УДК 612.014.464:616.36-002.2

Н.В. ГАЛЕЕВА

Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49

 Галеева Нелли Васильевна ― кандидат медицинских наук, ассистент кафедры инфекционных болезней, e-mail: Nelli_04@mail.ru, ORCID ID: 0000-0001-5080-6529

Изучено влияние озонотерапии на число и функциональную активность кровяных пластинок у 70 больных хроническим гепатитом С. Условно пациенты были разделены в зависимости от числа Tr, характерных для фаз гемостаза, на 3 группы: I гр. ― гиперкоагуляции; II ― переходная фаза между гипер- и гипокоагуляцией и III ― гипокоагуляции. Выявлено, что до озонотерапии при всех фазах синдрома ДВС имело место повышение агрегации кровяных пластинок с ростом их максимальной амплитуды и снижением числа Tr в фазах разнонаправленных сдвигов и гипокоагуляции. Внутривенная озонотерапия независимо от числа Tr способствовала снижению максимальной амплитуды агрегации и росту числа Tr с достоверностью при гипокоагуляции.

Ключевые слова: агрегация тромбоцитов, озонотерапия, хронический гепатит С.

(Для цитирования: Галеева Н.В. Влияние озонотерапии на параметры тромбоцитарного гемостаза у больных хроническим гепатитом С. Практическая медицина. 2018)

 

N.V. GALEEVA

Kazan State Medical University, 49 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012

Influence of ozone therapy on parameters of platelet hemostasis in patients with chronic hepatitis C

Galeeva N.V. ― PhD (medicine), Assistant of the Infectiuos diseases Department, e-mail: Nelli_04@mail.ru, ORCID ID: 0000-0001-5080-6529

The effect of ozonotherapy on the number and functional activity of the blood platelets was studied in 70 patients with CHC. Conditionally, patients were divided into 3 groups according to the number of Tr, characteristic of the hemostasis phases: group 1 ― hypercoagulation, group 2 ― transitional phase between hyper- and hypocoagulation and group 3 ― hypocoagulation. It was revealed that before ozonotherapy for all phases of the ICE syndrome, there was an increase in aggregation of Tr platelets with an increase in their maximum amplitude and a decrease in the number of Tr in the phases of multidirectional shifts and hypocoagulation. Intravenous ozone therapy irrespective of the number of Tr contributed to a decrease in the maximum aggregation amplitude and an increase in the number of Tr with confidence in hypocoagulation.

Key words: platelet aggregation, ozonotherapy, chronic hepatitis C.

(For citation: Galeeva N.V. Influence of ozone therapy on parameters of platelet hemostasis in patients with chronic hepatitis C. Practical Medicine. 2018)

 

Решающее значение при хронических вирусных гепатитах придается патологии в системе гемостаза [1]. При этом в реологии крови и микроциркуляторном звене гемостаза появляются изменения раньше, чем в его коагуляционном звене и не зависят от этиологии гепатита. Возникающие нарушения связаны с ангиотрофической, адгезивно-агрегационной, концентрационно-транспортной функциями тромбоцитов и их способностью вызывать спазм сосудов и ингибировать фибринолиз [2-4]. Агрегация является важнейшей функцией тромбицитов. Ее отклонение от границ физиологической нормы может быть причиной развития различных патологических состояний [3, 5]. Кроме того, высокая степень агрегации тромбоцитов при наличии гиперкоагуляции и стаза крови может быть фактором риска развития внутрисосудистого тромбоза. Таким образом, становится важным поиск лечебных мер управления активностью агрегации тромбоцитов.

Перспективным направлением коррекции вышеуказанных процессов является использование озона, патогенетический эффект которого определяется высоким окислительно-восcтановительным потенциалом [6].

 Цель исследования ― изучить влияние озонотерапии на тромбоцитарный гемостаз у больных ХГС

 Материал и методы

Под наблюдением находилось 70 пациентов с ХГС. Клинический диагноз устанавливался на основании комплексной оценки, включающей изучение анамнеза, клинической картины, определения биохимических параметров, ультразвуковой характеристики печени, а также выявление по ПЦР РНК вируса и его генотипов. Оценка состояния гемостаза в сосудисто-тромбоцитарном звене проводилась по числу тромбоцитов и степени их агрегации, Функциональную активность Tr оценивали по максимальной амплитуде (МА) агрегатограммы с применением индуктора АДФ в двух концентрациях ― пороговой (10^-6 моль/л) и оптимальной (5×10^-6 моль/л), спонтанную агрегацию определяли без индуктора. Индуцированная агрегация тромбоцитов исследовалась на отечественном оптическом агрегометре АТ-02 в богатой тромбоцитами цитратной плазме. Материалом для исследования служила кровь, полученная путем венепункции локтевой вены и стабилизированная 3,8% раствором цитрата натрия в соотношении 9:1. Богатую тромбоцитами плазму получали путем центрифугирования крови в течение 7 минут при 150 G (1000 об.), бедную в течение 20 минут при 2300 G (3000 об.).

Для проведении озонотерапии использовали аппарат «Озон-М-50», способный создавать концентрацию озона на выходе 50 мg/л. В качестве инфузионной среды был выбран изотонический раствор хлорида натрия 200 мл. Озонирование физиологического раствора проводили по методике, предложенной Г.А. Бояриновым [7], а также рекомендации руководства по озонотерапии [8]. В стандартном флаконе по 200 мл в течение 20 минут пропускалась озонокислородная смесь. Для приготовления озонированного физиологического раствора использовали низкие концентрации озона в газовой кислородозоновой смеси от аппарата озонотерапии в диапазоне от 1 до 3 мг/л. Раствор вводился внутривенно капельно со скоростью 6-10 мл/мин. в течение 20-30 минут ежедневно, курсом 5 процедур.

Математическая обработка статистических данных производилась с помощью пакета программ Microsoft Excel 2007. Использовались параметрические методы оценки результатов: вычисление средней арифметической (М) и ее средней ошибки (m). Различия между сопоставляемыми группами по избранным критериям оценивали по t-критерию Стьюдента. При корреляционном анализе применялся коэффициент линейной корреляции Пирсона [9].

 Результаты и их обсуждение

Как известно, число Tr из-за их потребления в ходе патологии являются одним из самых демонстративных параметров, отражающих не только клеточное звено гемостаза, но и является активным участником его обеих фаз: гипер- и гипокоагуляции [1-5]. Условно все пациенты были разделены в зависимости от состояния гемокоагуляции и числа Tr на 3 группы по фазам ДВС-синдрома: I гр. ― гиперкоагуляции (число Tr >350×10⁹/л; II ― переходная фаза (ПФ) между гипер- и гипокоагуляцией, которую удачно называют ― фазой разнонаправленных сдвигов [10] (числоTr 350-200×10⁹/л) и III ― гипокоагуляции (число Tr <200×10⁹/л).

Число Tr у здоровых лиц достоверно, отличалось от показателей в группах больных. До лечения при гиперкоагуляции наблюдалось их повышение на 27,2%, в ПФ имело место снижение на 12,8%, а при гипокоагуляции число Tr снизилось наиболее значительно на 46,4% (табл. 1).

Во всех группах до использования озона наблюдались изменения функциональной активности Tr. Максимальная амплитуда (МА) агрегации Tr достоверно отличалась от уровня здоровых лиц (табл. 1, 2).

До озонотерапии при применении пороговой дозы АДФ (10^-6 моль/л) достоверно выявлена более высокая МА у больных ХГС в фазе гипокоагуляции на 11,2% в сравнении с гиперкоагуляцией и на 15% с данными переходной фазы (табл. 1).

При использовании оптимальной концентрации индуктора (АДФ ― 5×10^-6 моль/л) до озонотерапии фиксировалась двухволновая агрегация. Показатель первой волны отражал начальную агрегацию тромбоцитов, обусловленную введением извне стимулятора этого процесса.

Таблица 1.

Влияние в/в озонотерапии на максимальную амплитуду (%) индуцированной пороговой (АДФ 10^-6 М) агрегации Tr у больных  ХГС с разным уровнем Tr, отражающим фазы ДВС (М±m)

Table 1.

Influence of intravenous ozone therapy on the maximal amplitude (%) of the induced threshold (ADF10^-6 М) aggregation of Tr in patients with CHC with various levels of Tr, reflecting the phases of ICE (М ⁺ m) 

Изучаемые группы			Tr	До озонотерапии	После озонотерапии		р до-после озонотерапии
Здоровые лица			289,62±8,25 n=47	20,32±0,18 n=43	—		—
Фазы ДВС	Гиперкоагуляция Tr >350 x109/л n=10	1	368,33±6,51***	35,86±1,45***		32,42±1,87***		—
	ПФ Tr 350-200 x109/л n=30	2	252,41±1,66***	34,65±1,83***		29,67±1,30***		р<0,05
	Гипокоагуляция Tr <200 x109/л n=30	3	144,14±3,17***	39,86±1,51***		34,40±1,83***		р<0,05
p			р1-2<0,05 р1-3<0,001 р2-3<0,01	р1-3<0,05 р2-3<0,05	р1-3>0,05 р2-3<0,05

Примечание: * ― р<0,05; ** ― р<0,01; *** ― р<0,001 по сравнению со здоровыми лицами; ПФ ― переходная фаза (фаза разнонаправленных сдвигов) 

Вторая волна связана с реакцией высвобождения из тромбоцитов собственных биологически активных веществ (АДФ, адреналина, тромбоксана А2 и др.), которые усиливают начавшуюся агрегацию кровяных пластинок. До применения медицинского озона выявилось достоверное различие между группами по уровню МА первой волны агрегации с АДФ (5×10^-6 моль/л) (табл. 2). У пациентов с гипокоагуляцией она была статистически выше, чем в группе с гиперкоагуляцией на 19,5% и в фазе разнонаправленных сдвигов на 17,2%. Максимальная амплитуда второй волны агрегации была также достоверно выше у пациентов с низким числом Tr, как относительно контрольной группы, так и относительно больных с более высокими показателями: на 13,4% в сравнении с ПФ и 19,2% относительно фазы гиперкоагуляции (табл. 2).

Проведена внутривенная озонотераия 70 больным ХГС. На ее фоне отмечалось достоверное снижение МА агрегации с пороговой дозой АДФ в группе больных с гипокоагуляцией ― на 13,7% в ПФ на 14,4%. Показатели МА агрегации Tr в состояние гиперкоагуляции имели тенденцию к ее понижению на 9,6% (табл. 1).

После лечения медицинским озоном наблюдалось достоверное снижение значений МА агрегация Tr первой волны у пациентов во всех изучаемых группах. В состоянии гипокоагуляции это снижение составило ― на 12,4%, в фазе разнонаправленных сдвигов и гиперкоагуляции соответственно ― на 12,3%; 14,4%. У пациентов ПФ и в стадии гиперкоагуляции МА первой волны агрегации Tr после применения озонотерапии приблизилась к значениям контрольной группы (табл. 2).

Величина МА второй волны агрегации Tr после терапии озонокислородной смесью, достоверно (p<0,05) снизилась во всех обследуемых группах. К уровню здоровых лиц приблизились после курса озонотерапии только данные ПФ (табл. 2).

Особое значение имеет спонтанная агрегация тромбоцитов, когда избыток агрегатов тромбоцитов циркулирует в системном кровотоке. За этим следует целый ряд изменений и, прежде всего, в мелких сосудах. Длительное повышение спонтанной агрегации тромбоцитов может приводить к ремоделированию сосудистой стенки и, прежде всего, мелких сосудов с развитием тромбозов и тромбоэмболий. Изменение состава плазмы (повышение в крови уровня ряда биологически активных веществ) усиливает способность тромбоцитов к формированию агрегатов [11]. По нашим данным, более высокая ее активность наблюдалась в группе больных ХГС в стадии гипокоагуляции ― на 28% (р<0,05) в сравнении с ПФ и на 27,3% с фазой гиперкоагуляции (табл. 3).

После завершения озонотерапии спонтанная агрегация достоверно снизилась относительно данных до лечения в трех группах: гипокоагуляции на 17,1% и на 28,9% в ПФ. Как видно, наибольшее снижение уровня МА агрегации произошло в группе пациентов разнонаправленных сдвигов, близкое к значению здоровых лиц. У больных в состоянии гиперкоагуляции имела место тенденция к снижению МА агрегации относительно исходных значений на 24,2% (табл. 3).

В конце курса озонотерапии наблюдалась тенденция увеличения числа Tr в ПФ и гиперкоагуляции. У пациентов в состоянии гипокоагуляции получен статистически значимый рост уровня Tr  после окончания терапии озоном на 12,2% (табл. 4). По-видимому, снижение выраженности общей интоксикации при в/в введении медицинского озона[14] способствовало усилению компенсаторных механизмов организма, в частности  повышению числа Tr.

 Таблица 2.

Влияние в/в озонотерапии на максимальную амплитуду (%) первой и второй волны индуцированной оптимальной (АДФ 5х10^-6 М) агрегации Tr у больных ХГС с разным уровнем Tr, отражающим фазы ДВС (М±m)

Table 2.

Influence of intravenous ozone therapy on the maximal amplitude (%) of the first and second waves of the induced optimal (ADF5*10^-6 М) aggregation of Tr in patients with CHC with various levels of Tr, reflecting the phases of ICE (М ⁺ m)

 Примечание: * ― р<0,05; ** ― р<0,01; *** ― р<0,001 по сравнению со здоровыми лицами; ПФ ― переходная фаза (фаза разнонаправленных сдвигов)

Таблица 3.

Влияние в/в озонотерапии на максимальную амплитуду (МА) спонтанной агрегации Tr у больных ХГС с разным уровнем Tr, отражающим фазы ДВС (М±m)

Table 3.

Influence of intravenous ozone therapy on the maximal amplitude (MA) of spontaneous aggregation of Tr in patients with CHC with various levels of Tr, reflecting the phases of ICE (М ⁺ m) 

Изучаемые группы			До озонотерапии	После озонотерапии	р до-после озонотерапии
Здоровые лица			2,77±0,22 n=45	—	—
Фазы ДВС	Гиперкоагуляция Tr >350 x109/л n=10	1	4,17±0,50*	3,16±0,49	—
	ПФ Tr 200-350 x109/л n=20	2	4,15±0,45**	2,95±0,32	р<0,05
	Гипокоагуляция Tr <200 x109/л n=40	3	5,31±0,32***	4,40±0,43***	р<0,05
р			р1-3>0,05 P2-3<0,05	р1-3<0,05 р2-3<0,01	—

Примечание: * ― р<0,05,** ―р<0,01, *** ― р<0,001 по сравнению со здоровыми лицами; ПФ ― переходная фаза (фаза разнонаправленных сдвигов)

Таблица 4.

Влияние в/в озонотерапии на число Tr у больных ХГС с разным их уровнем, отражающим фазы ДВС (М±m)

Table 4.

Influence of intravenous ozone therapy on the number of Tr in patients with CHC with various levels of Tr, reflecting the phases of ICE (М ⁺ m) 

Изучаемые группы			До озонотерапии	После озонотерапии	р до-после озонотерапии
Здоровые лица			289,62±6,19 n=47	—	—
Фазы ДВС	Гиперкоагуляция Tr >350 x109/л n=10	1	368,33±6,51***	365,42±8,87***	—
	ПФ Tr 350-200 x109/л n=20	2	252,41±1,66***	270,67±6,30***	—
	Гипокоагуляция Tr <200 x109/л n=40	3	144,14±3,17***	163,00±6,83***	р<0,05
р			р1-2<0,001 р1-3<0,001 р2-3<0,001	р1-2<0,001 р1-3<0,001 р2-3<0,001

Примечание: * ― р<0,05; ** ― р<0,01; *** ― р <0,001 по сравнению со здоровыми лицами; ПФ ― переходная фаза (фаза разнонаправленных сдвигов)

Таким образом, при ХГС наблюдаются изменения в тромбоцитарном звене гемостаза, зависимые от фаз синдрома ДВС а, следовательно, и от уровня Tr. Включение в/в озонотерапии в комплексное лечение больных ХГС оказывает влияние на микроциркуляцию крови. Считается, что взаимодействуя с двойными связями полиненасыщенных жирных кислот, озон способствует повышению эластичности мембран эритроцитов, а активация кислороднезависимых процессов сопровождается повышением содержания АТФ, 2,3 дифосфоглицериновой кислоты (2,3ДФГ) и никотинамидаденин-динуклеотидфосфата (НАДФН2). Установлено, что АТФ активирует натрий-калий АТФ-азу с нормализацией диффузии ионов калия и натрия, в результате происходит достижение потенциала покоя эритроцитов и улучшения реологических свойств крови. При увеличении 2,3-ДФГ (определяет прочность связи гемоглобина с кислородом) улучшается отдача последнего тканям, поэтому усиливается кислородотранспортная функция крови [6].

Под действием озона в кровяном русле активизируется фермент NO-синтетаза, являющийся мощным вазодилятатором. Воздействие озона на тромбоциты приводит к снижению их способности к агрегации за счет изменения структуры клеточной мембраны и ее заряда. Озон резко активизирует работу фермента К/ Nа-АТФазы, в результате чего усиливается поступление калия внутрь клеток и выход из них ионов натрия. Это препятствует адгезии эритроцитов и их прилипанию к сосудистой стенке [12-14].

Выводы

1. У больных ХГС наблюдалась повышенная агрегация кровяных пластинок при всех фазах синдрома ДВС, сопровождаясь снижением числа Tr в группе разнонаправленных сдвигов и особенно в фазу гипокоагуляции.
2. Внутривенная озонотерапия в низких концентрациях, курсом пять процедур способствовала снижению индуцированной агрегации Tr во всех фазах гемостаза и спонтанной в ПФ и гипокоагуляции.
3. Снижение агрегационной активности кровяных пластинок в результате лечения медицинским озоном сопровождалось ростом числа Tr, статистически значимым в фазе гипокоагуляции.

ЛИТЕРАТУРА

1. Морозов Ю.А., Медников Р.В., Чарная М.А. Нарушения системы гемостаза при патологии печени и их диагностика // Геморрагические диатезы, тромбозы, тромбофилии. ― 2014. ― №1. ― С. 162-174.
2. Ягода А.В., Корой П.В. Патология печени и функция тромбоцитов (клинико-патогенетический анализ). ― Ставрополь: СтГМА, 2008. ― 273 с.
3. New insights into the coagulopathy of liver disease and liver transplantation / M. Senzolo, P. Burra, E. Cholongitas, A.K. Burroughs // World J. Gastroenterol. ― 2006. ― Vol. 12, №48. ― P. 7725-7736.
4. Соринсон С.Н., Козулин В.Е. Клиническое значение исследования тромбоцитарного звена гемостаза при вирусных гепатитах // Казанский медицинский журнал. ― 1983. ― Т. 64, №4. ― С. 251-254.
5. Нарушение гемостаза у больных хроническим гепатитом и циррозом печени вирусной этиологии (HCV), осложненных тромбоцитопенией / И.В. Крутов, И.Л. Давыдкин, Р.К Хайретдинов и др. // Вестник РУДН, серия Медицина. ― 2010. ― №3. ― С. 139-141.
6. Озон и озонирование: Монография / И.С. Чекман, О.А. Сыровая, В.А. Макаров и др. ― Х.: Цифровадрукарня №1, 2013. ― 144 с.
7. Растворимость и распад озона в физиологическом растворе / А.Г. Бoяринов, А.С. Гордецов, Н.Е. Живулин и др. // Нижегородский медицинский журнал. ― 2000. ― №2. ― С. 40-44.
8. Масленников О.В., Конторщикова К.Н., Шахов Б.Е. Руководство по озонотерапии. ― Н. Новгород: Исток, 2015. ― 346 с.
9. Стентон Гланц. Медико-биологическая статистика. ― Практика, 1999. ― 462 с.
10. Малеев В.В., Полякова А.М., Кравченко А.В. Нарушения гемостаза при инфекционных заболеваниях. ― М.: Де-Ново, 2005. ― 160 с.
11. Методы исследования и клиническое значение агрегации тромбоцитов. Фокус на спонтанную агрегацию / В.И. Козловский, О.С. Ковтун, О.П. Сероухова, и др. // Вестник ВГМУ. ― 2013. ― №3. ― С. 79-91.
12. Газин И.К. Оценка некоторых показателей гемостаза у больных с осложненным сахарным диабетом при использовании озонотерапии // Эфферентная терапия. ― 2001. ― Т. 7, №2. ― С. 67-68.
13. Озонотерапия в клинике инфекционных болезней / В.Х. Фазылов, Н.В. Галеева, А.И. Загидуллина и др. // Практическая медицина. ― 2013. ― №5 (74). ― С 48-51.
14. Галеева Н.В., Фазылов В.Х., Валеева И.Х. Клинико-биохимическое обоснование озонотерапии при хронических вирусных гепатитах В и С // Казанский медицинский журнал. ― ― Т. 95, №5. ― С. 751-756.

REFERENCES

1. Morozov Yu.A., Mednikov R.V., Charnaya M.A. Disorders of hemostasis in liver pathology and their diagnosis. Gemorragicheskie diatezy, trombozy, trombofilii, 2014, no. 1, pp. 162-174 (in Russ.).
2. Yagoda A.V., Koroy P.V. Patologiya pecheni i funktsiya trombotsitov (kliniko-patogeneticheskiy analiz) [Pathology of the liver and platelet function (clinical and pathogenetic analysis)]. Stavropol: StGMA, 2008. 273 p.
3. Senzolo M., Burra P., Cholongitas E., Burroughs A.K. New insights into the coagulopathy of liver disease and liver transplantation. World J. Gastroenterol, 2006, vol. 12, no. 48, pp. 7725-7736.
4. Sorinson S.N., Kozulin V.E. The clinical significance of the study of platelet hemostasis in viral hepatitis. Kazanskiy meditsinskiy zhurnal, 1983, vol. 64, no. 4, pp. 251-254 (in Russ.).
5. Krutov I.V., Davydkin I.L., Khayretdinov R.K et al. Disruption of hemostasis in patients with chronic hepatitis and cirrhosis of the liver of viral etiology (HCV) complicated by thrombocytopenia. Vestnik RUDN, seriya Meditsina, 2010, no. 3, pp. 139-141 (in Russ.).
6. Chekman I.S., Syrovaya O.A., Makarov V.A. et al. Ozon i ozonirovanie [Ozone and ozonation]. Kharkov: Tsifrovadrukarnya no. 1, 2013. 144 p.
7. Boyarinov A.G., Gordetsov A.S., Zhivulin N.E. et al. Solubility and decomposition of ozone in physiological solution. Nizhegorodskiy meditsinskiy zhurnal, 2000, no. 2, pp. 40-44 (in Russ.).
8. Maslennikov O.V., Kontorshchikova K.N., Shakhov B.E. Rukovodstvo po ozonoterapii [Guide to ozone therapy]. Nizhniy Novgorod: Istok, 2015. 346 p.
9. Stenton Glants. Mediko-biologicheskaya statistika [Biomedical statistics]. Praktika, 1999. 462 p.
10. Maleev V.V., Polyakova A.M., Kravchenko A.V. Narusheniya gemostaza pri infektsionnykh zabolevaniyakh [Violations of hemostasis in infectious diseases]. Moscow: De-Novo, 2005. 160 p.
11. Kozlovskiy V.I., Kovtun O.S., Seroukhova O.P. et al. Research methods and clinical significance of platelet aggregation. Focus on spontaneous aggregation. Vestnik VGMU, 2013, no. 3, pp. 79-91 (in Russ.).
12. Gazin I.K. Evaluation of some indicators of hemostasis in patients with complicated diabetes mellitus when using ozone therapy. Ehfferentnaya terapiya, 2001, vol. 7, no. 2, pp. 67-68 (in Russ.).
13. Fazylov V.Kh., Galeeva N.V., Zagidullina A.I. et al. Ozone therapy in the clinic of infectious diseases. Prakticheskaya meditsina, 2013, no. 5 (74), pp. 48-51 (in Russ.).
14. Galeeva N.V., Fazylov V.Kh., Valeeva I.Kh. Clinical and biochemical study of ozone therapy for chronic viral hepatitis B and C . Kazanskiy meditsinskiy zhurnal, 2014, vol. 95, no. 5, pp. 751-756 (in Russ.).