УДК 618.36-007.4

А.В. ГАНЕЕВА¹, К.И. ГАБДУЛЛИНА¹, И.И. ГАБДУЛЛИН², И.Р. ВЕККЕР^2, 3, Е.Е. МХИТАРЯН³, Л.Р. ТЕНЧУРИНА³, М.Г. КУЗНЕЦОВ¹

¹Казанский государственный медицинский университет МЗ РФ, г. Казань

²Оренбургская областная клиническая больница № 2, г. Оренбург

³Оренбургский государственный медицинский университет МЗ РФ, г. Оренбург

Контактная информация:

Ганеева Альбина Валерьевна — к.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии им. проф. В.С. Груздева

Адрес: 420012, Россия, г. Казань, ул. Бутлерова, 49, тел.: +7-917-253-15-78, e-mail: a.v.ganeeva@gmail.com

Роды у женщин с патологическим прикреплением плаценты сопряжены с высочайшим риском массивной кровопотери. Временная баллонная окклюзия aa. Iliacae communes позволяет регулировать приток крови к матке во время хирургического вмешательства и тем самым контролировать объем кровотечения.

Цель исследования — оценить безопасность и эффективность применения методики временной баллонной окклюзии aa. Iliacae communes при операции кесарева сечения у рожениц с различными степенями врастания плаценты при ее предлежании.

Материал и методы. Выполнен ретроспективный анализ медицинской документации 12 рожениц, которым интраоперационно применена временная баллонная окклюзия aa. Iliacae communes. У всех пациенток было диагностировано врастание плаценты: у 9 женщин — 1 степень, у 3 — 3b степень (согласно классификации PAS FIGO).

Результаты. Выполнить органосохраняющие операции удалось у 10 пациенток (83,3%). Медианный объем кровопотери среди всех участниц исследования составил 1190 мл (первый квартиль — 1155 мл, третий квартиль — 2180 мл). Превышение его сверх 2000 мл наблюдалось лишь у одной роженицы с 1 степенью врастания плаценты (11,1%). У женщин с 3b степенью врастания в двух из трех случаев зафиксирована массивная кровопотеря. Ни у одной из 12 участниц исследования не наблюдалось осложнений, связанных с применением баллонной окклюзии сосудов.

Выводы. Исследование подтвердило, что методика временной баллонной окклюзии aa. Iliacae communes является безопасной и эффективной при применении у рожениц с предлежанием плаценты и ее врастанием 1 степени, что позволяет проводить им органосохраняющие операции. При 3b степени врастания предлежащей плаценты вмешательство также показало свою безопасность, однако его результативность оказалась ограниченной.

Ключевые слова: баллонная окклюзия aa. Iliacae communes, кровесберегающие технологии, врастание плаценты

 

A.V. GANEEVA¹, K.I. GABDULLINA¹, I.I. GABDULLIN², I.R. VEKKER^2, 3, Е.Е. MKHITARYAN³, L.R. TENCHURINA³, М.G. KUZNETSOV¹

 ¹Kazan State Medical University, Kazan

²Orenburg Regional Clinical Hospital No. 2, Orenburg

³Orenburg State Medical University, Orenburg

Temporary balloon occlusion of arteriae Iliacae communes in the delivery of patients with placenta accreta spectrum disorders

 Contact details:

Ganeeva A.V. — PhD (Medicine), Associate Professor of the Department of Obstetrics and Gynecology named after Prof. V.S. Gruzdev

Address: 49 Butlerov St., 420012 Kazan, Russian Federation, tel.: +7-917-253-15-78, e-mail: a.v.ganeeva@gmail.com

Childbirth in women with placenta accreta is accompanied by a high risk of massive hemorrhage. Temporary balloon occlusion of aa. Iliacae communes allows for controlled blood flow to the uterus during surgery and helps to reduce the blood loss.

The purpose — to evaluate the safety and effectiveness of temporary balloon occlusion of aa. Iliacae communes during caesarean section in women with different degrees of placenta accreta that comes with placenta previa.

Material and methods. Medical records of 12 patients who underwent temporary balloon occlusion of aa. Iliacae communes during caesarean section were analyzed retrospectively. All patients were diagnosed with placenta accreta: 9 women had degree 1 and 3 women had degree 3b (according to PAS FIGO classification).

Results. Organ-preserving surgeries were performed in 10 patients (83.3%). The median value of blood loss among all study participants was 1,190 ml (1^st quartile — 1,155 ml, 3^rd quartile — 2,180 ml). Blood loss exceeding 2,000 ml was observed only in one woman with degree 1 of placenta accreta (11.1%). At the same time, in women with degree 3b, massive blood loss was recorded in two of three cases. No complications associated with the use of balloon occlusion of aa. Iliacae communes were observed in any of the 12 study participants.

Conclusions. The study confirmed that the technique of temporary balloon occlusion of the aa. Iliacae communes is safe and effective when used in women with placenta previa and degree 1 placenta accreta, which allows organ-preserving surgeries. The intervention also proved safe in degree 3b placenta accretа that comes with placenta previa, but its effectiveness was limited.

Key words: balloon occlusion of aa. Iliacae communes, blood-saving techniques, placenta accreta

 

В современной акушерской практике проблема кровотечений остается одной из наиболее острых и значимых, поскольку ежегодно из-за них погибает около 300 тыс. женщин [1]. В последние годы отмечается тревожный рост частоты массивной кровопотери во время родов [2]. Около 70% случаев приходится на нарушения сократительной способности миометрия в послеродовом периоде, порядка 20% кровотечений обусловлены отслойкой плаценты и акушерскими травмами и до 10% — патологическим расположением и врастанием плаценты (ВП) [3]. К патологии расположения плаценты относят низкую плацентацию и ее предлежание. ВП — группа состояний, характеризующихся патологической инвазией хориона в базальный слой эндометрия, миометрий, висцеральную брюшину, а также органы малого таза и брюшной полости. Согласно классификации PAS FIGO, выделяют следующие варианты ВП: к 1 степени относят placenta adherentа (плотное прикрепление плаценты) и placenta acсreta (частичная инвазия хориона в миометрий), ко 2 степени — placenta increta (инвазия во всю толщину миометрия, висцеральная брюшина не вовлечена), к 3-й — placenta percreta (прорастание в брюшину и органы малого таза или брюшной полости). При 3а степени наблюдается прорастание плаценты в висцеральную брюшину, при 3b степени имеется врастание в мочевой пузырь, 3с степень характеризуется прорастанием в любой другой орган [4].

В недалеком прошлом наличие ВП неизбежно вынуждало прибегать к удалению матки. Сегодня же врачи акушеры-гинекологи стремятся минимизировать количество таких операций, отдавая предпочтение органосохраняющим методикам, однако их применение, как правило, увеличивает кровопотерю. Для предотвращения неконтролируемого кровотечения используют различные методы хирургического гемостаза: перевязку сосудов, кровоснабжающих матку, эмболизацию aa. uterinae, временную баллонную окклюзию (ВБО) aa. Iliacae internae или aa. Iliacae communes.

ВБО aa. Iliacae communes представляет собой рентгеноэндоваскулярную методику, позволяющую контролировать объем кровотока в маточных артериях за счет временной установки окклюзионных баллонных катетеров в просвет общих подвздошных артерий [5]. Процедура состоит из двух этапов. Сначала выполняется пункция правой и левой бедренных артерий по методике Сельдингера с установкой артериальных интродьюсеров. После извлечения плода проводится второй этап: начинается он с ангиографии тазовых артерий, которая помогает детально изучить их анатомические особенности и выявить патологические изменения. Затем в брюшную часть аорты вводятся диагностические J-проводники, по которым позиционируются периферические баллонные катетеры. Далее баллоны в средней трети правой и левой общих подвздошных артерий раздуваются до давления 4–12 атмосфер, после чего проводится контрольная ангиография для оценки полноты окклюзии с каждой стороны (рис. 1). После этого хирурги приступают к иссечению плаценты и метропластике. По достижении гемостаза осуществляется сдувание баллонов. Завершается процедура контрольной ангиографией тазовых артерий после удаления катетеров.

Рисунок 1. Баллонные катетеры, установленные и раздутые в просвете aa. Iliacae communes

Figure 1. Balloon catheters installed and inflated in the lumen of aa Iliacae communes

Цель исследования — оценить результативность применения методики временной баллонной окклюзии aa. Iliacae communes при операции кесарева сечения у рожениц с различными степенями врастания плаценты при ее предлежании.

Материал и методы

Были отобраны и проанализированы медицинские карты 12 рожениц, которым в период с 2020 по 2021 г. осуществляли временную БО aa. Iliacae communes в ходе операции кесарева сечения (КС). В исследование включали женщин с подтвержденным ВП. Критерии исключения: ранее выявленные нарушения в системе гемостаза, экстренное родоразрешение.

Возраст рожениц находился в диапазоне от 25 до 44 лет (среднее значение — 35,1 ± 5,3 года). У 11 участниц роды были повторными (91,7%), у 10 — КС в анамнезе (83,3%). Среди них у пяти пациенток (50%) был один рубец на матке, у трех (30%) — два рубца, у двух рожениц (20%) — три рубца. У единственной из первородящих женщин (8,3%) беременность наступила вследствие экстракорпорального оплодотворения.

При проведении антенатального ультразвукового исследования (УЗИ) у всех обследованных (100%) диагностировано врастание ВП, которое сопровождалось полным ее предлежанием. 11 пациенток (91,7%) имели ВП в области рубца на матке, тогда как у одной женщины (8,3%) наблюдалось прорастание в мышечную оболочку нижнего сегмента матки при отсутствии на нем рубца. УЗИ осуществлялись трансабдоминальным и трансвагинальным доступами на аппарате Mindray Imagym 19 Easi (Китай). Для подтверждения ВП проводилась магнитно-резонансная томография (Hitachi Echelon 1,5 Тл, Япония).

В процессе родоразрешения применялась ВБО aa. Iliacae communes с использованием периферических баллонных катетеров Power Flex Pro (диаметр — 10 мм × 2 см, производитель — Cordis, США). Во всех случаях (100%) проводилась перевязка восходящих маточных артерий, артерий собственных связок яичников и круглых связок матки с обеих сторон.

Для статистической обработки полученных данных использовались приложения Microsoft Excel 2013 (версия Windows) и Anaconda Distribution. Для проверки гипотезы о законе распределения определялось соответствие исследуемых величин критерию Шапиро — Уилка. Для описания количественных данных с нормальным распределением применяли среднее арифметическое значение (M) и стандартное отклонение (SD). Для описания распределений, отличающихся от нормального, — медианное значение (Me) и квартили Q1 и Q3. Дискретные величины в результатах исследования представлялись в процентном соотношении.

Результаты

Все женщины были родоразрешены в плановом порядке: девять из них прооперированы на сроке 36–37 недель (75%), три женщины — на сроке 35–36 недель (25%). Девятерым была выполнена лапаротомия по Джоел — Кохену (75%), троим — по Пфанненштилю (25%). Во всех случаях разрез на матке выполнялся над краем плаценты. Оценка новорожденных по шкале Апгар на первой минуте в среднем составила 7,9 ± 0,7, на пятой минуте — 8 ± 0,07. Вес новорожденных по медиане был равен 2952 мг (1st Qu — 2828 мг, 3rd Qu — 3468 мг). Диагноз «Полное предлежание плаценты» интраоперационно был подтвержден у 12 рожениц (100%). В ходе последующего патоморфологического исследования у троих исследуемых (25%) была верифицирована 3b степень ВП — placenta percreta с прорастанием в мочевой пузырь. У девяти пациенток (75%) диагностирована 1 степень ВП (placenta accreta), что соответствовало данным антенатальной диагностики.

Средняя продолжительность нахождения баллонов в просвете aa. Iliacae communes составляла 17,3 ± 1,2 мин. Попытка проведения органосохраняющей операции оказалась успешной в 10 случаях (83,3%): было выполнено иссечение плаценты и измененных тканей, после чего производилась метропластика. В двух случаях (16,7%) из-за продолжавшегося кровотечения потребовалась гистерэктомия, обе женщины имели 3b степень ВП.

Объем интраоперационной кровопотери находился в диапазоне от 950 от 3020 мл и по медиане составил 1190 мл (1st Qu — 1155 мл, 3rd Qu — 2180 мл). Предельно допустимое ее значение — до 1000 мл — наблюдалось у трех женщин (25%), у четверых она не превысила 1200 мл (33,3%), у двоих — 2000 мл (16,7%). У оставшихся трех участниц исследования (25%) кровопотеря в родах составила соответственно 2800, 2990 и 3000 мл. В последних двух случаях опять же имела место 3b степень врастания — placenta percreta. Таким образом, из 9 рожениц с 1 степенью ВП лишь у одной развилась кровопотеря свыше 2000 мл, что составило 11,1%. При этом во всех случаях удалось избежать органоуносящей операции. У женщин с 3b степенью ВП в двух из трех случаев (66,6%) кровопотеря превысила 2000 мл, что привело к необходимости проведения гистерэктомии.

Всем исследуемым интраоперационно производилось переливание компонентов крови (100%). Родильницам с кровопотерей более 1000 мл трансфузионную терапию продолжили и в палате интенсивной терапии. На вторые сутки после операции у 11 родильниц (91,7%) показатели гемоглобина находились в пределах 86–104 г/л, содержание эритроцитов — 3,13–3,91*10¹²/л, гематокрит был равен 30–33,4%. У одной пациентки после массивной кровопотери (8,3%) показатели красной крови на вторые сутки были представлены следующими значениями: гемоглобин — 70 г/л, содержание эритроцитов — 2,3*10¹²/л, гематокрит — 21%. Она провела в отделении реанимации 48 ч, после чего была переведена в послеродовое отделение и выписана на 9 сутки после родоразрешения. Пребывание в палате интенсивной терапии оставшихся 11 родильниц в среднем составило 30 ± 2 ч, в послеродовом отделении — 4 ± 1 д.

Послеродовый период был осложнен у двух участниц: в первом случае — формированием гематомы передней брюшной стенки (8,3%), во втором — развитием послеродового эндометрита (8,3%). Обе женщины получали консервативное лечение. В ходе исследования не было зафиксировано ни одного случая осложнений, непосредственно связанных с применением БО сосудов.

Таким образом, выполнение ВБО aa. Iliacae communes оказалось эффективным в отношении интраоперационного контроля кровотечения у пациенток с первой степенью ВП и недостаточно эффективным при 3b степени врастания. Однако во всех случаях метод оказался безопасным, не вызвав осложнений ни в ходе его проведения, ни в послеоперационном периоде. Восстановительный этап у родильниц протекал без выраженных особенностей, в соответствии с тяжестью перенесенных операций.

Обсуждение

Известно, что у пациенток с ВП объем кровопотери в родах может достигать 7 л [6]. При наличии соответствующих возможностей неизбежен вопрос выбора между применяемыми при ВП кровесберегающими технологиями: ВБО aa. Iliacae и эмболизация aa. uterinae. Комплексная оценка данных 46 научных работ, изучавших результативность хирургических методов гемостаза у рожениц с врастанием плаценты, выявила следующее: эмболизация маточных сосудов продемонстрировала эффективность в 90,7% случаев (95% CI, 85,7–94,0%), тогда как баллонная окклюзия — в 84,0% (95% CI, 77,5–88,8%) [6].

Большинство опубликованных работ освещает методику ВБО aa. Iliacae internae. Систематический обзор, проведенный Nankali A., охвативший 29 статей и 2365 случаев, показал, что БО aa. Iliacae internae у пациенток с предлежанием или врастанием плаценты позволяет уменьшить кровопотерю во время операции, сократить количество гистерэктомий и отсрочить роды (2021) [7]. Однако в исследовании Liang D. 2021 г. (n = 1098) не было выявлено значимого снижения кровопотери и объема трансфузии эритроцитарной массы при использовании того же метода у пациенток с placenta accreta [8]. Ограниченную эффективность контроля кровотечения при применении ВБО aa. Iliacae internae можно объяснить наличием коллатерального кровотока от глубоких бедренных артерий [6].

Курцер М.А. и соавт. в 2018 г. описали свой опыт применения БО aa. Iliacae communes на примере 67 пациенток с ВП. В 75,8% случаев кровопотеря в родах не превысила 2000 мл, и это сопоставимо с результатами нашей работы. Органосохраняющие операции были проведены 66 роженицам (98,5%), гистерэктомия потребовалась лишь в одном случае (1,5%) [5]. В нашем исследовании с меньшей выборкой (12 человек) органосохраняющие операции удалось провести в 83,3% случаев, что также можно считать успешным результатом.

В литературе описан ряд осложнений, наблюдаемых при выполнении ВБО сосудов: расслоение и тромбоз артерий, формирование гематом, псевдоаневризм, артериовенозных фистул, а также транзиторной ишемии нижних конечностей [5, 9]. Однако ни у одной из 12 участниц нашего исследования мы не наблюдали вышеперечисленных осложнений.

Учитывая неизменно растущее число выполняемых в мире операций кесарева сечения, вряд ли можно ожидать снижения распространенности ВП в ближайшем будущем. Вопрос о целесообразности использования ВБО aa. Iliacae communes при этой патологии остается дискуссионным как в научных кругах, так и среди практикующих акушеров-гинекологов. Неудачи чаще всего происходят при третьей степени врастания, что может потребовать применения других методов эндоваскулярного гемостаза, например эмболизации aa. uterinae с прицельным подведением эмболов к проблемным зонам. Тем не менее обзор литературы и данные нашего исследования позволяют предположить, что БО aa. Iliacae communes может результативно применяться в стационарах третьего уровня у рожениц с патологией прикрепления плаценты.

Выводы

Исследование подтвердило, что методика временной баллонной окклюзии aa. Iliacae communes является безопасной и эффективной при применении у рожениц с предлежанием плаценты и ее врастанием 1 степени, что позволяет проводить им органосохраняющие операции. При 3b степени врастания предлежащей плаценты вмешательство также показало свою безопасность, однако его результативность оказалась ограниченной.

Ганеева А.В.

https://orcid.org/0000-0002-1971-9141

Габдуллина К.И.

https://orcid.org/0000-0002-3350-1464

Габдуллин И.И.

https://orcid.org/0009-0002-0303-054X

Веккер И.Р.

https://orcid.org/0009-0008-5349-5912

Мхитарян Е.Е.

https://orcid.org/0009-0008-5811-7670

Тенчурина Л.Р.

https://orcid.org/0000-0002-5237-1044

Кузнецов М.Г.

https://orcid.org/0009-0005-4806-4913

 Литература

1. Akaishi T., Tarasawa K., Hamada H. et al. Prenatal hypertension as the risk of eclampsia, HELLP syndrome, and critical obstetric hemorrhage // Hypertens Res. — 2024. — V. 47. — P. 455–466. DOI: 10.1038/ s41440-023-01511-8
2. Phillips J.M., Eppes C., Rodriguez M. et al. Traditional uterine tamponade and vacuum-induced uterine tamponade devices in obstetrical hemorrhage management // Am. J. Obstet. Gynecol. MFM. — 2023. — V. 5 (2). — P. 100739. DOI: 10.1016/j.ajogmf.2022.100739
3. Committee on Practice Bulletins-Obstetrics. Practice bulletin no. 183: postpartum hemorrhage // Obstet. Gynecol. — 2017. — V. 130 (4). — P. 168–186. DOI: 10.1097/AOG.0000000000002351
4. Патологическое прикрепление плаценты (предлежание и врастание плаценты). Клинические рекомендации. — М., 2023. — 76 с.
5. Курцер М.А., Бреслав И.Ю., Григорьян А.М. и др. Временная баллонная окклюзия общих подвздошных артерий при осуществлении органосохраняющих операций у пациенток с врастанием плаценты // Акушерство и гинекология: новости, мнения, обучение. — 2018. — Т. 6, № 4. — С. 31–37. DOI:10.24411/2303-9698-2018-14003
6. Гаязов Д.Р., Терегулов А.Ю., Терегулова Л.Е. и др. Лучевая диагностика и органосохраняющие операции при приращении плаценты // Практическая медицина. — 2017. — № 7 (108). — С. 22–25.
7. Nankali A., Salari N., Kazeminia M. et al. The effect prophylactic internal iliac artery balloon occlusion in patients with placenta previa or placental accreta spectrum: a systematic review and meta‐analysis // Reprod. Biol. Endocrinol. — 2021. — V. 19. — P. 40. DOI: 10.1186/s12958-021-00722-3
8. Liang D., Zhao H., Liu D. et al. Internal iliac artery balloon occlusion in the management of placenta accreta: A systematic review and meta-analysis // Eur. J. Radiol. — 2021. — V. 139. — P. 109711. DOI: 10.1016/j.ejrad.2021.109711
9. Saito K., Mariya T., Fujibe Y., Saito M., Hirokawa N., Ishioka S., Saito T. Common iliac artery dissection as a complication of common iliac artery balloon occlusion for placenta percreta: A case report // J. Obstet. Gynaecol. Res. — 2021. — V. 47 (3). — P. 1172–1177. DOI: 10.1111/jog.14601

REFERENCES

1. Akaishi T., Tarasawa K., Hamada H. et al. Prenatal hypertension as the risk of eclampsia, HELLP syndrome, and critical obstetric hemorrhage. Hypertens Res, 2024, vol. 47, pp. 455–466. DOI: 10.1038/ s41440-023-01511-8
2. Phillips J.M., Eppes C., Rodriguez M. et al. Traditional uterine tamponade and vacuum-induced uterine tamponade devices in obstetrical hemorrhage management. Am. J. Obstet. Gynecol. MFM, 2023, vol. 5 (2), p. 100739. DOI: 10.1016/j.ajogmf.2022.100739
3. Committee on Practice Bulletins-Obstetrics. Practice bulletin no. 183: postpartum hemorrhage. Obstet. Gynecol, 2017, vol. 130 (4), pp. 168–186. DOI: 10.1097/AOG.0000000000002351
4. Patologicheskoye prikrepleniye platsenty (predlezhaniye i vrastaniye platsenty). Klinicheskiye rekomendatsii [Pathological placental attachment (placenta previa and accreta). Clinical guidelines]. Moscow, 2023. 76 p.
5. Kurtser M.A., Breslav I.Yu., Grigor′yan A.M. et al. Temporary balloon occlusion of the common iliac arteries during organ-preserving surgeries in patients with placenta accreta. Akusherstvo i ginekologiya: novosti, mneniya, obucheniye, 2018, vol. 6, no. 4, pp. 31–37 (in Russ.). DOI:10.24411/2303-9698-2018-14003
6. Gayazov D.R., Teregulov A.Yu., Teregulova L.E. et al. Radiation diagnostics and organ-preserving surgeries for placenta accreta. Prakticheskaya meditsina, 2017, no. 7 (108), pp. 22–25 (in Russ.).
7. Nankali A., Salari N., Kazeminia M. et al. The effect prophylactic internal iliac artery balloon occlusion in patients with placenta previa or placental accreta spectrum: a systematic review and meta‐analysis. Reprod. Biol. Endocrinol, 2021, vol. 19, p. 40. DOI: 10.1186/s12958-021-00722-3
8. Liang D., Zhao H., Liu D. et al. Internal iliac artery balloon occlusion in the management of placenta accreta: A systematic review and meta-analysis. Eur. J. Radiol, 2021, vol. 139, p. 109711. DOI: 10.1016/j.ejrad.2021.109711
9. Saito K., Mariya T., Fujibe Y., Saito M., Hirokawa N., Ishioka S., Saito T. Common iliac artery dissection as a complication of common iliac artery balloon occlusion for placenta percreta: A case report. J. Obstet. Gynaecol. Res, 2021, vol. 47 (3), pp. 1172–1177. DOI: 10.1111/jog.14601