УДК 616.155.191-021.3

Н.Р. ГАТИЯТУЛЛИН¹, М.И. ХАСАНОВА^1, 2 3, Е.И. ПРОКОПЕНКО^4, 5, И.Н. ШЕСТЕРИКОВА⁶, Р. ДАВХАЛЕ¹, И.Р. ГАРИФЗЯНОВ¹, С.В. КАШАПОВА⁷, М.С. ШИТОВА²

 ¹Республиканская клиническая больница МЗ РТ, г. Казань

²Казанская государственная медицинская академия — филиал РМАНПО МЗ РФ, г. Казань

³Институт фундаментальной медицины и биологии КФУ, г. Казань

⁴Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского (МОНИКИ), г. Москва

⁵Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии (МОНИИАГ), г. Москва

⁶Клиника диализа «Закамье», г. Набережные Челны

⁷Центр нефрологии, г. Казань

Контактная информация:

Гатиятуллин Наиль Рафисович — заведующий отделением гемодиализа

Адрес: 420064, г. Казань, Оренбургский тракт, 138, тел.: +7 (843) 231-21-38, e-mail: nail99@yandex.ru

В статье представлено описание клинического случая ведения беременности и успешное родоразрешение на сроке 37 недель у пациентки, находившейся на программном гемодиализе в течение 17 лет. Беременность была неожиданно выявлена на сроке 6–7 недель, в период гестации проводился интенсивный гемодиализ 6 раз в неделю. Имеются определенные сложности ведения беременности у женщин на программном гемодиализе, однако благоприятный исход возможен при слаженной работе мультидисциплинарной медицинской команды.

Ключевые слова: гемодиализ, беременность, хроническая болезнь почек.

 

 N.R. GATIYATULLIN¹, M.I. KHASANOVA^1, 2, 3, E.I. PROKOPENKO^4, 5, I.N. SHESTERIKOVA⁶, R. DAVHALE¹, I.R. GARIFZYANOV¹, S.V. KASHAPOVA⁷, M.S. SHITOVA²

 ¹Republican Clinical Hospital, Kazan

²Kazan State Medical Academy — Branch Campus of the FSBEI FPE RMACPE MOH Russia, Kazan

³Institute of Fundamental Medicine and Biology of Kazan Federal University, Kazan

⁴Moscow Regional Research and Clinical Institute named after M.F. Vladimirskiy (MONIKI), Moscow

⁵Moscow Regional Research Institute of Obstetrics and Gynecology (MONIIAG), Moscow

⁶Zakamye Dialysis Clinic, Nabereznye Chelny

⁷Nephrology Centre, Kazan

 Successful case of pregnancy management and delivery at 37 gestation weeks in a patient receiving program hemodialysis in the Republic of Tatarstan

 Contact details:

Gatiyatullin N.R. — Head of the Department of Hemodialysis

Address: 138 Orenburgskiy trakt, Kazan, Russian Federation, 420064, tel.: +7 (843) 231-21-38, e-mail: nail99@yandex.ru

The article presents a description of a clinical case of pregnancy management and successful delivery at 37 weeks in a patient who had been receiving program hemodialysis for 17 years. Pregnancy was unexpectedly discovered at 6–7 weeks; intensive hemodialysis was performed 6 times a week during gestation. There are certain difficulties in managing pregnancy in women receiving program hemodialysis, however, a favorable outcome is possible with the coordinated work of a multidisciplinary medical team.

Key words: hemodialysis, pregnancy, chronic kidney disease.

 

У женщин с терминальной хронической почечной недостаточностью (ТХПН) способность к деторождению снижена, но вероятность беременности достаточно высока. Частота возникновения беременности у женщин детородного возраста, находящихся на диализе, колеблется от максимального 1,4% в год в Саудовской Аравии до 0,44% в Японии и минимальных 0,3% в год в Бельгии [1]. Частота беременности у американских женщин, находящихся на диализе, составляет около 0,5% в год [2]. В общей популяции распространенность хронической болезни почек составляет от 8,7 до 18,4%, а среди женщин репродуктивного возраста — не менее 3%. В этой связи улучшение исходов беременности у пациенток с хронической болезнью почек представляется важной медицинской и социальной проблемой. Ранее вынашивание беременности женщинами, получающими лечение программным гемодиализом (ГД), считалось невозможным. Впервые успешная беременность на ГД была описана в 1971 г. [3]. Однако беременность у женщин, получающих диализную терапию, как правило, заканчивается рождением маловесных детей [4]. Поскольку беременность у пациенток на диализной терапии наступает не часто, и в литературе описаны единичные протоколы ведения беременности у женщин, получающих диализную терапию, закончившуюся рождением живых детей [5], представляем клинический случай ведения беременности у пациентки с ТХПН, получавшей программный гемодиализ в общей сложности в течение 17 лет.

Клиническое наблюдение

Пациентка А., 34 года, жительница Республики Татарстан, с рождения наблюдалась у нефрологов по поводу кистозного заболевания почек. С 15.09.2000 начат программный гемодиализ. В марте 2005 г. осуществлена трансплантация почки. В виду угасания функции трансплантата, в сентябре 2006 г. произошел возврат на программный гемодиализ, с последующей трансплантатэктомией. В анамнезе рецидивирующие тромбозы артериовенозных фистул (А-В фистула), имплантации долговременных катетеров в центральные вены с развитием туннельной инфекции, сепсиса с формированием пристеночного тромба в правом предсердии. В 2009 г. выполнена тромбэктомия из предсердия в условиях искусственного кровообращения. В 2014 г. в связи с тяжелым гиперпаратиреозом проведена паратиреоидэктомия. Среди сопутствующих заболеваний у пациентки имелись хронический вирусный гепатит В и С. Пациентка жила в браке в течение 5 лет, ранее беременностей не было. В сентябре 2022 г. в ходе обследования при ультразвуковом исследовании случайным образом выявлена беременность 6–7 недель. 12 октября 2022 г. в условиях Республиканской клинической больницы г. Казань (ГАУЗ «РКБ МЗ РТ») проведен перинатальный консилиум, предложено прерывание беременности, от которого пациентка категорически отказалась. В связи с этим принято решение о переводе пациентки на 6-разовый гемодиализ с продолжительностью сеансов по 4 ч до родоразрешения в амбулаторном диализном центре по месту жительства. Программа ГД была назначена следующим образом: аппарат Dialog+ B. Braun; время гемодиализа — 4 ч, кратность — 6 раз в неделю; целевой уровень преддиализной мочевины — не более 12–13 ммоль/л; контроль массы тела: прибавка «сухого веса» во втором триместре около 300 г в неделю, в третьем триместре — до 500–600 г в неделю; скорость кровотока — 300 мл/мин; сосудистый доступ — А-В фистула правой верхней конечности; диализатор синтетический — DiacapPro 16H, B. Braun, высокопоточный (площадь мембраны 1,6 м²); фистульные иглы — 15G; междиализная прибавка в весе — 0,7–1,8 кг; диализирующий раствор: натрий 138 ммоль/л, калий 3 ммоль/л, кальций 1,5 ммоль/л, бикарбонат 25 мг-экв./л, глюкоза 5,5 ммоль/л, температура 36,5 °С, поток диализата 500 мл; антикоагуляция во время гемодиализа: гепарин 5000 ЕД внутривенно в контур; диета высокобелковая.

Лекарственная терапия: эритропоэтин альфа в дозе 2000 МЕ 6 раз в неделю, внутривенно, после гемодиализа (под контролем гемоглобина); фолиевая кислота 5 мг внутрь в сутки; ацетилсалициловая кислота 75 мг в сутки внутрь ежедневно (до 36 недель); аскорбиновая кислота 50 мг/мл — 4 мл 6 раз в неделю внутривенно, после гемодиализа (до родоразрешения); тиамин 50 мг/мл — 4 мл внутримышечно (понедельник, пятница) (до родоразрешения); пиридоксин 50 мг/мл — 4 мл внутривенно, после гемодиализа (вторник, суббота) (до родоразрешения); цианокобаламин 0,5 мг/мл — 2 мл внутривенно, после гемодиализа (четверг) (до родоразрешения); альфакальцидол 1 мкг внутрь, ежедневно; урсодезоксихолевая кислота внутрь по 250 мг 2 раза в день в связи с холестазом беременных. Препараты внутривенного железа пациентке были отменены ввиду высокого уровня ферритина (1976,6 мкг/л) на период всей беременности. Больная регулярно консультировна в ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» с целью коррекции терапии. 21 марта 2023 г. на сроке беременности 32 недели пациентка госпитализирована в перинатальный центр 3 уровня ГАУЗ «РКБ МЗ РТ» для динамического наблюдения и лечения. Во время лечения произведена попытка ведения пациентки на синтетическом, среднепоточном диализаторе (площадь поверхности мембраны 1,5 м²), однако в виду недостаточной эффективности было принято решение продолжить применение высокопоточной мембраны с площадью поверхности 1,6 м² и увеличить время лечения до 4 ч 20 мин за сеанс гемодиализа. Тактику лечения согласовывали по средствам телемедицинских консультаций (ТМК) с ФГБУЗ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Москва.

Лабораторные показатели пациентки в период гестации представлен в табл. 1.

Таблица 1. Динамика лабораторных показателей пациентки А. во время беременности*

Table 1. Dynamics of laboratory parameters of patient A. during pregnancy*

Наименование показателя	Сроки беременности, недели
	12	18	23	28	32	36	38
Гемоглобин, г/л	86	90	91	115	112	107	114
Мочевина, ммоль/л	13,1	13,3	12,8	10,5	8,7	10,6	11,9
Креатинин, мкмоль/л	425	398	493	399	429	378	528
Калий, ммоль/л	4,44	4,66	4,80	4,52	5,04	4,35	5,97
Натрий, ммоль/л	134,5	131,8	136,8	136,3	136,6	136,5	135
Общий кальций, мммоль/л	–	2,33	2,24	2,32	2,43	2,18	–
Фосфор, ммоль/л	–	1,04		1,02	1,05	0,86	–

Примечание: * анализы получены до начала сеанса гемодиализа.

Note: * parameters received before a session of hemodialisis.

 За время наступления настоящей беременности и до родоразрешения «сухой вес» пациентки постепенно с 50 кг был увеличен до 57 кг, соблюдался питьевой режим, отеков не наблюдалось. Гемодинамика была стабильной, со склонностью к гипотензии в пределах 80/50–103/68 мм рт. ст., пульс от 70 до 100 ударов в мин. В целом переносимость 6-разового гемодиализа у пациентки была удовлетворительной, пропусков дней гемодиализа не было, все назначенные рекомендации были исполнены. В общей сложности в ГАУЗ «РКБ МЗ РТ» проведено 30 сеансов высокопоточного гемодиализа. По данным ультразвукового исследования плода: плод живой. Заключение: беременность 37 недель 4 дня. Фетоплацентарный кровоток: не нарушен.

Учитывая наличие соматических заболеваний, требующих исключение потуг, пациентке назначена операция — кесарево сечение под спинальной анестезией. 25.04.2023. выполнена операция — кесарево сечение по Дерфлеру, лапаротомия по Пфанненштилю, продолжительность операции 50 мин. Родился доношенный мальчик, оценка по Апгар на 1 мин — 8 баллов, через 5 мин — 8 баллов. Масса при рождении 2940 г, длина тела 50 см, окружность головы 34 см, окружность груди 33 см. После родоразрешения пациентка переведена на 3-разовый в неделю гемодиализ, продолжительностью 4 ч за сеанс. Выписана вместе с ребенком на 10 сутки из перинатального центра для продолжения амбулаторного гемодиализа по месту жительства. В настоящее время ребенок полностью здоров и развивается в соответствии с возрастом.

Выводы

Успех вынашивания беременности у женщин на гемодиализе во многом зависит от программы лечения, а именно увеличения кратности (не менее 6 раз в неделю), времени гемодиализа (не менее 4 ч за сеанс), применения только высокопоточной синтетической мембраны диализатора. Диализные пациентки должны быть информированы о возможных осложнениях в случае желания пролонгировать беременность. В случае отсутствия осложнений и тяжелых коморбидных состояний пациентки могут получать интенсифицированный режим ГД в амбулаторном диализном центре по месту жительства с обязательным наблюдением в женской консультации до срока беременности 32 недели, после которого необходима обязательная госпитализация в перинатальный центр 3 уровня, где имеется возможность проведения программного гемодиализа до момента родоразрешения. Желательный срок пролонгации беременности у пациенток на гемодиализе — 37–38 недель. В процессе ведения беременности и родов женщину должна наблюдать мультидисциплинарная бригада врачей в составе: акушера-гинеколога, неонатолога, нефролога, специалиста ультразвуковой и лабораторной диагностики, анестезиолога-реаниматолога, медицинского психолога, кардиолога и эндокринолога. В обязательном порядке проводятся ТМК с Федеральными центрами акушерства и гинекологии. Лекарственная терапия препаратами, разрешенными к применению у беременных, должна быть направлена на коррекцию артериальной гипертензии, анемии, минерально-костных нарушений, профилактику эндотелиальной дисфункции и устранение дефицита витаминов.

Гатиятуллин Н.Р.

https://orcid.org/0000-0001-8174-6776

Хасанова М.И.

https://orcid.org/0000-0003-4836-2927

Прокопенко Е.И.

https://orcid.org/0000-0002-7686-9816

Давхале Р.

https://orcid.org/0000-0002-1677-4479

Гарифзянов И.Р.

https://orcid.org/0000-0003-2346-3609

Кашапова С.В.

https://orcid.org/0009-0007-2465-7241

Шитова М.С.

https://orcid.org/0009-0005-0994-8441

Литература

1. Nadeau-Fredette A.C. et al. End-stage renal disease and pregnancy // Adv Chronic Kidney Dis. — 2013. — Vol. 20. — P. 246–252.
2. Руководство по диализу. 5-е издание / Ред. Д. Даугирдас, П. Блейк и Т. Инг / Перевод с англ. под ред. А.Ю. Земченкова и В.Ю. Шило. — Тверь: ООО «Изд-во «Триада», 2019. — С. 683–684.
3. Прокопенко Е.И., Никольская И.Г., Рыбакова О.Б., Новикова С.В., Упрямова Е.Ю. Успешная беременность пациентки на программной гемодиализе, ожидающей трансплантацию почки // Альманах клинической медицины. — 2017. — № 45 (7). — С. 599–604. DOI: 10.18786/2072-0505-2017-45-7-599-604
4. Piccoli G.B., Postorino V., Cabiddu G., Ghiotto S., Guzzo G., Roggero S. et al. ‘Kidney and Pregnancy Study Group’ of the ‘Italian Society of Nephrology’; ‘Kidney and Pregnancy Study Group’ of the ‘Italian Society of Nephrology’. Children of a lesser god or miracles? An emotional and behavioural profile of children born to mothers on dialysis in Italy: a multicentre nationwide study 2000-12 // Nephrol. Dial. Transplant. — 2015. — Vol. 30 (7). — P. 1193–1202. DOI: 10.1093/ndt/gfv127
5. Галеев Р.Х., Гатиятуллин Н.Р., Хасанова М.И., Галеев Ш.Р., Равикант Д., Фахрутдинова Л.И. Беременность у женщин на заместительной почечной терапии // Практическая медицина. — 2015. — Т. 1, № 89. — С. 34–37.

REFERENCES

1. Nadeau-Fredette A.C. et al. End-stage renal disease and pregnancy. Adv Chronic Kidney Dis, 2013, vol. 20, pp. 246–252.
2. Rukovodstvo po dializu. 5-e izdanie, red. D. Daugirdas, P. Bleyk i T. Ing [Dialysis Handbook. 5th edition, edited by D. Daugirdas, P. Blake, and T. Ing]. Tver: OOO “Izd-vo “Triada”, 2019. Pp. 683–684.
3. Prokopenko E.I., Nikol’skaya I.G., Rybakova O.B., Novikova S.V., Upryamova E.Yu. Successful pregnancy of a patient on program hemodialysis awaiting kidney transplant. Al’manakh klinicheskoy meditsiny, 2017, no. 45 (7), pp. 599–604 (in Russ.). DOI: 10.18786/2072-0505-2017-45-7-599-604
4. Piccoli G.B., Postorino V., Cabiddu G., Ghiotto S., Guzzo G., Roggero S. et al. ‘Kidney and Pregnancy Study Group’ of the ‘Italian Society of Nephrology’; ‘Kidney and Pregnancy Study Group’ of the ‘Italian Society of Nephrology’. Children of a lesser god or miracles? An emotional and behavioural profile of children born to mothers on dialysis in Italy: a multicentre nationwide study 2000-12. Nephrol. Dial. Transplant, 2015, vol. 30 (7), pp. 1193–1202. DOI: 10.1093/ndt/gfv127
5. Galeev R.Kh., Gatiyatullin N.R., Khasanova M.I., Galeev Sh.R., Ravikant D., Fakhrutdinova L.I. Pregnancy in women on renal replacement therapy. Prakticheskaya meditsina, 2015, vol. 1, no. 89, pp. 34–37 (in Russ.).