УДК 616.329-002

Р.А. БАШИРОВ¹, И.Ю. ХАЙРУТДИНОВА¹, А.Ф. ЮСУПОВА ^1,2, С.А.ЛАПШИНА ², Е.В. СУХОРУКОВА ^1, Д.И. АБДУЛГАНИЕВА ^1,2

 ¹Республиканская клиническая больница  МЗ РТ,  420064, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 138

²Казанский государственный медицинский университета  МЗ РФ,     420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49

Баширов Рустем Аликович — врач-радиолог  радиологического отделения, тел. (843) 231-21-14, e-mail:  rkbrad@mail.ru

Хайрутдинова Ирина Юрьевна — ординатор кафедры госпитальной терапии, e-mail: irishka.nout@mail.ru

Юсупова Алсу Фаридовна — кандидат медицинских наук,  доцент, заведущая курсом лучевой диагностики кафедры  онкологии, лучевой диагностики и лучевой терапии, e-mail:  a.f.yusupova@mail.ru

Лапшина Светлана Анатольевна — кандидат медицинских наук,  доцент кафедры госпитальной терапии, тел. (843) 237-32-61, e-mail: svetlanalapshina@mail.ru

Сухорукова Елена Васильевна — врач-ревматолог   ревматологического отделения, тел. (843) 231-21-67, e-mail: s-elena1407@mail.ru

Абдулганиева Диана Ильдаровна — доктор медицинских наук,    заведующая кафедрой   госпитальной терапии, тел. (843) 237-32-61, e-mail: diana_s@mail.ru, ORCID ID: 0000-0001-7069-2725

В статье представлены результаты исследования функции пищевода посредством динамической сцинтиграфии у пациентов с достоверным диагнозом «Системная склеродермия (ССД)» и длительностью анамнеза от  менее 1 года до 7 лет. Контрольную группу составили 10 здоровых добровольцев. Исследование заключалось в быстром сборе изображений после добровольного акта глотания, их визуального анализа и построении кривых активность/время для каждого пациента. В ходе оценки результатов было выявлено два основных типа нарушений транспортной функции пищевода у пациентов с ССД: гипердинамический и гиподинамический. Гипердинамический тип нарушений выявлен у 5 пациентов с ранней ССД, гиподинамический — напротив, у пациентов с более длительным анамнезом заболевания. Таким образом, требуется дальнейшее изучение связи клинических вариантов течения ССД с изменениями на сцинтиграфии.

Ключевые слова: системная склеродермия, сцинтиграфия пищевода.

(Для цитирования: Баширов Р.А., Хайрутдинова И.Ю., Юсупова А.Ф., Лапшина С.А., Сухорукова Е.В.,  Абдулганиева Д.И. Возможности ранней диагностики поражения пищевода у пациентов с системной склеродермией. Практическая медицина. 2018)

R.A. BASHIROV¹, I.Yu. KHAYRUTDINOVA², A.F. YUSUPOVA^1,2, S.A. LAPSHINA², E.V. SUKHORUKOVA¹, D.I. ABDULGANIEVA^1,2

 ¹ Republican Clinical Hospital of the Ministry of Healthcare of the Republic of Tatarstan, 138 Orenburgskiy trakt, Kazan, Russian Federation, 420064

² Kazan State Medical University, 49 Butlerova Str., Kazan, Russian Federation, 420012

Early diagnosis of esophageal affection in patients with systemic scleroderma

Bashirov R.A. — Radiologist of the Division of Radiology, tel. (843) 231-21-14, e-mail: rkbrad@mail.ru

Khayrutdinova I.Yu. — Resident Physician of the Department of Hospital Therapy, e-mail: irishka.nout@gmail.com

Yusupova A.F. — PhD (medicine), Associate Professor, Head of the course of radiation diagnostics of the Department of Oncology, Radiation Diagnostics and Radiation Therapy, e-mail: a.f.yusupova@mail.ru

Lapshina S.A. — PhD (medicine), Associate Professor of the Department of Hospital Therapy, tel. (843) 237-32-61, e-mail: svetlanalapshina@mail.ru

Sukhorukova E.V. — Rheumatologist of the Division of Rheumatology, tel. (843) 231-21-67, e-mail: s-elena1407@mail.ru

Abdulganieva D.I. — D. Sc. (medicine), Head of the Department of Hospital Therapy, tel. (843) 237-32-61, e-mail: diana_s@mail.ru, ORCID ID: 0000-0001-7069-2725

The article presents the results of the esophagus function study by means of dynamic scintigraphy in patients with definite diagnosis of systemic scleroderma (SS) and anamnesis duration from less than 1 year to 7 years. The control group included 10 healthy volunteers. The study consisted of rapid collection of images after the voluntary act of swallowing, their visual analysis and plotting the activity/time curves for each patient. During evaluation of the results, two main types of disorders of the esophagus transport function were revealed in patients with SS: hyperdynamic and hypodynamic. Hyperdynamic type of disorders was detected in 5 patients with early SS, hypodynamic type, on the contrary, in patients with a longer disease history. Thus, further study of the relation between clinical variants of the course of SS and changes in scintigraphy is required.

Key words: systemic scleroderma, esophageal scintigraphy.

(For citation: Bashirov R.A., Khayrutdinova I.Yu., Yusupova A.F., Lapshina S.A., Sukhorukova E.V., Abdulganieva D.I. Early diagnosis of esophageal affection in patients with systemic scleroderma. Practical Medicine. 2018)

Системная склеродермия (прогрессирующий системный склероз, М34.0) — стадийно протекающее полиорганное заболевание с характерными  вазоспастическими сосудистыми реакциями по типу синдрома Рейно и облитерирующей васкулопатией с  ишемическими нарушениями, при котором развиваются специфические аутоиммунные расстройства, сопровождающиеся активацией фиброзообразования и избыточным отложением коллагена в тканях [1].

В развитии системного склероза основную роль играют избыточная продукция коллагена и других компонентов матрикса фибробластами с последующим фиброобразованием и облитерирующая микроангиопатия, приводящие к фиброзу кожи и дисфункции многих внутренних органов [2]. Вовлечение в процесс желудочно-кишечного тракта, в особенности пищевода, выявляется приблизительно в 90% случаев [3]. Микроангиопатия является причиной гипоперфузии ткани и ее ишемии, которая приводит к атрофии нервных волокон и снижению активности эзофагеальных рефлексов. В то же время активное фиброобразование вызывает утолщение и уплотнение мышц пищевода [4]. Дисфагия является одним из первых проявлений поражения пищевода, но некоторые пациенты могут не испытывать каких-либо субъективных ощущений в раннюю стадию заболевания [5].

Существует несколько методов исследования поражений пищевода. Фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС) незаменима при подозрении на наличие структурных изменений, таких как стеноз, малигнизация. Но его недостатком можно считать низкую чувствительность в выявлении функциональных изменений [6]. Кроме того, существует опасность травматизации слизистой пищевода ввиду ее атрофии.

Наиболее широко распространенным методом является рентгеноскопия пищевода с контрастированием барием. Она позволяет выявить как структурные, так и функциональные изменения пищевода. Однако у пациентов с системной склеродермией (ССД) зачастую это становится возможным на поздних сроках заболевания, когда имеются жалобы на дисфагию и болезнь затрагивает другие системы [7]. Относительно высокая лучевая нагрузка (в 10 раз больше, чем при сцинтиграфии). Нет возможности количественной оценки, что затрудняет динамическое наблюдение.

С помощью манометрии выявляется амплитуда мышечных сокращений и давление в различных участках пищевода; таким образом у пациентов с системным склерозом выявляется гипотония пищевода, низкая амплитуда мышечных сокращений и неэффективность перистальтики [5]. Этот метод является инвазивными и мало приемлемыми для пациента.

В отличие от других методов сцинтиграфия позволяет исследовать физиологическую воспроизводимость акта глотания, а также моторику и скорость перистальтики пищевода [8]. Достоинствами динамической сцинтиграфии являются: неинвазивность процедуры, простота в использовании, хорошая переносимость пациентами, экономичность, низкая лучевая нагрузка, возможность качественной и полуколичественной оценки с высокой воспроизводимостью, что дает возможность проводить динамическое наблюдение и оценку эффективности терапии.

В литературе имеются исследования по изучению возможностей сцинтиграфии у пациентов с системной склеродермией, в которых были предприняты попытки использования  данного метода как способа ранней диагностики поражения пищевода [5, 9, 10]. Однако нет данных, описывающих характер изменения моторно-эвакуаторной функции пищевода в зависимости от длительности заболевания, а конкретно, чего именно стоит ожидать по данным сцинтиграфии в раннюю стадию ССД.

Таким образом, актуальным представляется изучение признаков вовлечения пищевода у пациентов с системной склеродермией по данным сцинтиграфии.

Цель работы: оценить возможности динамической сцинтиграфии для выявления основных признаков нарушения транспортной функции пищевода у пациентов с различной продолжительностью системной склеродермии.

Материалы и методы: в исследование были включены 28 больных системной склеродермией, из них трое мужчин. Длительность заболевания составляла у 9 человек менее 1 года, у 5 человек — 1 год, у 8 человек — 2 года, у 3 человек — 3 года, у 1 человека — 5 лет, у 1 человека — 6 лет, у 1 человека — 7 лет. Всем пациентам проводилась ФЭГДС. Критериями исключения являлись — эзофагит в стадии обострения, коморбидные состояние, ведущие к нарушению транспортной функции пищевода (грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, ГЭРБ и другие). Контрольную группу составили 10 здоровых добровольцев.

Пациентам проводилась динамическая сцинтиграфия пищевода с коллоидным раствором Tc99 «Технефит» на двухдетекторной гамма-камере Philips BrightView в положении лежа и стоя, сразу после перорального приема 10–15 мл болюса с водой, помеченной 20 МБк (0.7 мКи) (отделение радиологии РКБ — врач Баширов Р.А.). Производился быстрый сбор последовательности изображений (0.5 сек на 1 кадр) в течение 120 секунд после добровольного акта глотания. Проводился визуальный анализ изображений и полуколичественный анализ расчета времени прохождения болюса по пищеводу с ручным определением интересующих областей верхней/средней/нижней трети пищевода. Анализ сопровождался построением кривых активность-время с подсчетом количественных параметров: время прохождения болюса по пищеводу (ВПП) и процент опорожнения пищевода через 10 секунд (процент 10 c). Для исключения влияния силы тяжести, исследования проводились в горизонтальном положении лежа на спине.

Результаты:  В группе пациентов с системной склеродермией выявлены 2 основных типа нарушения транспортной функции: гипердинамический и гиподинамический. Гипердинамический тип нарушений (рис. 1), который характеризуется быстрой начальной эвакуацией с единичными или множественными эпизодами повторного повышение активности в сегментах пищевода, что является признаками спазма нижележащих отделов, а также удлинением ВПП и снижение процента опорожнения пищевода через 10 секунд, был выявлен у 5 пациентов с длительностью заболевания не более 1 года. У всех пациентов с данными нарушениями отсутствовали жалобы со стороны верхних отделов ЖКТ.

Рис. 1. Гипердинамический тип нарушения

Fig. 1. Hyperdynamic type of disorder

Гиподинамический тип нарушений (рис. 2), характеризующийся длительным выведением препарата с области интереса (в нижней\средней трети), значительным удлинением ВПП (120±15 сек(µ±σ))  и достоверным снижение процента опорожнения пищевода через 10 секунд (65±5%) был выявлен у 14 пациентов с более продолжительным анамнезом и длительностью заболевания от 2 до 7 лет. У 9 человек с длительностью заболевания менее 1 года не выявлены нарушения транспортной функции пищевода.

Обсуждение: В  исследовании была показана высокая распространенность вовлечения поражения пищевода с нарушением его транспортной функции у пациентов с системной склеродермией. Было выделено 2 типа нарушений. Гиперкинетический тип нарушений можно рассматривать как ранний тип нарушений транспортной функции, в большинстве случаев не сопровождающийся жалобами пациентов. Гипокинетический тип, сопровождающийся жалобами пациентов на дисфагию, преобладает у пациентов с длительным анамнезом заболевания.

По данным исследования Bestetti A. (1999 г.)была проведена сцинтиграфия 32 пациентам с синдромом Рейно и 18 пациентам с системной склеродермией. Контрольную группу составили 13 здоровых людей. Было установлено значительное удлинение среднего времени прохождения болюса и времени опустошения пищевода у пациентов с системным склерозом [10]. Однако, разделение на типы поражений пищевода в зависимости от длительности заболевания произведено не было.

Заключение. Таким образом, динамическая сцинтиграфия пищевода является информативным, безопасным, наиболее физиологичным и хорошо методом оценки моторно-эвакуаторной функции пищевода, позволяющий инструментально установить наличие нарушения транспортной функции, дифференцировать тип нарушения, дать полуколичественную оценку степени нарушения у пациентов с системной склеродермией. Несмотря на тот факт, что сцинтиграфия не заменяет эндоскопию или рентгеноконтрастное исследование с барием в оценке морфологических изменений стенки пищевода, она является простым и эффективным функциональным дополнением. Требуется дальнейшее изучение связи клинических вариантов течения ССД с изменениями на сцинтиграфии.

 ЛИТЕРАТУРА

1. Клинические рекомендации. Диагностика и лечение системной склеродермии(прогрессирующего системного склероза), 2013.
2. Невская Т.А., Ryazanlzeva T.A., Гусева Н.Г. Клиническое значение интерлейкина-4 при системной склеродермии. Научно-практическая ревматология. 2002;40(1):9-13. DOI:14412/1995-4484-2002-741
3. Hughes M, Ong VH, Anderson ME, etal. Consensusbestpracticepathwayofthe UK SclerodermaStudyGroup: digitalvasculopathyinsystemicsclerosis. Rheumatology (Oxford) 2015;54:2015–2024.[PubMed]
4. Clements PJ, Becvar R, Drosos AA, etal. Assessmentofgastrointestinalinvolvement. ClinExpRheumatol. 2003;21(Suppl. 29):S15–S18. [PubMed]
5. Chojnowski M, Kobylecka M, Olesińska M. Esophagealtransit scintigraphy in systemicsclerosis. 2016;54(5):251-255. Epub 2016 Nov 28.
6. Kuo P, Holloway RH, Nguyen NQ. J GastroenterolHepatol. 2012;27:873–881. [PubMed]
7. Saleh CM, Smout AJ, Bredenoord AJ. Thediagnosisofgastro-esophagealrefluxdiseasecannotbemadewithbariumesophagograms. NeurogastroenterolMotil. 2015;27:195–200. [PubMed]
8. Pitrez EH, Bredemeier M, Xavier RM, etal. Oesophagealdysmotilityinsystemicsclerosis: comparisonof HRCT andscintigraphy. Br J Radiol. 2006;79:719–724. [PubMed]
9. Nakajima K, Hasegawa M, Inaki A, Wakabayashi H, Hosoya T, Takehara K, Kinuya S. Esophageal transitstudyusing a slidingsumimage: applicationtopatientswithprobableanddefinite systemicsclerosis.2011 Jun;25(5):325-31
10. Bestetti A, Carola F, Marasini B, Gatti M, Tarolo GL. Esophagealmotilityin systemicsclerosis andprimaryRaynaud’ phenomenonby esophageal scintigraphy1999 Jun;45(2):107-17.

REFERENCES

1. Klinicheskie rekomendatsii. Diagnostika i lechenie sistemnoy sklerodermii(progressiruyushchego sistemnogo skleroza) [Clinical guidelines. Diagnosis and treatment of systemic scleroderma (progressive systemic sclerosis)], 2013.
2. Nevskaya T.A., Ryazanlzeva T.A., Guseva N.G. The clinical significance of interleukin-4 in systemic scleroderma. Scientific and practical rheumatology. Nauchno-prakticheskaya revmatologiya. 2002; 40(1):9-13 (in Russ.). DOI:10.14412/1995-4484-2002-741
3. Hughes M., Ong V.H., Anderson M.E. et al. Consensus best practice path way of the UK Scleroderma Study Group: digital vasculopathy in systemic sclerosis. Rheumatology (Oxford), 2015;54:2015–2024[PubMed].
4. Clements P.J., Becvar R., Drosos A.A. et al. Assessment of gastro intestinal involvement. ClinExpRheumatol., 2003;21(Suppl. 29):S15–S18 [PubMed]
5. Chojnowski M., Kobylecka M., Olesińska M. Esophagealtransit scintigraphy in systemicsclerosis. 2016;54(5):251-255. Epub 2016, Nov 28.
6. Kuo P., Holloway R.H., Nguyen N.Q. Current and future techniques in the evaluation of dysphagia. J Gastroenterol Hepatol. 2012;27:873–881. [PubMed]
7. Saleh C.M., Smout A.J., Bredenoord A.J. Thediagnosisofgastro-esophagealrefluxdiseasecannotbemadewithbariumesophagograms. NeurogastroenterolMotil., 2015;27:195–200. [PubMed]
8. Pitrez E.H., Bredemeier M., Xavier R.M. et al. Oesophageal dysmotility in systemic sclerosis: comparisonof HRCT andscintigraphy. Br J Radiol. 2006;79:719–724 [PubMed].
9. Nakajima K., Hasegawa M., Inaki A., Wakabayashi H., Hosoya T., Takehara K., Kinuya S. Esophageal transit study using a sliding sumimage: application to patients with probable and definite systemic sclerosis. 2011, Jun;25(5):325-31
10. Bestetti A., Carola F., Marasini B., Gatti M., Tarolo G.L. Esophageal motilityin systemic sclerosis andprimary Raynaud’ phenomenonby esophageal scintigraphy with semisolid meal. 1999, Jun;45(2):107-17.