УДК 616.718.72:616-001.5

В.Г. ЛЫСОВ, М.В. ПАРШИКОВ

 Трубчевская центральная районная больница, г. Трубчевск

Контактная информация:

Лысов Виктор Геннадьевич — заведующий хирургическим отделением, врач травматолог-ортопед высшей категории

Адрес: 242220 г. Трубчевск, ул. Ген. Петрова 15, Брянская область, тел.: +7-905-103-76-79, e—mail: lysov_1959@mail.ru,

В настоящее время большинство травматологов рекомендуют следующие способы лечения: консервативное лечение при переломах без смещения, в том числе распространяющихся на подтаранный сустав с акцентом на раннюю активизацию движений в смежных суставах. Переломы со смещением требуют оперативного лечения. Существует один забытый метод: репозиция отломков и остеосинтез их по Essex-Lоpresti (1952).

Ключевые слова: пяточная кость, перелом, костное сращение перелома, костная пластика.

(Для цитирования: Лысов В.Г., Паршиков М.В. Возможности остеосинтеза по Essex-Lopresti при переломах пяточной кости. Практическая медицина. 2022. Т. , № , С.)

 

V.G. LYSOV, M.V. PARSHIKOV

 Trubchevsk Central Regional Hospital, Trubchevsk

Moscow State University of Medicine and Dentistry named after A.I. Evdokimov, Moscow

Possibilities of osteosynthesis according to ESSEX-LOPRESTI technique in fractures of calcaneus

Contact details:

Lysov V.G. — Head of the Surgery Department, traumatologist-orthopedist of the highest category

Address: 15 Petrov St., Trubchevsk, Russian Federation, 242220, tel.: +7-905-103-76-79, e-mail: lysov_1959@mail.ru

Currently, most traumatologists recommend the following treatment options: conservative treatment for non-displaced fractures, including those extending to the subtalar joint, with an emphasis on early activation of movements in adjacent joints. Displaced fractures require surgical treatment. There is one forgotten method: reposition of fragments and their osteosynthesis according to Essex-Lopresti (1952).

Key words: calcaneus, fracture, bone union of the fracture, bone grafting.

 

Пяточная кость — это самая большая из костей стопы. Она создает опору для нижней конечности и рычаг для трехглавой мышцы голени, участвует в формировании латеральной колонны стопы, ее продольного свода и трех суставов стопы — подтаранного, таранно-пяточно-ладьевидного и пяточно-кубовидного. Переломы пяточной кости составляют 60% повреждений костей предплюсны. Они делятся на открытые и закрытые, те, в свою очередь, на два вида: внесуставные и внутрисуставные. Внесуставные переломы составляют 25–30%, на внутрисуставные приходится 70–75% соответственно [3].

Закрытые переломы пяточной кости составляют 1,1–2,9% от всех повреждений скелета. Основной их причиной является падение с высоты на ноги (83%), в остальных случаях переломы возникают вследствие непосредственного удара или сдавления. [1, 2] Неблагоприятные исходы при переломах пяточной кости обусловлены в основном развитием травматического плоскостопия, вальгусной деформации пяточной кости, деформирующего артроза в подтаранном суставе. Нарушается рессорная, балансировочная и толчковая функции стопы, что делает трудным передвижение пострадавшего [3].

Переломы пяточной кости являются основной причиной выхода пострадавших на инвалидность при неблагоприятных исходах лечения среди всех переломов костей стопы. Вот почему важна максимально анатомичная репозиция перелома пяточной кости, стабильная фиксация отломков с возможно меньшим нарушением кровообращения [4].

Цель исследования — изучить результаты операции Essex-Lopresti, выполненных в Трубчевской ЦРБ Брянской области, без использования дорогостоящих имплантов на примере хирургического лечения переломов пяточной кости.

Пациенты и их лечение при переломах пяточной кости

В настоящее время большинство травматологов рекомендуют следующие способы лечения:

• консервативное лечение при переломах без смещения, в том числе распространяющихся на подтаранный сустав, с акцентом на раннюю активизацию движений в смежных суставах;
• аксиальная фиксация стержнем либо винтом Шанца переломов в виде «языка»;
• открытая репозиция и накостный остеосинтез вдавленных внутрисуставных переломов при необходимости с костной пластикой;
• при последних двух типов переломов нередко применяют и остеосинтез аппаратами наружной фиксации [5].

И все-таки при некоторых переломах мы отдали предпочтение репозиции и остеосинтезу по Essex-Lopresti (1952). Причины: простота, надежность, минимум необходимых инструментов и имплантов.

Показания:

• смещение внутрисуставных фрагментов > 2 мм;
• значение угла Bohler на латеральной рентгенограмме < 20º;
• увеличение ширины пяточной кости более чем на 20% на аксиальной рентгенограмме (норма 30–35 мм);
• вальгусная деформация пяточной кости;
• первые 2 суток после травмы (отсутствие отека).

Этапы операции Essex- Lopresti в нашем варианте: в положении пострадавшего на животе над смещенным пяточным бугром кнаружи от места прикрепления ахиллова сухожилия делался разрез кожи до кости длиной 6 мм. Под рентгенологическим контролем вводили титановый стержень типа Штеймана в косопродольном направлении с небольшим (до 20º) наружным отклонением в отломок (отломки) поврежденной пяточной кости. После сгибания коленного сустава под прямым углом выполнялась репозиция путем поднятия стержня кверху до тех пор, пока 1/3 бедра не оторвется от поверхности операционного стола. При этом другой рукой передний отдел стопы удерживали на уровне костей предплюсны, восстанавливая продольный свод стопы. С помощью данного приема фрагменты пяточной кости поднимаются из зоны депрессии в тело пяточной кости. Сдавлением пяточной кости ладонями рук с боков устраняли ее расширение и вальгусную деформацию. Очень важно освободить нижнюю поверхность наружной лодыжки от контакта с любым выступающим осколком кости, который при внедрении в сухожилие малоберцовых мышц может вызывать теносиновит. Репонирование мелких осколков осуществлялось покачиванием пяточной кости. Далее проводились 4 спицы (толщина 2 мм) по углам виртуального прямоугольника через линию перелома в передний отдел пяточной кости с введением в кости предплюсны. Латеральная и медиальная стороны прямоугольника соответствовали краям ахиллова сухожилия. В конце операции стержень удалялся. Стопа и голень фиксировались циркулярной гипсовой повязкой до коленного сустава в течение 2,5–3 месяцев. Спицы удалялись через 7–8 недель.

С 2004 по 2021 гг. в Трубчевской ЦРБ Брянской области по данной методике пролечено 13 пациентов (20 стоп) в возрасте от 19 до 62 лет (рис. 1).

Рисунок 1. Распределение выборки пациентов

Figure 1. Sample of patients

Выборку составили 3 женщины и 10 мужчин. У 7 пострадавших двухсторонние повреждения, у 6 — односторонние повреждения. Средний срок нетрудоспособности — 5–6 месяцев. Результаты лечения оценивались по рентгенанатомическим и клинико-функциональным параметрам. Учитывали следующие показатели: боль, величину угла Белера, положение заднего отдела стопы (наличие пронации), функцию голеностопного сустава и поперечного сустава предплюсны. Важно отметить, что большинство пациентов до травмы занимались тяжtлым физическим трудом и после операции смогли восстановить свою профессиональную деятельность. В 2021 г. оценены отдаленные результаты (до 17 лет) у 6 пациентов (10 стоп). Отличные — 2 наблюдения, хорошие — 3, удовлетворительные — 1 (рис. 2, 3).

Рисунок 2. Таблица рентгенанатомических отдаленных результатов 2021 г.

Figure 2. X-ray and anatomic remote results in 2021

Рисунок 3. Таблица клинико-функциональных параметров отдаленных результатов 2021 г.

Figure 3. Clinical and functional parameters of remote results in 2021

Результаты

Наглядные клинические примеры возможности остеосинтеза по Essex-Lopresti при переломах пяточной кости.

1. Больной С., 1959 г. р., в октябре 2015 г. получил закрытый оскольчатый перелом левой пяточной кости со смещением (рис. 4). Через двое суток выполнен остеосинтез данного перелома по методике Essex-Lopresti (рис. 5). Послеоперационный период протекал без особенностей. При спадании отека и снятия швов наложена циркулярная гипсовая повязка до коленного сустава. По выписке из стационара дальнейшее лечение проводилось амбулаторно. Гипсовая повязка снята через 3 месяца после операции. Затем была проведена реабилитация с использованием тепловых процедур, ЛФК, массажа. Трудоспособность восстановлена через 5,5 месяцев с ношением в дальнейшем супинатора. Отдаленные результаты были подведены в 2021 г. (рис. 6).

Рисунок 4. Пациент С., 1959 г. р. Рентгенограмма левой пяточной кости до операции (октябрь, 2015 г.)

Figure 4. Patient S., born in 1959. X-ray of the left calcaneus before operation (October 2015)

Рисунок 5. Пациент С., 1959 г.р. Рентгенограмма левой пяточной кости после операции (октябрь, 2015 г.)

Figure 5. Patient S., born in 1959. X-ray of the left calcaneus after operation (October 2015)

Рисунок 6. Пациент С., 1959 г. р. Рентгенограмма левой пяточной кости через 7 лет после операции (2021) в сравнении с неповрежденной пяточной костью

Figure 6. Patient S., born in 1959. X-ray of the left calcaneus 7 years after the operation (2021) compared to the intact calcaneus

2. Больная Б., 1985 г. р.. в ноябре 2014 г. получила закрытый оскольчатый перелом обеих пяточных костей со смещением, закрытый компрессионый перелом тела 2-го поясничного позвонка 3 степени, ушиб спинного мозга с временным нарушением функции тазовых органов, травматический шок 1 степени (рис. 7). После стабилизации общего состояния через 2 суток был выполнен остеосинтез обеих пяточных костей по методике Essex-Lopresti (рис. 8). Послеоперационный период протекал без особенностей. Через 7 суток после травмы больная была переведена в нейрохирургическое отделение ГБ№ 1 г. Брянска. После стационарного лечения восстанавливалась амбулаторно в гипсовой повязке и корсете. Функция тазовых органов восстановилась через 2 месяца. После проведенной реабилитации (тепловые процедуры, массаж, ЛФК) трудоспособность была восстановлена. В течение 2 лет пользовалась супинаторами. Отдаленные результаты были подведены в 2021 г. (рис. 9).

Рисунок 7. Больная Б., 1985 г. р. Рентгенограммы пяточных костей до операции (ноябрь, 2014)

Figure 7. Patient B., born in 1985. X-ray of both calcanei before the operation (November 2014)

Рисунок 8. Больная Б., 1985 г. р. Рентгенограммы пяточных костей после операции (ноябрь, 2014 г.)

Figure 8. Patient B., born in 1985. X-ray of both calcanei after the operation (November 2014)

Рисунок 9. Больная Б., 1985 г. р. Рентгенограммы пяточных костей через 8 лет после операции (2021) в сравнении с неповрежденной пяточной костью

Figure 9. Patient S., born in 1959. X-ray of both calcanei 8 years after the operation (2021) compared to the intact calcaneus

Выводы

Использование методики Essex-Lopresti при хирургическом лечении переломов пяточной кости (внутрисуставных со смещением) позволяет добиться положительных результатов с минимальными затратами на импланты.

Это напоминает нам, травматологам, что успеха в лечении больных можно добиться малотравматичными и недорогостоящими технологиями.

 Лысов В.Г.

https://orcid.org/0000-0001-9179-5766

Паршиков М.В.

https://orcid.org/0000-0003-4201-4577

Литература

1. Черкес-Заде Д.И., Каменев Ю.Ф. Хирургия стопы. — М.: Медицина, 1995.
2. Margoanterior. Совместное издание AO/ASIF и Матис Медикал для России. — 2000. — №1–2.
3. Ключевский В.В. Хирургия повреждений. — М.: ГЕОТАР-Медиа, 2013.
4. Материалы 3 Конгресса травматологов и ортопедов г.Москвы с международным участием «Травматология и ортопедия столицы. Время перемен». — М., 5–6 февраля 2016.
5. Пироговский форум с международным участием «Хирургия повреждений, критические состояния. Спаси и сохрани». — М., 25–26 мая 2017.

REFERENCES

1. Cherkes-Zade D.I., Kamenev Yu.F. Khirurgiya stopy [Foot surgery]. Moscow: Meditsina, 1995.
2. Margoanterior. Sovmestnoe izdanie AO/ASIF i Matis Medikal dlya Rossii [Margoanterior. Joint publication of AO/ASIF and Mathis Medical for Russia], 2000, no.1–2 (in Russ.).
3. Klyuchevskiy V.V. Khirurgiya povrezhdeniy [Surgery for injuries]. Moscow: GEOTAR-Media, 2013.
4. Materialy 3 Kongressa travmatologov i ortopedov g. Moskvy s mezhdunarodnym uchastiem «Travmatologiya i ortopediya stolitsy. Vremya peremen» [Materials of the 3rd Congress of Traumatologists and Orthopedists of Moscow with international participation “Traumatology and Orthopedics of the Capital. Time for a change»]. Moscow, 5–6 February, 2016.
5. Pirogovskiy forum s mezhdunarodnym uchastiem «Khirurgiya povrezhdeniy, kriticheskie sostoyaniya. Spasi i sokhrani» [Pirogov forum with international participation «Surgery of injuries, critical conditions. Bless and save»]. Moscow, 25–26 May, 2017.