маточных связок. Далее был проведен морфометрический анализ биоптатов, включающий анализ срезов при помощи программы Аxiovision (C.Zeis, Германия). Срезы связочного аппарата окрашивали по методу Ван-Гизона, затем с помощью Аxiovision выделяли мышечные структуры ярко-желтого цвета и оценивали общую площадь мышечных волокон. Мы использовали по 20 полей зрения на срезах. При этом вычисляли относительную площадь мышечных волокон в каждом поле зрения (в %) и определяли по формуле: Sотн = (Sмыш / Sтк) х 100%.

Статистическая обработка результатов проводилась с помощью операционной среды Windows 7 с использованием статистических программ «Statistica 6.0» и «IBM SPSS Statistics 20».

Результаты

Всем пациенткам основной группы выполнена традиционная трансвагинальная экстирпация матки с реконструкцией тазового дна. В день госпитализации в данной группе проведено измерение длины влагалища и ЛДФ-метрия (данные представлены в таблице 1).

Таблица 1. Пролапс органов малого таза у обследуемой группы

Table 1. Pelvic organs prolapse in the studied group

Параметры	До операции (POP-Q)	После операции (POP-Q) (1 месяц)	Укорочение длины задней стенки влагалища (см)	Без пролапса
n-65	n-65	n-65	n-65	n-76
Ар	7,2 [+1,5;-0,9]	5,6 [-1,6;-2,1]	1,6	―
Вр	4,7[+1,9;+1,3]	2,9 [-2,9;-2,7]	1,8	―
TVL	13[7,9;8,2]	9  [5,6;7,5]	4	―
М задней стенки (Мзст) пф. ед.	6,8±0,67	6,3±0,5	―	21,068±0,960
Σзст	2,9±0,007	1,1±0,01	―	3,697±0,324

_Мзст – _{среднее арифметическое значение показателя микроциркуляции задней стенки влагалища,Σзст – сумма среднего арифметического значения показателя микроциркуляции задней стенки влагалища}

_{Мзст – arithmetic mean of microcirculation of the posterior vaginal wall, Σзст – sum of the arithmetic mean of microcirculation of the posterior vaginal wall}

После влагалищных операций происходило укорочение длины влагалища (TVL) на 4 см. Мы считаем, что это связано с ушиванием культи влагалища, проводимой резекции слизистой влагалища и сокращением m.levatorani. Перфузия ткани кровью в группе с пролапсом составила Мзст 6,3±0,5, в исследуемой 6,3±0,5 соответственно.

При постгистерэктомическом пролапсе особое значение имеет состояние стенки влагалища, что является важным моментом при выборе сетчатого протеза и операционного доступа. Перед операцией всем пациенткам с рецидивом была проведена ЛДФ – метрия (табл. 2). При POP-Q IV стадии были диагностированы минимальные значения тканевой допплерометрии с задней стенки влагалища Мзст 0,29пф. ед.

Таблица 2. Постгистерэктомический пролапс у обследуемой группы

Table 2. Post-hysterectomy prolapse in the studied group

Параметры	POP-QIV культя влагалища	POP-Q III-IV культя шейки матки	Без пролапса
n-21	n-10	n-11	n-76
Ар	1,9[+2;+1,4]	1,7 [+1,7;-1]	―
Вр	4,8[+2,7;+1,2]	5,6[+1,8;-1,7]	―
TVL	6[-1;1]	7,6 [-1;1,9]	―
М задней стенки (Мзст) пф. ед.	0,29	1,38	21,068±0,960
Σзст	0,8	2.3	3,697±0,324

При сохраненном связочном аппарате (кардинальные и крестцово-маточные связки) ЛДФ составила 1,38 пф.ед., в отличие от группы после тотальной гистерэктомии ― 0,29пф. ед. Мы считаем, это связано со снижением кровообращения в результате лигирования маточных сосудов, которое также приводит к нарушению трофики fascia pelvis visceralis.

При статистическом анализе относительной площади мышечных волокон (ОПМВ) выявлена корреляционная взаимосвязь со стадией пролапса (ηІ = 0,93, F = 187, p < 0,0001). У пациентов с POP-Q III стадии ОПМВ составила 41,2 ± 2,9%, а низкие показатели ОПМВ были выявлены в группе POPIV стадии – 4,2 ± 1,0% (p < 0,0001).  Согласно нашим наблюдениям, это связано с ретропозицией органов малого таза, которая приводит к длительной ишемизации стенки влагалища.

На основании проведенного анализа состояния кровообращения (ЛДФ-метрии) и длины влагалища проводились следующие операции: сакроспинальная фиксация, кольпоррафия Лефора-Нейгебауэра, сакрокольпопексии, апоневротическая фиксация с предварительным армированием и сакрокольпопексия с применением анкера.

При выборе тактики оперативного лечения мы руководствовались показателями кровотока со стенок влагалища и длиной влагалища. Мы считаем, что одним из основных факторов, приводящих к образованию эрозии, является длительная ретропозиция органов малого таза, что в свою очередь приводит к изменению кровообращения. Таким образом, при диагностике длины влагалища менее 9 см и Мзст ниже 1 пф.ед. проводилась сакроспинальная фиксация. При значениях у женщин с постгистерэктомическим пролапсом Мзст>1 пф.ед. и TVL < 9 проводили лапароскопическую «упрощенную» сакрокольпопексию.  Срединная кольпоррафия Лефора–Нейгебауэра проводилась в комбинации с петлевой уретропексией трансобтураторным доступом.  Апоневротическая фиксация с предварительным армированием проведена только в одном случае, а в 10 случаях мы применили анкер с целью фиксации проксимального отдела протеза при «упрощенной» сакрокольпопексии [9]. Использование анкера при лапароскопической «упрощенной» сакрокольпопексии укорачивает время операции, что значимо для пациентов в старшей возрастной группе.

Таблица 3. Реконструктивные операции при пролапсе гениталии с учетом показателей ЛДФ и длины влагалища

Table 1. Reconstructive operations in genital prolapse taking into account the LDF values and vagina length

Виды операций	Мзст > 1 пф.ед.,TVL > 9 больше	Мзст < 1 пф.ед., TVL < 9 меньше
«упрощенная» cакрокольпопексия	25 (38,4%)	―
срединная кольпорафия Лефора–Нейгебауэра	12 (18,4%)	―
сакроспинальная фиксация	―	23 (35,3%)
апоневротическая фиксация с предварительным армированием	1 (1,5%)	―
сакрокольпопексия с применением анкера	4 (6,1%)	―

Кровопотеря во время операций не превысила 150-200 мл, в среднем составила 100 мл. Все пациентки были выписаны на 4-5 сутки после операции. В одном случае требовалось нахождение в отделении реанимации более суток.  У 4 пациенток на вторые сутки отмечена острая задержка мочеиспускания, которая купировалась после медикаментозной терапии. При использовании анкера мы предварительно проводили денситометрию с целью исключения нарушений минеральной плотности кости в поясничном отделе позвоночника.

Обсуждение

Для оценки состояния мышц тазового дна целесообразно проведение комплексного обследования, включающего: лазерную допплеровскую флоуметрию крови с задней стенки влагалища и измерение длины влагалища при постгистерэктомическом пролапсе. Самые низкие показатели лазерной допплеровской флоуметрии крови и длина влагалища зарегистрированы в группе женщин с постгистерэктомическим пролапсом (выпадение культи влагалища): Мзст = 0,29пф. ед., TVL-6 [-1; 1]. Снижение кровообращения, которое в последующем приводит к изменению кровотока в стенках влагалища, и укорочение длины влагалища позволяет отнести данную когорту пациентов к группе риска по ретракции сетки и рецидива пролапса. На фоне индукции воспалительных факторов, возникающих в результате имплантации сетчатого протеза, происходит образование новой ткани, которая в последующем превращается в рубцовую ткань, но функционально уступает здоровой ткани за счет слабости и жесткости структуры ее соединительной ткани [8, 9]. Данный воспалительный процесс и образование рубцовой ткани происходит на фоне ишемизированной ткани. Таким образом, снижение кровотока в стенке влагалища и укорочение длины влагалища можно отнести к дополнительным факторам риска при реконструктивных операциях. Несмотря на большое количество методов коррекции генитального пролапса, на сегодняшний день, к сожалению, нет «золотого» стандарта оперативного лечения, а также отсутствуют алгоритмы предоперационной подготовки и обследования. Мы считаем, что при выборе тактики лечения должна учитываться не только степень пролапса, но и возможные риски рецидива и осложнений. Сегодня это является приоритетной задачей каждого хирурга, и при выборе должна учитываться длина влагалища и нарушение кровотока в стенках влагалища. При значениях кровотока с задней стенки влагалища при постгистерэктомическом пролапсе Мзст<1 пф.ед. и при TVL < 9 мы использовали только сакроспинальную фиксацию без сетчатого протеза, а при соответствующих показателях Мзст>1 пф.ед. и TVL < 9 ― сакрокольпопексию. Учитывая снижение функциональных возможностей мышечного аппарата тазового дна у женщин пожилого и старческого возраста, не живущих половой жизнью, им выполнялась срединная кольпорафия Лефора-Нейгебауэра в комбинации с петлевой уретропексией трансобтураторным доступом. Таким образом, можно выделить 2 группы пациенток согласно степени укорочения влагалища при постгистерэктомическим пролапсе:

― 1 степень ТVL > 9 (Мзст > 1 перф.ед.)

― 2 степень TVL < 9 см (Мзст<1 перф.ед.)

При первой степени мы рекомендуем влагалищный, лапароскопический и абдоминальный доступы. При второй степени ― только сакроспинальную фиксацию без сетчатого протеза с учетом желания женщины сохранить половую функцию.

Вывод. При выборе оперативного вмешательства хирурги должны руководствоваться не только стадией пролапса, а также учитывать длину влагалища и степень нарушения кровотока в стенках влагалища, что позволит снизить риски осложнений и рецидива.

Мусин И.И.  http://orcid.org/0000-0001-5520-5845.

Нафтулович Р.А. http://orcid.org/0000-0003-2893-4844.

Абсалямова Д.Ф.    http://orcid.org/0000-0001-6286-5307.

Лузина Л.В. http://orcid.org/0000-0002-3811-5298.

Попова Е.М. http://orcid.org/0000-0001-7298-3489.

Алтынов Д.В. http://orcid.org/0000-0003-2997-7328.

Молоканова А.Р. http://orcid.org/0000-0003-1115-6775.

Ящук К.Н. http://orcid.org/0000-0002-8550-910Х.

  ЛИТЕРАТУРА

1. Kapoor D.S., Nemcova M., Pantazis K. et al. Reoperation rate for traditional anterior vaginal repair: analysis of 207 cases with a median 4-year follow-up // IntUrogynecol J. ― ― Vol. 21. ― P. 27-31.
2. Friedman T., Eslick G.D., Dietz H.P. Risk factors for prolapse recurrence: systematic review and meta-analysis // Int. J. ― 2018. ― Vol. 29. ― Р. 13-21.
3. Kalkan U., Yoldemir T., Ozyurek E.S., Daniilidis A. Native tissue repair versus mesh repair in pelvic organ prolapse surgery // Climacteric. ― 2017. ― Vol. 20 (6). ― Р. 510-517.
4. Velemir L., Amblard J., Fatton B., Savary D., Jacquetin B.Transvaginal mesh repair of anterior and posterior vaginal wall prolapse: a clinical and ultrasonographic study // Ultrasound Obstet Gynecol. ― 2010. ― Vol. 35 (4). ― Р. 474-480.
5. Svabík K., Martan A., Masata J., El-Haddad R., Hubka P., Pavlikova M. Ultrasound appearances after mesh implantation — evidence of mesh contraction or folding? // IntUrogynecol J. ― 2011. ― Vol. 22 (5). ― Р. 529-533.
6. Ящук А.Г., Мусин И.И., Нафтулович Р.А., Попова Е.М. и др. Оценка имплант-ассоциированных осложнений при установке сетчатых протезов в реконструкции тазового дна // Гинекология. ― 2019. ― Т. 21, № 5. ― С. 69-73.
7. Ящук А.Г., Мусин И.И., Нафтулович Р.А., Валеев М.М. Cпособ подвешивания выпавшей культи шейки матки или влагалища после вагинальной экстраперитонеальнойкольпопексии на фоне хронического периостита // Патент на изобретение RU 2682857, 21.03.2019. Заявка № 2018112944 от 09.04.2018.
8. Deprest J., Zheng F., Konstantinovic M., Spelzini F. et al. The biology behind fascial defects and the use of implants in pelvic organ prolapse repair // IntUrogynecol J Pelvic Floor. ― №17, Suppl 1, S16. ― 2006.
9. De Tayrac R., Alves A., Therin M. Collagen-coated vsnoncoated low-weight polypropylene meshes in a sheep model for vaginal surgery. A pilot study // IntUrogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. ― 2007. ― Vol. 18 (5). ― P. 513-520.

REFERENCES

1. Kapoor D.S., Nemcova M., Pantazis K. et al. Reoperation rate for traditional anterior vaginal repair: analysis of 207 cases with a median 4-year follow-up. IntUrogynecol J, 2010, vol. 21, pp. 27-31.
2. Friedman T., Eslick G.D., Dietz H.P. Risk factors for prolapse recurrence: systematic review and meta-analysis. Int. Urogynecol. J, 2018, vol. 29, rr. 13-21.
3. Kalkan U., Yoldemir T., Ozyurek E.S., Daniilidis A. Native tissue repair versus mesh repair in pelvic organ prolapse surgery. Climacteric, 2017, vol. 20 (6), rr. 510-517.
4. Velemir L., Amblard J., Fatton B., Savary D., Jacquetin B.Transvaginal mesh repair of anterior and posterior vaginal wall prolapse: a clinical and ultrasonographic study. Ultrasound Obstet Gynecol, 2010, vol. 35 (4), rr. 474-480.
5. Svabík K., Martan A., Masata J., El-Haddad R., Hubka P., Pavlikova M. Ultrasound appearances after mesh implantation – evidence of mesh contraction or folding? IntUrogynecol J, 2011, vol. 22 (5), rr. 529-533.
6. Yashchuk A.G., Musin I.I., Naftulovich R.A., Popova E.M. et al. Evaluation of implant-associated complications in the installation of mesh prostheses in the reconstruction of the pelvic floor. Ginekologiya, 2019, vol. 21, no. 5, pp. 69-73 (in Russ.).
7. Yashchuk A.G., Musin I.I., Naftulovich R.A., Valeev M.M. Cposob podveshivaniya vypavshey kul’ti sheyki matki ili vlagalishcha posle vaginal’noy ekstraperitoneal’noykol’popeksii na fone khronicheskogo periostita [A method of suspending a prolapsed cervical or vaginal stump after extraperitoneal vaginal colpopexy against the background of chronic periostitis]. Patent na izobretenie RU 2682857, 21.03.2019. Zayavka no. 2018112944 ot 09.04.2018.
8. Deprest J., Zheng F., Konstantinovic M., Spelzini F. et al. The biology behind fascial defects and the use of implants in pelvic organ prolapse repair. IntUrogynecol J Pelvic Floor, no. 17, suppl 1, S16, 2006.
9. De Tayrac R., Alves A., Therin M. Collagen-coated vsnoncoated low-weight polypropylene meshes in a sheep model for vaginal surgery. A pilot study. IntUrogynecol J Pelvic Floor Dysfunct, 2007, vol. 18 (5), pp. 513-520.