М.А. РЯБОВА, Н.А. ШУМИЛОВА

Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова МЗ РФ, 197022, г. Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6-8

Рябова Марина Андреевна — доктор медицинских наук, профессор кафедры оториноларингологии с клиникой, тел. (812) 499-71-76, е-mail: marinaryabova@mail.ru

Шумилова Наталья Александровна — аспирант кафедры оториноларингологии с клиникой, тел. (812) 499-71-76, е-mail: schumilov211@yandex.ru

Изучена возможность дистантного применения полупроводникового лазера для удаления полипов полости носа. Лазерная полипотомия выполнена 23 больным с хроническим полипозным риносинуситом и сопутствующей бронхиальной астмой и 20 больным с полипозным риносинуситом без астмы. Обследование включало переднюю активную риноманометрию до и после оперативного вмешательства. Операция проводилась с применением дистантного лазерного излучения длиной волны 980 нм, мощностью 20-30 Вт, экспозицией 5 с, поперечно сколотым торцом оптоволокна. Дистантное воздействие позволило уменьшить длительность оперативного вмешательства в сравнении с контактным действием лазера с длиной волны 980 нм, обеспечило надежный гемостаз, не вызывало нарастания бронхообструкции, значительно улучшило показатели дыхательной функции носа при передней активной риноманометрии.

Ключевые слова: полипы полости носа, лазер, дистантное воздействие.

  

M.A. RYABOVA, N.A. SCHUMILOVA

First Saint Petersburg State Medical University named after acad. I.P. Pavlov of the Ministry of Health of the Russian Federation, 6-8 Lev Tolstoy St., St. Petersburg, Russian Federation, 197022

Removal of nasal polyps by a remote lasing action

Ryabova M.A. — D. Med. Sc., Professor of the Department of otorhinolaryngology with clinic, tel. (812) 499-71-76, e-mail: marinaryabova@mail.ru

Shumilova N.A. — postgraduate student of the Department of otorhinolaryngology with clinic, tel. (812) 499-71-76, е-mail: schumilov211@yandex.ru

There was studied the possibility of remote applications of a semiconductor laser for the removal of nasal polyps. Laser ploypotomia was conducted for 23 patients with chronic rhinosinusitis polyposa and co-accuring bronchial asthma and for 20 patients with rhinosinusitis polypous without asthma. Rhinomanometry before and after operation was performed. The operation was carried out by using a remote laser with a wavelength of 980 nm, power of 20-30 W, exposure of 5 s, transversely chipped fiber end. Distant effect allowed reducing the duration of the surgery in comparison with contact action of a laser with a wavelength of 980 nm, provided reliable hemostasis, did not cause any increase of bronchial obstruction, significantly improved the respiratory function of the nose in respect of the front active rhinomanometry.

Key words: nasal polyps, laser, distance action.

 

Методики хирургического контактного лазерного воздействия на полипозную ткань были разработаны в 90-х годах XX века под руководством М.С. Плужникова [1, 2]: контактная лазерная полипотомия путем тотальной коагуляции полипозной ткани; этапная коагуляция остатков полипозной ткани; отсечение ножки полипа; лазерная интерстициальная термотерапия полипов носа. Преимуществами лазерного удаления полипов полости носа в сравнении с петлевой полипотомией являются короткий восстановительный период и бескровность воздействия, что позволяет исключить тампонаду полости носа, проводить оперативное вмешательство соматически отягощенным больным (с патологией сердечно-сосудистой системы, бронхиальной астмой, нарушениями свертывающей системы крови), осуществлять ряд вмешательств в амбулаторном режиме, в ранние сроки после операции начать интраназальное использование топических глюкокортикостероидов и промывание верхнечелюстных пазух у больных с гнойно-полипозным риносинуситом.

Развитие лазерных технологий, появление новой лазерной аппаратуры с новыми длинами волн в сочетании с развитием эндоскопической ринохирургии привело к модификации выше описанных методов высокоэнергетического лазерного воздействия на полипозную ткань. Совершенствование методик лазерной полипотомии носа направлено на максимальное сокращение длительности оперативного вмешательства, выбор оптимального режима лазерного воздействия, обеспечивающего формирование достаточного гемостатического эффекта наряду с минимальным термическим повреждением окружающих тканей, что имеет особое значение в обонятельной области полости носа.

Использование для удаления полипов полости носа радиочастотной петли [3] обеспечивает гемостаз, но не позволяет удалить мелкие полипы в связи с особенностями конфигурации инструмента. Лазерная полипотомия по скорости воздействия уступает применению микродебридера, который, однако, не может обеспечить надежный гемостаз [4]. Главным образом, бескровность лазерного воздействия определяет выбор лазерной методики полипотомии носа как для хирурга, так и для пациента.

Для удаления полипов полости носа в настоящее время применяется контактное высокоэнергетическое лазерное излучение в широком диапазоне длин волн — от 0,81 до 10,6 мкм [2, 5-8]. Перспективным для вапоризации тканей является дистантный режим лазерного воздействия, который может быть реализован на лазерных аппаратах с высокими значениями выходной мощности. Преимущество дистантного действия полупроводниковых лазеров заключается в возможности доставки излучения по гибкому оптоволокну, что в сочетании с ригидным эндоскопом позволяет осуществлять воздействие в глубоких отделах полости носа.

Биологические эффекты лазера зависят не только от длины волны лазерного излучения, но и оптических и механических свойств ткани. Опыт лазерного воздействия, например, на слизистые оболочки, не позволяет прогнозировать эффекты лазера на полипозную ткань, которая характеризуется высоким содержанием воды и практически полным отсутствием целевых для инфракрасного спектра излучения хромофоров (гемоглобина). Оптимальные режимы лазерного воздействия, обеспечивающие минимальное повреждение окружающих тканей наряду с надежным гемостазом, могут быть рекомендованы только на основании результатов экспериментальных исследований.

Предлагаемые производителями режимы лазерного воздействия не позволяют реализовать необходимое многообразие хирургических подходов в ринологии, в связи с чем актуальной является детальная разработка методик и уточнение оптимальных параметров воздействия с целью достижения адекватного гемостаза наряду с минимизацией термического повреждения окружающих тканей.

В последние годы в хирургии активно применяется лазер отечественного производства с длиной волны 980 нм в контактном режиме — в урологии, флебологии, гинекологии, стоматологии, оториноларингологии (при гиперплазии нижних носовых раковин, пластике слуховой трубы, полипах полости носа) [9-14]. Биологические эффекты указанного лазера изучалось путем измерения разницы в весе образцов ткани до и после контактного воздействия для оценки абляционной способности (г/мин), а гемостатические свойства оценивались по ширине коагулята на модели кровоснабжаемой свиной почки (г/мин) [15, 16], путем измерения глубины зон вапоризации и коагуляции на ткани предстательной железы [17]. Широкий диапазон мощности прибора, запрограммированный производителем (0-30 Вт), позволяет осуществлять дистантное лазерное воздействие, в том числе, на полипозную ткань. В связи с этим, актуальным является изучение возможностей дистантного применения лазера с длиной волны 980 нм для вапоризации ткани полипов.

Цель исследования — изучить возможности дистантного применения лазерного излучения с длиной волны 980 нм при полипотомии носа.

Материал и методы

Группу исследования составили 43 больных хроническим полипозным риносинуситом, из них 23 пациентов с сопутствующей бронхиальной астмой средней и тяжелой степени тяжести (M±σ — 54,9±13,5 года), 20 больных без астмы (55,8±14,8 года).

Обследование больных включало: общеклиническое обследование (клинический анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи, коагулограмма); общепринятый осмотр ЛОР-органов; оценку выраженности полипозных разрастаний в полости носа (Пискунов Г.З. и др., 2006) в баллах; переднюю активную риноманометрию; компьютерную томографию околоносовых пазух на трехмерном компьютерном томографе с трехмерной визуализацией изображения.

Всем больным выполнена полипотомия полости носа с применением дистантного лазерного воздействия.

Результаты и их обсуждение

Всем больным исследуемой группы ранее выполнялись полипоэтмоидотомии носа. 9 больным с бронхиальной астмой и 6 больным без астмы проводилась эндоскопическая полисинусотомия. Давность последней операции у больных с бронхиальной астмой составила от 2 до 32 лет (Ме — 8,0 лет), у больных без астмы — от 2 до 15 лет (Ме — 2,5 года). Отмечена высокая частота встречаемости гипертонической болезни (15/23 больных с бронхиальной астмой, 8/20 — больных без астмы), увеличивающей риск интраоперационного кровотечения. В 3 случаях дебют бронхиальной астмы спровоцировала петлевая полипотомия носа. У 5 больных бронхиальная астма характеризовалась тяжелым течением, в остальных случаях — течением средней степени тяжести по объему получаемой терапии [19]. Ухудшение течения бронхиальной астмы отмечено у 16 из 23 больных.

При промывании верхнечелюстных пазух в 5 случаях у больных с бронхиальной астмой и в 3 случаях у больных без астмы получено слизистое отделяемое (прозрачное или молочного цвета сгустки), в остальных случаях определялось содержимое гнойного характера. В 16 случаях у больных с бронхиальной астмой и 13 случаях больных без астмы выявлена III степень полипозных разрастаний в полости носа.

Консервативное лечение включало промывание верхнечелюстных пазух (5-7 дней), системную антибактериальную терапию препаратами из группы макролидов (7 дней) при гнойном характере отделяемого из верхнечелюстных пазух, системную терапию глюкокортикостероидами при ухудшении течения бронхиальной астмы (4 дня).

Подготовка больных к оперативному вмешательству включала системную терапию глюкокортикостероидами (по 8 мг дексаметазона накануне и за 30 минут до операции, по 4 мг — в 1-е и 2-е сутки после операции) и премедикацию: промедол (20 мг/мл — 1,0 мл), атропина сульфат (0,1% — 1,0 мл), диазепам (10 мг — 2,0 мл) — за 10-15 минут до операции.

Операция проводилась в условиях местной аппликационной анестезии 10%-ным раствором лидокаина под контролем эндоскопа 0⁰. Полипозная ткань вапоризировалась дистантным лазерным излучением (поперечно сколотым торцом оптоволокна) с длиной волны 980 нм мощностью 20 Вт при радиусе пятна 2 мм (экспозиция — 5 с). Параметры лазерного воздействия выбраны на основании ранее проведенных экспериментальных исследований как оптимальные для дистантного воздействия на полипозную ткань [20].

Оперативное лечение по предложенной методике позволило значительно уменьшить время оперативного вмешательства (до 18±6,2 минуты). Использование лазерной методики полипотомии носа по данным историй болезни 20 больных с хроническим полипозным риносинуситом занимало в среднем 40±7,3 минуты. Отсутствие кровотечения исключило необходимость тампонады полости носа и позволило в ранние сроки продолжить промывание верхнечелюстных пазух у прооперированных больных. Ни в одном случае нами не было отмечено ухудшения течения бронхиальной астмы в послеоперационном периоде. Проведение передней активной риноманометрии до лечения оказалось возможным у больных с I и II степенью полипозных разрастаний в полости носа. В остальных случаях отсутствие носового дыхания не позволило произвести измерение. На 4-е сутки послеоперационного периода отмечалось значительное улучшение изучаемых показателей: средние показатели суммарного объемного потока увеличились с 75,9±21,6 до 381,4±83,2 см²/с у больных с бронхиальной астмой и с 112,0±31,8 до 320,8±50,1 см²/с у больных без астмы, суммарного аэродинамического сопротивления уменьшились с 3,29±0,51 до 0,46±0,28 Па/см²/с и с 3,44±0,98 до 0,44±0,26 Па/см²/с соответственно (значимых различий в подгруппах не выявлено).

Таким образом, применение дистантного лазерного воздействия в сравнении с контактной лазерной полипотомией позволило сократить время оперативного вмешательства более чем в 2 раза. В случае распространенного полипозного процесса, когда полипы полностью обтурируют носовые ходы, применение исключительно лазерной методики удаления полипозной ткани не всегда оправдано. Однако использование дистантного лазерного воздействия для вапоризации мелких полипов, остатков полипозной ткани после петлевой или радиочастотной полипотомии носа имеет преимущества, поскольку значительно уменьшает время лазерного этапа оперативного вмешательства.

Заключение

На основании результатов исследования перспективным является применение дистантного лазерного воздействия высокой мощности на полипозную ткань, которое в сравнении с контактной методикой значительно укорачивает время лазерного этапа оперативного вмешательства, не приводит к нарастанию бронхообструкции у больных с сопутствующей бронхиальной астмой, не вызывает развития выраженных реактивных воспалительных изменений в раннем послеоперационном периоде.

 

 

ЛИТЕРАТУРА

1. Плужников М.С., Лопотко А.И., Гагауз А.М. Лазеры в ринофарингологии. — Кишинев: Штиинца, 1991. — 158 с.
2. Плужников М.С., Лопотко А.И., Рябова М.А. Лазерная хирургия в оториноларингологии. — Минск: ПП-АНАЛМ, БДП, 2000. — 224 с.
3. Рябова М.А., Плоткина О.В., Кузнецова И.А. Анализ применения радиочастотного скальпеля при малоинвазивных вмешательствах в оториноларингологии // Материалы VII всероссийской научно-практической конференции «Наука и практика в оториноларингологии». — М., 2008. — С. 36-38.
4. Мхеидзе Г.Р. Сравнительная оценка эффективности эндоназальной эндоскопической хирургии с использованием аппарата микродебридер и традиционных методов в лечении заболеваний полости носа, околоносовых пазух и носоглотки: автореф. дис. … канд. мед. наук. — М., 2000. — 25 с.
5. Вишняков В.В., Синьков Э.В., Первушина А.И. Возможности использования СО₂ лазера в эндоскопической ринохирургии // Материалы Х всероссийского конгресса оториноларингологов «Наука и практика в оториноларингологии». — М., 2011. — С. 140-141.
6. Ворожцов А.А. Применение гольмиевого лазера в комплексном лечении хронического полипозного риносинусита: автореф. дис. … канд. мед.наук. — М., 2003. — 21 с.
7. Колбанова И.Г. Эффективность комплексного лечения полипозного и полипозно-гнойного риносинуситов у больных бронхиальной астмой: автореф. дис. … канд. мед. наук. — М., 2006. — 25 с.
8. Шавгулидзе М.А. Лазерная высокоэнергетическая интерстициальная термотерапия полипоза полости носа у соматически отягощенных больных: автореф. дис. … канд. мед. наук. — СПб, 2004. — 18 с.
9. Kujawski O.B., Poe D.S. Laser eustachiantuboplasty // Otology & Neurotology. — 2004. — Vol. 25, №1. — Р. 1-8.
10. Савинов П.А. Изучение возможностей применения полупроводникового лазера в хирургическом лечении наружного генитального эндометриоза: автореф. дис. … канд. мед. наук. — СПб, 2008. — 24 с.
11. Doganci S., Demirkilic U. Comparison of 980 nm Laser and Bare-tip Fibre with 1470 nm Laser and Radial Fibre in the Treatment of Great Saphenous Vein Varicosities: A Prospective Randomised Clinical Trial // European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. — 2010. − Vol. 40. — Р. 254-259.
12. Велитченко И.А. Влияние тепловых факторов на ткани зуба при эндодонтическом лечении: автореф. дис. … канд. мед. наук. — СПб, 2011. — 25 с.
13. Mordon S.R., Viylsteke M.E. Varicose Veins: Endovenous Laser Treatment // Laser and IPL Technology in Dermatology and Aesthetic Medicine. − Berlin — Heidelberg: Springer-Verlag, 2011. — Р. 211-226.
14. Cakli H., Cingi C., Guven E. et al. Diode laser treatment of hypertrophic inferior turbinates and evaluation of the results with acoustic rhinometry // Eur. Arch. Otorhinolaryngol. — 2012. — Vol. 269, №12. — Р. 2511-2517.
15. Merseburger A.S., Herrmann T.R., Liatsikos E. et al. Лазеры и лазерные технологии. Европейская ассоциация урологов. — 2011. — 59 с.
16. Wezel F., Wendt-Nordahl G., Huck N. et al. New alternatives for laser vaporization of the prostate: experimental evaluation of a 980-, 1,318- and 1,470-nm diode laser device // World Journal of Urology. — 2010. — Vol. 28, №2. — Р. 181-186.
17. Takada J., Honda N., Hazama H., Awazu K. Ex vivo efficacy evaluation of laser vaporization for treatment of benign prostatic hyperplasia using a 300-W high-power laser diode with a wavelength of 980 nm // Journal of Cosmetic and Laser Therapy. — 2014. — 23, №3. — P.165-172.
18. Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы (пересмотр 2011 г.) / Под ред. А.С. Белевского. — М.: Российское респираторное общество, 2012. — 108 с.
19. Пискунов Г.З., Пискунов С.З. Клиническая ринология: руководство для врачей. — М.: МИА, 2006. — 560 с.
20. Шумилова Н.А., Малкова М.Е.Экспериментальное изучение действия диодных лазеров с длиной волны 980 нм и 810 нм // Материалы 69-й всероссийской научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием «Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения». — Екатеринбург, 2014. — С. 714-717.

 

 

REFERENCES

1. Pluzhnikov M.S., Lopotko A.I., Gagauz A.M. Lazery v rinofaringologii [Lasers in rinofaringologii]. Kishinev: Shtiintsa, 1991. 158 p.
2. Pluzhnikov M.S., Lopotko A.I., Ryabova M.A. Lazernaya khirurgiya v otorinolaringologii [Laser surgery in otorhinolaryngology]. Minsk: PP-ANALM, BDP, 2000. 224 p.
3. Ryabova M.A., Plotkina O.V., Kuznetsova I.A. Analiz primeneniya radiochastotnogo skal’pelya pri maloinvazivnykh vmeshatel’stvakh v otorinolaringologii [Analysis of the application of radio frequency scalpel during minimally invasive interventions in otorhinolaryngology]. Materialy VII vserossiyskoy nauchno-prakticheskoy konferentsii “Nauka i praktika v otorinolaringologii”. Moscow, 2008. Pp. 36-38.
4. Mkheidze G.R. Sravnitel’naya otsenka effektivnosti endonazal’noy endoskopicheskoy khirurgii s ispol’zovaniem apparata mikrodebrider i traditsionnykh metodov v lechenii zabolevaniy polosti nosa, okolonosovykh pazukh i nosoglotki: avtoref. dis. … kand. med. nauk [Comparative evaluation of endonasal endoscopic surgery using a device mikrodebrider and traditional methods in the treatment of diseases of the nasal cavity, paranasal sinuses and nasopharynx. Synopsis of dis. PhD Med. sci]. Moscow, 2000. 25 p.
5. Vishnyakov V.V., Sin’kov E.V., Pervushina A.I. Vozmozhnosti ispol’zovaniya SO2 lazera v endoskopicheskoy rinokhirurgii [The possibility of using the CO2 laser endoscopic rhinosurgery]. Materialy Kh vserossiyskogo kongressa otorinolaringologov “Nauka i praktika v otorinolaringologii”. Moscow, 2011. Pp. 140-141.
6. Vorozhtsov A.A. Primenenie gol’mievogo lazera v kompleksnom lechenii khronicheskogo polipoznogo rinosinusita: avtoref. dis. … kand. med. nauk [Application of the holmium laser in the treatment of chronic polypoid rhinosinusitis. Synopsis of dis. PhD Med. sci]. Moscow, 2003. 21 p.
7. Kolbanova I.G. Effektivnost’ kompleksnogo lecheniya polipoznogo i polipozno-gnoynogo rinosinusitov u bol’nykh bronkhial’noy astmoy: avtoref. dis. … kand. med. nauk [The efficiency of complex treatment of polypoid and polypous-purulent rhinosinusitis in patients with bronchial asthma. Synopsis of dis. PhD Med. sci]. Moscow, 2006. 25 p.
8. Shavgulidze M.A. Lazernaya vysokoenergeticheskaya interstitsial’naya termoterapiya polipoza polosti nosa u somaticheski otyagoshchennykh bol’nykh: avtoref. dis. … kand. med. nauk [High-energy laser interstitial thermal therapy nasal polyposis in patients with somatic burdened. Synopsis of dis. PhD Med. sci]. Saint Petersburg, 2004. 18 p.
9. Kujawski O.B., Poe D.S. Laser eustachiantuboplasty. Otology & Neurotology, 2004, vol. 25, no. 1, rr. 1-8.
10. Savinov P.A. Izuchenie vozmozhnostey primeneniya poluprovodnikovogo lazera v khirurgicheskom lechenii naruzhnogo genital’nogo endometrioza: avtoref. dis. … kand. med. nauk [Study of possible use of a semiconductor laser in the surgical treatment of external genital endometriosis. Synopsis of dis. PhD Med. sci]. Saint Petersburg, 2008. 24 p.
11. Doganci S., Demirkilic U. Comparison of 980 nm Laser and Bare-tip Fibre with 1470 nm Laser and Radial Fibre in the Treatment of Great Saphenous Vein Varicosities: A Prospective Randomised Clinical Trial. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery, 2010, vol. 40, rr. 254-259.
12. Velitchenko I.A. Vliyanie teplovykh faktorov na tkani zuba pri endodonticheskom lechenii: avtoref. dis. … kand. med. nauk [Effect of thermal factors on the dental tissue in endodontic treatment. Synopsis of dis. PhD Med. sci]. Saint Petersburg, 2011. 25 p.
13. Mordon S.R., Viylsteke M.E. Varicose Veins: Endovenous Laser Treatment. Laser and IPL Technology in Dermatology and Aesthetic Medicine. Berlin – Heidelberg: Springer-Verlag, 2011. Rr. 211-226.
14. Cakli H., Cingi C., Guven E. et al. Diode laser treatment of hypertrophic inferior turbinates and evaluation of the results with acoustic rhinometry. Eur. Arch. Otorhinolaryngol., 2012, vol. 269, no. 12, rr. 2511-2517.
15. Merseburger A.S., Herrmann T.R., Liatsikos E. et al. Lazery i lazernye tekhnologii. Evropeyskaya assotsiatsiya urologov [Lasers and laser technology. European Association of Urology], 2011. 59 p.
16. Wezel F., Wendt-Nordahl G., Huck N. et al. New alternatives for laser vaporization of the prostate: experimental evaluation of a 980-, 1,318- and 1,470-nm diode laser device. World Journal of Urology, 2010, vol. 28, no. 2, rr. 181-186.
17. Takada J., Honda N., Hazama H., Awazu K. Ex vivo efficacy evaluation of laser vaporization for treatment of benign prostatic hyperplasia using a 300-W high-power laser diode with a wavelength of 980 nm. Journal of Cosmetic and Laser Therapy, 2014, vol. 23, no. 3, pp.165-172.
18. Global’naya strategiya lecheniya i profilaktiki bronkhial’noy astmy (peresmotr 2011 g.), pod red. A.S. Belevskogo [Global strategy for the treatment and prevention of asthma (revision 2011). Ed. by A.S. Belevsky]. Moscow: Rossiyskoe respiratornoe obshchestvo, 2012. 108 p.
19. Piskunov G.Z., Piskunov S.Z. Klinicheskaya rinologiya: rukovodstvo dlya vrachey [Clinical Rhinology: a guide for doctors]. Moscow: MIA, 2006. 560 p.
20. Shumilova N.A., Malkova M.E. Eksperimental’noe izuchenie deystviya diodnykh lazerov s dlinoy volny 980 nm i 810 nm [Eksperimentalnoe study of the effect of diode lasers with a wavelength of 980 nm and 810 nm]. Materialy 69-y vserossiyskoy nauchno-prakticheskoy konferentsii molodykh uchenykh i studentov s mezhdunarodnym uchastiem “Aktual’nye voprosy sovremennoy meditsinskoy nauki i zdravookhraneniya”. Ekaterinburg, 2014. Pp. 714-717.