УДК 618.36-002:578.825.11

А.А. ХАСАНОВ^1–4, С.В. ГУБАЙДУЛЛИНА⁴, А.Р. ГАЛЯВЕЕВА⁴, Э.Р. ЯРУЛЛИНА¹

 ¹Казанский государственный медицинский университет, МЗ РФ, г. Казань

²Казанский (Приволжский) Федеральный университет, г. Казань

³Республиканская клиническая больница МЗ РТ, г. Казань

⁴Роддом № 3 клиники им. проф. В.С. Груздева КГМУ, г. Казань

Контактная информация:

Хасанов Албир Алмазович — д.м.н., профессор кафедры акушерства и гинекологии им. проф. В.С. Груздева, главный специалист, главный научный сотрудник

Адрес: 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, 49, тел.: +7-917-239-15-00, e-mail: albirkhasanov@mail.ru

В период демографического кризиса, когда каждая беременность должна закончиться рождением живого и здорового ребенка, увеличивается роль методов обследования плода, которые могли бы предотвратить перинатальную заболеваемость и смертность. В этой связи следует признать, что в последнее время внимание исследователей вновь обращено к архаичным и якобы не вполне достоверным методам оценки состояния плода. В представленном обзоре речь пойдет о необходимости, в рамках реализации национального проекта «Демография», возрождения метода амниоскопии — визуальной оценки нижнего полюса плодного яйца (оцениваются плодные оболочки, околоплодные воды и их содержимое).

Ключевые слова: амниоскопия, определение состояния плода, метод оценки околоплодных вод.

 

 A.A. KHASANOV^1–4, S.V. GUBAYDULLINA⁴, A.R. GALYAVEEVA⁴, E.R. YARULLINA¹

 ¹Kazan State Medical University, Kazan

²Kazan (Volga) Federal University, Kazan

³Republic Clinical Hospital, Kazan

⁴Maternity Hospital No. 3 of Kazan State Medical University Clinic named after Prof. V.S. Gruzdev, Kazan

Revival of amnioscopy as a tool for fetus monitoring

 Contact details:

Khasanov A.A. — MD, Professor of the Department of Obstetrics and Gynecology named after Prof. V.S. Gruzdev, Chief Expert, Chief Researcher

Address: 49 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012, tel.: +7-917-239-15-00, e-mail: albirkhasanov@mail.ru

During the demographic crisis, when every pregnancy should end in the birth of a living and healthy child, the role of fetal examination methods that could prevent perinatal morbidity and mortality is increasing. In this regard, it should be recognized that recently the attention of researchers has again been drawn to archaic and allegedly not entirely reliable methods for assessing the fetus condition. The review discusses the need, within the Demography national project, to revive the method of amnioscopy — visual assessment of the ovum lower pole (fetal membranes, amniotic fluid and their contents are assessed).

Key words: amnioscopy, determination of fetal condition, method for assessing amniotic fluid.

 

Амниоскопия (amnioscopia; греческий amnion — плодная оболочка и skopeo — рассматриваю) — эндоскопический метод исследования, применяемый в акушерстве, при котором качество и цвет околоплодных вод исследуют визуально с помощью амниоскопа. Амниоскоп представляет собой конусообразную трубку с источником света, которую вводят через влагалище и канал шейки матки к нижнему полюсу околоплодного мешка. Амниоскоп с мандреном вводят на 1 см за внутренний зев, тубус амниоскопа наклоняют вниз на 30º и вводят еще на 1–2 см вглубь. Затем извлекают мандрен, подключают осветитель и под контролем зрения трубку осторожно продвигают вверх, устанавливая ее в горизонтальном положении для того, чтобы в поле зрения амниоскопа попала предлежащая часть плода, которая служит отражающей поверхностью при осмотре околоплодных вод [1].

Рисунок 1. Техника выполнения метода амниоскопии [1]

Figure 1. Technique of amnioscopy [1]

В 1962 г. немецкий акушер-гинеколог Эрих Салинг предложил метод амниоскопии для определения состояния плода во время беременности и в родах. В то время этот метод использовался в качестве вмешательства первой линии для выявления пассажа мекония в околоплодные воды. Эрих Салинг считал, что амниоскопия — один из немногих существующих на тот момент инструментов, который позволял проводить наблюдение за плодом. Ему удалось провести амниоскопию у 1355 женщин с высоким риском наличия мекониально окрашенных вод. Благодаря данному методу Э. Салинг снизил перинатальную смертность до 14 на 1000 младенцев [2]. Этот субъективный инвазивный метод наряду с аускультацией плода вполне удовлетворял акушеров в XX в. Но в конце XX — начале XXI вв. появились новые наружные методы оценки состояния плода, такие как ультразвуковая диагностика (УЗИ) и кардиотокографическое исследование (КТГ), что вполне логично принизило роль амниоскопии. При увеличении стоимости пакета услуг, в частности методов обследования состояния плода, в современном акушерстве возник вопрос: актуальна ли сейчас амниоскопия? На этот вопрос был получен ответ, заканчивающийся утверждением: значение амниоскопии в современном акушерстве практически сведено к нулю [3].

Объективные методы исследования действительно оказались более достоверными. В настоящее время они с относительно высокой точностью отражают состояние плода и, что не менее важно, подтверждают факт проведения исследования копией носителя полученных данных. Однако, наряду с решением многих задач, УЗИ и КТГ, тем не менее не выполняют главную задачу, стоящую перед амниоскопией, — определение цвета нижнего полюса плодного пузыря и его содержимого.

Так почему же исчезла важность амниоскопии в современном акушерстве?

Метод амниоскопии на самом деле имеет ряд несовершенств. Действительно, визуализация передней сумки не обязательно отражает состояние остальных околоплодных вод, особенно в тех случаях, когда головка плода прижата ко входу в малый таз и делит околоплодные воды на передние и задние. Более того, определение прозрачной амниотической жидкости имеет лишь временное значение, поскольку не может предсказать последующее выделение мекония, ведь в 6–11% случаев меконий начинает выделяться в околоплодные воды прямо перед родами [4].

В ходе исследования, проведенного в Италии, было предложено различать 3 вида мекониально окрашенных вод:

1) легкое окрашивание околоплодных вод меконием (при этом не наблюдалось каких-либо существенных клинических последствий со стороны плода);

2) густо окрашенные мекониальные воды (было необходимо интенсивное наблюдение за плодом, при изменениях на КТГ, характеризующих страдание плода, рассматривали возможность проведения экстренной операции кесарева сечения);

3) мекониально-окрашенные воды вида «горохового супа» (было необходимо экстренное родоразрешение при помощи операции кесарева сечения либо через естественные родовые пути, при таком виде околоплодных вод уровень смертности составлял 6%, а также наблюдался высокий уровень неонатальной заболеваемости) [4].

Кроме того, амниоскопия применяется лишь при доношенной беременности, а также при условии, что шейка матки достаточно расширена для введения амниоскопа. Наконец, важно помнить, что амниоскопия в некоторых случаях может способствовать серьезным инфекциям, таким как хориоамнионит, что может привести к гибели плода и страданию матери. В 1,4% случаев при проведении амниоскопии происходил разрыв плодных оболочек, который был нежелателен для беременной женщины и мог спровоцировать начало родов [4]. Исходя из этих недостатков, амниоскопия утратила свою актуальность и ее заменили другие методы исследования, такие как КТГ и УЗИ.

Однако еще в 1964 г. было доказано, что риск заражения при амниоскопии невелик и частота инфицирования плодных оболочек у женщин, подвергнутых амниоскопии, такая же, как и у тех, кто не обследовался с помощью этого метода. Частота непреднамеренно спровоцированных преждевременных родов составлял всего 1% [5].

Исследование, проведенное в Берлине в течение 5 лет, показало, что применение амниоскопии сказывается положительно на демографических показателях. С помощью данного метода удалось значительно снизить частоту операций кесарево сечение, а также перинатальную смертность [5].

Таблица 1. Результаты использования амниоскопии, полученные во время исследования в Берлине [5]

Table 1. Results of amnioscopy obtained in a research in Berlin [5]

Показатели	Без амниоскопии 1955–1960 гг.	С амниоскопией 1961–1964 гг.
Количество родов	10 429	9576
Количество запоздалых родов	763 (7%)	894 (9%)
Частота стимуляции родов	276 (36%)	65 (7%)
Частота оперативных родов	91 (12%)	77 (9%)
Перинатальная смертность	19 (2,5%)	8 (1%)

Кроме того, что амниоскопия не имеет себе равных при диагностике характера околоплодных вод во время беременности, данный метод также дает возможность диагностировать предлежание петель пуповины и низкое прикрепление плаценты [6].

Исследование, проведенное в Югославии в 1975 г., подтвердило общеизвестное на тот момент наблюдение, что чем больше срок беременности, тем меньше первородящей смазки на коже плода [7]. Примерно за неделю до рождения доношенного ребенка первородная смазка начинает отслаиваться от кожи, что приводит к появлению околоплодных вод молочного цвета с частичками первородящей смазки. Именно околоплодные воды молочного цвета стали единственным показанием к индукции родов у 250 женщин за 46 дней исследования, при этом рожденные дети не имели осложнений в перинатальном периоде. Из этого следует, что амниоскопия помогла предотвратить тяжелые осложнения, связанные с переношенной беременностью. Появление околоплодных вод молочного цвета свидетельствует о зрелости плода и является показание к родостимуляции, если они не наступают самопроизвольно в течение нескольких дней.

Таким образом, амниоскопия на сегодняшний день является недооцененным наружным методом исследования беременной женщины. Однако нельзя не согласится с утверждением, что «с целью изучения характера плодных оболочек, состава околоплодных вод, их цвета амниоскопия не имеет себе равных». Ни в клинических рекомендациях «Признаки внутриутробной гипоксии плода, требующие предоставления медицинской помощи матери», разработанных ООО «Российским обществом акушер-гинекологов» и утвержденных в 2022 г., ни в Приказе Минздрава России от 20.10.2020 № 1130н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю “акушерство и гинекология”» не указано проведение амниоскопии, но методика подробно описана лишь в Национальном руководстве «Акушерство» 2022 г. [8]. Следует признать, что амниоскопия является простым методом обследования при осложненном течении беременности, представляющей опасность для плода, и является безопасной процедурой определения качества околоплодных вод, поэтому следует рассмотреть возрождение амниоскопии как одного из самых важных и простых методов диагностики страдания плода.

Литература

1. Huntingford J., Brunello L.P., Dunstan M., Gillibrand P., Pendleton H.J., Robinson R., Ward A.P. The technique and significance of amnioscopyp. — First published: June 1968.
2. Amnioscopy and foetal blood sampling: observations on foetal acidosis* saling from department of obstetrics and gynaecology Berlin-Neukollin, West Berlin // Arch. Dis. Childh. — 1966. — Vol. 41. — P. 472.
3. Koyama S., Tomimatsu T., Kanagawa T., Tsutsui T., Kimura T. The amnioscope strikes back as a useful device for pinhole amniotomy in the management of polyhydramnios // AJP Rep. — 2011. — Vol. 1 (2). — P. 99–104. DOI: 10.1055/s-0031-1285983
4. Raboni S., Kaibura C.T., Fieni S. Amnioscopy: is it actual? // Acta Biomed. — 2004. — Vol. 75 (1). — P. 59–61.
5. Saling E. Amnioscopy and foetal blood sampling: observations on foetal acidosis // Arch. Dis. — 1966. — Vol. 41 (219). — P. 472–476. DOI: 10.1136/adc.41.219.472
6. International scientific achievements of Professor Erich Saling // Perinatal J. — 2022. — Vol. 30 (2). — P. 227–230. DOI: 10.2399/prn.22.0302015
7. Zabkar J.H. Evaluation of fetal maturity by amnioscopy // J. Perinat. Med. — 1975. — Vol. 3 (3). — P. 145–153. DOI: 10.1515/jpme.1975.3.3.145
8. Акушерство: национальное руководство / под ред. Г.М. Савельевой, Г.Т. Сухих, В.Н. Серова, В.Е. Радзинского. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2022. — 1080 с.

REFERENCES

1. Huntingford J., Brunello L.P., Dunstan M., Gillibrand P., Pendleton H.J., Robinson R., Ward A.P. The technique and significance of amnioscopyp. First published: June 1968.
2. Amnioscopy and foetal blood sampling: observations on foetal acidosis* E. saling from department of obstetrics and gynaecology Berlin-Neukollin, West Berlin. Arch. Dis. Childh, 1966, vol. 41, p. 472.
3. Koyama S., Tomimatsu T., Kanagawa T., Tsutsui T., Kimura T. The amnioscope strikes back as a useful device for pinhole amniotomy in the management of polyhydramnios. AJP Rep, 2011, vol. 1 (2), pp. 99–104. DOI: 10.1055/s-0031-1285983
4. Raboni S., Kaibura C.T., Fieni S. Amnioscopy: is it actual? Acta Biomed, 2004, vol. 75 (1), pp. 59–61.
5. Saling E. Amnioscopy and foetal blood sampling: observations on foetal acidosis. Arch. Dis. Child, 1966, vol. 41 (219), pp. 472–476. DOI: 10.1136/adc.41.219.472
6. International scientific achievements of Professor Erich Saling. Perinatal J, 2022, vol. 30 (2), pp. 227–230. DOI: 10.2399/prn.22.0302015
7. Zabkar J.H. Evaluation of fetal maturity by amnioscopy. J. Perinat. Med, 1975, vol. 3 (3), pp. 145–153. DOI: 10.1515/jpme.1975.3.3.145
8. Akusherstvo: natsional’noe rukovodstvo, pod red. G.M. Savel’evoy, G.T. Sukhikh, V.N. Serova, V.E. Radzinskogo. 2-e izd., pererab. i dop. [Obstetrics: national guidelines, edited by Savelyeva G.M., Sukhikh G.T., Serov V.N., Radzinsky V.E. 2nd ed., revised and enlarged]. Moscow: GEOTAR-Media, 2022. 1080 p.