УДК 591.471.373

А.А. БОГОВ^1,2, А.Р. ГАЛЛЯМОВ¹, М.Р. ЖУРАВЛЕВ¹, И.Г. ХАННАНОВА¹, А.А. БОГОВ млад.¹, В.Л. ФИЛИППОВ¹, Р.Т. РАДЬКОВ², О.Н. КУЛИК¹

¹Республиканская клиническая больница МЗ РТ, г. Казань

²Казанская государственная медицинская академия — филиал  РМАНПО МЗ РФ, г. Казань

Контактная информация:

Богов Андрей Алексеевич — доктор медицинских наук, заведующий отделением травматологии №2, профессор, заведующий циклом пластической хирургии

Адрес: 420064, г. Казань, Оренбургский тракт, д.138, тел. (843) 231-20-49, e-mail: bogov.a@mail.ru

 В статье рассматривается проблема лечения врожденной варусной деформации предплечья. Предложена оптимальная тактика лечения, обеспечивающая положительный исход с восстановлением функции пораженной конечности.

Ключевые слова: деформация предплечья, врожденный порок развития конечности, аутокостная пластика, аппарат внешней фиксации(АВФ).

(Для цитирования: Богов А.А., Галлямов А.Р., Журавлев М.Р., Ханнанова И.Г., Богов млад. А.А., Филиппов В.Л., Радьков Р.Т., Кулик О.Н. Васкуляризированная аутокостная пластика лучевой кости при врожденной деформации предплечья. Клинический пример. Практическая медицина. 2019. Том 17, № 6 (часть 2), С. 43-46), DOI:10.32000/2072-1757-2019-6-43-46

A.A. BOGOV^1,2, A.R. GALLYAMOV¹, M.R. ZHURAVLEV¹, I.G. KHANNANOVA¹, A.A. BOGOV Junior¹, V.L. FILIPPOV¹, R.T. RADKOV², O.N. KULIK¹

 ¹ Republican Clinical Hospital of the Ministry of Healthcare of the Republic of Tatarstan, Kazan

² Kazan State Medical Academy – Branch Campus of  RMACPE MH Russia, Kazan

Vascularized autocostal plastic surgery of the radius in case of congenital deformity of the forearm. Clinical example

Contact details:

Bogov A.A. — MD, Head of the Department of Traumatology № 2, Professor, Head of the program of plastic surgery

Address: 138 Orenburgskiy trakt, Kazan, Russian Federation, 420064, tel. (843) 231-20-49, e-mail: bogov.a@mail.ru

 The article concerns the problem of treating congenital varus deformities of the forearm. An optimal treatment tactic is proposed that provides a positive outcome with restoration of function of the affected limb.

 Key words: forearm deformity, congenital limb malformation, autologous plastic surgery, external fixation device (EFD).

(For citation: Bogov A.A., Gallyamov A.R., Zhuravlev M.R., Khannanova I.G., Bogov Junior A.A., Filippov V.L., Radkov R.T., Kulik O.N. Vascularized autocostal plastic surgery of the radius in case of congenital deformity of the forearm. Clinical example. Practical medicine. 2019. Vol. 17, № 6 (part 2), P. 43-46)

 Врожденные заболевания верхних конечностей относятся к разделу патологии ортопедии-травматологии детского возраста, частота которых по данным различных авторов составляет от 7-13% (Е.К. Никифорова, В.А. Штурма, B. Kallen).

Одной из наиболее редко встречающихся патологий является лучевая и локтевая косорукости, которые диагностируется в 1 на 55000 и 1 на 200000-550000 новорожденных соответственно [1, 2]. Диагностика данной патологии складывается из клинических проявлений в виде деформации конечности, усугубляющейся с ростом конечности, а также данных лучевых методов исследований.

Цель исследования — улучшение эффективности лечения врожденных варусных деформаций предплечья.

Кисть, являясь главным органом труда, не может правильно функционировать при патологии проксимальных отделов  верхней конечности.

Лечение деформаций предплечья начинается с самого рождения, в виде гипсования и ортезирования, с целью коррекции и дальнейшей профилактики рецидива. При наиболее тяжелых формах заболевания применяются и оперативные методики, которые включают корригирующие остеотомии, наложение компрессионно-дистракционных аппаратов внешней фиксации и с дальнейшей этапной аппаратной коррекцией.

Встречающиеся тактические ошибки при лечении данного вида патологии — несвоевременное и неадекватное лечение, приводящее к неудовлетворительным результатам, так как деформация костной ткани сопровождается нарушением функции конечности, с дальнейшей потерей навыков ее использования, абилитации, неправильным развитием и атрофией мышечной ткани [2].

Оптимальной тактикой коррекции таких деформаций является наложение аппарата внешней фиксации с одновременной или отсроченной остеотомией.

При этом неоправданная выжидательная тактика при лечении данной патологии приводит к усугублению деформации и процесса роста сегмента конечности, неправильному развитию мышечно-сухожильного и связочного аппарата, резкому ограничению функции конечности [1].

Усугубляющееся отставание развития и роста сегмента в процессе роста ребенка приводит к необходимости проведения не только остеотомии, но и восстановления длины конечности, с использованием методов Илизарова. Это приводит к усложнению и удлинению сроков лечения, ухудшает качество жизни пациента и приверженности пациента лечению, имеются риски инфицирования, а также блокируются ротационные движения.

Дефекты длины длинных трубчатых костей более 8 см считаются обширными. Основными методами лечения являются костная ауто- или аллопластика и билокальный остеосинтез по Илизарову, которые имеют свои достоинства и недостатки. Так, трансплантаты длиной более 8 см при пересадке некровоснабжаемых костных трансплантантов рассасываются. Процессы регенерации зависят от состояния воспринимающего ложа и величины пересаженного трансплантата [4, 8, 9].

Одним из альтернативных методов оперативного лечения является васкуляризированная костная пластика. Применение данного метода в практике показало, что кровоснабжаемый костный трансплантат сращивается с рециентными костями в сроки, сопоставимые со сроками консолидации перелома, с быстрой перестройкой в соответствии с нагрузкой на данный сегмент [ 5, 6, 7].

В данном контексте показателен клинический пример

Материал и методы. Пациентка Х. обратилась в 14-летнем возрасте в отделении детской травматологии и ортопедии ГАУЗ РКБ МЗ РТ с жалобами на искривление предплечья и нарушение функции конечности. Была диагностирована врожденная варусная деформация и укорочение правого предплечья с грубым нарушением функции предплечья и кисти. Объективный статус конечности: деформация предплечья с варусной девиацией предплечья и кисти под углом 45⁰, слабость мышц кисти, нарушение функции сгибания, разгибания кисти и пальцев кисти, удержание и циркулярный захват предметов невозможен. Пульсация на периферических сосудах, чувствительная и двигательная иннервация сохранены.

В связи с поздним обращением и развитием значительного укорочения конечности, в течение 3-х лет больной было выполнено 3 операции, целью которых являлось исправление оси и длины конечности и восполнение грубого функционального дефицита.

Рисунок 1. Рентгенограммы правой верхней конечности до операции — варусная деформация костей предплечья

Figure 1. Radiographs of the right upper limb before surgery — varus deformation of the forearm bones

В 2015 г. была произведена операция – наложение аппарата внешней фиксации с остеотомией обеих костей предплечья, с проведением осевых спиц.

Рисунок 2. Правое предплечье в АВФ на этапах лечения

Figure 2. The right forearm in apparatus of external fixation at the stages of treatment

В процессе лечения проводилась коррекция угловой деформации и дистракция конечности в АВФ с целью наращивания регенерата.

Рисунок 3. Правое предплечье на этапах лечения в АВФ, осложнение в виде ложного сустава

Figure 3. The right forearm in apparatus of external fixation at the stages of treatment, false joint complication

Пациентка не соблюдала рекомендации по уходу за АВФ, что привело к развитию спицевой инфекции, что послужило причиной демонтажа АВФ с наложением гипсовой иммобилизации.

Рисунок 4. Рентгенограммы (июнь 2016 г.) после демонтажа АВФ. Имеются признаки резорбции костной ткани, с формированием ложного сустава

Figure 4. Radiographs (June 2016) after dismantling the EFD. There are signs of bone resorption, with formation of a false joint

В августе 2016 г. была произведена повторная операция: резекция зоны ложного сустава, аутокостная пластика некровоснабжаемым трансплантатом, ЧКОС в АВФ.

Рисунок 5. На контрольных рентгенограммах через 13 месяцев отмечается резорбция костей предплечья с дефектами на протяжении 10 см.

Figure 5. On the control radiographs after 13 months, resorption of the bones of the forearm with defects over 10 cm is noted.

В связи с дальнейшей резорбцией костей предплечья, а также учитывая ранее проведенные неудачные попытки оперативного лечения с применением некровоснабжаемого аутокостного трансплантата, было принято решение о выполнении васкуляризированнной аутокостной пластики лучевой кости аутокостным трансплантантом  малоберцовой кости.

В сентябре 2017 г. в отделении травматологии № 2 (микрохирургии кисти) ГАУЗ РКБ МЗ РТ  выполнена васкуляризированная аутокостная пластика.

В ходе операции: разрезом по передней поверхности предплечья выполнен доступ к a.radialis, v.сefaliсa на уровне н/3 предплечья, произведена подготовка к наложению сосудистых анастамозов. Сухожилия отведены в сторону. Выделена лучевая кость, иссечены ее остеопорозные  края, дефект по длине кости составил 10 см. Разрезом на голени произведен доступ к межкостной артерии голени. Выделен артериально-венозный сосудистый пучок, входящий в малоберцовую кость. Произведено выделение костного трансплантата 10 х 1,5 см.  Далее отсечен артериально-венозный пучок от места отхождения от межкостной артерии. Аутокостный трансплантант помещен на место дефекта лучевой кости, фиксирован спицами. Монтирован модуль АВФ, обеспечивающий осевую и угловую стабильность сегмента. Под оптическим увеличением (операционный микроскоп) с использованием микрохирургической техники наложен сосудистый шов «конец-бок» (артерия трансплантант – a.radialis) нитью пролен 10-0. Наложены швы «конец-конец» (v.Cefaliсa – вена трансплантанта) нитью пролен 10-0, промывание сосудов раствором гепарина. Зажимы с сосудов сняты – артериальный приток, венозный отток трансплантата удовлетворительные. Послойные швы на раны наложены.

Рисунок 6.  Рентгенограмма на сроке  1 мес. после операции аутокостной пластики. Аутокостный трансплантант фиксирован осевыми спицами в АВФ. Угловая деформация устранена с исправлением оси и длины конечности.

Figure 6. X-rayogram for a period of 1 month after autologous plastic surgery. An autologous graft is fixed by axial knitting in the EFD. Angular deformation is eliminated with correction of the axis and length of the limb

Рисунок 7. Отдаленный результат лечения на сроке 10 мес. после оперативного вмешательства

Figure 7. The long-term result of treatment for a period of 10 months after surgery

На рентгенограммах отмечается приживление аутотрансплантанта в зоне дефекта лучевой кости, консолидация зон остеотомии с устранением дефекта и деформации кости. Дальнейшая резорбция костей предплечья отсутствует.

Таким образом, применение васкуляризированной аутокостной пластики для устранения деформации и восполнения длины конечности позволило получить удовлетворительной исход лечения, не достигнутый в результате предыдущих операций.

Выводы. При наиболее тяжелых формах деформации с укорочением и нарушением функции конечности васкуляризированная аутокостная пластика является наиболее оптимальным способом оперативного лечения, позволяющая одномоментно восполнить дефект костной ткани без длительного наращивания регенерата, тем самым устранить  дефект конечности по длине, устранить угловую деформацию. А самостоятельное кровоснабжение трансплантата способствует лучшему его приживлению, профилактике дальнейших резорбций смежных костей.

Правильно выбранная тактика со своевременным оперативным лечением врожденных варусных деформаций предплечья позволила восстановить длину конечности и ее функцию, избежать осложнений в виде необратимых денервационных нарушений нейро-мышечного аппарата.

ЛИТЕРАТУРА

1. Michelle A.J., Michael S.B. Malformations and Deformities of the Wrist and Forearm //S.W. Wolfe, R.N. Hotchkiss, W.C. Pederson, H. Scott // KozinGreen’s Operative Hand Surgery. — Churchill Livingstone, 2010. — С. 1404—1434.
2. Temtamy S.A., McKusick V.A.The genetics of hand malformations // Birth Defects Original Article Series. — New York: A. R. Liss, 1978. — Т. 14.
3. Уразгильдеев З.И. и др. Комплексное одноэтапное лечение несросшихся переломов, ложных суставов и дефектов длинных костей конечностей, осложненных остеомиелитом // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. — 2002. — № 4. — С. 33-38.
4. Оноприенко Г.А. Васкуляризация костей при переломах и дефектах. — М., 1995. — 224 с.

5. Белоусов А.Е., Ткаченко С.С. Микрохирургия в травматологии. — Л.: Медицина, 1988. — 224 с.
6. Taylor G.I. The free vascularized bone graft. A clinical extension of microvascular techniques / G.I. Taylor, G.D.H. Miller, F.J. Ham // Plast Reconstr Surg. — 1975. — Vol. 55, № 5. — P. 533-544.
7. Watson N. Microvascular free flap and free bone transfer / N. Watson G. I. Taylor // J Bone Joint Surg. — 1978. — Vol. 60-B, № 1. — P. 141-141.
8. Волков М.В., Гришин И.Г., Моргун В.А. и др. //Ортопедия травматология. — 1981. — № 6. — С. 45-48.
9. Махсон А.Н., Бурлаков А.С., Денисов К.Г. // Первый международный симпозиум по пластической и реконструктивной хирургии в онкологии: Москва, 19-21 марта 1997 г. — М., 1997. — С. 97-98.

REFERENCES

1. Michelle A.J., Michael S.B., Wolfe S.W., Hotchkiss R.N., Pederson W.C., Scott H. Malformations and Deformities of the Wrist and Forearm. Kozin Green’s Operative Hand Surgery. Churchill Livingstone, 2010. Pp. 1404-1434.
2. Temtamy S.A., McKusick V.A. The genetics of hand malformations. Birth Defects Original Article Series. New York: A. R. Liss, 1978. Vol. 14.
3. Urazgil’deev Z.I. et al. Complex one-stage treatment of non-united fractures, false joints and defects of long bones of limbs complicated by osteomyelitis. Vestnik travmatologii i ortopedii im. N.N. Priorova, 2002, no. 4, pp. 33-38 (in Russ.).
4. Onoprienko G.A. Vaskulyarizatsiya kostey pri perelomakh i defektakh [Bone vascularization in fractures and defects]. Moscow, 1995. 224 p.
5. Belousov A.E., Tkachenko S.S. Mikrokhirurgiya v travmatologii [Microsurgery in traumatology]. Leningrad: Meditsina, 1988. 224 p.
6. Taylor G.I., Miller G.D.H., Ham F.J. The free vascularized bone graft. A clinical extension of microvascular techniques. Plast Reconstr Surg, 1975, vol. 55, no. 5, pp. 533-544.
7. Watson N., Taylor G.I. Microvascular free flap and free bone transfer. J Bone Joint Surg, 1978, vol. 60-B, no. 1, pp. 141-141.
8. Volkov M.V., Grishin I.G., Morgun V.A. et al. Orthopedics traumatology, 1981, no. 6, pp. 45-48 (in Russ.).
9. Makhson A.N., Burlakov A.S., Denisov K.G. Pervyy mezhdunarodnyy simpozium po plasticheskoy i rekonstruktivnoy khirurgii v onkologii: Moskva, 19-21 marta 1997 g. [The first international symposium on plastic and reconstructive surgery in oncology. Moscow, March 19-21, 1997]. Moscow, 1997. Pp. 97-98.