УДК 616.322-031.64-002.36

 С.А. КАРПИЩЕНКО, О.М. КОЛЕСНИКОВА, Ю.В. ЛЕГКОВА

 Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова, 197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6–8 

Карпищенко Сергей Анатольевич ― доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой оториноларингологии с клиникой, тел. 338-70-19, e-mail: karpischenkos@mail.ru

Колесникова Ольга Михайловна ― кандидат медицинских наук, доцент кафедры оториноларингологии, e-mail: olga_lozo@mail.ru

Легкова Юлия Владимировна ― клинический ординатор кафедры оториноларингологии с клиникой, e-mail: mushayulia@mail.ru

В статье представлены результаты наблюдения пациентов с хроническим тонзиллитом и IgA-нефропатией, которым была выполнена двусторонняя тонзиллэктомия в условиях общей анестезии. Группу больных составили 18 человек, 20 пациентов были включены в группу сравнения. У всех пациентов до и после операции были тщательно проанализированы жалобы, данные анамнеза, фарингоскопическая картина, клинический анализ крови, общий анализ мочи, интраоперационные особенности, а также послеоперационный период. Во время проведения исследования выявлено, чтодвусторонняя тонзиллэктомия, которая проводилась с целью санации очага хронической инфекции у пациентов с IgA-нефропатией приводит к улучшению течения основного заболевания.

Ключевые слова: хронический тонзиллит, тонзиллэктомия, IgA-нефропатия.

(Для цитирования: Карпищенко С.А., Колесникова О.М., Легкова Ю.В. Влияние двусторонней тонзиллэктомии на течение IgA-нефропатии. Практическая медицина. 2018)

S.A. KARPISHCHENKO, O.M. KOLESNIKOVA, Yu.V. LEGKOVA

Pavlov First Saint Petersburg State Medical University, 6-8 Leo Tolstoy Str., Saint Petersburg, Russian Federation, 197022

 Effect of bilateral tonsillectomy on the course of IgA-nephropathy

 Karpishchenko S.A. ― Doc. Med. Sc., Professor of the Otorhinolaryngology Department, e-mail: karpischenkos@mail.ru

Kolesnikova O.M. ― Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Otorhinolaryngology Department, e-mail: olga_lozo@mail.ru

Legkova Yu.V. ― clinical resident of the Otorhinolaryngology Department, e-mail: mushayulia@mail.ru

 The article presents the results of observation of patients with chronic tonsillitis and IgA-nephropathy who underwent bilateral tonsillectomy under general anesthesia. The observation group consisted of 18 patients, 20 patients were included in the comparison group. All patients before and after the operation were carefully examined for complaints, history, pharyngoscopic picture, clinical blood test, general urine test, intraoperative features, as well as postoperative period. During the study, it was revealed that bilateral tonsillectomy, which was performed in patients with IgA-nephropathy to sanitize the focus of chronic infection, leads to an improvement in the course of the underlying disease.

Key words: chronic tonsillitis, tonsillectomy, IgA-nephropathy.

(For citation: Karpishchenko S.A., Kolesnikova O.M., Legkova Yu.V. Effect of bilateral tonsillectomy on the course of IgA-nephropathy. Practical Medicine. 2018)

Хронический тонзиллит представляет собой хроническое инфекционно-аллергическое заболевание, при котором инфекционный очаг в небных миндалинах возникает под влиянием снижения иммунитета. При этом происходит трансформация, активизация и расширение врожденного естественного процесса ограниченного воспаления в криптах небных миндалин, продукты этого ограниченного воспаления у здорового человека участвуют в качестве антигена в стимуляции и развитии иммунитета в лимфаденоидной ткани небных миндалин[1].

По современным данным, распространенность хронического тонзиллита колеблется от 5–6 % до 37 % у взрослого населения и от 15 % до 63 % у детей, что указывает на актуальность данной проблемы. При отсутствии лечения хронического тонзиллита могут возникнуть местные и общие осложнения, такие как ревматизм, артриты, васкулиты, гломерулонефриты и другие [2, 3]. За время тщательного изучения этиологии, патогенеза и клинической картины хронического тонзиллита в России был предложен ряд классификаций. Однако в последние годы стала актуальной классификация Б.С. Преображенского, учитывающая степени токсико-аллергических процессов и связь с сопряженными и сопутствующими общими заболеваниями. По Б.С. Преображенскому выделяют простую форму хронического тонзиллита и токсико-аллергическую (ТАФ), в которой различают ТАФ I и ТАФ II. У 96 % больных обострение ХТ (ангины) является закономерностью, однако встречается 4 % пациентов с безангинной формой ХТ [1,2,3].В исследовании Мальцевой Г.С., Рязанцева С.В.проведен анализ историй болезни 806 пациентов с хроническим тонзиллитом, обратившихся в ЛОР НИИ за консультацией. Исследование показало, что только 1/5 больных (20,8 %) имели в анамнезе ангины, причем больше двух раз в году ангины встречались у 106 больных (13,2 %), у 56 (6,9 %) ангины были 1–2 раза в год и у 6 (0,7 %) больных ангины были менее 1 раза в год. Таким образом, в настоящее время наиболее характерна безангинная форма ХТ, которая имеет место в 79,2 % случаев данного заболевания. Эта форма ХТ характеризуется стертым началом, болезненными ощущениями в горле, наличием казеозных пробок с неприятным запахом, различными функциональными расстройствами со стороны внутренних органов и систем. Такая стертая форма заболевания может приводить к более серьезным осложнениям [4]. Таким образом, данная группа пациентов требует более пристального наблюдения за течением хронического тонзиллита и своевременного лечения, так как может давать осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы (миокардиты, эндокардиты, приобретенные пороки сердца), коллагеновых болезней (дерматомиозит, системная красная волчанка), мочеполовой системы (хронический гломерулонефрит, пиелонефрит) и другие [5, 6].

IgA-нефропатия ― этовариант гломерулонефрита, характеризуемый депонированием IgA в мезангии почек, впервые описанный Berger в 1968 г. после тщательного исследования биоптатов почек методом иммунофлюоресцентного анализа. Этот вид гломерулонефрита является самым распространенным в мире: заболеваемость оценивается как 5 случаев на 100 000 населения. В европейской, североамериканской и австралийской популяциях его частота достигает 10–12 % всех гломерулонефритов, а в азиатской ― до 30 %. IgA-нефропатия лидирует по распространенности в Японии, где ее частота составляет до 50 % всех случаев гломерулонефрита [7]. Несмотря на постоянное и тщательное изучение, вопрос об этиологии IgA-нефропатии постоянно обсуждается в литературе.

Клинические проявления данного заболевания чаще всего заключаются в макрогематурии, протеинурии и связана с инфекциями верхних дыхательных путей, в том числе зачастую с эпизодами острого тонзиллита (ангиной) или с рецидивирующим течением хронического тонзиллита. Некоторые пациенты отмечают при этом тупые боли в поясничной области. Возможно стойкое или транзиторное повышение артериального давления. У части больных отмечаются артралгии, миалгии, синдром Рейно, полинейропатии, гиперурикемия. Гистологическими характеристиками IgA-нефропатии являются пролиферация мезангиальных клеток, расширение мезангиального матрикса и осаждение мезангиальногоIgA. Примерно у 40 % пациентов заболевание прогрессирует до конечной стадии почечной недостаточности [8].

На основании сведений о наблюдаемой активности данного заболевания после инфекции верхних дыхательных путей нередко врачи прибегают к практике использования тонзиллэктомии как метода лечения у пациентов с IgA-нефропатией.

Частое появление рецидивирующего тонзиллита и гематурии у больных вызвало первую гипотезу о том, что тонзиллит может способствовать прогрессированию IgA-нефропатии, поскольку миндалины могут продуцировать гликозилированный IgA. Постоянная антигенная стимуляция, вызванная клетками слизистой оболочки миндалин, может привести к аномальным иммунным реакциям в костном мозге, что приводит к осаждению иммунных комплексов на мезангиальные клетки и повреждение клубочков почки. Тонзиллэктомия может оказывать положительное влияние, сокращая источник иммунного комплекса и уменьшая повреждение клубочковой клетки. Тем не менее многие исследования, в которых основное внимание уделяется эффективности тонзиллэктомии, до сих пор не получили согласованного результата [7, 8]. T. Kawamura и др. (2014), наблюдали в своем исследовании, в котором оценивалась эффективность пульс терапии стероидами и тонзилэктомии в сочетании со стероидной пульс терапией, об отсутствии существенной разницы между двумя видами лечения. Однако у этого исследования был относительно короткий период наблюдения (1 год), который не может быть использован для оценки долгосрочной эффективности тонзиллэктомии в клинической практике [9]. Yang D. и др. (2016) продемонстрировали, что тонзиллэктомия может способствовать более быстрой и длительной ремиссии у пациентов с IgA-нефропатией, период наблюдения пациентов составил 4 года [10].

1. M. Sato и др. (2017) в своем исследовании попытались найти связь между размером небных миндалин и тяжестью патологического процесса в почках. Их исследование включало пациентов с IgA-нефропатией, которым была выполнена двусторонняя тонзиллэктомия. Выделялась группа с выраженной гипертрофией небных миндалин и без гипертрофии, размер миндалин оценивался по весу удаленных миндалин. Было выявлено, что размер небных миндалин значительно не зависит от тяжести течения заболевания почек, а продолжительность клинической ремиссии почечного заболевания оказалась статистически незначимой. Тем самым данное наблюдение указывает на необходимость более тщательного обследования небных миндалин у этой категории пациентов [11].

При IgA-нефропатии иммунный ответ слизистой оболочки, вызванный особенно в миндалинах или кишечнике, оценивается как участвующий в развитии данного заболевания. Чтобы исследовать связь между IgA-нефропатией и бактериальной флорой в миндалинах, H.Watanabe и др. (2017) провели комплексный анализ микробиома лакун небных миндалин у пациентов с IgA-нефропатией. В полученных результатах не наблюдалось существенных различий в составе микробиомы среди групп пациентов IgA-нефропатией с различными клиническими параметрами. Подобные образцы бактерий присутствуют в лакунах миндалин как пациентов с IgA-нефропатией, так и у пациентов без сопутствующей патологии почек [12,13].

В литературе изучены случаи комплексного лечения пациентов с IgA-нефропатией, включающие пульс-терапию глюкокортикостероидами и/или цитостатиками. Однако встречаются единичные работы о влиянии тонзиллэктомии на течение IgA нефропатии. Это указывает на необходимость систематического изучения состояния лимфоэпителиального кольца ЛОР-органов у пациентов с IgA нефропатией и оценки влияния тонзиллэктомии у данной группы пациентов.

Цель работы ― оценить влияние двусторонней тонзиллэктомии у пациентов с IgA-нефропатией на течение заболевания почек до подключения терапии глюкокортикостероидами или цитостатиками.

На кафедре оториноларингологии с клиникой ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова в настоящее время проводится исследование по оценке особенностей течения хронического тонзиллита и влияния двусторонней тонзиллэктомии у пациентов с IgA-нефропатией. Обследовано 38 пациентов с наличием хронического тонзиллита, которым была показана тонзиллэктомия. В первую группу (18 человек) вошли пациенты с хроническим тонзиллитом и IgA-нефропатией, из них 8 мужчин и 10 женщин. Вторая группа включала 20 пациентов с хроническим тонзиллитом без сопутствующей патологии, из которых 9 мужчин и 11 женщин.

Всем пациентам была выполнена двусторонняя тонзиллэктомия в условиях общей анестезии одной операционной бригадой. У всех пациентов были тщательно проанализированы жалобы, данные анамнеза, фарингоскопическая картина, клинический анализ крови, общий анализ мочи, интраоперационные особенности, а также послеоперационный период.

Пациенты отмечали свои жалобы по шкале от 0 до 3 до оперативного вмешательства. Среди жалоб отдельно выделялись: боль в горле, наличие казеозных пробок в миндалинах, субфибрилитет, общая слабость и ощущение неприятного запаха изо рта. По данным жалобам произведен анализ общего клинического счета по баллам от 0 до 3, по результатам которого выявлено, что у пациентов с хроническим тонзиллитом и IgA-нефропатией симптомы общей интоксикации были более выражены, чем у пациентов без сопутствующей патологии. Однако местные жалобы (боль в горле, беловатые пятна на поверхности миндалин, неприятный запах изо рта) более выражены у пациентов без сопутствующей патологии (табл.1).

Таблица 1

Жалобы пациентов хроническим тонзиллитом с IgA нефропатией и без сопутствующей патологии

С помощью анкеты и подсчета общего клинического счета проанализирован предшествующий анамнез пациентов, особое внимание уделено частоте обострений хронического тонзиллита, наличие в анамнезе местных осложнений ангин, а также повышение уровня АСЛО. Пациенты с IgA-нефропатией болели ангинами меньше и местные осложнения ангин встречались только в группе пациентов без сопутствующей патологии (табл. 2).

Таблица 2

Анамнез заболевания пациентов хроническим тонзиллитом с Ig A нефропатией и без сопутствующей патологии

Фарингоскопическую картину мы оценивали с помощью шкалы от 0 до 3, где, например, наличие казеозных пробок оценивалось как 3, если на поверхности миндалины при осмотре определялось большое количество пробок, 2 ― единичные казеозные массы, 1 ― выявлялись только при надавливании шпателем на миндалину, 0 ― отсутствие пробок. У пациентов с IgA-нефропатией размер миндалин в большинстве случаев не превышал первой степени увеличения, однако наблюдалась значимая разница в наличии спаечных изменений в ткани миндалины, которые косвенно указывают на длительное хроническое воспаление небных миндалин (табл. 3).

Таблица 3

Фарингоскопическая картина пациентов хроническим тонзиллитом с Ig A нефропатией и без сопутствующей патологии.

Было отмечено, что интраоперационно у пациентов с IgA-нефропатией наблюдалось более интенсивное диффузное кровотечение; более выраженный спаечный процесс между капсулой миндалины и окружающими тканями, чем у пациентов без сопутствующей патологии. Исключение составляли пациенты без патологии почек, но с паратонзиллярными абсцессами в анамнезе.

В раннем послеоперационном периоде пациенты с IgA нефропатией в целом чувствовали себя лучше. На примере третьих суток после операции у пациентов с IgA-нефропатией наблюдался менее выраженный болевой синдром (боль оценивалась по ВАШ утром до пробуждения и обязательного 12-часового воздержания от анальгетиков), температура тела нормализовалась быстрее, чем у пациентов с хроническим тонзиллитом без сопутствующей патологии. Показатели общего анализа мочи у 22,2 % пациентов с IgA нефропатией ухудшились на 3-е сутки после операции, что не наблюдалось не у одного пациента без патологии почек перенесшего двустороннюю тонзиллэктомию (табл. 4).

Таблица 4

Клиническая картина раннего послеоперационного периода пациентов хроническим тонзиллитом с Ig A нефропатией и без сопутствующей патологии, на примере 3 суток

Все пациенты осматривались через 1 месяц после операции. Разницы в жалобах и фарингоскопической картине между группами не наблюдалось. Пациентам с патологией почек оценивалась суточная потеря белка как более объективный показатель течения IgA- нефропатии. Выявлено, что у всех пациентов с IgA-нефропатией, которые перенесли двустороннюю тонзиллэктомию с целью санации очага инфекции наблюдалось уменьшение суточной протеинурии. Согласно критерию Вилкоксона, изменения в показателях были статистически значимыми (p≤0.05).

Вывод. Выполнение двусторонней тонзиллэктомии у пациентов с IgA-нефропатией с целью санации очага хронической инфекции приводит к улучшению течения основного заболевания.

ЛИТЕРАТУРА

1. Пальчун В.Т. Классификация и лечебная тактика при хроническом тонзиллите // Вестник оториноларингологии. ― 2013. ― №78(3). ― С. 8–11.
2. Пальчун В.Т. Оториноларингология: национальное руководство. ― М.: ГЭОТАР-Медиа, ― 2016.
3. Рязанцев С.В., Еремина Н.В., Щербань К.Ю. Современные методы лечения хронического тонзиллита // Медицинский совет. ― 2017. ― №19. ― С. 68–72.
4. Мальцева Г.С., Рязанцев С.В. Системная антибактериальная терапия при хроническом тонзиллите // Российская оториноларингология. ― 2009. ― №3(40). ― С. 149–156.
5. Карпищенко С.А., Свистушкин С.М. Хронический тонзиллит и ангина. Иммунологические и клинические аспекты. ― СПб.: Диалог, 2017.
6. Рябова М.А., Пособило Е.Е., Агрба А.И., Шамкина П.А. К вопросу о показаниях к тонзиллэктомии // Foliaotorhinolaryngologiaeetpathologiaerespiratoriae. ― 2017. ― №23(3). ― С.65–72.
7. Колина И.Б. Болезнь Берже // Лечащий врач. ― 2011. ― №8. ― С. 24–27.
8. Duan J., Liu D., Duan G., Liu Z. Long‑termefficacyoftonsillectomy as a treatment in patients with IgA nephropathy: a meta‑analysis. IntUrolNephrol. ― 2016. ― №49 (1). ― P. 103–112.
9. Kawamura T., Yoshimura M., Miyazaki Y., Okamoto H.et al. A multicenter randomized controlled trial of tonsillectomy combined with steroid pulse therapy in patients with immunoglobulin A nephropathy // Nephrol Dial Transplant. -2014. ― №29(8). ― P. 1546–1553.
10. Yang D., He L., Peng X., Liu H. et al. The efficacy of tonsillectomy on clinical remission and relapse in patients with IgA nephropathy: a randomized controlled trial // Ren Fail. –2016. ― №38(2). ― Р. 242–248. .
11. Sato M., Adachi M., Kosukegawa H., Nomura Y. et al. The size of palatine tonsils cannot be used to decide the indication of tonsillectomy for IgA nephropathy // Clinical Kidney Journal. ― 2017. ― №2(10). ― Р. 221–228.
12. Watanabe H., Goto S., Mori H., Higashi K. et al. Comprehensivemicrobiomeanalysisoftonsillar crypts in IgA nephropathy // Nephrol Dial Transplant. ― 2017. ― № 32(12). ― Р. 2072–2079.
13. Карпищенко С.А., Колесникова О.М. Хронический тонзиллит: представление о микробном пейзаже небных миндалин // Фарматека. ― 2015. ― №4(297). ― С. 13–17.

REFERENCES

1. Pal’chun V.T. Classification and treatment tactics for chronic tonsillitis. Vestnik otorinolaringologii, 2013, no. 78(3), pp. 8–11 (in Russ.).
2. Pal’chun V.T. Otorinolaringologiya: natsional’noe rukovodstvo [Otolaryngology: national leadership]. Moscow: GEOTAR-Media, 2016.
3. Ryazantsev S.V., Eremina N.V., Shcherban’ K.Yu. Modern methods of treatment of chronic tonsillitis. Meditsinskiy sovet, 2017, no. 19, pp. 68–72 (in Russ.).
4. Mal’tseva G.S., Ryazantsev S.V. Systemic antibiotic therapy for chronic tonsillitis. Rossiyskaya otorinolaringologiya, 2009, no. 3(40), pp. 149–156 (in Russ.).
5. Karpishchenko S.A., Svistushkin S.M. Khronicheskiy tonzillit i angina. Immunologicheskie i klinicheskie aspekty [Chronic tonsillitis and tonsillitis. Immunological and clinical aspects]. Saint Petersburg: Dialog, 2017.
6. Ryabova M.A., Posobilo E.E., Agrba A.I., Shamkina P.A. On the issue of indications for tonsillectomy. Foliaotorhinolaryngologiaeetpathologiaerespiratoriae, 2017, no. 23(3), pp. 65–72 (in Russ.).
7. Kolina I.B. Berger disease. Lechashchiy vrach, 2011, no. 8, pp. 24–27 (in Russ.).
8. Duan J., Liu D., Duan G., Liu Z. Long termefficacyoftonsillectomy as a treatment in patients with IgA nephropathy: a meta analysis. IntUrolNephrol, 2016, no. 49 (1), pp. 103–112.
9. Kawamura T., Yoshimura M., Miyazaki Y., Okamoto H.et al. A multicenter randomized controlled trial of tonsillectomy combined with steroid pulse therapy in patients with immunoglobulin A nephropathy. Nephrol Dial Transplant., 2014, no. 29(8), pp. 1546–1553.
10. Yang D., He L., Peng X., Liu H. et al. The efficacy of tonsillectomy on clinical remission and relapse in patients with IgA nephropathy: a randomized controlled trial. Ren Fail., 2016, no. 38(2), rr. 242–248. .
11. Sato M., Adachi M., Kosukegawa H., Nomura Y. et al. The size of palatine tonsils cannot be used to decide the indication of tonsillectomy for IgA nephropathy. Clinical Kidney Journal, 2017, no. 2(10), rr. 221–228.
12. Watanabe H., Goto S., Mori H., Higashi K. et al. Comprehensivemicrobiomeanalysisoftonsillar crypts in IgA nephropathy. Nephrol Dial Transplant, 2017, no. 32(12), rr. 2072–2079.
13. Karpishchenko S.A., Kolesnikova O.M. Chronic tonsillitis: the idea of ​​the microbial landscape of the tonsils. Farmateka, 2015, no. 4(297), pp. 13–17 (in Russ.).