УДК [616.914+616.24-002]-053.8

 И.В. НИКОЛАЕВА, Р.Ф. ХАМИТОВ, А.И. АХМЕТЗЯНОВА

Казанский государственный медицинский университет МЗ РФ, г. Казань

 Контактная информация:

Николаева Ирина Венидиктовна ― доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой инфекционных болезней

Адрес: 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49, тел. +7-960-037-70-17, e—mail: IrinaNicolaeva@mail.ru

 Ветряная оспа является высоко контагиозным заболеванием преимущественно детского возраста, однако в последние годы во всем мире отмечается рост заболеваемости ветряной оспой у взрослых и подростков, которые имеют более высокий риск развития тяжелой инфекции, осложнений и летальных исходов. Вирусная пневмония является редким, но тяжелым осложнением ветряной оспы, которое в основном характерно для иммунодефицитных пациентов и беременных женщин. В статье представлен клинический случай ветряночной пневмонии у иммунокомпетентного взрослого пациента.

Ключевые слова: генерализованная ветряная оспа, ветряночная пневмония, иммунокомпетентный пациент.

(Для цитирования: Николаева И.В., Хамитов Р.Ф., Ахметзянова А.И. Ветряночная пневмония у взрослого пациента. Практическая медицина. 2019.  Том 17, № 8, С. 136-138) DOI: 10.32000/2072-1757-2019-8-136-138

 

I.V. NIKOLAEVA, R.F. KHAMITOV, A.I. AKHMETZIANOVA

Kazan State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation, Kazan

 Varicella zoster pneumonia in an adult patient

Contact:

Nikolaeva I.V. – MD, Professor, Head of the Department of Infectious Diseases

Address: 49 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012, tel. +7-900-326-03-48, e-mail: IrinaNicolaeva@mail.ru 

Chickenpox is a highly contagious disease occurring predominantly in childhood. However, in the recent years there is an increase of chickenpox in adults and teenagers all around the world, who have a higher risk of developing severe infections, complications and deaths. Viral pneumonia is a rare but severe complication of chickenpox, which is mainly characteristic of immunodeficient patients and pregnant women. The article presents a clinical case of chickenpox pneumonia in an immunocompetent adult patient.

Key words: generalized chickenpox, varicella-zoster pneumonia, immunocompetent patient.

(For citation: Nikolaeva I.V., Khamitov R.F., Akhmetzianova A.I. Varicella zoster pneumonia in an adult patient. Practical medicine. 2019. Vol. 17, №8, P. 136-138)

 

Ветряная оспа является высококонтагиозным инфекционным заболеванием преимущественно детского возраста, которое вызывается Варицелла–Зостер вирусом (VZV-вирусом). В России ветряной оспой ежегодно заболевает около 750 тысяч человек, причем 94% из числа заболевших составляют дети. В 2017 году заболеваемость ветряной оспой в России составила 464 случая на 100 тысяч населения, а в некоторых регионах данный показатель достигал более 1000 случаев на 100 тыс. населения [1]. В последние годы во всем мире отмечается рост заболеваемости ветряной оспой у взрослых и подростков, которые имеют более высокий риск развития тяжелой инфекции, осложнений и летальных исходов в сравнении с детьми [2]. Вирусная пневмония является одним из наиболее серьезных осложнений ветряной оспы. По данным S. Chapman и соавт. [3], вирусная пневмония развивается в 2,3 из 400 случаев ветряной оспой в т.ч. у иммунокомпетентных пациентов. Наиболее часто ветряночная пневмония развивается при иммунодефицитных состояниях (ВИЧ, лимфопролиферативные заболевания, глюкокортикоидная терапия) [4-7]. У пациентов с сохранным иммунитетом факторами риска являются беременность, курение, пожилой возраст, тесный контакт с больным. Летальность у больных из групп риска при развитии ветряночной пневмонии составляет 9-50%. В литературе имеются единичные описания клинических случаев VZV-пневмонии у иммунокомпетентных пациентов [8-10].

В статье представлен клинический случай ветряной оспы у иммунокомпетентного пациента, у которого развилась тяжелая VZV пневмония.

Мужчина, 35 лет, госпитализирован в ГАУЗ «Республиканская клиническая инфекционная больница имени профессора А.Ф. Агафонова» (РКИБ) на 6 день заболевания ветряной оспой. Заболевание началось с фебрильной лихорадки, слабости. На второй день на теле, конечностях, лице, волосистой части головы появилась полиморфная сыпь (папулы, везикулы, корочки). На 5 день на фоне продолжающихся высыпаний и лихорадки появилась одышка и приступообразный кашель. На 6 день болезни пациент с симптомами тяжелой дыхательной недостаточности госпитализирован в реанимационное отделение инфекционного стационара. Был в тесном семейном контакте с больными ветряной оспой детьми. Анамнез жизни не отягощен. Болеет редко. От ветряной оспы не привит. Курит по 10-12 сигарет в день.

При поступлении в стационар состояние больного тяжелое за счет выраженной интоксикации и дыхательной недостаточности. Температура 38,5ºС. Сознание ясное. На коже и слизистых оболочках обильная полиморфная ветряночная сыпь (везикулы, корочки) и многочисленные петехии и геморрагии. Вынужденное положение (полусидя). В покое у больного одышка, тахипноэ, цианоз губ. Частота дыхания ― 36 в мин., SpO₂ 82% при назальной инсуфляции кислорода. По данным аускультации отмечалась крепитация и ослабление везикулярного дыхания по всем полям грудной клетки. Тоны сердца ясные, ритмичные, с частотой сердечных сокращений 137 ударов в минуту, АД 110/70 мм рт. ст.

Пациенту был поставлен предварительный диагноз тяжелой внебольничной пневмонии.

В ОАК выявлен нормоцитоз (8,1×10⁹/л), относительный лимфоцитоз (52%), сдвиг лейкоцитарной формулы влево (палочкоядерные ― 11%, сегментоядерные ― 24%). В биохимическом анализе крови выявлена гиперферментемия АЛТ (105 мкмоль/л), АСТ (42 мкмоль/л), ГГТП (76 мкмоль/л).

При рентгенологическом исследовании выявлена двусторонняя субтотальная очагово-сливная инфильтрация легочной ткани, по характеру очагов сходная с милиарным туберкулезом, пневмоцистной и ветряночной пневмонией (рис. 1). Больной консультирован фтизиатром, врачом-пульмонологом. Результат исследования мокроты на кислотоустойчивые микобактерии отрицательный. Диагноз милиарного туберкулеза был исключен. Результаты обследования больного на ВИЧ ― отрицательные. Иммунохроматографический экспресс-тест на наличие антигена S.pneumoniae в моче отрицательный. В крови больного обнаружены АТ класса IgM к VZV.

В реанимационном отделении больному назначены инсуфляция кислорода, ацикловир внутривенно в дозе 750 мг 3 раза в день в течение 5 дней (далее по 800 мг 5 раз в сутки per os), цефтриаксон и ванкомицин по 2,0 г в сутки внутривенно, пентаглобин внутривенно, инфузионная терапия. На фоне лечения через 2 суток отмечалась выраженная положительная динамика клинических симптомов: прекратились высыпания, купировались симптомы дыхательной недостаточности. На 5 день терапии рентгенологически выявлено значительное уменьшение инфильтрации в обоих легких. На 10 день госпитализации инфильтрация в легких практически рассосалась.

Пациент выписан из стационара на 14 день госпитализации (20-й день болезни) в удовлетворительном состоянии, с нормальными показателями рентгенограммы легких и лабораторных данных. Заключительный диагноз «Ветряная оспа тяжелая форма, осложненная вирусной пневмонией, ДН 2 ст.».

Рисунок 1. Рентгенограмма ОГК на 6-й день болезни (1-й день госпитализации).

Двусторонняя массивная очагово-сливная инфильтрация легочной ткани. Корни легких, контуры тени средостения и купола диафрагмы на фоне инфильтрации четко не дифференцируются

Figure 1. Roentgenogram of chest on the 6^th day of the disease (1^st day of hospitalization). Double-sided massive confluent infiltration of the lung tissue. Lung roots, shadow contours of mediastinum and cupula of diaphragm are not distinctly differentiated against infiltration.

Рисунок 2. Рентгенограмма ОГК на 11-й день болезни (6-й день госпитализации). В динамике инфильтрация в обоих легких значительно уменьшилась. Очаги инфильтрации сохраняются в средних и нижних отделах

Figure 2. Roentgenogram of chest on the 11^th day of the disease (6^th day of hospitalization). Dynamically, infiltration in both lungs significantly decreased, Foci of infliltration persist in the middle and lower sectors 

Рисунок 3. Рентгенограмма ОГК на 16-й день болезни (11-й день госпитализации). В динамике инфильтрация в медио-базальной зоне правого легкого уменьшилась, в левом легком рассосалась практически полностью, сохраняется усиленный легочной рисунок с периваскулярными и перибронхиальными изменениями

Figure 3. Roentgenogram of chest on the 16^th day of the disease (11^th day of hospitalization). Dynamically, infiltration in the mediobasal zone of the right lung decreased, in the left lung almost disappeared, thickened lung markings with perivascular and peribronchial changes is persisting

Обсуждение

Вирусная пневмония редкое, но очень тяжелое осложнение ветряной оспы, которое в клинической практике в основном ассоциируется с иммунодефицитами и хроническими заболеваниями легких, однако может развиться и у здоровых людей [9]. По данным литературы, заболеваемость ветряночной пневмонией у здоровых взрослых в 25 раз выше, чем у детей [11]. Высокая заболеваемость ветряночной пневмонии характерна для беременных женщин (9% случаев) [12]. Курильщики имеют повышенный риск развития ветряночной пневмонии, что, по мнению A.H. Mohsen и соавт. [13], может быть связано с большей восприимчивостью альвеолярных макрофагов курящих людей к герпетической инфекции.

Проникновение VZV в легкие при ветряной оспе происходит гематогенным путем. При этом вирус повреждает эндотелий мелких кровеносных сосудов с развитием очагового геморрагического некроза, мононуклеарной инфильтрацией альвеолярных стенок и появлением фибринозного экссудата в альвеолах [13]. Вирусное воспаление протекает в виде двустороннего мелкоочагового или интерстициального пневмонита. Симптомы поражения легких (кашель, одышка, цианоз, кровохарканье, боль в области грудной клетки, усиливающаяся при дыхании) обычно возникают спустя 1-6 дней после появления сыпи [14]. Ветряночная пневмония чаще протекает тяжело, с выраженной дыхательной недостаточностью. Более 50% пациентов с VZV-пневмонией нуждаются в респираторной поддержке [4]. Возможны нетяжелые и даже бессимптомные варианты ветряночной пневмонии, которые диагностируются только рентгенологически [13].

Рентгенологически VZV-пневмония характеризуется появлением множественных очаговых теней с нечеткими контурами диаметром 5-10 мм, которые имеют тенденцию к слиянию. Очаги инфильтрации обычно рассасываются в течение недели после исчезновения ветряночной сыпи, но могут превращаться в мелкие кальцинаты. VZV-пневмония ― частая причина множественных маленьких круглых кальцифицированных поражений легких [15].

В данной статье мы представили случай развития ветряночной пневмонии у здорового взрослого человека. Ветряная оспа у данного пациента протекала в тяжелой форме, о чем свидетельствовали выраженные симптомы интоксикации, длительные и обильные высыпания с наличием помимо типичных ветряночных элементов и геморрагической сыпи, а также развитие тяжелой вирусной пневмонией на 5 день высыпаний. Среди факторов риска развития ветряночной пневмонии у данного пациента было курение и тесный контакт с больными детьми в семье. Противовирусная терапия ацикловиром имела выраженный клинический и рентгенологический эффект.

Таким образом, ветряночная пневмония является тяжелым осложнением ветряной оспы, которое может развиться у здорового взрослого человека с неотягощенным преморбидным фоном. В связи с тяжестью клинических проявлений ветряной оспы у взрослых и подростков рекомендуется применение ацикловира при любой форме заболевания. С целью плановой и экстренной профилактики VZV инфекции рекомендуется вакцинация не болевших детей и взрослых.  

Николаева И.В.

https://orcid.org/0000-0003-0104-5895

Хамитов Р.Ф.

https://orcid.org/0000-0001-8821-0421

ЛИТЕРАТУРА

1. Хетагурова Э. Россияне стали чаще болеть ветрянкой [Электронный ресурс] // Iz.ru: новостной портал. ― 2017. URL:https://medaboutme.ru/zdorove/publikacii/novosti/meditsina/v_rossii_rastet_zabolevaemost_vetryankoy/?utm_source=copypaste&utm_medium=referral&utm_campaign=copypaste.
2. Tunbridge A.J., Breuer J., Jeffery K.J.M. Chickenpox in adults ― Clinical management // J. Infect. ― 2008 Aug. ― 57 (2). ― P. 95-102.
3. Chapman S., Duff P. Varicella in pregnancy // Semin Perinatol. ― ― 17. ― P. 403-409.
4. Voore Naveen, Lai Richard. Varicella pneumonia in an immunocompetent adult // CMAJ. ― 2012. ― №20. ― P. 1924.
5. Mohsen A.H., Peck R.J., Mason Z., et al. Lung function tests and risk factors for pneumonia in adults with chickenpox // Thorax. ― 2001. ― №56. ― P. 796-799.
6. Gasparetto Emerson L., Warszawiak Danny, Tazoniero Priscilla, et al. Varicella Pneumonia in Immunocompetent Adults: Report of Two Cases, with Emphasis on High-Resolution Computed Tomography Findings // The Brazilian Journal of Infectious Diseases. ― 2005. ― №9 (3). ― P. 262-265.
7. Saraya Mohamed A., Amal Abd El-Azeem I. Dexamethasone as adjunctive therapy for treatment of varicella pneumonia // Egyptian Journal of Chest Diseases and Tuberculosis. ― 2012. ― №61. ― P. 9-13.
8. Fatma Medhioub Kaaniche, Anis Chaari, Rania Ammar, Mabrouk Bahloul, Mounir Bouaziz. Varicella Pneumonia in an Immunocompetent Adult: A Case Report // JBR Journal of Clinical Diagnosis and Research. – 2015. Res 3: 116. DOI: 10.4172/2376-0311.1000116.
9. Mirouse Adrien, Vignon Philippe, Piron Prescillia et al. Severe varicella-zoster virus pneumonia: a multicenter cohort study // Critical Care. ― 2017. ― 21. ― P. 137. DOI 10.1186/s13054-017-1731-0.
10. Izikson Leonid, Lilly Evelyn. Primary Varicella in an Immunocompetent Adult // The Journal of Clinical and Aesthetic Dermatology. ― 2009. ― №2. ― P. 36-38.
11. Center for Disease Control. Varicella-zoster immune globulin for the prevention of chickenpox // Morb. Mortal. Wkly Rep. ― 1984. ― 33. ― P. 84-90.
12. Paryani S.G., Arvin A.M. Intrauterine infection with varicella-zoster virus after maternal varicella // N. Engl. J. Med. ― 1986. ― 314. ― P. 1542-1546.
13. Mohsen A.H., McKendrick M. Varicella pneumonia in adults // ERS Journals. ― 2003. ― №21. ― P. 886-891.
14. Зрячкин Н.И., Бучкова Т.Н., Чеботарева Г.И. Осложнения ветряной оспы // Журнал инфектологии. ― 2017. ― Т. 9, №3.
15. Thurston Mark, Gaillard Frank et al. Varicella pneumonia [Электронный ресурс] // Radiopaedia.org: информ.-справочный портал. 2005–2019. URL: https://radiopaedia.org/articles/varicella-pneumonia.

REFERENCES

1. Khetagurova E. Russians began to suffer from chickenpox more often. Iz.ru: novostnoy portal, 2017 (in Russ.), available at: https://medaboutme.ru/zdorove/publikacii/novosti/meditsina/v_rossii_rastet_zabolevaemost_vetryankoy/?utm_source=copypaste&utm_medium=referral&utm_campaign=copypaste
2. Tunbridge A.J., Breuer J., Jeffery K.J.M. Chickenpox in adults – Clinical management. J. Infect, 2008, Aug, 57 (2), pp. 95-102.
3. Chapman S., Duff P. Varicella in pregnancy. Semin Perinatol, 1993, 17, pp. 403-409.
4. Voore Naveen, Lai Richard. Varicella pneumonia in an immunocompetent adult. CMAJ, 2012, no. 20, p. 1924.
5. Mohsen A.H., Peck R.J., Mason Z., et al. Lung function tests and risk factors for pneumonia in adults with chickenpox. Thorax, 2001, no. 56, pp. 796-799.
6. Gasparetto Emerson L., Warszawiak Danny, Tazoniero Priscilla et al. Varicella Pneumonia in Immunocompetent Adults: Report of Two Cases, with Emphasis on High-Resolution Computed Tomography Findings. The Brazilian Journal of Infectious Diseases, 2005, no. 9 (3), pp. 262-265.
7. Saraya Mohamed A., Amal Abd El-Azeem I. Dexamethasone as adjunctive therapy for treatment of varicella pneumonia. Egyptian Journal of Chest Diseases and Tuberculosis, 2012, no. 61, pp. 9-13.
8. Fatma Medhioub Kaaniche, Anis Chaari, Rania Ammar, Mabrouk Bahloul, Mounir Bouaziz. Varicella Pneumonia in an Immunocompetent Adult: A Case Report. JBR Journal of Clinical Diagnosis and Research, 2015. Res 3: 116. DOI: 10.4172/2376-0311.1000116.
9. Mirouse Adrien, Vignon Philippe, Piron Prescillia et al. Severe varicella-zoster virus pneumonia: a multicenter cohort study. Critical Care, 2017, 21, p. 137. DOI 10.1186/s13054-017-1731-0.
10. Izikson Leonid, Lilly Evelyn. Primary Varicella in an Immunocompetent Adult. The Journal of Clinical and Aesthetic Dermatology, 2009, no. 2, pp. 36-38.
11. Center for Disease Control. Varicella-zoster immune globulin for the prevention of chickenpox. Morb. Mortal. Wkly Rep, 1984, 33, pp. 84-90.
12. Paryani S.G., Arvin A.M. Intrauterine infection with varicella-zoster virus after maternal varicella. N. Engl. J. Med, 1986, 314, pp. 1542-1546.
13. Mohsen A.H., McKendrick M. Varicella pneumonia in adults. ERS Journals, 2003, no. 21, pp. 886-891.
14. Zryachkin N.I., Buchkova T.N., Chebotareva G.I. Complications of chickenpox. Zhurnal infektologii, 2017, vol. 9, no. 3 (in Russ.).
15. Thurston Mark, Gaillard Frank et al. Varicella pneumonia. Radiopaedia.org:inform, spravochnyy portal. 2005–2019, available at: https://radiopaedia.org/articles/varicella-pneumonia