УДК 616-001

 Г.В. ЛОБАНОВ

Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького, г. Донецк

Контактная информация:

 Лобанов Григорий Викторович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой травматологии, ортопедии и хирургии экстремальных ситуаций

Адрес: Донецкая Народная Республика, 283003, Донецк, пр. Ильича, 16, тел.: +380713241517, e-mail: lgv_don@mail.ru

Высокая летальность и организационные проблемы в оказании помощи обращают внимание различных авторов во многих странах и регионах на выполнение протоколов и концепций, которые бы позволили бы улучшить раннее соответствующее лечение политравмы (Early Appropriate Care (EAC)), стратегию безопасной окончательной операции (Safe Definitive Surgery (SDS) и быстрое индивидуальное безопасное лечение (Prompt-Individualised Safe Management (PR.I.S.M.)). Нами предложена концепция «метаболической реабилитации», использование которой позволяет значительно снизить показатели смертности и инвалидности, улучшить функциональные исходы. Несмотря на появившиеся успехи, по-прежнему проблема точной диагностики и малоинвазивного леченияостается актуальной для клиник политравмы.

 

G.V. LOBANOV

 Donetsk National Medical University named after M. Gorky, Donetsk

 Issues of comprehensive diagnostics and treatment of polytrauma

Contact details:

Lobanov G.V. — MD, Professor, Head of the Department of Traumatology, Orthopedics and Emergency Surgery

Address: 16 prospekt Ilyicha, Donetsk People’s Republic, 283003, tel.: +380713241517, e-mail: lgv_don@mail.ru

High mortality rate and organizational problems in rendering assistance make researchers in many countries pay special attention to implement protocols and conception allowing to improve the early appropriate treating of polytrauma (Early Appropriate Care, EAC)), the strategy of safe operations (Safe Definitive Surgery, SDS), and prompt individual safe treatment (Prompt Individualised Safe Management, PR.I.S.M.). We propose the conception of «metabolic rehabilitation», which enables to significantly reduce the mortality and disability rates and improve the functional outcomes. Despite the recent advances, the problem of accurate diagnostics and minimally invasive treatment remains topical in polytrauma clinic.

 

Достижения в технической жизни человека сопровождаются ростом травматизма, влияющего на демографические и социальные показатели развития общества [1, 3], что определило для практической медицины актуальность вопросов разработки и внедрения организационно-тактических мероприятий оказания помощи на всех этапах при политравме. Сложность разрешения данной проблемы обуславливается попытками практикующих врачей различных специализаций добиться эффективности в диагностике и лечении пострадавших. Одни авторы идут по пути усовершенствования организационных аспектов и разрабатывают новые протоколы, концепции, такие как раннее соответствующее лечение (Early Appropriate Care (EAC)), стратегия безопасной окончательной операции (Safe Definitive Surgery (SDS) и быстрое индивидуальное безопасное лечение (Prompt-Individualised Safe Management (PR.I.S.M.)) [6, 7]. Другие — изучают новые подходы, внедряя неинвазивную диагностику и атравматические методы хирургической реабилитации. Теоретическая наука (Ерюхин И.А., Гуманенко Е.К., 1991) выделила новую специальную область клинической медицины — хирургию тяжелых сочетанных повреждений. Однако, несмотря на появившиеся успехи, проблема по-прежнему остается в числе актуальных для практического здравоохранения, так как многие вопросы оказания помощи остаются вопросами, не разрешены организационные моменты совместной поэтапной работы специалистов различных специальностей, оказывающих помощь при политравме, объем и концепция оказания помощи.

Цель исследования — обосновать этапность оказания помощи и концепцию объема специализированной помощи при политравме, оценить вероятность осложнений.

Материал и методы

Проанализированы результаты лечения в клиниках Республиканского травматологического центра за период 2000–2021 гг. Все пациенты с диагнозом «сочетанная травма» разделены на две группы. 1-группа (520 чел.) проходила лечение с использованием концепции метаболической реабилитации. 2 группа — (346 чел.), проходили лечение в клиниках Республиканского травматологического центра до внедрения разработанной концепции.

В обеих исследуемых группах для оценки как общего состояния пострадавшего в остром периоде, так и динамики состояния органов и систем, включая опорно-двигательную, изучался комплекс клинических, биохимических, иммунологических, биомеханических, рентгенологических параметров. С целью сбора, сортировки и последующего многокомпонентного анализа информации, получаемой в ходе лечения, нами были разработаны специализированные анкеты, данные из которых были перенесены в электронную систему управления базами данных Microsoft Access 2007–2016 16.0, а также программный пакет для работы с электронными таблицами Microsoft Excel 2013–2016 16.0.

Тяжесть травмы в обеих группах оценивали по объединенной шкале травм и повреждений (TRISS), которая составила 2,94 ± 0,43 балла и по критерию прогноза жизни Цыбина — Пастернака (1998) [3] составил +Т > 24. Летальность на прямую зависела от организации оказания помощи и была разная для двух групп: в первой она составила 18%, а во второй — 32%.

Результаты и обсуждение

В настоящее время объективно при политравме доказаны критерии жизни пострадавшего (возраст, пол, тяжесть травмы), однако остаются актуальными вопросы — клинических особенностей течения тяжелой сочетанной травмы, ее зависимость от области доминирующего повреждения и характера сопутствующей травмы, нарушения витальных функций, кровопотери. Не уточнен характер, объем и последовательность выполнения хирургических вмешательств, остается вопросом — кто определяет, что делать с пациентом? И когда? Спорны по-прежнему организационные проблемы оказания помощи при политравме.

Например, при множественном повреждении ребер с гемо-пневмотораксом и множественном оскольчатом переломе костей крыла таза — формируется комбинированная механическая асфиксия (нарушена как грудная, так и брюшная функция вентиляции легких), которая требует неотложных оперативных мероприятий. В республиканском травматологическом центре принят модус не оперировать повреждения ребер, несмотря на то, что это костное повреждение, значительно нарушающее экскурсию грудной клетки. Однако основным условием спасения жизни пострадавшего является восстановление целостности костного каркаса, что ставится в приоритет многими клиническими центрами.

Еще один вопрос, который требует дискуссии, — достаточно ли пациенту на этапах лечения кислорода для протекания обменных процессов. Наш опыт при разработке концепции метаболической реабилитации при травматической болезни показал, что в остром периоде важна оценка кислородной составляющей политравмы. Поэтому «митохондриальная буря», уменьшающая оксигенацию тканей лечится параллельно с восстановлением жизненно важных функций, таких как мероприятия по профилактике дисфункции иммунной системы, обусловленной избыточным поступлением антигенов. Это согласовывается с идеей Carl Hauser’s о формировании «митохондриальной бури» у пациента с обширной гематомой, распад которой усугубляет состояние больного — митохондрии из поврежденных тканей активируют первичную врожденную иммунную защиту, эффекторным звеном ее являются полиморфноядерные нейтрофилы гранулоцитов.

Нами разработана и активно внедряется концепция «метаболической реабилитации», под которой мы понимаем терапевтическое и хирургическое восстановление суммарного метаболического ответа организма на генерализованную воспалительную реакцию, обусловленную гиперметаболизмом, проявляющегося дисэлектролитемией, белковой недостаточностью и прогрессирующим травматическим истощением. В основу концепции положены выявленные закономерности:

1)         в остром и раннем периодах травматической болезни сердечная деятельность и оксигенация тканей не страдает при снижении показателей красной крови (в условиях обеспечения нормоволемии) до количественного: эритроцитов — 2,8 г/л, Нb — 80 г/л, Нt — 32 об.%;

2)         принцип «допустимой гипотензии» обеспечивает перфузию тканей при цифрах АД (100 мм рт. ст.) и способствует остановке кровотечения;

3)         ранняя малоинвазивная хирургическая ресусцитация, обеспечивает остановку кровотечения из костной раны и прекращение болевой эфферентной импульсации из зон повреждений (внешняя фиксация повреждений опорно-двигательного аппарата с использованием концепции «отдельно управляемого стержня»);

4)         оперативное лечение сопровождается ранней опережающей интенсивной терапией, с продленной искусственной вентиляцией легких;

5)         в разгар ССВО все операции исключаются, кроме «жизнь сохраняющих», во избежание развития феномена «второго удара».

Доказано, что у гемодинамически нестабильных пациентов, с угрожающим жизни синдромом посттравматического системного воспалительного ответа (SIRS), нет показаний для операций по инвазивной фиксации перелома,что подтверждается работами израильских ученых, которые доказали связь полиморфизма Toll-подобного рецептора 9 с уровнями цитокинов и посттравматическими симптомами при травме и на этом основании делают заключение о необходимости в первые сутки оперировать жизнеугрожающие повреждения. В период 5–10 суток формируется «окно возможности» для оперативного лечения, после чего запрет на операции до окончания 3 недели. В постсоветском пространстве, эмпирически доказана концепция Е.К. Гуманенко, В.К. Козлова (2008): оптимальное первичное оперативное лечение — до 3 суток, затем до 10 суток отказ от операций в связи с высоким риском осложнений, затем по необходимости различные виды реконструктивного оперативного лечения [4, 8].

Генерализованный метаболический ответ, поздняя доставка пострадавшего (более 10 дней) – резко ограничивало оперативную активность. Для опорно-двигательного аппарата задержка оперативного лечения характеризовалась значительной ретракцией мышц, соответственно возникала невозможность первичной анатомической репозиции повреждений, даже используя хирургические щипцы и различного вида рычаги. Соответственно необходимо было решать проблему объема отсечения мышц, рефиксации их и обеспечения контакта костей по линии перелома, чтобы обеспечить сращение и адекватную функцию после травмы. Особенно показательно было это при повреждениях костей таза и позвоночника, к которым крепятся мощные мышцы, обеспечивающие баланс туловища и прямохождение. Ретрагированные мышцы, измененная эластика сухожилий и тазового дна обеспечивали шокогенность повреждения и нестабильность в изменениях неврологии и микроциркуляции. Нами при попытке оперативного лечения неоднократно отмечалась массивная геморрагия, связанная с кровотечением из разъединенных костей и поврежденных рубцов. Попытки лигировать кровотечение из раны не были успешными, учитывая особенности анатомии сосудов и костной раны. Для гемостаза использовали тампонаду пластинками «Тахокомба» и гемостатической губки, зажимали кровоточащий сосуд костными фрагментами — последние фиксировали аппаратом внешней фиксации. Внеочаговый остеосинтез нестабильных повреждений таза, в нашей версии, обеспечивал возможность остановки кровотечения из поврежденных структур, устранения патологической импульсации, позволял осуществить санацию и обработку ран области таза, которую без репозиции считаем травматичной и неэффективной. Только репозиция, устранение смещения костных структур таза создавали условия правильной адаптации поврежденных мягких тканей и тем самым уменьшали опасность развития гнойно-воспалительных осложнений. Осуществляя хирургическое пособие, учитывали не только характер повреждения тканей, но и время, прошедшее с момента травмы. С целью профилактики мочевых затеков при разрывах мочевого пузыря и уретры, в сроки оперативного вмешательства свыше 10 ч с момента травмы, необходимым условием было дренирование малого таза по Буяльскому — Мак-Уортеру. Внеочаговый остеосинтез с включением в лечебный комплекс демпферного подвешивания таза позволил исключить патогенетические механизмы развития местных нейротрофических нарушений, оптимизировал тактику лечения повреждений мягких тканей тазовой области. Анализ отдаленных результатов показал, что наиболее благоприятно протекали переломы, оперированные либо методом внеочагового остеосинтеза, либо погружными конструкциями в ранние сроки.

Анализ обстоятельств травм показал, что основное число повреждений произошло в результате транспортных происшествий — 345, из них преобладали автодорожные — 220, при этом 15 из них являлись производственными; значительно реже были травмы (21), связанные с рельсовым транспортом. Основным автотранспортным средством, обусловившим наезд на пешехода, был легковой автомобиль — 157 наблюдений. Второе место занимают повреждения, полученные внутри автомобиля — 23,53% (случаи столкновения автомобилей, наезда на препятствие, опрокидывание). В структуре производственного травматизма (161) преобладала шахтная травма — 120 наблюдений. Основными причинами являлись: движущиеся механизмы, внутришахтный транспорт — 53, обрушение кровли, угля, породы, падение конструкции — 45, травмы при проведении буровзрывных работ — 12.

Точная диагностика, позволяющая определить вид и характер повреждений с сопутствующими повреждениями, является определяющим звеном при выборе способа лечения. Травматический шок у пострадавших с изолированной травмой имел место в 12,90%, с множественным характером травмы — в 45,24%, с сочетанной травмой — в 72,82%.

Важно было сочетание диагностических манипуляций с реанимационными. Нами при оказании помощи 1 группе выполнялся комплекс диагностики и лечения: реанимационный (основное: выявление и лечение нарушений метаболизма гомеостаза) и травматолого-хирургический (выявление главных источников боли и кровотечений и восстановление поврежденных анатомических структур до возможности функционировать). Это позволяло сопоставлять нарушение метаболизма, выявленные реаниматологом и признаки локальных повреждений, кровотечений, выявленные травматологом и хирургом, тем самым сопоставляя тяжесть повреждений и тяжесть состояния. Используемая последовательность диагностики ориентирована на инструментальные методы, осуществляемые в ближайшие с момента поступления сроки, так как общее состояние пострадавших с сочетанной травмой не позволяет длительно наблюдать клинику в динамике. Данная тактика позволяла быстро исключить неповрежденные анатомические области, тем самым обеспечивая возможность сужения зоны поиска и концентрации внимания на поврежденных областях.

Проведенный анализ повреждений показал, что в обеих группах исследования превалировали множественные повреждения (91,34%), это подтверждало сложный механогенез травм. Разработанная система лечебных мероприятий включала: 1 — общий комплекс ликвидации кризисного состояния основных жизненных функций организма и коррекция систем жизнеобеспечения; 2 — непосредственно мероприятия по восстановлению анатомических структур и функции поврежденных органов и сегментов в зависимости от специфики сочетания и характера повреждений.

Плохие в функциональном отношении исходы в нашем исследовании имели место при консервативных методах — 72,5%. Внедрение разработанных технологий остеосинтеза позволило, уменьшить на 16% гипостатические осложнения и на 19% — количество посттравматических контрактур нижних конечностей; сократить среднюю длительность постельного режима до 8  0,5 дней и вдвое стационарного лечения, снизить инвалидность 1 группы — на 7,28%, 2 группы — на 13,81%, 3 группы — на 18,5%.

Выводы

1. Основным принципом подхода к пострадавшему с политравмой является баланс диагностических манипуляций с реанимационными. Система лечебных мероприятий должна включать: а — общий комплекс ликвидации кризисного состояния основных жизненных функций организма и коррекция систем жизнеобеспечения; б — непосредственно мероприятия по восстановлению анатомических структур и функции поврежденных органов и сегментов в зависимости от специфики сочетания и характера повреждений.
2. Учитывая, если не лечить «митохондриальную бурю», которая обосновывает формирование «цитокинового шторма» и приводит к полиорганной недостаточности (травматическая болезнь), жизнь пострадавшего с политравмой остается под большим вопросом. Новые концепции оказания помощи при политравме — SDS, EAC, PR.I.S.M. еще требуют клинических доказательств.
3. Только использование первично стабильных и минимально инвазивных методов в максимально ранние сроки с учетом состояния пострадавшего позволяет добиться адекватной репозиции и получить хорошие функциональные исходы и результаты при нестабильных повреждениях опорно-двигательного аппарата на этапах реабилитации и снизить инвалидность 1 группы — на 7,28%, 2 группы — на 13,81%, 3 группы — на 18,5%. 

ЛИТЕРАТУРА 

1. Агаджанян В.В., Пронских А.А., Устьянцева И.М., Агаларян А.Х., Кравцов С.А., Крылов Ю.М. и др. Политравма. — Новосибирск: Наука, 2003. — 494 с.
2. Гуманенко Е.К. Клинико-патогенетическое обоснование новой стратегии и тактики лечения тяжелых сочетанных травм / Е.К. Гуманенко, А.В. Никифоренко // Материалы ХI съезда хирургов Российской Федерации. — Волгоград, 2011. — С. 592–593.
3. Лобанов Г.В. Диагностика травматического нарушения стабильности тазового кольца: дополнение к классификации // Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім. П.Л. Шупика. — Київ, 2000. — С. 252–255.
4. Соколов В.А. Damagecontrol — современная концепция лечения пострадавших с критической политравмой // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. — 2005. — № — С. 81–84.
5. Тания С.Ш. Лечение пострадавших с тяжелой сочетанной травмой: дис. … докт. мед. наук. — СПб.: 2015. — 333 с.
6. Pfeifer R., Kalbas Ya., Pape H.Ch. Концепция DAMAGECONTROL при политравме: каковы стандарты в 2021 году? // Политравма / Polytrauma. — 2021. — № — С. 10–18.
7. Roberts C.S., Pape H.Ch., Jones A.L., Malkani A.L., Rodriguez J.L., Giannoudis P.V. Damage control orthopaedics evolving concepts in the treatment of patients who have sustained orthopaedictrauma // J of Bone and Joint Surgery. — 2005. — Vol. 87 A, Iss. 2. — Р. 434–449.
8. Volpin G., Pfeifer R., Saveski J., Hasani I., Cohen M., Pape H.C. Damage control orthopaedics in polytraumatized patients — current concepts // J Clin Orthop Trauma. — 2021. — Vol. 12 (1). — P. 72–82.

REFERENCES

1. Agadzhanyan V.V., Pronskikh A.A., Ust’yantseva I.M., Agalaryan A.Kh., Kravtsov S.A., Krylov Yu.M. et al. Politravma [Polytrauma]. Novosibirsk: Nauka, 2003. 494 p.
2. Gumanenko E.K., Nikiforenko A.V. Kliniko-patogeneticheskoe obosnovanie novoy strategii i taktiki lecheniya tyazhelykh sochetannykh travm. Materialy KhI s»ezda khirurgov Rossiyskoy Federatsii [Clinical and pathogenetic substantiation of a new strategy and tactics for the treatment of severe concomitant injuries. Materials of the XI Congress of Surgeons of the Russian Federation]. Volgograd, 2011. Pp. 592–593.
3. Lobanov G.V. Diagnostika travmaticheskogo narusheniya stabil’nosti tazovogo kol’tsa: dopolnenie k klassifikatsii [Diagnosis of traumatic disturbance of the stability of the pelvic ring: addition to the classification]. Zbіrnik naukovikh prats’ spіvrobіtnikіv KMAPO іm. P.L. Shupika. Kiїv, 2000. Pp. 252–255.
4. Sokolov V.A. Damagecontrol — sovremennaya kontseptsiya lecheniya postradavshikh s kriticheskoy politravmoy. Vestnik travmatologii i ortopedii im. N.N. Priorova, 2005, no. 1, pp. 81–84 (in Russ.).
5. Taniya S.Sh. Lechenie postradavshikh s tyazheloy sochetannoy travmoy: dis. … dokt. med. nauk [Treatment of victims with severe concomitant injury. Dis. Dr med. sciences]. Saint Petersburg, 2015. 333 p.
6. Pfeifer R., Kalbas Ya., Pape H.Ch. Kontseptsiya DAMAGECONTROL pri politravme: kakovy standarty v 2021 godu? Politravma, 2021, no. 2, pp. 10–18 (in Russ.).
7. Roberts C.S., Pape H.Ch., Jones A.L., Malkani A.L., Rodriguez J.L., Giannoudis P.V. Damage control orthopaedics evolving concepts in the treatment of patients who have sustained orthopaedictrauma. J of Bone and Joint Surgery, 2005, vol. 87 A, iss. 2, rr. 434–449.
8. Volpin G., Pfeifer R., Saveski J., Hasani I., Cohen M., Pape H.C. Damage control orthopaedics in polytraumatized patients — current concepts. J Clin Orthop Trauma, 2021, vol. 12 (1), pp. 72–82.