УДК 615.256.5:618.15

Р.И. ГАБИДУЛЛИНА¹, Р.Р. БАГИРЛИ¹, А.М. ШАРАПОВА², Э.И. ГАЛИМЬЯНОВА¹, Э.Р. МИНГАЛЕВА¹, Д.М. АЛИЕВА¹

¹Казанский государственный медицинский университет МЗ РФ, г. Казань

²Поволжский центр онкодиагностики, г. Казань

 Контактная информация:

Габидуллина Рушанья Исмагиловна ― доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии им. проф. В.С. Груздева

Адрес: 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49, e—mail: ru.gabidullina@yandex.ru

Цель исследования ― изучить влияние гибкого пролонгированного режима комбинированной оральной контрацепции (КОК) на состояние вагинальной среды и уровень половых стероидов у женщин репродуктивного возраста.

Материал и методы. В исследовании приняли участие 54 женщины, нуждающиеся в контрацепции, в возрасте от 18 до 45 лет. Средний возраст (М±m) составил 27,5±6,8 лет. До начала и через 6 месяцев применения КОК определяли состояние влагалища по степени чистоты вагинального мазка, увлажненности и кислотности (pH), состоянию микробиоты влагалища, а также уровень половых гормонов в крови.

Результаты. Через 6 месяцев применения КОК в гибком пролонгированном режиме во влагалище определялась нормофлора с преобладанием лактобактерий, произошло статистически значимое повышение кислотности влагалища без изменения увлажненности. На фоне применения КОК выявлено статистически значимое снижение уровня эстрадиола, свободного тестостерона и индекса свободных андрогенов, повышение уровня глобулина, связывающего половые стероиды (ГСПС). Выявлена статистически значимая корреляция кислотности влагалища с уровнем эстрадиола, свободного тестостерона и индексом свободных андрогенов, отрицательная корреляция с уровнем ГСПС. На увлажненность влагалища значимое влияние оказывал уровень эстрадиола.

Заключение. Использование гибкого пролонгированного режима КОК в течение 6 месяцев способствует доминированию в ваготипе лактобацилл, повышению кислотности влагалища на фоне снижения уровня эстрадиола и свободного тестостерона.

Ключевые слова: комбинированные оральные контрацептивы, вагинальная среда, микробиота влагалища, лактобактерии.

(Для цитирования: Габидуллина Р.И., Багирли Р.Р., Шарапова А.М., Галимьянова Э.И., Мингалева Э.Р., Алиева Д.М. Влияние пролонгированного режима КОК на состояние вагинальной среды женщин. Практическая медицина. 2019. Том 17, № 4, С. 77-80)

DOI: 10.32000/2072-1757-2019-4-77-80

 

R.I. GABIDULLINA¹, R.R. BAGIRLI¹, A.M. SHARAPOVA², E.I. GALIMYANOVA¹, E.R. MINGALEVA¹, D.M. ALIEVA¹

¹Kazan State Medical University, Kazan

²Volga region Center for Oncodiagnostics, Kazan

Impact of prolonged regime of combined oral contraceptives on vaginal medium

Contact details:

Gabidullina R.I. ― MD, Professor of the Department of Obstetrics and Gynecology named after Prof. V.S. Gruzdev

Address: 49 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012, e-mail: ru.gabidullina@yandex.ru

 Objective ― to study the impact of the flexible prolonged regime of combined oral contraception (COC) on the vaginal medium and the level of sex hormones in women of reproductive age.

Material and methods. The study involved 54 women needing contraception, aged from 18 to 45 years. The average age was 27.5±6.8 years. Before and after 6 months of using COC, the state of vagina was determined by the purity of vaginal smear, moisture level, acidity (pH), and the condition of the vaginal microbiota, as well as the level of sex hormones in blood.

Results. After 6 months of using COC in flexible prolonged regime, normal flora with predominance of lactobacilli was determined; there was a significant increase in vaginal acidity without change of moisture level. Against the background of COC using, a significant decrease in the level of estradiol, free testosterone and the index of free androgens, and an increase in the level of sex hormone-binding globulin (SHBG) were revealed. A statistically significant correlation between vaginal acidity, the level of estradiol, free testosterone and the index of free androgens, and a negative correlation with the level of SHBG were revealed. The level of estradiol significantly influenced the moisture level of vagina.

Conclusion. Using the flexible prolonged regime of COC during 6 months contributes to the dominance of lactobacilli in the vagotype, increasing the acidity of vagina against the background of a decrease in the levels of estradiol and free testosterone.

Key words: combined oral contraceptives, vaginal medium, vaginal microbiota, lactobacilli.

(For citation: Gabidullina R.I., Bagirli R.R., Sharapova A.M., Galimyanova E.I., Mingaleva E.R., Alieva D.M. Impact of prolonged regime of combined oral contraceptives on vaginal medium. Practical medicine. 2019. Vol. 17, № 4, P. 77-80)

 

Менструальный цикл характеризуется циклическими колебаниями эстрогенов, прогестерона и андрогенов. Изменения уровня гормонов в предменструальной фазе со снижением прогестерона вызывает физиологическую реакцию, которая заканчивается менструацией, что у многих женщин сопровождается различными симптомами, такими как боль в области таза, головная боль, расстройства настроения и желудочно-кишечный дискомфорт [1]. Сегодня менструацию рассматривают как воспалительное явление, при котором местные и системные эффекты могут вызывать негативные симптомы. У женщин, использующих комбинированные оральные контрацептивы (КОК), менструальные кровотечения не являются биологически необходимыми и, возможно, поддержка стабильного уровня эстрогенов, прогестерона и андрогенов на протяжении всего цикла более благоприятна [2]. Снижение безгормонального интервала приема КОК, уменьшая частоту запланированных кровотечений, оказывает положительное влияние на повседневную деятельность женщин, включая сексуальную активность, занятия физкультурой и спортом, а также позволяют снизить расходы и уменьшить неудобства, связанные с необходимостью использования средств гигиены [3, 4]. Помимо предоставления женщинам возможности избежать менструации, пролонгированный режим приема КОК стал применяться для лечения эндометриоза, дисменореи, предменструальнго синдрома [5, 6].

Одним из препаратов, разрешенных к применению в гибком пролонгированном режиме, является КОК, содержащий 20 мкг этинилэстрадиола и 3 мг дросперинона (ЭЭ 20 мкг/ДРСП 3 мг). Гибкий режим с контролем кровотечений во время цикла не только обеспечивает эффективную контрацепцию, характеризуется лучшим профилем кровотечений или мажущих выделений из половых путей, но и приемлемым профилем безопасности, сопоставимым с таковым стандартного и фиксированного пролонгированного режимов приема ЭЭ 20 мкг/ДРСП 3 мг [7]. Изучение всех аспектов влияния гибкого пролонгированного режима на здоровье женщин представляется актуальным.

 Цель исследования ― изучить влияние гибкого пролонгированного режима комбинированной оральной контрацепции на состояние вагинальной среды и уровень половых стероидов у женщин репродуктивного возраста.

 Материал и методы исследования

Работа выполнена по результатам исследования 54 женщин, нуждающихся в контрацепции, на базе женских консультаций №1 и №3 ГАУЗ «ГКБ №7» г. Казани в период с 2015 по 2019 гг. В исследовании приняли участие женщины в возрасте от 18 до 45 лет. Средний возраст (M+m) составил 27,5±6,8 лет. Критериями включения в исследование явились репродуктивный возраст пациенток (18-45 лет), ИМТ не более 30, не курящие, либо курящие не более 5 сигарет в сутки, имеющие овуляторный менструальный цикл, желание использовать гормональную контрацепцию в течение 6 месяцев. Критерии исключения: возраст менее 18 и старше 45 лет, беременность, лактационный период, общие противопоказания для приема КОК.

В течение 6 месяцев женщины получали комбинированный оральный контрацептив (КОК), содержащий 20 мкг этинилэстрадиола/3 мг дросперинона (ЭЭ 20 мкг/ДРСП 3 мг) в гибком пролонгированном режиме в соответствии с инструкцией к препарату. Гибкий пролонгированный режим приема ЭЭ 20 мкг/ДРСП 3 мг включал различную длительность получения активных таблеток ― от 24 дней (минимально) до 120 дней (максимально) с 4-дневным перерывом. Во время «гибкой фазы» (25–120-й дни цикла) в случае возникновения кровотечений или мажущих выделений из половых путей в течение 3-х дней подряд женщины могли воздерживаться от приема таблеток на протяжении последующих 4-х дней. После 4-дневного интервала без приема таблеток (безгормональная фаза) пациентки начинали новый цикл от 24 до 120 дней.

Дизайн настоящего исследования ― неинтервенционное наблюдательное исследование. У всех женщин было получено добровольное информированное согласие. До начала и через 6 месяцев применения КОК определяли состояние влагалища по степени чистоты вагинального мазка, увлажненности и кислотности (pH), состоянию микробиоты влагалища, а также уровень половых гормонов в крови.

Увлажнение влагалища определяли с помощью фильтровальной бумаги марки «Ф» (Россия) согласно ГОСТ 12026-76 в виде полосок 100х10 мм, которые подносили к нижнему краю вульварного кольца, сантиметровой лентой измеряли длину увлажненной части. Определение pH (кислотности) вагинальной среды производили с помощью индикаторной бумаги pHSCAN 2.7-10.0 (Россия) со шкалой шагом 0.2-0.4.

Оценку микробиоты влагалища проводили методами посева на микрофлору содержимого влагалища и теста «Фемофлор» (Россия) методом ПЦР в лаборатории KDL (Казань). Для идентификации вида полученной микрофлоры использовали метод автоматической масс-спектрометрии. Наличие роста условно-патогенных микроорганизмов в титре более 10⁴ КОЕ/мл оценивали как этиологически значимое. Результат оценивался с учетом клинической картины. Тест «Фемофлор» проводился методом ПЦР. Включал в себя определение следующих микроорганизмов и их соотношения с лактобациллами: Lactobacillus spp, Gardnerella vaginalis ± Prevotella bivia ± Porphyromonas spp., Candida spp., Ureaplasma spp., Mycoplasma hominis, Mycoplasma genitalium, Trichomonas vaginalis, Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Cytomegalovirus (CMV), Herpes Simplex Type1, Herpes Simplex Type2.

Исследование уровня гомонов у женщин проводилось на 2-4 сутки менструального цикла. В лаборатории KDL (Казань) методом хемилюминесцентного иммуноанализа (ИХЛА) на микрочастицах с использованием моноклональных антител в сыворотке крови определяли содержание эстрадиола (Э), общего тестостерона (Т_о), глобулина, связывающего половые стероиды (ГСПС), надпочечникового андрогена дегидроэпианстерона сульфата (ДГЭА-С), расчетным методом определяли свободный тестостерон (Т_св) и индекс свободных андрогенов (ИСА).

Статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием программного обеспечения Microsoft Excel 2013 и InStat 3 GraphPad (Instat Consulting, Inc). Для проверки гипотезы о законе распределения применялся критерий Колмогорова ― Смирнова. Для сравнения двух групп обследованных с подтвержденным нормальным законом распределения применяли t-критерий Стьюдента. Для признаков, имеющих распределение, отличное от нормального, применялся непараметрический метод с использованием критерия Манна ― Уитни. За уровень значимости в исследовании принято р<0,05. Наличие связи как между количественными показателями, так и между явлениями, оценивали путем вычисления коэффициента ранговой корреляции Спирмена с определением статистической значимости рассчитанного коэффициента.

 Результаты исследования

По результатам гинекологического осмотра, микроскопического исследования отделяемого влагалища у 9 (16,7%) женщин до назначения КОК была выявлен вульвовагинальный кандидоз (ВВК). При бактериологическом исследовании содержимого влагалища была выявлена k. albicans в титре более 10⁴ КОЕ/мл. Необходимо отметить, что пациентки до обследования за медицинской помощью не обращались. Всем пациенткам проведена этиопатогенетическая терапия с контролем эффективности лечения до назначения препаратов КОК. Нормофлора с преобладанием лактобактерий выявлена у 45 (83,3%) женщин. Через 6 месяцев применения КОК по результатам клинического исследования и микроскопии отделяемого влагалища воспалительных заболеваний влагалища не было выявлено. При бактериологическом исследовании микрофлора не высевалась. По результатам исследования (Фемофлор) в ваготипе определялась нормофлора с преобладанием лактобактерий.

Исследование pH вагинального содержимого до и через 6 месяцев применения КОК в пролонгированном режиме показало, что произошло статистически значимое повышение кислотности влагалища. Так, до назначения КОК pH влагалища составило 4,20±,2, через 6 месяцев ― 4,1±0,1 (p<0,01).

Увлажненность влагалища до начала использования КОК составила в основной группе 1,18±0,6 см. Через 6 месяцев использования гибкого пролонгированного режима контрацептива увлажненность незначительно увеличилась до 1,3±0,5 см, однако статистической значимости она не имела (p>0,05).

Анализ уровня гормонов показал, что в целом наблюдались изменения, характерные для действия гормональной контрацепции. Применение КОК в пролонгированном режиме в течение 6 месяцев приводило к статистически значимому падению уровня эстрадиола в крови у женщин в 3,8 раза. Так, до начала приема уровень эстрадиола составлял 138±53,8 пг/мл, через 6 месяцев ― 36,4±7,8 пг/мл (табл. 1).

 Таблица 1. Значения уровней гормонов у женщин до начала и через 6 месяцев применения КОК в пролонгированном режиме (М±m)

Table 1. Levels of hormones in women before and after 6 months of using combined oral contraceptives in prolonged regime (М±m)

Гормоны	До начала приема КОК	Через 6 мес. приема КОК
Эстрадиол, пг/мл	138±53,8	36,4±7,6*
Общий тестостерон, нмоль/л	0,62±0,3	0,5±0,3
Свободный тестостерон, нг/мл	0,76±0,4	0,07±0,04*
ДГЭА-С, мкг/дл	262,7±122,2	237,7±77,8
ГСПС, нмоль/л	73,6±31,2	324,8±78,8*
ИСА	1,9±0,9	0,24±0,1*

Примечание: * ― р<0,05 значений до и через 6 месяцев применения КОК в пролонгированном режиме

Note: * ― р<0.05 values before and after 6 months of using combined oral contraceptives in prolonged regime

Уровень ГСПС статистически значимо увеличился в 4,4 раза. В конечной точке наблюдения через 6 месяцев применения у женщин, принимавших КОК в гибком пролонгированном режиме, уровень ГСПС в крови составил 324,8,2±78,8 нмоль/л (p<0,001). На фоне применения КОК в пролонгированном режиме выявлено статистически значимое снижение уровня свободного тестостерона в обеих группах и индекса свободных андрогенов (ИСА). Так, через 6 месяцев значение свободного тестостерона (Тсв) составило 0,07±0,04 нг/мл, ИСА ― 0,24±0,1 (p<0,001). Отмечена тенденция снижения уровня общего тестотерона и надпочечникового андрогена дегидроэпианстерона сульфата (ДГЭА-С) (p>0,05).

Применение метода парных корреляций позволило выявить наличие статистически значимой корреляции pH влагалища с уровнем эстрадиола (r=0,2; p<0,05), свободного тестостерона (r=0,33; p<0,001) и индексом свободных андрогенов (r=0,4; p<0,001). Обнаружена отрицательная корреляция с уровнем ГСПС (r=0,35; p<0,001). Увлажненность влагалища значимо связана с уровнем эстрадиола (r=0,35, p<0,001).

 Дискуссия

Cтимуляция размножения клеток эпителия влагалища и накопление гликогена, способствующие развитию лактобактерий и созданию защитной кислой среды, происходит под воздействием половых гормонов [8]. Комбинированные оральные контрацептивы являются экзогенными гормонами и могут оказывать влияние на влагалище. Так, установлено, что у женщин, использующих КОК, наблюдается снижение частоты бактериального вагиноза (БВ) [9]. По другим данным использование КОК способствует колонизации дрожжей во влагалище у здоровых женщин за счет влияния эстрогенов и повышения кислотности, что может быть предрасполагающим условием для развития кандидозного вульвовагинита [10]. В нашем исследовании 16,7% женщин до назначения КОК имели стертую клиническую картину ВВК, подтвержденную бактериоскопическим и бактериологическим методами исследования. Гормональная контрацепция была назначена после полного излечения. Через 6 месяцев применения КОК в гибком пролонгированном режиме микрофлора из влагалища не высевалась, в ваготипе доминировали лактобактерии, кислотность статистически значимо повышалась. Это согласуется с результатами фундаментального исследования D.A. Eschenbach и соавт., в котором изменения количества и спектра влагалищных бактерий среди пользовательниц КОК оказалось незначительным. Кроме того, авторы не выявили влияния КОК на кольпоскопическую и гистологическую картины эпителия влагалища, количество вагинальных и цервикальных выделений. Мы также не обнаружили изменения увлажненности влагалища [11].

Выявленная в настоящем исследовании нормофлора с преобладанием лактобактерий через 6 месяцев применения КОК в гибком пролонгированном режиме, согласуется с результатами многочисленных исследований, опубликованных в последнее время [12, 13]. Brooks и соавт. не только подтвердили положительное влияние КОК на лактобациллы, но и показали, что колонизация осуществлялась перекись продуцирующими видами лактобацилл, такими как L. crispatus, L. gasseri и L. jensenii. Кроме того, только среди пользовательниц КОК бактерии, ассоциированные с баквагинозом, встречались наиболее редко [13].

Известно, что влагалищный эпителий имеет рецепторы к половым гормонам. Несмотря на выраженное статистически значимое падение уровня эстрадиола и андрогенов в крови, нами не были выявлены ожидаемые отрицательные эффекты в виде снижения увлажненности и кислотности влагалища, хотя нами была выявлена связь этих параметров с уровнем гормонов. Возможно указанные эффекты связаны с отсутствием выраженных циклических колебаний в уровне гормонов при пролонгированном режиме. Исследования в этом направлении необходимо продолжить.

 Выводы:

1. Через 6 месяцев применения КОК в гибком пролонгированном режиме определялась нормофлора с преобладанием лактобактерий, произошло статистически значимое повышение кислотности влагалища без изменения увлажненности.
2. На фоне применения КОК выявлено статистически значимое снижение уровня эстрадиола, свободного тестостерона и индекса свободных андрогенов, повышение ГСПС.
3. Выявлена статистически значимая корреляциякислотности влагалища с уровнем эстрадиола, свободного тестостерона и индексом свободных андрогенов, отрицательная корреляция с уровнем ГСПС. На увлажненность влагалища значимое влияние оказывал уровень эстрадиола.

Габидуллина Р.И.

https://orcid.org/0000-0002-7567-6043

Багирли Р.Р. оглы

ORCID ID https://orcid.org/0000-0002-0211-3872

Шарапова А.М

https://orcid.org/0000-0002-8782-7574

Галимьянова Э.И.

https://orcid.org/0000-0001-5356-641X

Мингалева Э.Р.

https://orcid.org/0000-0002-6711-9079

Алиева Д. М.кызы

https://orcid.org/0000-0003-3637-2941

ЛИТЕРАТУРА

1. Nappi R.E., Kaunitz A.M., Bitzer J. Extended regimen combined oral contraception: A review of evolving conceptsand acceptance by women and clinicians // The european journal of contraception and reproductive health care. ― ― Vol. 21, №2. ― Р. 106-115.
2. Graziottin A., Zanello P.P. Menstruation, inflammation and comorbidities: implications for woman health // Minerva Ginecologica. ― ― Vol. 67, №1. ― Р. 21-34.
3. Edelman A., Micks E., Gallo M.F., et al. Continuous or extended cycle vs. cyclic use of combined hormonal contraceptives for contraception // Cochrane Database of Syst. Rev. ― ― 7:CD004695.
4. Ferrero S., Abbamonte L.H., Giordano M., et al. What is the desired menstrual frequency of women without menstruation-related symptoms? // Contraception. ― ― Vol. 73. ― Р. 537-541.
5. Dmitrovic R., Kunselman A.R., Legro R.S. Continuous comparedwith cyclic oral contraceptives for the treatment of primarydysmenorrhea: a randomized controlled trial // Obstet. Gynecol. ― ― Vol. 119. ― P. 1143-1150.
6. Cheewadhanaraks S., Choksuchat C., Dhanaworavibul K., et al. Postoperative depot medroxyprogesterone acetate versus continuousoral contraceptive pills in the treatment of endometriosis associated pain: a randomized comparative trial // Gynecol. Obstet. Invest. ― ― Vol. 74. ― P. 151-156.
7. Klipping C., Duijkers I., Fortier M.P. et al. Contraceptive efficacy and tolerability of ethinylestradiol 20 μg/drospirenone 3 mg in a flexible extended regimen: an open-label, multicentre, randomised, controlled study // J. Fam. Plann. Reprod. Health Care. ― ― Vol. 38. ― Р. 73-83.
8. Levin R.J. Measuring female genital functions-A research essential but still a clinical luxury? // Sex Relationship Ther. ― ― №19. ― P. 191-200.
9. Vodstrcil L.A., Hocking J.S., Law M. et al. Hormonal contraception is associated with a reduced risk of bacterial vaginosis: A systematic review and meta-analysis // PloS ONE. ― ― Vol. 8, №9. ― e 73055.
10. Fosch S., Yones C., Trossero M. et al. Influence of contraception on basic vaginal states: A prospective study // Health. ― ― №7. ― Р. 238-244.
11. Eschenbach D.A., Patton D.L., Meier A., et al. Effects of oral contraceptive pill use on vaginal flora and vaginal epithelium // Contraception. ― ― №62. ― P. 107-112.
12. Brooks J.P., Edwards D.J., Blithe D.L. et al. Effects of combined oral contraceptives, depot medroxyprogesterone acetate and the levonorgestrel-releasing intrauterine system on the vaginal microbiome // ― 2017. ― Vol. 95, №4. ― P. 405-413.
13. Fosch S.E., Ficoseco C.A., Marchesi A. et al. Contraception: Influence on Vaginal Microbiota and Identification of Vaginal Lactobacilli Using MALDI-TOF MS and 16S rDNA Sequencing // Open Microbiol. J. ― ― №12. ― P. 218-229.

REFERENCES

1. Nappi R.E., Kaunitz A.M., Bitzer J. Extended regimen combined oral contraception: A review of evolving conceptsand acceptance by women and clinicians. The european journal of contraception and reproductive health care, 2016, vol. 21, no. 2, rr. 106-115.
2. Graziottin A., Zanello P.P. Menstruation, inflammation and comorbidities: implications for woman health. Minerva Ginecologica, 2015, vol. 67, no. 1, rr. 21-34.
3. Edelman A., Micks E., Gallo M.F., et al. Continuous or extended cycle vs. cyclic use of combined hormonal contraceptives for contraception. Cochrane Database of Syst. Rev, 2014, 7:CD004695.
4. Ferrero S., Abbamonte L.H., Giordano M., et al. What is the desired menstrual frequency of women without menstruation-related symptoms? Contraception, 2006, vol. 73, rr. 537-541.
5. Dmitrovic R., Kunselman A.R., Legro R.S. Continuous comparedwith cyclic oral contraceptives for the treatment of primarydysmenorrhea: a randomized controlled trial. Obstet. Gynecol, 2012, vol. 119, pp. 1143-1150.
6. Cheewadhanaraks S., Choksuchat C., Dhanaworavibul K., et al. Postoperative depot medroxyprogesterone acetate versus continuousoral contraceptive pills in the treatment of endometriosis associated pain: a randomized comparative trial. Gynecol. Obstet. Invest, 2012, vol. 74, pp. 151-156.
7. Klipping C., Duijkers I., Fortier M.P. et al. Contraceptive efficacy and tolerability of ethinylestradiol 20 μg/drospirenone 3 mg in a flexible extended regimen: an open-label, multicentre, randomised, controlled study. J. Fam. Plann. Reprod. Health Care, 2012, vol. 38, rr. 73-83.
8. Levin R.J. Measuring female genital functions-A research essential but still a clinical luxury? Sex Relationship Ther, 2004, no. 19, pp. 191-200.
9. Vodstrcil L.A., Hocking J.S., Law M. et al. Hormonal contraception is associated with a reduced risk of bacterial vaginosis: A systematic review and meta-analysis. PloS ONE, 2013, vol. 8, no. 9, e 73055.
10. Fosch S., Yones C., Trossero M. et al. Influence of contraception on basic vaginal states: A prospective study. Health, 2015, no. 7, rr. 238-244.
11. Eschenbach D.A., Patton D.L., Meier A., et al. Effects of oral contraceptive pill use on vaginal flora and vaginal epithelium. Contraception, 2000, no. 62, pp. 107-112.
12. Brooks J.P., Edwards D.J., Blithe D.L. et al. Effects of combined oral contraceptives, depot medroxyprogesterone acetate and the levonorgestrel-releasing intrauterine system on the vaginal microbiome. Contraception, 2017, vol. 95, no. 4, pp. 405-413.
13. Fosch S.E., Ficoseco C.A., Marchesi A. et al. Contraception: Influence on Vaginal Microbiota and Identification of Vaginal Lactobacilli Using MALDI-TOF MS and 16S rDNA Sequencing. Open Microbiol. J, 2018, no. 12, pp. 218-229.