В.А. ОБОДОВ¹, А.Н. АГЕЕВ², О.А. ЗЫКОВ¹, А.В. ОБОДОВ¹

¹Екатеринбургский Центр МНТК «Микрохирургия глаза», 620149, г. Екатеринбург, ул. Акад. Бардина, д. 4а

²Свердловская областная клиническая больница № 1, 620102, г. Екатеринбург, ул. Волгоградская, д. 185

Ободов Виктор Алексеевич — кандидат медицинских наук, заместитель генерального директора, тел. +7-912-241-84-26, e-mail: victor.obodov@mail.ru

Агеев Артем Никифорович — врач-рентгенолог отделения лучевой диагностики, тел. +7-906-802-43-49, e-mail: xinnu@nm.ru

Зыков Олег Анатольевич — врач отделения лазерной хирургии, тел. +7-909-012-05-23, e-mail: zykov66@gmail.com

Ободов Андрей Викторович — врач I хирургического отделения, тел. +7-912-696-67-00, e-mail: obodov@rambler.com 

В работе показаны возможности виртуальной эндоскопии в визуализации мягкотканных структур глазницы в норме и при увеальной меланоме IV стадии с экстраокулярным компонентом. Составлен протокол МСКТ с функцией виртуальной орбитоэндоскопии с возможностью визуализации и оценки мягкотканных структур в цветном диапазоне относительно костных стенок глазницы. Полученные данные позволили выполнить экзентерацию орбиты по типу блок-эксцизии с повышением абластичности операции.

Ключевые слова: виртуальная орбитоэндоскопия, увеальная меланома, экзентерация глазницы.

 

V.A. OBODOV¹, A.N. AGEEV², O.A. ZYKOV¹, A.V. OBODOV¹

¹Ekaterinburg Center «Inter-sectoral Scientific-Technical Complex «Eye microsurgery», 4a Bardin St., Ekaterinburg, Russian Federation, 620149

²Sverdlovsk Region Clinical Hospital № 1, 185 Volgogradskaya St., Ekaterinburg, Russian Federation, 620102

Virtual endoscopy for orbital exenteration                        

Obodov V.A. — Cand. Med. Sc., Deputy Director, tel. +7-912-241-84-26, e-mail: victor.obodov@mail.ru

Ageev A.N. — roentgenologist of the Ray Diagnostics Department, tel. +7-906-802-43-49, e-mail: xinnu@nm.ru

Zykov O.A. — ophthalmologist of the Laser Surgery Department, tel. +7-909-012-05-23, e-mail: zykov66@gmail.com

Obodov A.V. — ophthalmologist of the Surgery Department №1, tel. +7-912-696-67-00, e-mail: obodov@rambler.com

The paper demonstrates the possibilities of virtual endoscopy in visualization of soft tissue structures of the orbit under normal conditions and in stage IV uveal melanoma with extraocular component. Multi-spiral computer tomography protocol was composed including the function of virtual orbital endoscopy. It allows to visualize and estimate the soft tissue structures in color range in reference to bony orbital walls. The obtained data gave a possibility to perform orbital exenteration as block excision with enhanced ablastics of the operation.

Key words: virtual endoscopy, uveal melanoma, orbital exenteration.

 

Экзентерация глазницы является калечащей операцией, она выполняется при злокачественных опухолях, прорастающих в орбитальные ткани и угрожающих жизни больных. Основное внимание при экзентерации должно уделяться удалению всех пораженных тканей и лишь во вторую очередь учитываются возможности реконструкции полученных дефектов [1, 2]. С целью повышения абластичности операции важно представлять пространственное расположение опухолевых масс относительно костных стенок глазницы, глазодвигательных мышц, орбитальной клетчатки, зрительного нерва, самого глазного яблока. Это представление должно помочь в выборе типа операции (наднадкостничная экзентерация, поднадкостничная, полная, частичная, с сохранением век, без сохранения век).

В то же время возможности широко применяемых в настоящее время компьютерной и магнитно-резонансной томографии в формате 2D ограничены, как правило, констатацией локальных изменений полости орбиты [3]. Мультиспиральная рентгеновская компьютерная томография (МСКТ) с возможностью трехмерных реконструкций представляет дополнительные данные о расположении патологического очага и его взаимоотношениях с окружающими орбитальными структурами, обработка и восприятие которых доступны не только врачам-рентгенологам, но и офтальмологам [4-6]. Диагностировать патологические процессы, происходящие в орбите (русифицированный термин «орбита» также прочно вошел в клиническую литературу как «глазница», и правомочно использование обоих терминов [7]), помогает также методика оптической орбитоэндоскопии, разработанная профессором Л.Ф. Линником с соавт. [8]. Путем экспериментальных исследований и математического моделирования ими создана методика, позволяющая визуализировать и количественно оценивать ткани орбиты. Однако оптическая эндоскопия орбит инвазивна, для осмотра всех структур орбиты неприменима.

Виртуальная эндоскопия-метод визуализации полостей без введения в них эндоскопа; он основан на компьютерной обработке данных мультиспиральной компьютерной томографии с 3D-моделированием, последующим воссозданием всего исследуемого органа и получением эффекта продвижения по нему, имитирующего эндоскопию (4D-видеозапись). Эта диагностическая технология была реализована нами в

топической диагностике дакриоциститов [9] и оказалась очень эффективной.

Цель работы — изучить возможности метода виртуальной орбитоэндоскопии в планировании операции экзентерации глазницы и повышении ее абластичности.

Материалы и методы

За последние 10 лет в Центре выполнено 5 экзентераций глазницы: три по поводу меланомы хориоидеи IV ст., одна по поводу низкодифференцированной мелкоклеточной беспигментной опухоли орбиты, прорастающей в склеру глазного яблока и одна — на анофтальмической орбите по поводу невриномы зрительного нерва. Среди пациентов были 2 женщины и трое мужчин. Возраст составлял от 25 до 77 лет. Перед операцией всем больным была выполнена компьютерная томография орбит, в т.ч. четверым — с классическими срезами в аксиальной и фронтальной проекциях, и одному — с трехмерными реконструкциями и виртуальной орбитоэндоскопией. Выполнены одна полная экзентерация глазницы без сохранения век и четыре частичных, с сохранением кожно-мышечного слоя век. Наблюдение в послеоперационном периоде осуществлялось в сроки от 1 до 8 месяцев, затем пациенты наблюдались в онкоцентре.

Клинический пример. Больной Б., 1962 года рождения, направлен для уточнения диагноза и определения тактики лечения. Предъявлял жалобы на боли и покраснение левого глаза в течение одной недели. Из анамнеза: еще в 1997 г. было выявлено новообразование — меланома хориоидеи левого глаза. Тогда же глаз ослеп. Был проведен курс брахитерапии с подшиванием аппликаторов, получена частичная резорбция опухоли.

Офтальмологический статус. Правый глаз здоров, острота зрения = 0,95 с коррекцией +0,5D = 1,0. ВГД = 20 мм Hg, ПЗО = 24,13 мм, поле зрения в норме. Оптические среды прозрачны, глазное дно без патологии.

Левый глаз: острота зрения = 0. ВГД = 59 мм Hg. Положение глаза в орбите правильное, экзофтальма нет, застойная инъекция, цилиарной болезненности нет, роговица отечна, передняя камера 2 мм, выраженный рубеоз радужки, диаметр зрачка 4 мм, реакция на свет отсутствует, хрусталик диффузно мутный.

Б-сканирование левого глаза: объемное образование под сетчаткой, занимает всю полость глаза, средней рефлективности. По данным компьютерной томографии орбит имеет место отрицательная динамика (увеличение новообразования в пределах глазного яблока).

Диагноз после обследования: Вторичная терминальная неоваскулярная глаукома, осложненная катаракта, состояние после лучевой терапии по поводу меланомы хориоидеи (рецидив) на левом глазу. Пациенту показана энуклеация левого глазного яблока в ближайшее время.

Пациент вскоре повторно обратился в Центр с жалобами на боли в левом глазу, которые усилились после бытовой травмы. Левый глаз: экзофтальм в 8 мм прямо вперед, ограничение активной подвижности во все стороны, веки отечны, хемоз, гематокорнеа, тотальная гифема, ВГД 21 мм Hg. Правый глаз здоров. Заключение МРТ: «больше данных за ретробульбарную гематому, а не за опухоль». Пациенту выполнена мультиспиральная компьютерная томография с контрастным усилением, с реконструкциями срезов в формате 3D и виртуальной орбитоэндоскопией (с видеозаписью в формате 4D). Заключение: объемное образование левого глазного яблока размерами 35х42х33 мм с признаками Т¾ Nо Мх с экстраокулярным компонентом толщиной до 12,3 мм, с признаками инфильтрации передних отделов латеральной, верхней прямой и верхней косой глазодвигательных мышц, проксимальных отделов зрительного нерва, орбитальной клетчатки и слезной железы, признаки атрофических изменений зрительного нерва. Контур склеры в задней полусфере не совсем четко дифференцируется на фоне объемного образования, более четко виден при осмотре ретроградно; интраокулярный компонент образования содержит субретинальное кровоизлияние, множественные фокальные геморрагические изменения, требующие дифференцировки malign от контузионно-геморрагических. Отмечаются также инфильтративные изменения век, надглазничной области — в исходе посттравматических гематом или реактивного характера, а также признаки не полностью консолидированных переломов с незначительным смещением нижней стенки левой орбиты, костей носа.

Клинический диагноз: Рецидив новообразования хориоидеи с продолженным ростом в орбиту T4NоMx, контузия глазного яблока III ст., вторичная глаукома левого глаза. Перелом нижней стенки левой орбиты.

Под эндотрахеальным наркозом проведена ревизия левой орбиты, выявлен обширный экстрабульбарный компонент опухоли, выполнена радиохирургическая экзентерация орбиты, наднадкостничная, с частичным сохранением кожно-мышечного слоя век. Удален единым блоком опухолевый конгломерат вплоть до вершины орбиты и направлен на гистологическое исследование. Контузионного повреждения глазного яблока в виде субконъюнктивального разрыва склеры не выявлено. Гистологическое заключение: смешанно-клеточная меланома с некрозами, с инвазивным ростом в мягкие ткани орбиты. Пациент направлен на консультацию в онкоцентр и эктопротезирование.

Удалось получить виртуальный протокол осмотра полости глазницы, позволяющий в предоперационном периоде увидеть на экране монитора орбитальные структуры с возможностью осмотра недоступных другим методам участков орбиты, в любых ракурсах, в т.ч. с возможностью «поворота» самой орбиты и осмотром задних ее отделов и вершины, что повышает информативность исследования и восприятие увиденного в сравнении с трехмерным моделированием. Визуализация орбитальных структур с четким различением здоровых и пораженных тканей (в цветном диапазоне) позволила спланировать вид вмешательства и удалить конгломерат пораженных тканей по типу блок-эксцизии.

 

 

ЛИТЕРАТУРА

1. Салихов А.Ю. Экзентерация орбиты // Рефракционная хирургия и офтальмология. — 2003. — Т. 3, № 4. — С. 47-50.
2. Хирургия вспомогательных органов глаза / Под ред. Н.А. Плетневой. — М.: Медгиз, 1959. — С. 107-114.
3. Короев О.А. Офтальмология: придаточные образования глаза. — Ростов-на-Дону: Феникс, 2007. — С. 106-107.
4. Бровкина А.Ф., Яценко О.Ю., Аубакирова А.С. Компьютерно-томографическая анатомия орбиты с позиции клинициста // Вестник офтальмологии. — 2008. — № 1. — С. 11-14.
5. Яценко О.Ю. Компьютерная томография отрбиты // Руководство по клинической офтальмологии / Под ред. А.Ф. Бровкиной и Ю.С. Астахова. — М.: МИА, 2014. — С. 70-77.
6. Strong Е.В., Fuller S.C., Chahal H.S. Computer-Aided analуsis of orbital volume: a novel technique // Ophthal. Plast. Reconstr. Surg. — 2013. — Vol. 29, N — P. 1-5.
7. Николаенко В.П., Астахов Ю.С. Орбитальные переломы: руководство для врачей. — СПб: Эко-Вектор, 2012. — С. 12.
8. Линник Л.Ф., Анисимов С.И., Гаджиева Н.С. и др. Орбитоэндоскопия — новый метод исследования содержимого орбиты // Офтальмохирургия. — 1994. — № 2. — С. 28-29.
9. Ободов В.А., Агеев А.Н., Шляхтов М.И., Зыков О.А. Способ виртуальной эндоскопической диагностики при дакриоциститах. Патент РФ на изобретение №2499581 с приоритетом от 04.09.2012 г.

 

 

REFERENCES

1. Salikhov A.Yu. Exenteration of the orbit. Refraktsionnaya khirurgiya i oftal’mologiya, 2003, vol. 3, no. 4, pp. 47-50 (in Russ.).
2. Khirurgiya vspomogatel’nykh organov glaza, pod red. N.A. Pletnevoy [Surgery subsidiary organs eye. Ed. by N.A. Pletneva]. Moscow: Medgiz, 1959. Pp. 107-114.
3. Koroev O.A. Oftal’mologiya: pridatochnye obrazovaniya glaza [Ophthalmology: subordinate formation of the eye]. Rostov on Don: Feniks, 2007. Pp. 106-107.
4. Brovkina A.F., Yatsenko O.Yu., Aubakirova A.S. Computed tomographic anatomy of the orbit from the position of the clinician. Vestnik oftal’mologii, 2008, no.1, pp. 11-14 (in Russ.).
5. Yatsenko O.Yu. Komp’yuternaya tomografiya otrbity [Computed tomography of the orbit]. Rukovodstvo po klinicheskoy oftal’mologii. Moscow: MIA, 2014. Pp. 70-77.
6. Strong E.V., Fuller S.C., Chahal H.S. Computer-Aided analusis of orbital volume: a novel technique. Ophthal. Plast. Reconstr. Surg., 2013, vol. 29, no. 1, pp. 1-5.
7. Nikolaenko V.P., Astakhov Yu.S. Orbital’nye perelomy: rukovodstvo dlya vrachey [Orbital fractures: a guide for doctors]. Saint Petersburg: Eko-Vektor, 2012. P. 12.
8. Linnik L.F., Anisimov S.I., Gadzhieva N.S. et al. Orbitoendoskopiya – a new method for studying the contents of the orbit. Oftal’mokhirurgiya, 1994, no. 2, pp. 28-29 (in Russ.).
9. Obodov V.A., Ageev A.N., Shlyakhtov M.I., Zykov O.A. Sposob virtual’noy endoskopicheskoy diagnostiki pri dakriotsistitakh. Patent RF na izobretenie №2499581 s prioritetom ot 04.09.2012 g. [Method of virtual endoscopic diagnosis in dacryocystitis. RF patent №2499581 with priority of 04.09.2012].