УДК 615.851.131.1:616-082

 C.В. ШТАЙМЕЦ¹, Н.Г. ЖУКОВА², И.А. ЖУКОВА², А.Е. АГАШЕВА², Д.А. НОВОТНЫЙ³

 ¹Городская поликлиника № 3,г. Омск

²Сибирский государственный медицинский университет МЗ РФ, г. Томск

³Городская клиническая поликлиника № 1, г. Новосибирск

Контактная информация:

Штаймец Станислав Викторович — заведующий дневным стационаром неврологического профиля

Адрес: 644060, г. Омск, ул. Вильямса, д. 26а, тел.: +7-904-321-59-76, e-mail: steinmetz_stas@mail.ru

Стандартизация лечебно-диагностической помощи является одной из наиболее актуальных проблем современной клинической медицины. Однако зависит ли течение болезни Паркинсона (БП) от соблюдения или отклонения от установленных нормативных документов остается не ясным.

Цель исследования — оценить эффективность медицинской помощи пациентам с БП, оказанной в соответствии со стандартом и клиническими рекомендациями, в сравнении с пациентами, которым помощь оказана с нарушениями; изучить влияние на течение и прогрессирование заболевания неисполнения тех или иных положений стандарта и клинических рекомендации.

Материал и методы. Проведен анализ 7264 экспертиз качества медицинской помощи 1754 пациентов с БП за 60 месяцев.

Результаты. Выявлены дефекты оказания медицинской помощи, которые гипотетически могли оказать влияние на прогрессирование заболевания, а также формирование социальной и бытовой дезадаптации (инвалидизации). Отмечены отклонения от стандартов в ведении пациентов, которые предположительно не оказывали существенного влияния на БП.

Выводы. Медицинская помощь, оказанная по стандартам ведения пациентов с БП, утвержденным в РФ, не влияет на течение заболевания, но позволяет отсрочить срок инвалидизации. С высоким уровнем достоверности на прогрессирование заболевания и ухудшение степени социальной, профессиональной адаптации оказывают условное влияние дефекты сбора жалоб и анамнеза, а также несвоевременное назначение препаратов, содержащих леводопу, на фоне, вероятно, несоблюдения всех клинических рекомендаций и стандартов для пациентов с БП.

Ключевые слова: болезнь Паркинсона, качество медицинской помощи, стандарт медицинской помощи, дефекты медицинской помощи, прогрессирование.

 

S.V. SHTAIMETS¹, N.G. ZHUKOVA², I.A. ZHUKOVA², A.E. AGASHEVA², D.A. NOVOTNYY³

 ¹Municipal Clinic № 3, Omsk

²Siberian State Medical University, Tomsk

³Municipal Clinical Polycllinic № 1, Novosibirsk

Impact of medical care quality on the course of Parkinson’s disease

Contact details:

Shtaimets S.V. — Head of the Day Care Department for Neurological Diseases

Address: 26a Williams St., Russian Federation, Omsk, 644060, tel.: +7-904-321-59-76, e-mail: steinmetz_stas@mail.ru,

Standardization of medical and diagnostic care is one of the most urgent problems of modern clinical medicine. However, whether the course of Parkinson’s disease (PD) depends on compliance or deviation from the established regulations remains unclear.

The purpose. To evaluate the effectiveness of medical care provided to patients with PD in accordance with the standard and clinical recommendations, in comparison with patients who were treated with violations; to study the impact on the course and progression of the disease of non-compliance with certain provisions of the standard and clinical recommendations.

Material and methods. The analysis of 7264 examinations of the quality of medical care of 1754 patients with PD during 60 months was carried out.

Results. Defects in the provision of medical care that affected the progression of the disease, as well as the formation of social and household maladaptation (disability) were identified. There were deviations from the standards in the management of patients which did not have a significant impact on PD.

Conclusions. Medical care provided according to the standards of management of PD patients approved in the Russian Federation does not affect the course of the disease, but helps to postpone the period of disability. With a high confidence level, the disease progression and reduction of the degree of social and professional adaptation are influenced by the defects in complaints and anamnesis collection, as well as not timely administration of medicaments containing levodopa, against the background of, most likely, non-compliance with all clinical recommendations and standards for PD patients.

Keywords: Parkinson’s disease, quality of medical care, medical care standards, medical care defects, progression.

 

 Качество медицинской помощи определяется в соответствии с Федеральным законом РФ № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 исполнением медицинскими организациями порядков, стандартов медицинской помощи. С 1.01.2022 клинические рекомендации станут обязательными для врачей. Несмотря на это, в настоящее время в случае возникновения спорных ситуаций в нашей стране федеральные суды уже опираются на требования этих документов.

При оказании медицинской помощи пациентам с БП должны быть исполнены Порядок по неврологии (приказ МЗ РФ от 15.11.2012 № 926н), стандарт (приказ МЗ РФ от 28.12.2012 № 1583н и № 1574н), а также клинические рекомендации [1]. Медицинская помощь пациентам с БП, оказанная в соответствии с данными документами, может быть расценена как качественная [2–7].

В Российской Федерации, так же как и во всем мире, стремительно увеличивается доля населения среднего, пожилого и старческого возраста, соответственно увеличивается количество пациентов с БП и болезнью Альцгеймера, входящих в группу самых распространенных нейродегенеративных заболеваний. С 2019 г. в России увеличен возраст выхода на пенсию, что неизбежно приведет к увеличению больных с дегенеративными заболеваниями головного мозга в трудоспособном возрасте. Пациенты с данной группой болезней требуют качественного оказания медицинской помощи — своевременной диагностики и адекватного ведения согласно возрасту, стадии болезни, наличии сопутствующих заболеваний.

В настоящее время в отечественной и зарубежной литературе нет исследований, которые оценили бы эффективность медицинской помощи пациентам с БП, оказанной в соответствии со стандартом и клиническими рекомендациями, а также данных о влиянии на течение заболевания неисполнения тех или иных положений стандарта и клинических рекомендации. Может ли медицинская помощь, которая не отвечает современным стандартам и клиническим рекомендациям, негативно влиять на течение БП?

Министр здравоохранения России М.А. Мурашко в своем выступлении в 2016 г., посвященном проблемам здравоохранения отметил: «Обеспечение качества медицинской помощи — чрезвычайно важная задача для всей системы здравоохранения страны, поэтому формирование критериев качества, методических подходов качества и их соблюдению, порядка экспертизы и контроля должно стать прерогативой государства», что делает ответ на упомянутый выше вопрос крайне актуальным [8].

На основании вышесказанного целью настоящей работы была оценка эффективности медицинской помощи пациентам с БП, оказанной в соответствии со стандартом и клиническими рекомендациями, в сравнении с пациентами, которым помощь оказана с нарушениями, изучить влияние на течение и прогрессирование заболевания неисполнения тех или иных положений стандарта и клинических рекомендаций.

Материал и методы

Проведен анализ документов по оказанию медицинской помощи 32 520 пациентам с БП, по которым выполнены экспертизы качества медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования. Медицинская помощь оказана жителям Новгородской, Брянской, Тульской, Мурманской и Тверская областей в 237 медицинских организациях разного уровня (областных, городских, центральных районных больницах, а также городских и консультативных поликлиниках) в разных условиях (амбулаторно, стационарно). Период наблюдения составил 60 месяцев. Начало наблюдения — с 2011–2014 гг., период окончания — 2016–2018 гг.

Методы исследования — экспертиза качества медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования. Все экспертизы проводили в соответствии со ст. 40 приказа № 326 ФЗ от 29.11.2010 (ред. от 28.01.2020) и Порядком организации и проведения контроля объема, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию Федерального фонда обязательного медицинского страхования (ФФОМС), Приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию». В качестве эталонов для оценки медицинской помощи использовали стандарты медицинской помощи (приказ МЗ РФ от 28.12.2012. № 1583н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при БП, требующей стационарного лечения в связи с нестабильной реакцией на противопаркинсонические средства», приказ МЗ РФ от 28.12.2012 № 1574н «Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при БП»), а также клинические рекомендации [8].

В ходе экспертизы определяли соответствие оказанной помощи данным документам, выявляли отклонения, которым давали экспертную оценку. По результатам каждой экспертизы оформляли экспертные заключения. В дальнейшем был проведен анализ экспертных заключений (протоколов оценки качества) качества, реестров счетов на предмет обращений пациента с БП за медицинской помощью и первичной медицинской документации клинического течения БП, особенностей диагностики и лечения на соответствие стандартам и клиническим рекомендациям.

Статистический анализ полученных результатов проводился в программе SPSS Statistics 22.0. Для статистической обработки полученных данных использовали Т-критерий Стьюдента с вычислением предельной ошибки p (для одной выборки и сравнении двух выборок). Для оценки различий критическим уровнем значимости принималось значение p < 0,05.

Дизайн исследования

Данная работа проведена в дизайне ретроспективного когортного исследования, то есть в рамках эпидемиологического обсервационного аналитического и динамического изыскания. Анализируемая медицинская документация, представленная экспертизами качества медицинской помощи и проведенная экспертами «Альфастрахование-ОМС», была сформирована с использованием критериев включения и невключения.

Из 32 520 экспертиз качества медицинской помощи было отобрано 7264 экспертизы 1754 пациентов с БП, из них 814 (46,4%) мужчин и 940 (53,6%) женщин.

Критериями включения в анализируемые документы были следующие факторы: 1) наличие верифицированного диагноза БП, 2) не менее 4-х обращений за медицинской помощью в период 60 месяцев, 3) не менее 2-х экспертиз качества медицинской помощи (первая — в первый год наблюдения и повторные — в последующие периоды).

Критериями невключения явились: 1) ОНМК и их последствия, 2) опухоли ЦНС и метастазы в ЦНС, 3) психиатрическая патология, 4) эссенциальный тремор, 5) эпилепсия.

В последующем за пятилетний период из исследования выбыли (исключены) 274 пациента по следующим причинам: 1) возникновение ОНМК в период наблюдения, 2) смертельный исход, 3) диагностика объемного процесса ЦНС и/или метастатического поражения ЦНС. В конечной точке исследования было зарегистрировано 1480 человек.

Ход исследования

Для оценки роли выполнения / невыполнения (дефектов) оказания медицинской помощи на течение БП мы оценивали в динамике структуру пациентов с БП по стадиям болезни Хен и Яру. В работе не использовали персональные данные о пациентах, включающие фамилию, имя, отчество, место проживания, национальность (каждому пациенту был присвоен индивидуальный номер).

Результаты исследования

По результатам проведенного в динамике за 60 месяцев анализа документации по оценке качества оказания медицинской помощи пациентам с БП оказалось, что из 1480 больных с БП на конечном этапе исследования 903 (61%) сохранили прежнюю стадию заболевания (клинического прогрессирования заболевания не произошло), возможно, по причине достаточной компенсированности за счет корректной медикаментозной и немедикаментозной терапии; 577 (39%) — изменили стадию заболевания на более тяжелую, что отражает прогрессирование заболевания, несмотря на проводимое медикаментозное лечение (табл. 1).

Таблица 1. Распределение пациентов по стадиям болезни Паркинсона на начальном и конечном этапе исследования

Table 1. Distribution of patients by the stages of Parkinson’s disease at the initial and final stages of the research

Стадии по Хен — Яру	Начало исследования (начальная точка)	Конец исследования (конечная точка)
I	599 (34,15%)	294 (19,86%)
II	680 (38,77%)	565 (38,18%)
III	357 (20,35%)	480 (32,43%)
IV	118 (6,73%)	141 (9,53%)
Всего	1754 (100%)	1480 (100%)

Что же оказало влияние на группу, в которой клинического прогрессирования заболевания не произошло? Что могло повлиять на группу пациентов, у которых заболевание прогрессировало, несмотря на весь спектр медицинских вмешательств?

После проведенного анализа экспертиз качества медицинской помощи обнаружены недостатки (дефекты) оказания медицинской помощи как в группе с прогрессированием заболевания, так и в группе без прогрессирования (табл. 2).

Таблица 2. Распределение пациентов с болезнью Паркинсона с/без прогрессирования по критерию «Наличие или отсутствие дефектов оказания медицинской помощи»

Table 2. Distribution of patients with Parkinson’s disease with and without progression by the criterion «Presence or absence of defects in medical care»

Всего количество больных с болезнью Паркинсона n = 1480
C прогрессированием БП N = 577 (абс.,%)		Без прогрессирования БП N = 903 (абс.,%)
без дефектов	с дефектами	без дефектов	с дефектами
132	445*	229	674*
22,9%	77,1%	25,35%	74,65%

Примечание: * — p < 0,05 между группами без дефектов оказания медицинской помощи и с дефектами с/без прогрессирования БП.

Note: * — p < 0,05 between the groups without defects of medical care and with such defects with and without progression of Parkinson’s disease.

Внутри групп пациентов как с прогрессированием БП, так и без прогрессирования болезни достоверно чаще встречали клинические случаи с дефектами оказания медицинской помощи (коэффициент Стьюдента Т = 13,37 при р < 0,05 и Стьюдента Т = 17,60 при р < 0,05 соответственно). При межгрупповом сравнении этих групп отмечали тенденцию к преобладанию случаев с дефектами оказания медицинской помощи в группе с прогрессированием БП, но статистически это оказалось незначимым.

Выявленные в процессе проведения данного исследования основные дефекты оказания медицинской помощи были проанализированы в группах пациентов в зависимости от типа (с/без прогрессирования) течения заболевания в табл. 3.

Таблица 3. Распределение пациентов с болезнью Паркинсона в зависимости от дефектов оказания медицинской помощи в группах с/без прогрессирования через 60 месяцев (%)

Table 3. Distribution of patients with Parkinson’s disease depending on defects in medical care in groups with and without progression in 60 months (%)

Дефекты оказания медицинской помощи	с прогрессированием заболевания n = 577	без прогрессирования заболевания n = 903	Предельная ошибка р, Т-критерий Стьюдента
Дефекты сбора жалоб и их клинической оценки	38,0	18,8	p < 0,001
Дефекты сбора анамнеза и его клинической оценки	34,0	24,1	p < 0,001
Дефекты неврологического осмотра	13,8	13,5	p > 0,05
МРТ не проведено	34,5	32,6	p > 0,05
УЗДГ сосудов шеи и головы не выполнено	22,4	29,1	p < 0,005
Не проведена консультация психиатра	67,2	67,8	p > 0,05
Не проведено исследование внутриглазного давления	32,9	34,6	p > 0,05
Не проведена консультация уролога	71,4	75,0	p > 0,05
Не выполнена ЭКГ	0,5	2,3	p < 0,002
Не выполнен ОАК	2,1	6,0	p < 0,001
Не выполнен ОАМ	1,7	6,8	p < 0,001
Не выполнен скрининг медно-белкового обмена	78,9	78,6	p > 0,05
Не проведена консультация терапевта	3,1	3,9	p > 0,05
Неадекватное назначение препаратов, содержащих леводопу (неверные дозы и кратность приема)	18,0	8,5	p < 0,001
Раннее назначение препаратов, содержащих леводопу	1,7	2,1	p > 0,05
Не назначение препаратов, содержащих леводопу, при наличии показаний	9,7	5,6	p < 0,01
Назначение лекарственных препаратов без показаний	5,9	8,0	p > 0,05

Проведенный анализ экспертиз качества оказания медицинской помощи пациентам с БП (код основного диагноза по МКБ 10 — G20) показал, что в группе с прогрессированием заболевания существенно чаще отмечали такие дефекты оказания медицинской помощи, как некорректно проведенный опрос жалоб (p < 0,001) и анамнеза (p < 0,001), причем без их клинической оценки; неадекватное назначение (p < 0,001) или вовсе не назначение (p < 0,01) препаратов, содержащих леводопу.

По нашим данным за 60 месячный период наблюдения, 1754 пациентам с БП (начальная точка исследования) было осуществлено 25 598 фактов оказания медицинской помощи, включая амбулаторно-поликлиническое посещение, стационарную помощь и стационар-замещающую помощь (дневной стационар). Причем за этот же период времени из этой группы 1017 пациентов наблюдались с хронической ишемией головного мозга (дисциркуляторной энцефалопатией), что составило 4805 (18,77%) фактов оказания медицинской помощи без надлежащего внимания на ведущий патологический нейродегенеративный процесс. Эти цифры наводят на мысль о том, что пациенты с БП, в данном случае, получали терапию, отличную от рекомендованной стандартами и клиническими рекомендациями, утвержденными в РФ, что могло повлиять на течение БП.

Эти дефекты медицинской помощи можно расценить как одни из возможных ведущих факторов, влияющих на прогрессирование заболевания.

Интересным отмечается тот факт, что дефекты медицинской помощи в виде невыполненного исследования магистральных артерий головы и шеи (УЗДГ), ЭКГ, общего анализа крови и мочи оказались значимыми в группе без прогрессирования БП, что может, видимо, говорить об отсутствии влияния полученных результатов на течение БП в ходе данных диагностических манипуляций.

С каждым годом мозг здорового человека утрачивает определенный процент дофаминергических нейронов черной субстанции, причем у пациентов с БП этот процесс идет с большей скоростью [9, 10]. Все это объясняет тот факт, что, несмотря на весь спектр проводимых медицинских мероприятий, прогрессирование заболевания будет идти, и рано или поздно пациенты придут к инвалидизирующему состоянию. Исходя из этого, мы провели анализ полученных экспертиз по критерию социальной адаптации / дезадаптациичерез 60 месяцев от начала наблюдения. Оказалось, что 1257 (85%) пациентов из 1480 анализируемых случаев (конечная точка исследования) значимо (p < 0,001) сохранили прежнюю степень социальной и профессиональной активности (социальная адаптация), а 223 (15%) — утратили прежний уровень приспособления на более худший (социальная дезадаптация: появление инвалидизации либо усугубление степени инвалидизации), при p < 0,001. В дальнейшем мы проанализировали качество оказания медицинской помощи в этих группах и выявили статистически значимое превалирование наличие дефектов медицинской помощи, независимо от типа течения (как с прогрессированием, так и без). Однако среди пациентов с прогрессированием БП, социально дезадаптированных, чаще фиксировали случаи с дефектами оказания медицинской помощи, чем без прогрессирования. При этом среди пациентов без прогрессирования, то есть социально адаптированных, чаще отмечали факты качественного, полноценного и своевременного оказания медицинской помощи (табл. 4).

Таблица 4. Распределение пациентов с болезнью Паркинсона с/без прогрессирования по критерию «Социальная адаптация/дезадаптация и наличие/отсутствие дефектов оказания медицинской помощи»

Table 4. Distribution of patients with Parkinson’s disease with and without progression by the criterion «Social adaptation/disadaptation and presence/absence of defects in medical care»

Всего n = 1480 человек
C прогрессированием БП, (социальная дезадаптация) n = 223 (абс.,%)		Без прогрессирования БП, (социальная адаптация) n = 1257 (абс.,%)
39* без дефектов	184* с дефектами	322* без дефектов	935* с дефектами
17,5%	82,5%	25,6%	74,4%

Примечание: * — p < 0,005 без дефектов оказания медицинской помощи с прогрессированием и без, с дефектами оказания медицинской помощи с прогрессированием и без.

Note: * — p < 0,05 without defects of medical care with and without progression of Parkinson’s disease, with such defects with and without progression of Parkinson’s disease.

Проведенный анализ качества оказания медицинской помощи при БП выявил группу из 935 человек без прогрессирования БП, но с наличием дефектом оказания медицинской помощи, что указывает на существование таких составляющих медицинской помощи, которые достоверно (p < 0,005) не оказывали влияния на степень инвалидизации пациентов с БП, даже при их несоблюдении.

Тем не менее имеются определенные дефекты медицинской помощи, которые достоверно (p < 0,005) могли оказывать отрицательное влияние на пациентов с БП, что привело к усугублению их состояния, о чем свидетельствует наличие группы из 184 человек с прогрессированием болезни и дефектами медицинской помощи. Полный перечень дефектов медицинской помощи представлен в табл. 5.

Таблица 5. Распределение дефектов оказания медицинской помощи у пациентов с болезнью Паркинсона и измененной / сохраненной адаптацией через 60 месяцев (%)

Table 5. Distribution of defects in medical care in patients with Parkinson’s disease and the changed / maintained adaptation in 60 months (%)

Дефекты оказания медицинской помощи	С изменением прежней адаптации n = 223	С сохранением прежней адаптации n = 1257	Предельная ошибка р, T-критерий Стьюдента
Дефекты сбора жалоб и их клинической оценки	53,2	21,0	p < 0,001
Дефекты сбора анамнеза и его клинической оценки	58,4	22,1	p < 0,001
Дефекты неврологического осмотра	18,9	12,5	p < 0,05
МРТ не проведено	33,0	33,1	p > 0,05
УЗДГ сосудов шеи и головы не выполнено	24,5	26,7	p > 0,05
Не проведена консультация психиатра	63,9	67,7	p > 0,05
Не проведено исследование внутриглазного давления	31,3	34,1	p > 0,05
Не проведена консультация уролога	71,1	73,3	p > 0,05
Не выполнена ЭКГ	0,9	1,8	p > 0,05
Не выполнен ОАК	1,7	4,9	p < 0,002
Не выполнен ОАМ	3,0	5,1	p > 0,05
Не выполнен скрининг медно-белкового обмена	77,7	78,3	p > 0,05
Не проведена консультация терапевта	3,0	3,7	p > 0,05
Неадекватное назначение леводопы (неверные дозы и кратность приема)	37,8	7,4	p < 0,001
Раннее назначение леводопы	2,6	1,8	p > 0,05
Не назначение препаратов леводопы при наличии показаний	21,0	4,6	p < 0,001
Назначение лекарственных препаратов без показаний	8,6	6,7	p > 0,05

Проведенный дальнейший анализ экспертиз качества оказания медицинской помощи пациентам с БП в группе с прогрессированием заболевания по критерию социальной адаптации / дезадаптации чаще показал наличие таких дефектов оказания медицинской помощи, как некорректно проведенный опрос жалоб (p < 0,001) и анамнеза (p < 0,001) с их последующей клинической оценкой; дефекты неврологического осмотра (p < 0,05); неадекватное назначение (p < 0,001) или вовсе не назначение (p < 0,001) препаратов, содержащих леводопу. В 18,8% случаев оказания медицинской помощи отмечали полное не соблюдение всех клинических рекомендаций и стандартов для пациентов с БП в связи с наблюдением пациентов с первичным диагнозом —║ хронической ишемией головного мозга (дисциркуляторной энцефалопатией), что было отражено выше.

Таким образам, дефекты медицинской помощи в виде сбора жалоб и анамнеза, неврологического осмотра, неадекватного назначения или не назначения препаратов, содержащих леводопу, в процессе ведения пациентов с БП оказывают наибольшее влияние на прогрессирование заболевания и формирование социальной дезадаптации пациентов.

Результаты

БП является одним из немногих неврологических заболеваний, при которых в нашей стране разработаны стандарты и протоколы, основанные на доказательной медицине и регламентирующие оказание медицинской помощи больным с этой патологией. К их числу относятся приказ Минздравсоцразвития России № 447 от 27.06.2007 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с БП (при оказании специализированной помощи)», приказ Минздравсоцразвития России № 717 от 21.11.2007 «Стандарт медицинской помощи больным БП» (приложение 8), «Протокол ведения больных БП», утвержденный Минздравсоцразвития России 14.01.2005.

В ходе настоящего исследования удалось оценить эффективность стандартов оказания медицинской помощи при БП. Так, у пациентов, которым медицинская помощь была оказана в соответствии со стандартами, заболевание клинически прогрессировало медленнее, социальная адаптация сохранялась более продолжительное время. Однако нарушения данных нормативно-правовых актов встречаются часто, что может указывать на недостаточное их знание практикующими врачами.

Проведенный анализ экспертиз качества медицинской помощи показал, что ряд выявленных недостатков (дефектов) оказания медицинской помощи и оказываемых существенно значимое влияние на прогрессирование болезни могут быть вполне устранимыми. Практическим врачам следует обратить внимание на скрупулезный и тщательный сбор жалоб и анамнеза с дальнейшей их клинической интерпретацией.

Многолетняя дискуссия в медицинском сообществе отводится вопросу о сроках назначения препаратов, содержащих леводопу. Однако по настоящим рекомендациям предложен следующий алгоритм назначения препаратов, содержащих леводопу: однозначно назначать препараты, содержащие леводопу, пациентам с III–IV стадиями заболевания вне зависимости от возраста; препаратом первого выбора должны быть леводопасодержащие средства у пациентов с БП старше 70 лет; обязательно назначать леводопасодержащие медикаменты пациентам как молодого, так и среднего возраста, если имеется выраженный двигательный дефект, затрудняющий передвижения или лишающий трудоспособности [11].

К сожалению, проведенный экспертный анализ выявил в некоторых случаях как неадекватное назначение (неверные дозы и кратность приема), так и вовсе не назначение леводопы. Данный пробел может приводить к усугублению клинического состояния пациентов с БП, ухудшению социальной, бытовой, профессиональной адаптации.

Статистически значимо показано, что на ухудшение степени социальной и профессиональной адаптации, приводящей к инвалидизации, оказывает дефект сбора жалоб и анамнеза с их последующей клинической оценкой, дефекты неврологического осмотра, неадекватное назначение (неверные дозы и кратность приема) или не назначение препаратов, содержащих леводопу, при наличии показаний.

Неисполнение инструментальных и лабораторных исследований не оказывают существенного влияния на течение заболевания, это обусловлено тем, что их значимость максимальна только на этапе первичной диагностики и дифференциального диагноза.

Полученные данные могут применяться в неврологии для прогнозирования течения заболевания у конкретных пациентов, для оптимизации и повышения качества медицинской помощи пациентам с БП в медицинских организациях, для внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности и различной экспертной оценке подобных случаев.

Выводы

• Медицинская помощь при БП, оказанная по стандартам, не останавливает течение заболевания.
• У пациентов, которым медицинская помощь оказана в соответствии со стандартами, социальная адаптация сохранялась более продолжительное время.
• Статистически достоверно выявили связь прогрессирования заболевания с недостатками сбора жалоб и анамнеза, а также их клинической оценкой; с неадекватным назначением (неверные дозы и кратность приема) и не назначением препаратов, содержащих леводопу.
• Достоверно на ухудшение степени социальной и профессиональной адаптации оказывает влияние несовершенство сбора жалоб и анамнеза с их последующей клинической оценкой, дефекты неврологического осмотра, неадекватное назначение (неверные дозы и кратность приема) или не назначение препаратов, содержащих леводопу, при наличии показаний.

Благодарности. Авторы статьи выражают благодарность руководителю дирекции медицинской экспертизы и защиты прав застрахованных страховой медицинской организации «Альфастрахование-ОМС» д.м.н. Березникову А.В. за помощь в организации работы при выполнении исследований.

 Штаймец С.В.

https://orcid.org/0000-0002-6466-4354

Жукова Н.Г.

https HYPERLINK «https://orcid.org/0000-0001-6547662» HYPERLINK «https://orcid.org/0000-0001-6547662» HYPERLINK «https://orcid.org/0000-0001-6547662»:// HYPERLINK «https://orcid.org/0000-0001-6547662» HYPERLINK «https://orcid.org/0000-0001-6547662» HYPERLINK «https://orcid.org/0000-0001-6547662″orcid HYPERLINK «https://orcid.org/0000-0001-6547662» HYPERLINK «https://orcid.org/0000-0001-6547662» HYPERLINK «https://orcid.org/0000-0001-6547662». HYPERLINK «https://orcid.org/0000-0001-6547662» HYPERLINK «https://orcid.org/0000-0001-6547662» HYPERLINK «https://orcid.org/0000-0001-6547662″org HYPERLINK «https://orcid.org/0000-0001-6547662» HYPERLINK «https://orcid.org/0000-0001-6547662» HYPERLINK «https://orcid.org/0000-0001-6547662″/0000-0001-6547662

Жукова И.А.

https://orcid.org/0000-0001-5679-1698,

Агашева А.Е.

https://orcid.org/0000-0001-8807-129X

Новотный Д.А.

https://orcid.org/0000-0002-2311-257X

 ЛИТЕРАТУРА:

1.               Реабилитация при болезни Паркинсона и синдроме паркинсонизма при других заболеваниях. Клинические рекомендации [Электронный ресурс] / Национальное общество по изучению болезни Паркинсона и расстройств движений, Союз реабилитологов России. — 2018. — URL: https://rehabrus.ru/Docs/2019/rekomendacii-po-reabilitacii-parkinsonizma-smolenceva.pdf (дата обращения: 3.09.2020). 2.               Шпрах В.В., Саютина С.Б. Проблемы стандартизации лечебно-диагностической помощи при болезни Паркинсона // Сибирский медицинский журнал. — 2012. — № 6. — С. 95–97. 3.               Березников А.В., Берсенева Е.А., Шкитин С.О. Экспертиза качества медицинской помощи. — М.: Светлица, 2019. — 176 с. 4.               Шкитин С.О., Берсенева Е.А., Березников А.В. Оптимизация лекарственной терапии в отделениях терапевтического профиля многопрофильного стационара на основе внедрения порядков и стандартов медицинской помощи // Вестник современной клинической медицины. — 2018. — № 3. — С. 65–70. 5.               Управление качеством медицинской помощи на региональном уровне: применение тематических плановых экспертиз качества / А.Д. Рыжаков [и др.] // Вестник Росздравнадзора. — 2015. — № 2. — С. 60–64. 6.               Государственные нормативные акты и локальные акты медицинской организации как элемент построения системы внутреннего контроля качества обучения врачей / А.М. Харисов [и др.] // Общественное здоровье и здравоохранение. — 2019. — № 4 (64). — С. 59–63. 7.               Шиндряева Н.Н. Качество оказания медицинской помощи больным с болезнью Паркинсона в г. Нижний Новгород // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. — 2012. — № 1 (21). — С. 124–129. 8.               Единые подходы к проведению экспертизы качества медицинской помощи / М.А. Мурашко [и др.] // Вестник Росздравнадзора. — 2016. — № 1. — С. 5–9. 9.               Dopamine transporter-immunoreactive neurons decrease with age in the human substantianigra / S.Y. Ma [et al.] // J. Comp. Neurol. — 1999. — Vol. 409 (1). — P. 25–37. 10.            Morrish P.K., Sawle G.V., Brooks D.J. An 18F-dopa PET and clinical study of the rate of progression in Parkinson’s disease // Brain. — 1996. — Vol. 119. — P. 223–591. 11.            Левин О.С. О рациональном применении леводопы при болезни Паркинсона // Трудный пациент. — 2006. — Т. 4, № 7. — С. 59–65. REFERENCES 1.            Reabilitatsiya pri bolezni Parkinsona i sindrome parkinsonizma pri drugikh zabolevaniyakh. Klinicheskie rekomendatsii [Rehabilitation in Parkinson’s disease and Parkinson’s syndrome in other diseases. Clinical guidelines]. Natsional’noe obshchestvo po izucheniyu bolezni Parkinsona i rasstroystv dvizheniy, Soyuz reabilitologov Rossii, 2018, available at: https://rehabrus.ru/Docs/2019/rekomendacii-po-reabilitacii-parkinsonizma-smolenceva.pdf (accessed on: 3.09.2020). 2.            Shprakh V.V., Sayutina S.B. Problems of standardization of therapeutic and diagnostic care in Parkinson’s disease. Sibirskiy meditsinskiy zhurnal, 2012, no. 6, pp. 95–97 (in Russ.). 3.            Bereznikov A.V., Berseneva E.A., Shkitin S.O. Ekspertiza kachestva meditsinskoy pomoshchi [Examination of the quality of medical care]. Moscow: Svetlitsa, 2019. 176 p. 4.            Shkitin S.O., Berseneva E.A., Bereznikov A.V. Optimization of drug therapy in therapeutic departments of a multidisciplinary hospital based on the introduction of procedures and standards of medical care. Vestnik sovremennoy klinicheskoy meditsiny, 2018, no. 3, pp. 65–70 (in Russ.). 5.            Ryzhakov A.D. et al. Management of the quality of medical care at the regional level: the use of thematic planned quality examinations. Vestnik Roszdravnadzora, 2015, no. 2, pp. 60–64 (in Russ.). 6. Kharisov A.M. State normative acts and local acts of a medical organization as an element of building a system of internal quality control of doctors’ training. Obshchestvennoe zdorov’e i zdravookhranenie, 2019, no. 4 (64), pp. 59–63 (in Russ.). 7.            Shindryaeva N.N. The quality of medical care for patients with Parkinson’s disease in Nizhny Novgorod. Izvestiya vysshikh uchebnykh zavedeniy. Povolzhskiy region. Meditsinskie nauki, 2012, no. 1 (21), pp. 124–129 (in Russ.). 8.            Murashko M.A. et al. Unified approaches to the examination of the quality of medical care. Vestnik Roszdravnadzora, 2016, no. 1, pp. 5–9 (in Russ.). 9.            Ma S.Y. et al. Dopamine transporter-immunoreactive neurons decrease with age in the human substantianigra. J. Comp. Neurol, 1999, vol. 409 (1), pp. 25–37. 10.          Morrish P.K., Sawle G.V., Brooks D.J. An 18F-dopa PET and clinical study of the rate of progression in Parkinson’s disease. Brain, 1996, vol. 119, pp. 223–591. 11.          Levin O.S. On the rational use of levodopa in Parkinson’s disease. Trudnyy patsient, 2006, vol. 4, no. 7, pp. 59–65 (in Russ.).

Конфликт интересов и источники финансирования отсутствуют.

Авторы подтверждают, что статья или ее части ранее не были опубликованы.