УДК 616.447-089.87

 Л.Р. ГАЙСИНА¹, Р.Ш. ВАХИТОВА², А.И. САМИГУЛЛИНА¹, А.А. АБАКУМОВА²

 ¹Казанский (Приволжский) федеральный университет, г. Казань

²Медико-санитарная часть Казанского (Приволжского) федерального университета, г. Казань, ул. Ершова 2А

Контактная информация:

Гайсина Лейла Рафаэловна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры внутренних болезней

Адрес: 420008, г. Казань, ул. Кремлевская, 18, тел.: +7-903-307-92-47, e-mail: leilag@inbox.ru

В статье представлен клинический случай нарушения фосфорно-кальциевого обмена у пациентки с хронической почечной недостаточностью, который развился на фоне многолетней заместительной почечной терапии путем гемодиализа. Представлены данные анамнеза, результаты лабораторных исследований, обоснование установленного диагноза, тактика лечения и динамического наблюдения. Отсутствие настороженности пациентов и врачей при заместительной почечной терапии методом гемодиализа может быть одной из проблем развития вторичного гиперпаратиреоза. В то же время правильно подобранная терапия помогает стабилизировать течение основного заболевания и снизить риск развития нежелательных эффектов.

Ключевые слова: ХБП, гиперпаратиреоз, дефицит витамина D.

 

L.R. GAYSINA¹, R.SH. VAKHITOVA², A.I. SAMIGULLINA¹, A.A. ABAKUMOVA²

 ¹Kazan (Volga Region) Federal University, Kazan

²Healthcare unit of the Kazan (Volga Region) Federal University, Kazan

Secondary hyperparathyroidism in CKD

 Contact details:

Gaysina L.R. — PhD (mediсine), Associate Professor of the Department of Internal Medicine

Address: 18 Kremlevskaya St., Kazan, Russian Federation, 420008, tel.: +7-903-307-92-47, e-mail: leilag@inbox.ru

The article presents a clinical case of a violation of phosphorus-calcium metabolism in a patient with chronic renal failure, which developed on the background of receiving a long-term renal replacement therapy by hemodialysis. We presented the anamnesis, laboratory tests result, rationale for the diagnosis, treatment and dynamic observation tactics. The lack of alertness of patients and doctors during renal replacement therapy by hemodialysis may be one of the problems in the secondary hyperparathyroidism development. At the same time, a properly selected therapy helps to stabilize the course of the underlying disease and reduce the risk of developing undesirable effects.

Key words: CKD, hyperparathyroidism, vitamin D deficiency.

 

Вторичный гиперпаратиреоз (ВГПТ) — компенсаторное повышение продукции паратиреоидного гормона в ответ на увеличение концентрации фосфора и снижение уровня кальция, а также продукции активного метаболита витамина D в паренхиме почек [1]. В отсутствии длительной компенсации заболевания может развиваться не только функциональная активность околощитовидных желез, но меняется их структура по типу гиперплазии. Существование связи между паращитовидной гиперплазией и хронической почечной недостаточности были известны с 1930-х гг. Многие наблюдения показывают, что вторичный гиперпаратиреоз часто является ранним проявлением минерально-костных нарушений [2].

Судить о распространенности вторичного гиперпаратиреоза достаточно сложно, что связано с различием целевых уровней в крови паратиреоидного гормона, кальция и форфора у больных с хронической болезнью почек (ХБП). К тому же в России в отдельных диализных центрах динамическое определение этих биохимических маркеров минерально-костных нарушений затруднено [3]. Согласно национальному руководству по эндокринологии, частота вторичного гиперпаратиреоза среди пациентов на додиализных стадиях (ХБП III–V) составляет около 10%, а среди пациентов, получающих лечение программным гемодиализом, может достигать 30–50% [1].

Заболевание классифицируют по патогенезу ВГПТ — выделяют первичный (повышение продукции ПТГ в результате развития первичного объемного образования одной или нескольких околощитовидных желез), вторичный и третичный гиперпаратиреоз (развитие автономной гиперпродукции ПТГ с формированием аденомы на фоне длительной гиперплазии околощитовидной железы при ВГПТ) [1].

При диагностике вторичного гиперпаратиреоза основываются на данных анамнеза, клинической картины, лабораторных методов исследования (определение уровня паратиреоидного гормона, щелочной фосфатазы, фосфора, кальция, витамина D), а также данных инструментального обследования (УЗИ, РКТ, денситометрия).

На начальном этапе вторичного гиперпаратиреоза в лечении используются диетические рекомендации, фосфат-связывающие препараты, аналоги / метаболиты витамина D и кальцимиметики. Однако несмотря на достигнутые успехи в консервативном лечении, остаются пациенты, резистентные к указанной терапии. В таких случаях применяется хирургический метод лечения — паратиреоидэктомия. В настоящее время используются несколько методов паратиреоидэктомии, в нашем клиническом наблюдении применена тотальная с аутотрансплантацией фрагмента наименьшей из околощитовидных желез в мышечную ткань.

В настоящее время в Российской Федерации клинические рекомендации по диагностике и лечении ВГПТ отсутствуют.

Клиническое наблюдение

Пациентка Н.,59 лет, в течение многих лет страдала гипертонической болезнью, что привело к гипертонической нефропатии, в связи с чем с 2014 г. была переведена на заместительную почечную терапию методом программного гемодиализа (3 раза в неделю). Со слов пациентки, боли в коленных суставах возникли в марте 2021 г., затем присоединились неприятные ощущения в бедрах, в конце августа появились стреляющие боли в правой ноге, возникающие при ходьбе, из-за которых пациентка перестала самостоятельно передвигаться, только с помощью костылей или кресла-каталки. В сентябре 2021 г. находилась на стационарном лечении в неврологическом отделении с диагнозом: двусторонняя люмбоишиалгия, дегенеративное поражение позвоночника, нейродистрофическая форма. Остеоартроз генерализованный, преимущественно двусторонний коксартроз, R стадия II (по РКТ верифицированная). Остеопороз вторичный. Была проведена консультация ревматолога, назначена генно-инженерная терапия — деносумаб 60 мг 1 раз в 6 месяцев. Пациентка получила препарат 15.09.2021 с незначительным эффектом.

27.09.2021 пациентка поступила в нефрологическое отделение с жалобами на одышку, выраженную слабость, снижение аппетита, боли в нижних конечностях при малейшем движении, снижение артериального давления до 110–115 /80-90 мм рт. ст.

Амбулаторно принимает дилтиазем 90 мг 2 раза/день, метопролол 50 мг 2 раза/день, кальцемин 1 раз/день, альфакальцидол 1 мкг 1 раз/день.

Данные объективного обследования: состояние средней степени тяжести, сознание ясное, положение вынужденное, передвигается с посторонней помощью. Тип телосложения — гиперстеник, ИМТ = 26,8 кг/м² (избыточный вес). Кожные покровы чистые, бледные. Костно-мышечная система: минимальные функции в правом коленном суставе, отсутствие движений в левом коленном суставе. Мышечная сила: 5 баллов в руках, в ногах оценить сложно из-за болевого синдрома, с трудом поднимается с кровати (необходима помощь рук). Поверхностная чувствительность, глубокое мышечно-суставное чувство не нарушено.

Данные лабораторного обследования по биохимическому анализу крови от 27.09.2021: ПТГ > 2500 пг/мл (N 150–300 пг/мл); кальций ионизированный 1,11 ммоль/л (N 1,1–1,3 ммоль/л ); общий кальций 2,1 ммоль/л (N 2,1–2,5 ммоль/л); фосфор неорганический 2,2 ммоль/л (N 0,81–1,49 ммоль/л); щелочная фосфатаза 1728,5 Ед/л (N 42–98 Ед/л), Витамин D 17,24 нг/мл (N 30–100 нг/мл). Таким образом, установлено повышение паратиреоидного гормона, неорганического фосфора, щелочной фосфатазы и снижение уровня витамина D.

Учитывая отклонения вышеуказанных биохимических показателей крови было проведено УЗИ щитовидной железы и околощитовидных желез. По УЗИ выявлены размеры: правая доля — 41,2 х 23,4 х 20,6, объем — 10,41 см³, левая доля — 41,1 х 20,8 х 17,6, объем — 7,86 см³, перешеек — 6,0 мм. Контуры щитовидной железы: неровные, прерывистые. Эхогенность паренхимы: понижена. Структура: диффузно неоднородная за счет чередования участков средней и повышенной эхогенности, гипоэхогенное образование в левой доле размером 7 х 6 мм с нечеткими контурами, без четкого кровотока. По заднему контуру щитовидной железы визуализируется гипоэхогенное образование справа размером 10 х 7 мм, слева — 7 х 6 мм — аденома паращитовидной железы?

Заключение: ЭХО признаки диффузных и очаговых изменений щитовидной железы (АИТ), аденомы паращитовидных желез.

Для уточнения размеров аденомы паращитовидных желез была проведена компьютерная томография с внутривенным болюсным контрастированием. Вблизи правой доли щитовидной железы по задней поверхности книзу (прилегая к пищеводу) выявляется дополнительное образование 18 х 12 х 20 мм, плотностью 45–50 ед. Н, накапливающее контрастное вещество до 150–160 ед. Н. Схожее образование выявляется по нижней поверхности левой доли щитовидной железы (частично распространяясь в верхнее средостение) размерами 17 х 15 х 10 мм.

Проведена рентгеновская денситометрия костей от 14.09.2021:

–          в поясничном отделе позвоночника Т-3,0 — остеопороз;

–          в шейке правой бедренной кости Т-3,8 — остеопороз;

–          в целом в проксимальном отделе правой бедренной кости Т-3,6 — остеопороз;

–          в дистальном отделе костей предплечья справа Т-3,9 — остеопороз.

Во всех обследованных областях выявлен остеопороз.

На заседании врачебной комиссии, учитывая выраженную клинику заболевания, гиперфосфатемию, гиперпаратиреоз, снижения витамина D, выявленный остеопороз, аденомы паращитовидных желез, было решено провести оперативное лечение в виде паратиреоидэктомии. Пациентка переводится в хирургическое отделение для проведения лечения.

18.10.2021 проведена паратиреоидэктомия. В условиях ИВЛ разрез кожи по Кохеру. Кожные лоскуты мобилизованы, отделены передние мышцы шеи, обнажена щитовидная железа. По ревизии: правая и левая доля щитовидной железы пальпаторно без патологии. Правая нижняя паращитовидная железа 1,5 х 1,5 см, плотной консистенции, увеличена, удалена. Левая нижняя паращитовидная железа 1,5 х 1,5 см, плотной консистенции, увеличена, удалена. Правая верхняя паращитовидная железа 1,0 х 1,0 см, плотной консистенции, увеличена, удалена. Левая верхняя паращитовидная железа 1,0 х 1,0 см, плотной консистенции, увеличена, удалена, часть реимплантирована в правую плечелучевую мышцу.

С целью оценки эффективности лечения проводилась динамика биохимических показателей крови.

Таблица 1. Динамика биохимических показателей крови

Table 1. Dynamics of blood biochemical indices

Показатели	19.10.21	22.10.21	26.10.21	29.10.21	09.11.21	17.11.21
Кальций ионизированный (N 1,1–1,3 ммоль/л)	0,8 ммоль/л	0,72 ммоль/л	0,75 ммоль/л		0,98 ммоль/л	1,1 ммоль/л
Общий кальций (N 2,1–2,5 ммоль/л)	1,78 ммоль/л	1,6 ммоль/л	1,7 ммоль/л	1,8 ммоль/л	2,2 ммоль/л	2,4 ммоль/л
ПТГ (N 150–300 пг/мл)	< 3,0 пг/мл		< 3,0 пг/мл			27,5 пг/мл
Фосфор (N 0,81–1,45 ммоль/л)		0,7 ммоль/л			0,6 ммоль/л	0,6 ммоль/л

В послеоперационном периоде при биохимическом анализе крови отмечена выраженная гипокальциемия, которая обусловлена в этих случаях тем, что костная ткань усиленно поглощает кальций, который был «вымыт» из костей избытком паратиреоидного гормона. Пациентке назначены: альфакальцидол 4 мкг/сут., кальция глюконат 10% 10,0 мл, разведенный с натрий хлорид 0,9% 250,0 мл в/в капельно.

Данные от 24.10.2021: состояние пациентки удовлетворительное. Активна: самостоятельно садится, ходит в пределах палаты с опорой. Боли в нижних конечностях уменьшились.

Выводы

Таким образом, вторичный гиперпаратиреоз является серьезным осложнение ХБП, наблюдающийся на поздних стадиях заболевания. Вторичный гиперпаратиреоз требует постоянной настороженности врача, регулярного обследования пациентов в этом направлении и проведения профилактических и лечебных мероприятий с использованием современных средств для предупреждения развития и торможения прогрессирования данного заболевания. Паратиреоидэктомия может быть эффективным путем лечения гиперпаратиреоза.

Литература

1. Дедов И.И., Мельниченко Г.А. Эндокринология. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2021. — 911 с.
2. Tominaga Y., Johansson H., HANS, Takagi H. Secondary Hyperparathyroidism: Pathophysiology, Histopathology, and Medical and Surgical Management // Review article. — Springer-Verlag, 2017. — P. 788.
3. Ветчинникова О.Н. Гиперпаратиреоз при хронической болезни почек. — 2013. — 26 с.
4. Клинические рекомендации. Ассоциация нефрологов. Хроническая болезнь почек. — 2021. — 76 с.
5. Замченков А.Ю., Андрусев А.М. Национальные рекомендации по минеральными костным нарушениям при хронической болезни почек. — 2010. — 15 с.

REFERENCES

1. Dedov I.I., Mel’nichenko G.A. Endokrinologiya. 2-e izd., pererab. i dop. [Endocrinology. 2nd ed., revised. and additional]. Moscow: GEOTAR-Media, 2021. 911 p.
2. Tominaga Y., Johansson H., HANS, Takagi H. Secondary Hyperparathyroidism: Pathophysiology, Histopathology, and Medical and Surgical Management. Review article. Springer-Verlag, 2017. P. 788.
3. Vetchinnikova O.N. Giperparatireoz pri khronicheskoy bolezni pochek [Hyperparathyroidism in chronic kidney disease], 2013. 26 p.
4. Klinicheskie rekomendatsii. Assotsiatsiya nefrologov. Khronicheskaya bolezn’ pochek [Clinical recommendations. Association of Nephrologists. Chronic kidney disease], 2021. 76 p.
5. Zamchenkov A.Yu., Andrusev A.M. Natsional’nye rekomendatsii po mineral’nymi kostnym narusheniyam pri khronicheskoy bolezni pochek [National guidelines for mineral bone disorders in chronic kidney disease]. 2010. 15 p.