УДК 617.736-007.17-053.9-08

 Д.М. ТУЙЧИБАЕВА, Н.Р. ЯНГИЕВА

Ташкентский государственный стоматологический институт, 100047, г. Ташкент, ул. Тараккиёт, д. 103

 Туйчибаева Дилобар Мираталиевна ― кандидат медицинских наук, доцент  кафедры офтальмологии, ЛОР и гинекологии, e-mail: dyly@mail.ru

Янгиева Нодира Рахимовна ― кандидат медицинских наук, доцент, заведующая кафедрой офтальмологии, ЛОР и гинекологии, e-mail: yangieva_nodira@gmail.com

 Изучена эффективность комплексного лечения 104 пациентов с возрастной макулярной дегенерацией и дополнительным применением препарата Цитиколин и Гинко Билоба. Терапевтический эффект от комплексного лечения объясняется длительным воздействием на сосудистый кровоток, хорошей переносимостью, растительным происхождением, необходимым в профилактике и комплексном лечении больных ВМД

Ключевые слова: возрастная макулярная дегенерация, комплексная терапия, гемодинамика, электроретинография, оптическая когерентная томография.

(Для цитирования:  Туйчибаева Д.М., Янгиева Н.Р. Усовершенствование консервативного лечения возрастной макулодистрофии. Практическая медицина. 2018)

D.M. TUYCHIBAEVA, N.R. YANGIEVA

Tashkent State Dental Institute, 103 Taraqqiyot Str., Tashkent, Uzbekistan Republic, 100047

 Improving conservative treatment of age-related macular degeneration

Tuychibaeva D.M. ― PhD (medicine), Associate Professor of the Department of Ophthalmology, Otolaryngology and Gynecology, e-mail: dyly@mail.ru

Yangiyeva N.R. ― PhD (medicine), Associate Professor, Head of the Department of Ophthalmology, Otolaryngology and Gynecology, e-mail: yangieva_nodira@gmail.com

The authors researched the effectiveness of complex treatment of 104 patients with age-related macular degeneration by the additional use of the drugs Citicoline and Ginkgo Biloba. The therapeutic effect of combined treatment is due to the prolonged influence on vascular blood flow, good drug tolerance, herbal origin of the drug, which is essential in the prevention and treatment of patients with ARMD.

Key words: age-related macular degeneration, combined therapy, hemodynamics, electroretinography, optical coherence tomography.

(For citation: Tuychibaeva D.M., Yangiyeva N.R. Improving conservative treatment of age-related macular degeneration. Practical Medicine. 2018)

Возрастная макулярная дегенерация (ВМД) ― хроническое прогрессирующее заболевание, характеризующееся поражением центральной зоны глазного дна (макулы), при котором страдают сетчатка, пигментный эпителий и хориокапилляры [1, 2]. По данным зарубежных и отечественных офтальмологов, ранние проявления ВМД с возрастом значительно увеличиваются: у 15% больных ― в возрасте 65-74 года; 25% ― в 75-84 года; 30% ― в 85 лет и старше. Поздние проявления ВМД в тех же возрастных группах выявляются у 1%, 5% и 13% больных соответственно [3-5]. В структуре первичной инвалидности по ВМД, больные в трудоспособном возрасте составляют 21%, в пенсионном ― 32 [6-8]. Длительное бессимптомное течение ВМД, позднее обращение за медицинской помощью, а порой, и несвоевременная диагностика заболевания приводит к потере профессиональных функций и работоспособности. Следовательно, особое внимание необходимо обратить на повышение качества оказания специализированной лечебно-профилактической помощи, для предотвращения слабовидения и последующей инвалидизации по зрению [8-10].

 Цель ― изучение эффективности комплексного лечения ВМД.

 Материал и методы

Проведена комплексная терапия 104 пациентов (206 глаз) с ВМД неэкссудативной, экссудативной и рубцовой формой, из них 38 мужчин и 66 женщин. Средний возраст больных составил 68,8±6,2 года.

В зависимости от метода лечения пациенты были разделены на 3 группы:

― 31 пациент (61 глаз) 1 группы получали традиционное медикаментозное лечение, включающее парабульбарные инъекции 1% Эмоксипина по 0,5 мл 1 раз в сутки, Кортексина ― 10 мг по 0,5 мл 1 раз в сутки, Рипроната ― 5,0 лимфотропно и в/в 1 раз в сутки, Актовегина ― 5,0 в/в 1 раз в сутки, Тиацетама ― 5,0 в/в 1 раз в сутки, комплекс витаминов группы В ― в/м 1 раз в сутки в течение 10 дней, Кардиомагнил ― по 1 таблетке в сутки и гиполипидемические препараты, Аевит ― по 1 драже 3 раза в сутки 3 месяца.

― 32 пациентам (64 глаза) 2 группы проведено лечение 1 группы с дополнительным применением препарата Роноцит 1000 мг в/в медленно 1 раз в сутки в течении 10 дней в стационаре.

― 41 пациенту (81 глаз) 3 группы, проведено лечение 2 группы, но с дополнительным применением препарата Вобилон по 1 таблетке 3 раза в день в течение 3 месяцев после стационарного лечения.

Всем больным проведено стандартное офтальмологическое обследование.

 Результаты

У больных 1-й группы с неэкссудативной формой ВМД (34 глаза) улучшение остроты зрения в 1,5 раза отмечалось к концу лечения, к 1-му мес. наблюдения острота зрения вернулась к исходному уровню, а через 3 месяца наблюдения снизилась и к 6 мес. достигла уровня ниже исходного (в 2 раза). При экссудативной форме ВМД к концу 1-го месяца наблюдения отмечалась кратковременная положительная динамика: показатели остроты зрения увеличились в 1,2 раза. Через 3-6 месяцев наблюдения отмечалось снижение изучаемых параметров до исходной величины, что было связано с усилением экссудативно-геморрагической активности.

При рубцовой форме заболевания на фоне проведенного курса лечения, острота зрения не изменилась, а с 3-го месяца наблюдения изучаемые показатели имели тенденцию к прогрессирующему снижению в 3 раза.

Результаты лечения 3 группы больных с неэкссудативной формой ВМД острота зрения в течение 6 месяцев непрерывно возрастала и увеличилась в 2,5 раза, при лечении 2 группы ― в 1,7 раза, тогда как при традиционном лечении к 6 месяцу наблюдения острота зрения ухудшилась в 2 раза.

Показатель остроты зрения у больных с экссудативной формой ВМД в 3 группе достоверно увеличился в 4,1 раза к 6 месяцу наблюдения, однако во 2 группе ― положительный эффект сохранялся в течение 3-х месяцев (повышение остроты зрения в 1,6 раза), а к 6-му месяцу отмечалась незначительная тенденция к ее снижению (в 1,2 раза), хотя оставалась выше исходного уровня. При лечении 1 группы, такой же эффект наблюдался лишь в течение 1-го месяца наблюдения.

У больных 3-й группы, при рубцовой форме ВМД, в динамике наблюдения также отмечалось улучшение остроты зрения: так, к 3-му месяцу изучаемые показатели увеличились в 2,0 раза. Тогда как во второй группе ― показатели остроты зрения возросли в 1,5 раза, а после традиционного лечения в эти сроки наблюдения острота зрения даже снизилась в 3 раза.

Таким образом, при комплексном лечении с дополнительным применением, в течение 3 месяцев после лечения, препарата Вобилон острота зрения имеет достоверную тенденцию к улучшению: при неэкссудативной форме в 2,5 раза, при экссудативной ― в 4,1 раз, при рубцовой в 2,0 раза, что свидетельствует об эффективности данного метода лечения.

В ходе лечения 1 группы у больных при неэкссудативной форме ВМД достоверного расширения границ поля зрения в течение всего периода наблюдения не обнаружено. У больных 2-й группы, отмечалось статистически достоверное расширение суммарных границ периферического поля зрения (СГППЗ) на 27⁰ (с 453,6±7,76 до 480,5±12,76), количество относительных скотом уменьшилось с 23,3±1,45 до 11,4±0,46. У больных 3 группы СГППЗ увеличилось с 454,3±10,25 до 510,5±7,86, что на 55⁰ больше, чем у 1 группы и на 30⁰ больше, чем у 2 группы. Кроме того, у пациентов 3-й группы отмечалось уменьшение количества относительных скотом с 24,8±1,67 до полного их исчезновения к 6-му месяцу наблюдения; у 1 группы к этому сроку было диагностировано увеличение количества относительных скотом и появление 5,8±0,3 абсолютных скотом.

У больных 3-й группы, при экссудативной форме ВМД в течение 3-х месяцев наблюдения СГППЗ увеличились с 391,2±12,34 до 468,2±10,3, оставаясь на стабильном уровне в течение 6 месяцев, что на 60⁰ больше, чем у 2 группы. У больных, 2 группы изменения СГППЗ (с 390,4±10,36 до 408,2±11,3) после лечения были менее выраженными и имели тенденцию к снижению к 6-му месяцу после терапии, в то время как у 1 группы этот показатель составил всего 389,8±11,35. Площадь относительных скотом у больных 2-й группы (19,4±0,75 у.е.) к 3-му месяцу уменьшилась в 1,8 раза, 7,7% из них к 6 месяцу перешло в абсолютные скотомы. В 3-й группе отмечалось статистически достоверное уменьшение средней площади относительных скотом в 2,5 раза (с 18,5± 0,63 до 7,3±0,28 у.е.), причем 20,8% из них перестали определяться. У больных с рубцовой формой процесса в 3 группе СГППЗ увеличились в 1,2 раза (с 323,6±9,80 до 382,2±10,08), 2 группы ― в 1,0 раза (с 325,8±11,24 до 342,8±11,27), тогда как у 1 группы после лечения СГППЗ сузилось в 1,2 раза (с 322,5±9,37 до 268,8±9,48). К 3-му месяцу после лечения у пациентов 3-й группы средняя площадь относительных скотом сократилась (с 24,9±1,53 у.е. до 14,2±0,74 у.е.) в 1,7 раза, сохраняясь на этом уровне до 6-го месяца. У больных 2 группы количество относительных скотом уменьшилось в 1,1 раза.

Однако, при лечении 1 группы больных, к 3-му месяцу, относительные скотомы переходили в абсолютные, что, по-нашему мнению, связано с увеличением атрофического очага и прогрессирующим ретинофиброзом.

Лечение 2 группы (35,2±1,66 у.е.) и 1 группы (35,8±1,63у.е.) не оказывало положительного влияния на площадь абсолютных скотом, которые к 6-му месяцу наблюдения даже увеличились почти в 1,1 раза, достигнув соответственно 37,8±1,51 и 39,2±0,73 у.е.

Офтальмоскопически, после лечения, у больных 3 группы с неэкссудативной формой заболевания отмечалось в динамике уменьшение площади мягких друз на 14 (38,8%) глазах, то есть это лечение было в 1,5 раза эффективнее лечения 2 группы (с применением препарата Роноцит-1000). Следует отметить, что при лечении 1 группы положительной динамики не наблюдалось.

У пациентов с экссудативной формой ВМД к 3-му месяцу после лечения на 10 (41,6%) глазах выявлена полная резорбция интраретинального экссудативного отека, субретинальных и ретинальных геморрагий. При использовании схемы лечения 2 группы на 8 (61,5%) глазах имела место частичная резорбция перифокального отека нейроэпителия сетчатки, а на 4 (30,7%) глазах медленное рассасывание геморрагий. Тогда как при лечении 1 группы экссудативный отек сетчатки во всех случаях усиливался.

Анализ субретинальных и ретинальных геморрагий в результате лечения по схеме 3 группы показал значительную резорбцию в динамике и улучшение показателей в течение всего периода наблюдения, в то время как при использовании схемы лечения 2 группы к 6-му месяцу наблюдения у 2 (15,3%) больных наблюдались рецидивы единичных, штрихообразных и петехиальных субретинальных геморрагий.

У больных 3 группы, к 6 месяцу наблюдалось уменьшение площади субретинальной неоваскулярной мембраны, которая имелась на 4 (17,5%) глазах, а также уплощение отслойки пигментного эпителия сетчатки.

При использовании схемы лечения 2 группы наблюдалось уменьшение площади субретинальной неоваскулярной мембраны на 3 (15,4%) глазах.

У больных с рубцовой формой ВМД к 3-му месяцу после лечения по схеме 3 группы частичная резорбция интраретинального экссудативного отека вокруг фиброзного очага достигнута на 9 (42,8%) глазах, что было на 9,5% больше, чем при использовании схемы 2 группы и на 39,0% больше, чем при лечении 1 группы.

При лечении 3 группы больных, субретинальные и ретинальные геморрагии к 3-му месяцу на 11 глазах (52,3%) подверглись полной резорбции, что более чем 2 раза больше, чем у 2 группы и в 4 раза больше, чем у 1 группы.

 Выводы

Разработанная схема комплексного лечения (3 группа) приводит к стойкому повышению зрительных функций при всех формах ВМД в течение 6 месяцев наблюдения.

 ЛИТЕРАТУРА

1. Астахов Ю.С. Лисочкина А.Б. Возрастная макулярная дегенерация / Американская академия офтальмологии, Экспертный совет по возрастной макулярной дегенерации, Межрегиональная Ассоциация врачей офтальмологов. ― СПб: Изд-во Н–Л, 2009. ― 84 с.
2. Либман Е.С. Эпидемиологические характеристики инвалидности вследствие основных форм макулопатий // Макула ― 2006: тез. докл. II Всерос. семинара ― «круглый стол». ― Ростов н/Д., 2006. ― С. 15-21.
3. Панова И.Е. Клиническое использование оптической когерентной томографии для визуализации друз при начальной стадии возрастной макулярной дистрофии / И.Е. Панова, Э.Р. Садретдинова, М.Ю. Прокопьева // Воспалительные и дистрофические заболевания глаз: материалы межрегион. науч.–практ. конф., посвящ. 25–летию каф. офтальмологии УГМАДО, 75–летию со дня рождения и 50–летию науч.-педагогич. деятельности проф. Тарасовой Л.Н. ― Челябинск, 2008. ― С. 118-121.
4. Воробьева М.В., Полунин Г.С. Современные аспекты патогенеза возрастной макулярной дегенерации // Вестник офтальмологии. ― 2006. ― Т. 122, №6. ― С. 50.
5. Зуева М.В., Шелудченко В.М., Шпак А.А. Современные методы офтальмологической диагностики: итоги и перспективы // IX съезд офтальмологов России: Тез. докл. ― М., 2010. ― С. 498-500.
6. Можайцев Б.Н., Макула М.Ш. Возрастные и дистрофические изменения глазного дна. ― Ростов н/Д., 2008. ― 179 с.
7. Мухина М.А. Социальная значимость и актуальность проблемы лечения макулофистрофии / М.А. Мухина, Е.В. Сотникова, О.М. Кутепова // Мат-лы VII съезда офтальмологов России. ― М., 2000. ― С. 220.
8. Нащенкова О.В. Применение биологически активных веществ в лечении возрастной макулодистрофии // Клинич. офтальмология. ― ― Т. 5, №2. ― С. 82-84.
9. Прокопьева М.Ю. Клинико-гемодинамические критерии прогнозирования течения начальной стадии возрастной макулярной дистрофии: автореф. дис. … канд. мед. наук / М.Ю. Прокопьева. ― Челябинск, 2007. ― 20 с.
10. Янгиева Н.Р., Туйчибаева Д.М. Клиническая оценка эффективности комплексного лечения возрастной макулодистрофии // Современные технологии в офтальмологии. ― ― №3. ― C. 276-280.

REFERENCES

1. Astakhov Yu.S. Lisochkina A.B. Vozrastnaya makulyarnaya degeneratsiya [Age-related macular degeneration]. Amerikanskaya akademiya oftal’mologii, Ekspertnyy sovet po vozrastnoy makulyarnoy degeneratsii, Mezhregional’naya Assotsiatsiya vrachey oftal’mologov. Saint Petersburg: Izd-vo N–L, 2009. 84 p.
2. Libman E.S. Epidemiologicheskie kharakteristiki invalidnosti vsledstvie osnovnykh form makulopatiy [Epidemiological characteristics of disability due to the main forms of maculopathies]. Makula-2006: tez. dokl. II Vseros. seminara ― “kruglyy stol”. Rostov on Don, 2006. Pp. 15-21.
3. Panova I.E., Sadretdinova E.R., Prokop’eva M.Yu. Klinicheskoe ispol’zovanie opticheskoy kogerentnoy tomografii dlya vizualizatsii druz pri nachal’noy stadii vozrastnoy makulyarnoy distrofii [Clinical use of optical coherence tomography for the visualization of drusis in the initial stage of age-related macular degeneration]. Vospalitel’nye i distroficheskie zabolevaniya glaz: materialy mezhregion. nauch.–prakt. konf., posvyashch. 25–letiyu kaf. oftal’mologii UGMADO, 75–letiyu so dnya rozhdeniya i 50–letiyu nauch.-pedagogich. deyatel’nosti prof. Tarasovoy L.N. Chelyabinsk, 2008. Pp. 118-121.
4. Vorob’eva M.V., Polunin G.S. Modern aspects of the pathogenesis of age-related macular degeneration. Vestnik oftal’mologii, 2006, vol. 122, no. 6, pp. 50 (in Russ.).
5. Zueva M.V., Sheludchenko V.M., Shpak A.A. Sovremennye metody oftal’mologicheskoy diagnostiki: itogi i perspektivy [Modern methods of ophthalmologic diagnostics: results and perspectives]. IX s»ezd oftal’mologov Rossii: Tez. dokl. Moscow, 2010. Pp. 498-500.
6. Mozhaytsev B.N., Makula M.Sh. Vozrastnye i distroficheskie izmeneniya glaznogo dna [Age and dystrophic changes of the fundus]. Rostov on Don, 2008. 179 p.
7. Mukhina M.A., Sotnikova E.V., Kutepova O.M. Sotsial’naya znachimost’ i aktual’nost’ problemy lecheniya makulofistrofii [Social significance and topicality of the problem of treatment of makulofystrophy]. Mat-ly VII s»ezda oftal’mologov Rossii. Moscow, 2000. P. 220.
8. Nashchenkova O.V. Application of biologically active substances in the treatment of age-related macular degeneration. Klinich. oftal’mologiya, 2004, vol. 5, no. 2, pp. 82-84 (in Russ.).
9. Prokop’eva M.Yu. Kliniko-gemodinamicheskie kriterii prognozirovaniya techeniya nachal’noy stadii vozrastnoy makulyarnoy distrofii: avtoref. dis. … kand. med. nauk [Clinico-hemodynamic criteria for predicting the course of the initial stage of age-related macular degeneration. Synopsis of dis. PhD med. sci]. Chelyabinsk, 2007. 20 p.
10. Yangieva N.R., Tuychibaeva D.M. Clinical evaluation of the effectiveness of complex treatment of age-related macular degeneration. Sovremennye tekhnologii v oftal’mologii, 2017, no. 3, pp. 276-280 (in Russ.).