УДК 616-073.75:611.33

 В.Н. ДИОМИДОВА¹, В.С. ВИНОГРАДОВА²

^1,2 Чувашский государственный университет имени И.Н. Ульянова, 428015, г. Чебоксары, Московский просп., д. 15

¹Городская клиническая больница № 1 МЗ РЧ, 428028 г. Чебоксары, пр. Тракторостроителей, 46

Контактная информация:

Валентина Николаевна Диомидова — доктор медицинских наук, заведующая кафедрой пропедевтики внутренних болезней с курсом лучевой диагностики,
тел. (8352) 45-26-17, e-mail: diomidovavn@rambler.ru

Валентина Сергеевна Виноградова — аспирант кафедры пропедевтики внутренних болезней с курсом лучевой диагностики, тел. (8352) 45-26-17

Статья поступила: 28.02.2018, принята к печати: 28.03.2018.

Цель исследования: изучить информативность мультипараметрического ультразвукового исследования в ранней диагностике постгастрорезекционных осложнений. В основной группе были 104 человека с патологией оперированного желудка. Из них лиц мужского пола было больше (66,3 %, или 69 человек), чем женщин (средний возраст — 44,2 ± 12,3 лет). В контрольную группу вошли пациенты с оперированным желудком без каких-либо осложнений после хирургического вмешательства (n — 25 человек, средний возраст 39,8±9,3 лет). Все трансабдоминальные мультипараметрические ультразвуковые исследования проведены на сканерах Aсcuvix V10 и V20 (Medison, Южная Корея) и Aixplorer (Supersonic Imagine, Франция). Достоверность результатов УЗИ подтверждена данными морфологического исследования послеоперационного и/или эндоскопического биопсийного материалов, результатов эндоскопии, рентгеновской и магнитно-резонансной томографии. Различия считались достоверными при значениях р ≤ 0,05. Выявленная патология оперированного желудка была распределена на подгруппы: патология культи желудка и анастомоза — 56 случаев (53,8 %); внутрибрюшные осложнения — 25 (24,0 %); внебрюшные осложнения (патология легких и плевры) — 8 (7,7 %); множественная сочетанная патология — 15 (14,4 %). Динамическое ультразвуковое мониторирование в разные сроки после хирургического вмешательства позволило получить достоверную информацию о состоянии культи желудка и анастомоза.

Ключевые слова: оперированный желудок, патология, ультразвуковое исследование.

 (Для цитирования: Диомидова В.Н., Виноградова В.С. Ультразвуковая диагностика патологии оперированного желудка. Практическая медицина. 2018)

V.N. DIOMIDOVA¹, V.S. VINOGRADOVA²

¹Ulyanov Chuvash State University, 15 Moskovskiy prospekt, Cheboksary, Russian Federation, 428015

²City Clinical Hospital No. 1, 46 Traktorostroiteley prospekt, Cheboksary, Russian Federation, 428028

 Ultrasound diagnostics of operated stomach pathologies

 Diomidova V.N. — D. Med. Sc., Head of Propedeutics of the Department of Internal Diseases with a course of Radiation Diagnostics, tel. (8352) 45-26-17, e-mail: diomidovavn@rambler.ru

Vinogradova V.S. — post-graduate student of the Department of Propedeutics of Internal Diseases with a course of Radiation Diagnostics, tel. (8352) 45-26-17

The research objective is to study the informative value of the multi-parametric ultrasound investigation for the early diagnosis of post-gastrectomy complications. The main group comprised 104 people with the operated stomach pathology. There were more men (66.3 %, or 69 people) than women (mean age 44.2 ± 12.3 y.o.). The control group included patients with operated stomach without any complications after surgery (n-25 people, mean age 39.8 ± 9.3 y.o.). All transabdominal multiparameteric ultrasound investigations were performed with Ascuvix V10 and V20 (Medison, South Korea) and Aixplorer (Super-sonic Imagine, France) scanners. The reliability of ultrasound examination results is confirmed by the morphological data of postoperative and/or endoscopic biopsy materials, endoscopy, X-ray and magnetic resonance imaging. Differences were considered reliable at p ≤ 0.05. The revealed pathologies of the operated stomach were divided into subgroups: stump of stomach pathology and anastomosis — 56 cases (53.8 %); intra-abdominal complications — 25 cases (24.0 %); extra-abdominal complications (pathology of the lungs and pleura) — 8 (7.7 %); multiple combined pathology — 15 cases (14.4 %). The dynamic ultrasound monitoring at different times after surgery allowed obtaining reliable information about the state of the stomach stump and anastomosis.

Key words: operated stomach, pathology, ultrasound investigation

Введение

Постгастрорезекционные и постгастрэктомические синдромы сохраняют свою актуальность в хирургической практике в виду того, что почти у каждого четвертого из больных после операционного вмешательства на желудке развиваются различные нарушения процесса пищеварения [1]. Среди болезней оперированного желудка можно выделить ранние и поздние. Значимо частыми ранними постгастрорезекционными осложнениями являются эвакуаторные нарушения, кровотечения и перитонит. Поздние постгастрорезекционные осложнения делятся на функциональные, органические и смешанные [2]. Имеются публикации, отмечающие то, что осложнения после гастрэктомии по поводу язвенной болезни, выполненной по неотложным показаниям, доходят до 38 % [3]. При этом частота эрозивного рефлюксного эзофагита составляет 52,4 % [4]. Исследования E.M. Kim и соавт. (2009 г.) указывают на наиболее частое развитие рефлюксного эзофагита у больных с оперированным желудком при проксимальной гастрэктомии [5].

О диагностической информативности и возможности ультразвукового диагностического метода для изучения состояния оперированного желудка при нормальном течении послеоперационного периода и при наличии осложнений имеются единичные публикации [6–8]. Отмечена высокая эффективность метода ультразвукового исследования (УЗИ) как для диагностики опухолевой патологии желудка с определением степени инвазии в сосуды на дооперационном этапе, так и для оценки состояния гастродуоденальной зоны в послеоперационный период [9–12]. Методом УЗИ установлены прямые и косвенные эхографические признаки недостаточности замыкательной функции кардии у 67 % больных и зарегистрирован гастроэзофагеальный рефлюкс у 46,2 % больных с оперированным желудком [13].

С учетом того, что раннее выявление патологии оперированного желудка может стать залогом успеха лечения при своевременной и правильной выбранной тактике, целью нашего исследования стало изучение информативности мультипараметрического ультразвукового исследования в диагностике постгастрорезекционных осложнений.

Материал и методы

Основную группу составили 104 человека с патологией оперированного желудка. Среди обследованных было больше лиц мужского пола (66,3 %, или 69 человек), чем женщин. Средний возраст пациентов составил 44,2±12,3 года. В контрольную группу были включены пациенты с оперированным желудком без каких-либо осложнений после хирургического вмешательства (n = 25 человек, средний возраст 39,8±9,3 года).

Все мультипараметрические ультразвуковые исследования (УЗИ) с использованием различных режимов сканирования (серошкального двумерного, цветового допплеровского и энергетического картирования, объемного) проведены в отделении ультразвуковой диагностики БУ «Городская больница № 1» Минздрава Чувашии (г. Чебоксары) на сканерах Aсcuvix V10 и V20 (Medison, Южная Корея) и Aixplorer (Supersonic Imagine, Франция). Были использованы мультичастотные датчики с частотой от 2,5 до 7,5 МГц конвексного и миниконвексного типов.

Технология чрезкожного УЗИ оперированного желудка выполнялась пациентам многократно в зависимости от сроков послеоперационного периода. В первые 10 дней после хирургического вмешательства на желудке и в неотложных случаях УЗИ проводилось натощак с целью оценки зоны анастомоза и области операции без специальной подготовки. Через первых 10 дней после хирургической операции исследование проводилось с наполнением просвета оперированного желудка и анастомоза водой комнатной температуры путем принятия ее больным внутрь небольшими глотками (объем жидкости определялся индивидуально в зависимости от объема операции).

Во всех случаях достоверность результатов УЗИ подтверждена на основании данных морфологического исследования послеоперационного и/или эндоскопического биопсийного материалов, результатов эндоскопии, рентгеновской и магнитно-резонансной томографии.

Статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием стандартных методов медицинской статистики. Различия считались достоверными при значениях р ≤ 0,05.

Результаты

Поводом к хирургическому вмешательству на желудке у включенных в исследование пациентов было: опухоли желудка (71, или 72,1 %) и окружающих желудок соседних органов (11 случаев, или 10,6 %), язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (14, или 13, 5 %), полипы желудка (4, или 3,8 %), кисты желудочной стенки и дистопия тканей поджелудочной железы и селезенки, инородное тело в полости желудка с повреждением стенки — по 1 человеку (4, или 3,8 %).

В зависимости от характера поражения и распространенности процесса по отделам желудка, имеющихся осложнений основного заболевания, проведен разный объем оперативного вмешательства на желудке. Виды оперативного вмешательства были следующие:

• гастрэктомия расширенная, или комбинированная — 19 (18,3 %);
• резекция желудка по Бильрот-1 в разных модификациях — 27 (26,0 %;);
• резекция желудка по Бильрот-2 в разных модификациях — 46 (44,2 %);
• субтотальная резекция в других модификациях — 8 (7,7 %);
• ререзекция, реконструкция анастомоза — 3 (2,9 %);
• лапаротомия, биопсия — 1 (0,9 %).

Основными критериями оценки состояния оперированного желудка были толщина стенки в области анастомоза и эхоструктура стенки в послеоперационной зоне. Результаты нашего исследования показали, что при отсутствии послеоперационных осложнений в зависимости от сроков послеоперационного периода, средняя толщина стенки оперированного желудка в области анастомоза с увеличением послеоперационного периода уменьшалась и при динамическом ультразвуковом исследовании была следующей: на 5-й день после хирургического вмешательства — 15,7±2,7 мм; на 10-й — 10,1±1,17 мм; на 15-й — 8,8±0,6 мм; на 25-й — 8,25±2,3 мм; на 30-й — 7,0±1,0 мм; через 2 месяца — 5,5±0,5 мм; 6 месяцев — 5,6±0,3 мм (p ≤ 0,05), (к сожалению, в доступных источниках мы обнаружили лишь единичные публикации о результатах подобных исследований [14]).

Следующим из основных показателей оперированного желудка была характеристика эхоструктуры стенки в области анастомоза. В первые 10 дней (ранний послеоперационный период) во всех случаях эхоструктура стенки анастомоза определялась недостаточно однородной (визуализировалась в виде эхогенной зернистой структуры с наличием множественных мелких гипоэхогенных зон). При этом дифференцировка слоистой структуры восстанавливалась также постепенно по мере увеличения послеоперационного периода (к концу второго месяца при отсутствии послеоперационных осложнений).

В первые 10 дней после резекции желудка в 23 случаях (22,1 %) в полости культи желудка и анастомоза натощак при нормальном течении послеоперационного периода определялось избыточное количество жидкостное содержимое. Количество его было от небольшого (8 случаев — 34,8 %) до умеренного (11 случаев — 50 %) и большого (4 случая — 17,4 %). В сроки более 2 месяцев с момента хирургического вмешательства на желудке и при нормальном реабилитационном течении в полости оперированного желудка наблюдалось незначительное количество жидкостного содержимого.

По времени возникновения послеоперационные осложнения нами были разделены на ранние (до 1 месяца) — у 38 пациентов (36,5 %) и отдаленные — у 66 больных (63,5 %).

Больные с патологией оперированного желудка были разделены на следующие подгруппы:

• патология культи желудка и анастомоза — 56 (53,8 %);
• внутрибрюшные осложнения — 25 (24,0 %);
• внебрюшные осложнения (патология легких и плевры) — 8 (7,7 %);
• множественная сочетанная патология — 15 (14,4 %).

Характерным для пациентов основной группы было то, что у некоторых из них (13,5 % — 14 человек) имелись более одного патологических посгастрорезекционных синдрома. Частота патологии культи желудка и анастомоза, по нашим данным, была следующей.

1. Функциональные нарушения:

• острая функциональная недостаточность анастомоза и культи — выявлено всего 7 случаев (6,7 %);
• хроническая функциональная недостаточность анастомоза и культи (ускорение, снижение, отсутствие перистальтики) — 15 (14,4 %);
• рефлюксные нарушения — 15 (14,4 %).

2. Органическая патология неопухолевая:

• анастомозит — 14 (13,5 %);
• гастрит культи желудка — 22 (21,2 %);
• эрозии анастомоза и культи желудка — 3 (2,9 %);
• язва анастомоза и культи желудка — 3 (2,9 %).

3. Органическая патология опухолевая:

• прогрессирование опухолевого процесса — 1 (1 %);
• рецидив опухолевого процесса — 5 (4,8 %);
• рак культи желудка — 2 (2 %).

Ультразвуковые визуальные изображения рецидива рака желудка в области гастродуоденального анастомоза представлены рис. 1–3, представляющие возможности метода мультипараметрического ультразвукового исследования.

Рисyнок 1.

Ультразвуковое визуальное изображение рецидива рака желудка в области гастродуоденального анастомоза с прорастанием в поджелудочную железу при мультипараметрическом УЗИ, режим объемного трехмерного сканирования

Рисунок 2.

Ультразвуковое визуальное изображение рецидива рака желудка в области гастродуоденального анастомоза с прорастанием в поджелудочную железу при мультипараметрическом УЗИ, режим двухмерного сканирования

Рисунок 3.

Ультразвуковое визуальное изображение рецидива рака желудка в области гастродуоденального анастомоза с прорастанием в поджелудочную железу при мультипараметрическом УЗИ, режим многоплоскостного сканирования

По данным литературы, при эндоскопической и рентгенологической оценке функционального состояния оперированного желудка по поводу язвенной болезни, воспалительные изменения культи желудка встречаются у 100 %, анастомозит — у 20,7 %, функционально пассивный анастомоз — у 63,9 %, пептическая язва анастомоза — у 14,5 % пациентов [15]. В результатах исследования М.А. Дудченко отражено, что пептическая язва анастомоза у больных после резекции желудка встречается у 8,8 % [16]. Отмечено также, что пептическая язва в области анастомоза чаще возникает после резекции желудка по Бильрот-1 (11,1 %) [17].

Среди внутрибрюшных осложнений нами при трансабдоминальном мультипараметрическом УЗИ были выявлены: несостоятельность швов — 3 (2,9 %), перитонит — 5 (4,8 %); межкишечные инфильтраты и абсцессы — 8 (7,7 %); острая кишечная непроходимость — 2 (1,9 %); тромбоз воротной вены — 1 (1 %); аневризма брюшной аорты — 1 (1 %); острый панкреатит — 5 (4,8 %).

Установленные нами ультразвуковые признаки патологии желудка достоверно коррелировали с данными эндоскопии, рентгеновской и магнитно-резонансной томографии (р ≤ 0,05). Диагностическая эффективность мультипараметрического ультразвукового исследования оперированного желудка составила 100 %, так как во всех случаях завершена успешно и эффективно.

Динамическое ультразвуковое мониторирование в разные сроки после хирургического вмешательства позволило получить достоверную информацию о состоянии культи желудка и анастомоза. Своевременное выявление патологии оперированного желудка с одномоментной оценкой эхоструктуры окружающих органов позволило выработать оптимальную лечебную тактику ведения пациентов.

КОНФЛИКТ ИНТЕРЕСОВ

Авторы статьи подтвердили отсутствие конфликта интересов, финансовой поддержки, о которых необходимо сообщить.

Литература

1. Зубарев П.Н. Пострезекционные и постгастрэктомические болезни // Практическая онкология. — 2001. — № 3(7), сент. — С. 31–34.
2. Королев М.П., Никитина Е.Ф. Эндоскопическая диагностика и коррекция патологии желудка, резецированного по поводу язвенной̆ болезни // Вестник хирургии. — 2008. –Т. 167, № 5. — С. 62–64.
3. Борисов А.Е., Земляной В.П., Акимов В.П., Рыбкин А.К. Неотложная хирургия язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. — СПб.: Человек, 2002. — 48 с.
4. Минушкин О.Н., Масловский Л.В., Шулешова А.Г., Назаров Н.С. Патогенез, диагностика и лечение рефлюкс-эзофагита у больных с оперированным желудком // Медицинский совет. — 2015. — № 13. — С. 14–18.
5. Kim E.M., Jeong H.Y., Lee E.S. et al. Comparision between proximal gastrectomy and total gastrectomy in early gastric cancer // Korean J. Gastroenterol. — 2009. — Vol. 54(4), Oct. — P. 212–219.
6. Сажин В.П., Жаболенко В.П., Сажин А.В., Наумов И.А. Ультразвуковое исследование культи желудка и гастроэнтероанастомоза в комплексной диагностике пострезекционного демпинг-синдрома // Хирургия. — 2004. — № 6. — С. 4–8.
7. Диомидова В.Н., Меркулова Л.М. Использование сонографии в диагностике патологии оперированного желудка // Нижегородский медицинский журнал. — 2006. — №S1. — С. 113–116.
8. Соколов С.А. Трансабдоминальная и трансгастральная ультрасонография в оценке морфофункционального состояния оперированного желудка: автореф. дис. … д-ра мед. наук. Томск, 2004.
9. Диомидова В.Н. Ультрасонография в диагностике опухолей желудка: автореф. дис. … канд. мед. наук. Казань, 1999.
10. Веселов Ю.Е., Чургулиа М.З., Сергеева М.Л., Шубин А.В. Возможности трансабдоминальной сонографии желудка и двенадцатиперстной̆ кишки в выборе хирургической тактики при язвенной болезни // Вестник Санкт-Петербургского университета. Сер. 11. — 2007. — Вып. 3.
11. Диомидова В.Н. Ультразвуковая ангиография и оценка опухолевой инвазии сосудов при раке желудка // Вестник Чувашского университета. — 2007. — №2. — С. 72–78.
12. Егорова А.В., Чулкова С.В., Лепкова Н.В., Петерсон С.Б., Шолохов В.Н., Нариманов М.Н. Возможности ультразвуковой томографии в диагностике отграниченных жидкостных скоплений у больных, оперированных по поводу рака желудка // Вестник Российского государственного медицинского университета. — 2013. — №4. — С. 28–34.
13. Кошель А.П., Куртсеитов Н.Э., Клоков С.С., Карпович А.В., Севастьянова Н.В. Основные принципы диагностики и выбор способа лечения болезни оперированного желудка // Сибирский медицинский журнал (Иркутск). — 2010. — Т. 94, №3. — С. 108–110.
14. Диомидова В.Н. Визуальная характеристика неизмененного и оперированного желудка при ультразвуковом исследовании // Медицинская визуализация. — 2015. — №4. — С. 46–55.
15. Соколова С.В., Большешапов А.А., Толкачев К.С. Результаты изучения функционального состояния оперированного желудка // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. — 2005. — № 3(41). — С. 330.
16. Дудченко М.А. Болезнь оперированного желудка или постгастрорезекционный синдром, их лечение // Світ медицини та біології. — 2012. — № 3. — С. 83–86.
17. Афендулов С.А., Журавлёв Г.Ю., Кадиров К.М. Роль хронического нарушения дуоденальной проходимости в развитии болезней оперированного желудка // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. — 2011. — Т. IV, № 4. — С.810–811.

REFERENCES

1. Zubarev P.N. Post-resection and post-gastrectomy diseases. Prakticheskaya onkologiya, 2001, no. 3(7), Sept, pp. 31–34 (in Russ.).
2. Korolev M.P., Nikitina E.F. Endoscopic diagnosis and correction of the pathology of the stomach, resected for ulcerous disease. Vestnik khirurgii, 2008, vol. 167, no. 5, pp. 62–64 (in Russ.).
3. Borisov A.E., Zemlyanoĭ V.P., Akimov V.P., Rybkin A.K. Neotlozhnaya khirurgiya yazvennoĭ bolezni zheludka i dvenadtsatiperstnoĭ kishki [Emergency surgery of gastric ulcer and duodenal ulcer]. Saint Petersburg: Chelovek, 2002. 48 p.
4. Minushkin O.N., Maslovskiĭ L.V., Shuleshova A.G., Nazarov N.S. Pathogenesis, diagnosis and treatment of reflux esophagitis in patients with operated stomach. Meditsinskiy sovet, 2015, no. 13, pp. 14–18.
5. Kim E.M., Jeong H.Y., Lee E.S. et al. Comparision between proximal gastrectomy and total gastrectomy in early gastric cancer. Korean J. Gastroenterol, 2009, vol. 54(4), Oct., pp. 212–219.
6. Sazhin V.P., Zhabolenko V.P., Sazhin A.V., Naumov I.A. Ultrasonic research of stomach stump and gastroenteroanastomosis in complex diagnostics of post-resection dumping syndrome. Khirurgiya, 2004, no. 6, pp. 4–8 (in Russ.).
7. Diomidova V.N., Merkulova L.M. The use of sonography in the diagnosis of the pa- tology of the operated stomach. Nizhegorodskiy meditsinskiy zhurnal, 2006, no. S1, pp. 113–116 (in Russ.).
8. Sokolov S.A. Transabdominal’naya i transgastral’naya ul’trasonografiya v otsen-ke morfofunktsional’nogo sostoyaniya operirovannogo zheludka: avtoref. dis. … d-ra med. nauk [Transabdominal and transgastral ultrasonography in the evaluation of the morphofunctional state of the operated stomach. Synopsis of dis. Dr med. sciences]. Tomsk, 2004.
9. Diomidova V.N. Ul’trasonografiya v diagnostike opukholey zheludka: avtoref. dis. … kand. med. nauk [Ultrasonography in the diagnosis of gastric tumors. Synopsis of dis. PhD med. sciences]. Kazan, 1999.
10. Veselov Yu.E., Churgulia M.Z., Sergeeva M.L., Shubin A.V. Possibilities of transabdominal sonography of the stomach and duodenum in the choice of surgical tactics for peptic ulcer. Vestnik Sankt-Peterburgskogo universite-ta, ser. 11, 2007, iss. 3 (in Russ.).
11. Diomidova V.N. Ultrasonic angiography and evaluation of tumor invasion of co-vessels in gastric cancer. Vestnik Chuvashskogo universiteta, 2007, no. 2, pp. 72–78 (in Russ.).
12. Egorova A.V., Chulkova S.V., Lepkova N.V., Peterson S.B., Sholokhov V.N., Nari-manov M.N. Possibilities of ultrasound tomography in the diagnosis of delimited fluid clusters in patients operated for gastric cancer. Vestnik Rossiyskogo gosudarstvennogo meditsinskogo universiteta, 2013, no. 4, pp. 28–34 (in Russ.).
13. Koshel’ A.P., Kurtseitov N.E., Klokov S.S., Karpovich A.V., Sevast’yanova N.V. The basic principles of diagnosis and the choice of a method for treating the disease of the operated heart disease. Sibirskiy meditsinskiy zhurnal (Irkutsk), 2010, vol. 94, no. 3, pp. 108–110 (in Russ.).
14. Diomidova V.N. Visual characteristics of unmodified and operated stomach with ultrasound examination. Meditsinskaya vizualizatsiya, 2015, no. 4, pp. 46–55 (in Russ.).
15. Sokolova S.V., Bol’sheshapov A.A., Tolkachev K.S. Results of the study of the functional state of the operated stomach. Byulleten’ VSNTs SO RAMN, 2005, no. 3(41), p. 330 (in Russ.).
16. Dudchenko M.A. Disease of operated stomach or post-gastrectomy syndrome, their treatment. Svіt meditsini ta bіologії, 2012, no. 3, pp. 83–86 (in Russ.).
17. Afendulov S.A., Zhuravlëv G.Yu., Kadirov K.M. The role of chronic disturbance of duodenal patency in the development of diseases of the operated stomach. Vestnik eksperimental’noĭ i klinicheskoĭ khirurgii, 2011, vol. IV, no. 4, pp. 810–811 (in Russ.).