Е.Б. КОМАРОВА

Луганский государственный медицинский университет, 91045, Украина, г. Луганск, кварт. 50-летия Обороны Луганска, д. 1г

Комарова Елена Борисовна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры внутренней медицины факультета постдипломного образования, тел. +380509723993, e-mail: elbelcom@ua.fm

Для оценки влияния спиронолактона на синовиальную оболочку проведена артроскопия коленного сустава у 22 больных ревматоидным артритом (РА) до и после комплексного лечения. Все обследованные пациенты дополнительно к стандартной терапии получали спиронолактон 25-50 мг в сутки в течение 12 месяцев. Применение спиронолактона в комплексной терапии уменьшало воспалительную и ворсинчатую гиперплазию синовиальной оболочки, снижало наличие паннуса и фибрина в суставе у больных ревматоидным артритом.

Ключевые слова: ревматоидный артрит, синовиальная оболочка, артроскопия, спиронолактон.

E.B. KOMAROVA

Lugansk State Medical University, 1г 50-letiya Oborony Luganska, Lugansk, the Ukraine, 91045

Influence of spironolactone on arthroscopical parameters of synovium in patients with rheumatoid arthritis

Komarova E.B. — Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of internal medicine of the faculty of postgraduate education, tel. +380509723993, e-mail: elbelcom@ua.fm

The arthroscopy of knee joint with macro assessment synovial membrane was made in 22 patients with rheumatoid arthritis (RA) before and after the complex treatment. All examined patients in addition to standard therapy received spironolactone 25-50 mg per day for 12 months. Applying of spironolactone in the complex treatment of rheumatoid arthritis reduced inflammatory and villous hyperplasia of the synovial membrane, reduced the presence of fibrin and pannus in the joints of patients with rheumatoid arthritis.

Key words: rheumatoid arthritis, synovial membrane, arthroscopy, spironolactone.

Синовиальная оболочка (СО) является основным органом-мишенью для иммунной системы в патогенезе ревматоидного артрита (РА). СО — «иммунокомпетентная ткань», инфильтрирована большим количеством лимфоцитов и плазматических клеток, ответственных за тканевое воспаление и повреждение, с образованием паннуса, эрозии хряща и деструкция костной ткани [1]. Методикой, используемой для визуализации и макрооценки СО, является артроскопия, с помощью которой возможна и биопсия СО с последующим гистологическим исследованием [2]. При осмотре СО обращают внимание на цвет, отечность, сосудистый рисунок и патологические включения на поверхности и в ее слоях, на количество, форму, размеры и строение синовиальных ворсин. СО в норме, как правило, розового цвета, гладкая и прозрачная, с выразительным неярким рисунком тонкой сосудистой сети [3].

Клинические и экспериментальные исследования патофизиологии ренин-ангиотензин-альдостероновой системы свидетельствуют о том, что альдостерон (АЛД) обладает провоспалительными и пролиферативными свойствами, стимулирует экспрессию провоспалительных цитокинов, молекул адгезии и факторов роста [4]. В некоторых исследованиях было показано, что блокада АЛД снижала оксидативный стресс, нормализовала гипертрофическое ремоделирование, снижала уровень провоспалительных цитокинов [5, 6].

Использование антагониста рецепторов минералокортикоидов (АРМ) — спиронолактона может стать одним из перспективных методов комплексной терапии РА для улучшения прогноза основного заболевания, что является актуальной задачей современной ревматологии.

Цель исследования — установить влияние спиронолактона на макрооценку СО в комплексном лечении больных РА.

Материалы и методы

Артроскопическое исследование коленного сустава проведено из двух стандартных доступов с применением оптики (Karl Storz GmbH, Tuttlingen, Германия) размером 2,4 мм с углом 30⁰ 22 больным РА. Верификация диагноза проводилась согласно критериям АСR/EULAR (2010), уровень АЛД в сыворотке крови >130 пг/мл. Вся процедура артроскопии записывалась на видео для дальнейшей оценки макроскопических изменений СО. Оценивались параметры изменений: тип гиперплазии СО, васкуляризация СО, атрофические изменения СО, наличие паннуса и фибрина, форма ворсин, методом полуколичественной оценки [3] в модификации собственного опыта в баллах: 0 — изменений нет, 1 — незначительно выраженные, 2 — умеренные, 3 — выраженные, 4 — резко выражены.

Все обследованные больные РА получали комплексную терапию РА: стандартное лечение, согласно протоколам лечения ревматических болезней (Клинические рекомендации «ревматоидный артрит», МЗ РФ от 05.10. 2013г.) и дополнительно принимали АРМ — спиронолактон 25-50 мг в сутки в течение 12 месяцев. Начальная доза спиронолактона была 25 мг в сутки в течение 2-х недель, целевая доза спиронолактона 25-50 мг в сутки, в течение 12 месяцев назначалась в зависимости от концентрации калия в крови, согласно рекомендациям RALES [7]. Базовая индивидуальная терапия в течение всего исследования оставалась без изменений.

Оценку достоверности результатов исследования проводили по критерию Стьюдента (t), различия считали достоверными при р≤0,05.

Результаты и их обсуждение

Динамика изменений макрооценки СО при артроскопии после комплексного лечения с применением спиронолактона течение 12 месяцев отражена на рис. 1.

Рисунок 1.

Динамика макрооценки СО после комплексного лечения (в баллах)

Примечание: 1 — воспалительная гиперплазия; 2 — гиперемия СО; 3 — ворсинчатая гиперплазия СО; 4 — атрофические изменения СО; 5 — наличие паннуса; 6 — наличие фибрина

Как видно из рисунка, после комплексного лечения достоверно снижалась степень воспалительной гиперплазии СО (уменьшение толщины и отека) (t=2,67; p=0,044). Не снижалась оценка гиперемии и сосудистого рисунка СО (t=2,21; p=0,06). Балльная оценка ворсинчатой гиперплазии синовии достоверно уменьшалась (t=2,92; p=0,03). Атрофические изменения, хотя и имели тенденцию к уменьшению, но не были достоверны (t=1,31; p=0,5). Достоверно снижалась балльная оценка наличия пануса и фибрина (t=3,36, p=0,02; t=4,06, p=0,01 соответственно).

В качестве иллюстрации улучшения артроскопической макрооценки после комплексной терапии представлены рис. 2 и 3, где отражена СО до и после лечения у больного А., 52 года, с клиническим диагнозом: Ревматоидный артрит, полиартрит, серопозитивный вариант, степень активности II, рентгенологическая стадия II, функциональная недостаточность суставов II.

Рисунок 2.

Синовиальная оболочка коленного сустава больного А., 52 года, до лечения. Признаки воспалительной гиперемии, утолщение СО, булавовидные ворсины

До лечения при макрооценке СО у данного пациента была выражена воспалительная гиперемия и отек СО, преобладали гипертрофические ворсины булавовидной формы (рис. 2), наличие фибрина и паннуса.

После 12 месяцев комплексной терапии при артроскопии коленного сустава макрооценка СО улучшалась — уменьшалась воспалительная гиперплазия и гиперемия СО, гипертрофия ворсин (рис. 3).

Рисунок 3.

Синовиальная оболочка коленного сустава больного А., 52 года, после комплексного лечения. Незначительная гиперемия и утолщение

Таким образом, комплексная терапия с добавлением спиронолактона в течение 12 месяцев улучшала макрооценку СО у обследованных больных РА, а именно: уменьшала воспалительную гиперплазию на 40%, ворсинчатая гиперплазия снижалась в 1,7 раза, признаки паннуса уменьшались на 35%, наличие фибрина снижалось в 2,4 раза.

Увеличение уровня АЛД приводит к пролиферации фибробластов, подавляя возможность апоптоза этих клеток в сердечной мышце и сосудах [8]. Пролиферативные эффекты АЛД были показаны и у больных ХОЗЛ и ХБП [9, 10], однако данный механизм может быть одним из важных этапов в прогрессивном росте массы паннуса и эрозии хряща при РА. Поэтому оценка использования АРМ в качестве дополнения к стандартной терапии РА являлась задачей нашего исследования. Клинические исследования положительных эффектов спиронолактона в основном показаны либо на экспериментальных моделях, либо при заболеваниях сердечно-сосудистой системы: уменьшение оксидантного стресса, снижение гипертрофического ремоделирования, уменьшение продукции сердечного и сосудистого коллагена, фибронектина [6, 11]. В нашем исследовании впервые с помощью артроскопической макрооценки СО показана способность спиронолактона уменьшать воспалительные и пролиферативные процессы у больных РА.

ЛИТЕРАТУРА

1. HitchonA., El-Gabalawy H.S. The synovium in rheumatoid arthritis // Open Rheumatol. J. — 2011. — Vol. 5. — P. 107-114.
2. Klint E., Catrina A.I., Matt P. et al. Evaluation of arthroscopy and macroscopic scoring // Arthritis Research & Therapy. — 2009. — Vol. 11. — P. 714.
3. Лялина В.В., Шехтер А.Б. Артроскопия и морфология синовитов. — Москва: Наука, 2007. — 108 с.
4. Bunda S., Wang Y., Mitts T.F. et al. Aldosterone stimulates elastogenesis in cardiac fibroblasts via mineralocorticoid receptor-independent action involving the consecutive activation of Galpha13, c-Src, the insulin-like growth factor-I receptor, and phosphatidylinositol 3-kinase/Akt // Biol. Chem. — 2009. — Vol. 284(24). — P. 16633-47.
5. Ulrik S.S., Sønder S., Mikkelsen M. et al. Effects of spironolactone on human blood mononuclear cells: mineralocorticoid receptor independent effects on gene expression and late apoptosis induction // Br. J. Pharmacol. — 2006. — Vol. 148(1). — P. 46-53.
6. Savoia C., Touyz R.M., Amiri F., Schiffrin E.L. Selective mineralocorticoid receptor blocker eplerenone reduces resistance artery stiffness in hypertensive patients // Hypertension. — 2008. — Vol. 51. — P. 432-439.
7. Pitt B., Zannad F., Remme W.J. et al. The effect of spironolactone on morbidity and mortality in patients with severe heart failure. Randomized Aldactone Evaluation Study Investigators // N. Engl. J. Med. — 1999. — Vol. 341. — P. 709-717.
8. Fiebeler A. MullerN., Shagdarsuren E., Luft F.C. Aldosterone, mineralocorticoid receptors, and vascular inflammation // Curr. Opin. Nephrol. Hypertens. — 2007. — Vol. 16(2). — P. 134-42.
9. HuangL., Nikolic-Paterson D.J., Ma F.Y., Tesch G.H. Aldosterone induces kidney fibroblast proliferation via activation of growth factor receptors and PI3K/MAPK signaling // Nephron. Exp. Nephrol. — 2012. — Vol. 120(4). — P. 115-122.
10. Seredyuk V. Role of Aldosterone, Mitogenic Growth Factors, Apoptosis Inducers and Pulmonary Arterial Hypertension in the Formation and Progression of Chronic Pulmonary Heart Disease // The Pharma Innovation Journal. — 2013. — Vol. 2(5). — P. 36-40.
11. Багрий А.Э. Место антагонистов альдостерона в лечении сердечно-сосудистых заболеваний: сегодня и завтра // Новости медицины и фармации. Кардиология. — 2010. — №338.

REFERENCES

1. Hitchon C.A., El-Gabalawy H.S. The synovium in rheumatoid arthritis. Open Rheumatol. J, 2011, vol. 5, pp. 107-114.
2. Klint E., Catrina A.I., Matt P. et al. Evaluation of arthroscopy and macroscopic scoring. Arthritis Research & Therapy, 2009, vol. 11, pp. 714.
3. Lyalina V.V., Shekhter A.B. Artroskopiya i morfologiya sinovitov [Arthroscopy and morphology of synovitis]. Moscow: Nauka, 2007. 108 p.
4. Bunda S., Wang Y., Mitts T.F. et al. Aldosterone stimulates elastogenesis in cardiac fibroblasts via mineralocorticoid receptor-independent action involving the consecutive activation of Galpha13, c-Src, the insulin-like growth factor-I receptor, and phosphatidylinositol 3-kinase. Akt. J. Biol. Chem, 2009, vol. 284(24), pp. 16633-47.
5. Ulrik S.S., Sønder S., Mikkelsen M. et al. Effects of spironolactone on human blood mononuclear cells: mineralocorticoid receptor independent effects on gene expression and late apoptosis induction. Br. J. Pharmacol, 2006, vol. 148(1), pp. 46-53.
6. Savoia C., Touyz R.M., Amiri F., Schiffrin E.L. Selective mineralocorticoid receptor blocker eplerenone reduces resistance artery stiffness in hypertensive patients. Hypertension, 2008, vol. 51, pp. 432-439.
7. Pitt B., Zannad F., Remme W.J. et al. The effect of spironolactone on morbidity and mortality in patients with severe heart failure. Randomized Aldactone Evaluation Study Investigators. N. Engl. J. Med, 1999, vol. 341, pp. 709-717.
8. Fiebeler A. Muller D.N., Shagdarsuren E., Luft F.C. Aldosterone, mineralocorticoid receptors, and vascular inflammation. Curr. Opin. Nephrol. Hypertens, 2007, vol. 16(2), pp. 134-42.
9. Huang L.L., Nikolic-Paterson D.J., Ma F.Y., Tesch G.H. Aldosterone induces kidney fibroblast proliferation via activation of growth factor receptors and PI3K/MAPK signaling. Nephron. Exp. Nephrol, 2012, vol. 120(4), pp. 115-122.
10. Seredyuk V. Role of Aldosterone, Mitogenic Growth Factors, Apoptosis Inducers and Pulmonary Arterial Hypertension in the Formation and Progression of Chronic Pulmonary Heart Disease. The Pharma Innovation Journal, 2013, vol. 2(5), pp. 36-40.
11. Bagriy A.E. Place of aldosterone antagonists in the treatment of cardiovascular disease: Today and Tomorrow. Novosti meditsiny i farmatsii. Kardiologiya, 2010, no. 338 (in Russ.).