УДК 616.131-005.6-06

В.В. БЛИНОВА¹, Е.А. ПАНТЕЛЕЕВА², А.А. МИРОНОВА², Е.С. БАЛАБАЕВА¹

¹Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского МЗ РФ, г. Саратов

²Областной клинический кардиологический диспансер, г. Саратов

 Блинова Виктория Викторовна ― кандидат медицинских наук, доцент кафедры терапии, гастроэнтерологии и пульмонологии

Адрес: 410012, г. Саратов, ул. Большая Казачья, д. 112, e—mail: blinowa.viky@yandex.ru

Цель работы ― представить краткий обзор литературы и клинический случай диагностики у пациента тромбоэмболии легочной артерии вследствие тромбоза зонда-электрода электрокардиостимулятора.

Материал и методы. Изучены литературные источники и медицинская документация пациента с тромбоэмболией легочной артерии вследствие тромбоза зонда-электрода электрокардиостимулятора (карта стационарного больного).

Результаты. Представлен краткий обзор медицинской литературы по тромбоэмболическим осложнениям электрокардиостимуляции, дана клиническая характеристика течения заболевания у пациента, приведены данные его лабораторного и инструментального исследования, продемонстрирована эффективность лечение новыми пероральными антикоагулянтами.

Вывод. При ведении пациентов с имплантированными электрокардиостимуляторами, вне зависимости от сроков имплантации, необходима настороженность в отношение развития осложнений, в том числе и тромбоэмболического характера.

Ключевые слова: электрокардиостимуляция, тромбоэмболия легочной артерии, пероральные антикоагулянты.

(Для цитирования: Блинова В.В., Пантелеева Е.А., Миронова А.А., Балабаева Е.С. Тромбоэмболия легочной артерии как осложнение постоянной электрокардиостимуляции: клинический случай. Практическая медицина. 2020. Том 18, № 1, С. 116-119) DOI: 10.32000/2072-1757-2020-1-116-119

 

V.V. BLINOVA¹, E.A. PANTELEEVA², A.A. MIRONOVA², E.S. BALABAEVA¹

¹Saratov State Medical University named after V.I. Razumovsky, Saratov

²Regional Clinical Cardiology Dispensary, Saratov

 Pulmonary embolism as a complication of permanent electrocardiostimulation: clinical case

 Blinova V.V. ― PhD (medicine), Associate Professor of the Department of Therapy, Gastroenterology and Pulmonology

Address: 112 Bolshaya Kazachya Str., Saratov, Russian Federation, 410012, e-mail: blinowa.viky@yandex.ru

 Objective ― to present a brief literature review and a clinical case of a patient with pulmonary embolism due to thrombosis of a pacemaker electrode.

Material and methods. Literature and medical documentation of a patient with pulmonary embolism due to thrombosis of a pacemaker electrode (inpatient card) were studied.

Results. A brief review of medical literature on thromboembolic complications of cardiac pacing and clinical characteristics of the disease in the patient are given; laboratory and instrumental data are presented; the effectiveness of treatment with new oral anticoagulants is demonstrated.

Conclusion. For patients with implanted pacemakers, regardless of the timing of implantation, alertness to the development of complications, including thromboembolic ones, is necessary.

Key words: cardiac pacing, pulmonary artery thromboembolism, oral anticoagulants.

(For citation: Blinova V.V., Panteleeva E.A., Mironova A.A., Balabaeva E.S. Pulmonary embolism as a complication of permanent electrocardiostimulation: clinical case. Practical medicine. 2020. Vol. 18, №1, P.116-119)

 

На территории Российской Федерации каждый третий кардиологический пациент страдает нарушением сердечного ритма [1]. Для лечения аритмии брадисистолической формы проводится имплантация электрокардиостимулятора (ЭКС). Первая имплантация постоянного ЭКС была выполнена в Швеции 8 октября 1958 года пациенту с полной атриовентрикулярной блокадой [2]. В России история электрокардиостимуляции началась в 1961 году, основоположниками считаются Ю. Бредикис и В. Савельев [3]. В настоящее время после данной операции продолжительность жизни пациентов увеличилась более чем на 20 лет [4].

После имплантации ЭКС через любой промежуток времени могут возникнуть разнообразные жалобы, которые могут носить как неспецифический характер, так и указывать на развитие осложнений электрокардиостимуляции [5]. У 15-50% пациентов с имплантированными ЭКС возникает тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), которая зачастую протекает бессимптомно [6]. Риск возникновения ТЭЛА у пациентов с ЭКС обусловлен с одной стороны факторами, которые в целом повышают вероятность формирования тромбов (пожилой и старческий возраст, гиподинамия, иммобилизация, ранний послеоперационный период, заболевания вен нижних конечностей, фибрилляция предсердий, беременность, прием оральных контрацептивов и другие), а с другой стороны факторами, повышающими вероятность возникновения тромбов в местах расположения электродов ЭКС (2 или 3 электрода электрокардиостимулятора, силиконовое покрытие электродов, использование ЭКС в режиме VVI и другие) [7-10]. Лечение диагностированной ТЭЛА проводят в зависимости от риска смерти в стационаре (высокий, невысокий), а при невысоком риске учитывается индекс тяжести по оригинальной шкале (PESI) или по ее упрощенной версии (sPESI) [11, 12].

Ежегодно частота имплантации ЭКС увеличивается на 8-10% [13]. Учитывая, что ТЭЛА при постоянной электрокардиостимуляции носит, как правило, немассивный характер и может характеризоваться полиморфизмом клинической картины, что представляет трудность в постановке диагноза, то у врачей первичного звена всегда должна быть настороженность по исключению тромбоэмболических осложнений.

Пациентка М., 78 лет, в марте 2019 года, обратилась в поликлинику МЗ СО ГУЗ «Областной клинический кардиологический диспансер» с жалобами на периодически возникающие перебои в работе сердца, учащенное сердцебиение, одышку с затрудненным вдохом при ходьбе на расстояние более 150 метров, общую слабость.

Из анамнеза заболевания известно, что с 1999 года страдает артериальной гипертензией (АГ), максимальное артериальное давление (АД) 200 и 100 мм рт. ст, комфортное 130 и 80 мм рт. ст, в связи с чем неоднократно обследована, однако антигипертензивные препараты принимала нерегулярно. В 2001 году перенесла первый инфаркт миокарда (ИМ), лечилась в стационаре. С того же времени стала отмечать одышку с затрудненным вдохом при ходьбе на расстояние более 800 метров, которая постепенно прогрессировала. С 2010 года у пациентки диагностирована персистирующая форма фибрилляции предсердий (ФП). В 2015 году перенесла повторный ИМ, осложнившийся синдром слабости синусового узла (СССУ), в связи с чем был имплантирован однокамерный электрокардиостимулятор (VVI). Рекомендованные при выписке лекарственные препараты принимала регулярно.

В начале марта 2019 в плановом порядке выполнена холецистэктомия по поводу желчекаменной болезни, с предварительной отменой за неделю всех лекарственных препаратов кардиологического спектра (в том числе и пероральные антикоагулянты). Ранний послеоперационный период протекал без особенностей. После выписки из стационара пациентка стала отмечать нарастание одышки, учащенное сердцебиение, общую слабость.

Из анамнеза выяснено, что перенесла детские инфекции, 1-2 раза в год ― острыми респираторными вирусные инфекциями. Повышением температуры тела в течение последнего месяца отрицает. Вредных привычек не имеет. Гинекологический анамнез без особенностей. Наследственность не отягощена.

При объективном обследовании обращало внимание: положение активное, нормостенического типа телосложения, температура тела 36,6°С, акроцианоз, остальные кожные покровы нормальной окраски, сухие, пастозность стоп; над всеми легочными полями выслушивалось везикулярное дыхание, частота дыхательных движений 17 в 1 минуту; границы относительной сердечной тупости смещены влево, тоны сердца приглушенные, ритмичные, частота сердечных сокращений (ЧСС) 70 в 1 минуту, АД 130 и 70 мм рт. ст.; живот при пальпации мягкий, безболезненный; печень и селезенка не пальпируются; симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон, стул и диурез без особенностей.

В условиях поликлиники проведено обследование: электрокардиография (синусовый ритм, ЧСС 70 в 1 мин., изменения по зубцу «Т» до степени очаговых по передней стенке левого желудочка и без динамики по сравнению с архивом) (рис. 1), допплерэхокардиография (зонд-электрод в правых отделах сердца, в полости правого предсердия в проекции свода ― визуализируется лентовидное гипоэхогенное образование, длиной до 26 мм с подвижным дистальным концом, что позволяет высказаться в пользу тромбоза проксимальной части зонда-электрода ЭКС (рис. 2); незначительное расширение полости обоих предсердий, диастолическая дисфункция левого желудочка по релаксационному типу; гипокинезия среднего переднего, передне-верхушечных сегментов; фракция выброса 61%; систолическое давление в легочной артерии 44 мм рт. ст), консультация кардиохирурга (рекомендована госпитализация для дообследования и лечения).

Рисунок 1. Электрокардиограмма при поступлении

Figure 1. Electrocardiogram at admission

Рисунок 2. Допплерэхокардиография при поступлении: тромбоз зонда-электрода ЭКС

Figure 2. Doppler echocardiogram at admission: thrombosis of a pacemaker electrode

В соответствие со шкалой Geneva у пациентки риск клинической вероятности ТЭЛА соответствует 3 баллам (оперативное вмешательство в течение прошедшего месяца и возраст более 65 лет) [14, 15]. Однако наличие признаков тромбоза зонда-электрода ЭКС, повышения систолического давления в легочной артерии при допплерэхокардиографии, позволяет высказать предположение о высокой вероятности развития ТЭЛА.

Пациентка М. госпитализирована в отделение кардиологии МЗ СО ГУЗ «Областной клинический кардиологический диспансер» для уточнения диагноза и коррекции терапии.

Учитывая высокую вероятность ТЭЛА, D-димер не исследовали, а при поступлении немедленно выполняли компьютерную томографическую ангиграфию органов грудной клетки (КТ-ангиография) [16]. При КТ-ангиографии: состояние после имплантации однокамерного ЭКС, наличие тромба вблизи электрода в полости правого предсердия, признаки немассивной ТЭЛА.

В клинических анализах крови, мочи изменений не выявлено. В коагулограмме, биохимическом анализе крови, при исследовании электролитов крови ― без особенностей.

При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки ― состояние после имплантации ЭКС, без очагово-инфильтративных изменений. При холтеровском мониторирование в течение суток регистрировался основной ритм синусовый, средняя ЧСС 67 в 1 мин., в течение суток эпизоды работы ЭКС с ЧСС 60 в 1 мин., зафиксирован 1 эпизод ФП, критических пауз и динамики сегмента ST не зафиксировано, интервал QT в норме. Таким образом, было проведено комплексное обследование, предположение о ТЭЛА подтвердилось.

Учитывая немассивную ТЭЛА (PESI 88 баллов, умеренный риск) предположительно 2-х недельной давности, пациентке был назначен «новый» пероральный антикоагулянт ривароксабан (ксарелто) в дозе 15 мг 2 раза в сутки, как более безопасная альтернатива сочетания парентеральной антикоагуляции и антагонистов витамина К [11, 17-21].

На фоне проведенного лечения в течение недели (ривароксабан, сотагексал, валсартан, аторвастатин, верошпирон, фуросемид) отмечена положительная динамика в самочувствии пациентки (увеличилась толерантность к физической нагрузке, вследствие уменьшения одышки), а также при повторной допплерэхокардиографии данных за тромбоз зонда электрода ЭКС не выявлено (рис. 3), систолическое давление в легочной артерии снизилось с 44 до 30 мм рт. ст. У пациентки М. отмечалась более быстрая динамика регресса тромба, по сравнению с описанными в литературе случаями [22].

Рисунок 3. Допплерэхокардиография на 7-й день пребывания в стационаре

Figure 3. Doppler echocardiogram on the 7^th day of in-hospital treatment

Пациентка М. выписана с рекомендациями: наблюдение кардиолога по месту жительства; соблюдение диеты ОВСД; постоянный прием антигипертензивных препаратов под контролем уровня артериального давления; антиаритмиков, статинов, «петлевых» и калийсберегающих диуретиков, пероральных антикоагулянтов. В качестве пероральных антикоагулянтов рекомендован ривароксабан (15 мг ― 2 раза в сутки в течение 2 недель после выписки, затем по 20 мг/сутки). Терапию пероральными антикоагулянтами в описанном случае следует проводить пожизненно, в связи с высокой вероятностью рецидивирующего течения ТЭЛА [23].

Таким образом, в виду полиморфизма клинической картины ТЭЛА у больных с ЭКС постановка диагноза зачастую представляет непростую задачу для клинициста. В настоящее время существует возможность использование современных диагностических алгоритмов и шкал [11, 12], что позволяет быстро поставить диагноз и выбрать наиболее эффективную терапию в каждом конкретном случае. Использование «новых» пероральных антикоагулянтов, как в лечении больных с острой тромбоэмболией ветвей легочной артерии, так и в качестве средств длительной вторичной профилактики этого состояния к настоящему времени является стандартным лечением. 

Блинова В.В. http://orcid.org/0000-0002-2367-736X

Пантеелева Е.А. http://orcid.org/0000-0001-7266-7574

Миронова А.А. http://orcid.org/0000-0003-4475-8908

Балабаева Е.С. http://orcid.org/0000-0002-5620-3961

ЛИТЕРАТУРА

1. Шальнова С.А. Анализ смертности от сердечно-сосудистых заболеваний в 12 регионах РФ, участвующих в исследовании «Эпидемиология сердечно-сосудистых заболеваний в различных регионах России» / С.А. Шальнова, А.О. Конради, Ю.А. Карпов и др. // Российский кардиологический журнал. ― ― №5. ― С. 6-11.
2. Chardack W.D., Correction of complete heart bloc by a self-contained and subcutaneously implanted pacemaker: clinical experience with 15 patients / D. Chardack, A.A. Gage, W. Creatbatch // J. Thorac Cardiovasc Surg. ― 1961. ― Vol. 42. ― P. 814.
3. Абдульянов И.В. Современные подходы к постоянной электрокардиостимуляции / И.В. Абдульянов, И.И. Вагизов // Практическая медицина. ― ― №3 (71). ― С. 49-55.
4. Бокерия Л.А. Российская база данных по кардиостимуляции: имплантация, замена и удаление электродов в 2006 году / Л.А. Бокерия, А.Ш. Ревишвили, И.А. Дубровский // Вестник аритмологии. ― ― №51. ― С. 5-6.
5. Посохов И.Н. Немассивная тромбоэмболия легочной артерии при постоянной элекрокардиостимуляции в клинике внутренних болезней: дис. … д-ра мед. наук. ― Томск, 2006. ― 253 с.
6. Van Rooden C.J. Deep Venous thrombosis associated with central venous catheters ― a review / J. Van Rooden, M.E. Tesselaar, S. Osanto et al. // J. of Thrombosis and Haemostasis. ― 2005. ― Vol. 3. ― P. 2409.
7. Hingorani A. Risk factors for mortality in patients with upper extremity and internal jugular deep venous thrombosis / А. Hingorani, А. Enrico // J. of Vascular Surgery. ― ― Vol. 41. ― P. 476-478.
8. Qaseem A. Current Diagnosis of Venous Thromboembolism in Primary Care: A Clinical Practice Guideline from the American of Family Physicians and the American College of Physicians / А. Qaseem, V. Snow, P. Barry et al. // Pulmonary Embolism. ― ― Vol. 146. ― P. 454-458.
9. Rozmus, G. Venous thrombosis and stenosis after implantation of pacemakers and defibrillators / G. Rozmus, J.P. Daubert, D.T. Huang et al. // J. Interv. Card. Electrophysion. ― ― Vol. 13 (1). ― P. 9-19.
10. Сердюков Д.А. Тромбоэмболические осложнения постоянной электрокардиостимуляции / Д.А. Сердюков, Д.Ф. Егоров, О.В. Юдина // Вестник аритмологии. ― ― №54. ― С. 48-54.
11. Konstantinides S.V, Torbicki A., Agnelli G., et al. 2014 ESC guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism / S.V. Konstantinides, A. Torbicki, G. Agnelli et al. // Heart J. ― 2014. ― Vol. 35. ― P. 3033-3069.
12. Рекомендации ESC по диагностике и ведению пациентов с острой эмболией системы легочной артерии 2014 // Российский кардиологический журнал. ― ― №8 (124). ― С. 67-110.
13. Бокерия Л.А. Сердечно-сосудистая хирургия ― Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения / Л.А. Бокерия, Р.Г. Гудкова. ― М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2012. ― 196 с.
14. Shen J.H. Comparison of the Wells score with the revised Geneva score for assessing suspected pulmonary embolism: a systematic review and meta-analysis / J.H. Shen, H.L. Chen, J.R. Chen // Thromb. Thrombolys. ― 2016. ― Vol. 41 (3). ― Р. 482-92.
15. Penaloza A. Comparison of the Wells score with the simplified revised Geneva score for assessing pretest probability of pulmonary embolism / A. Penaloza, C. Melot, S. Motte // Thromb. Res. ― ― Vol. 127. ― P. 81-4.
16. Берштейн Л.Л. Тромбоэмболия легочной артерии: клинические проявления и диагностика в свете новых рекомендаций Европейского общества кардиологов / Л.Л. Берштейн // Кардиология. ― 2015. ― №4. ― С. 111-119.
17. Tamayo S. Characterizing major bleeding in patients with non-valvular atrial fibrillation: a pharmacovlgllance study of 27,467 patients taking Rlvaroxaban / S. Tamayo, F. Peacock, M. Patel et al. // Cardiol. ― 2015. ― Vol. 38 (2). ― P. 63-8.
18. Van der Hulle T. Effectiveness and safety of novel oral anticoag-ulants as compared with vitamin K antagonists in the treatment of acute symptomatic venous thromboembolism: a systematic review and meta-analysis / T. Van der Hulle, J. Kooiman, P.L. den Exter et al. // Thromb. Haemost. ― 2014. ― Vol. 12. ― P. 320-328.
19. Buller H.R. Oral rivaroxaban for the treatment of symptomatic pulmonary embolism /R. Buller, M.H. Prins, A.W. Lensin // N. Engl. J. Med. ― 2012. ― Vol. 366. ― P. 1287-1297.
20. Петров В.И. Эффективность и безопасность новых пероральных антикоагулянтов у больных венозными тромбоэмболическими осложнениями: мета-анализ / В.И. Петров, О.В. Шаталова, В.С. Горбатенко и др. // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. ― 2016. ― №1 ― С. 31-39.
21. Kakkos S.K. Efficacy and safety of the new oral anticoagulants dabigatran, rivaroxaban, apixaban and edoxaban in the treatment and secondary prevention of venous thromboembolism: a systematic review and meta-analysis of phase III trials /K. Kakkos, G.I. Kirkilesis, I.A. Tsolakis // Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. ― 2014. ― Vol. 48. ― P. 565-575.
22. Van Es J., Douma R.A., Kamphuisen P.W., et al. Clot resolution after 3 weeks of anticoagulant treatment for pulmonary embolism: comparison of computed tomography and perfusion scintigraphy / J. Van Es, R.A. Douma, P.W. Kamphuisen et al. // Thromb Haemost. ― 2013. ― Vol. 11. ― P. 679-85.
23. Weitz J.I. for the EINSTEIN CHOICE Investigators. Rivaroxaban or aspirin for extended treatment of venous thromboembolism / J.I. Weitz, A.W. Lensing, M.H. Prins et al. // N. Engl. J. Med. ― 2017. doi: 10.1056/NEJMoa1700518.

REFERENCES

1. Shal’nova S.A., Konradi A.O., Karpov Yu.A. et al. Analysis of mortality from cardiovascular diseases in 12 regions of the Russian Federation participating in the study “Epidemiology of cardiovascular diseases in various regions of Russia”. Rossiyskiy kardiologicheskiy zhurnal, 2012, no. 5, pp. 6-11 (in Russ.).
2. Chardack W.D., Gage A.A., Creatbatch W. Correction of complete heart bloc by a self-contained and subcutaneously implanted pacemaker: clinical experience with 15 patients. J. Thorac Cardiovasc Surg, 1961, vol. 42, p. 814.
3. Abdul’yanov I.V., Vagizov I.I. Modern approaches to constant pacing. Prakticheskaya meditsina, 2013, no. 3 (71), pp. 49-55 (in Russ.).
4. Bokeriya L.A., Revishvili A.Sh., Dubrovskiy I.A. Russian database on pacemaker: implantation, replacement and removal of electrodes in 2006. Vestnik aritmologii, 2008, no. 51, pp. 5-6 (in Russ.).
5. Posokhov I.N. Nemassivnaya tromboemboliya legochnoy arterii pri postoyannoy elekrokardiostimulyatsii v klinike vnutrennikh bolezney: dis. … d-ra med. nauk [Non-massive pulmonary thromboembolism with constant pacemaker in the clinic of internal diseases. Dis Dr med. sciences]. Tomsk, 2006. 253 p.
6. Van Rooden C.J., Tesselaar M.E., Osanto S. et al. Deep Venous thrombosis associated with central venous catheters ― a review. J. of Thrombosis and Haemostasis, 2005, vol. 3, p. 2409.
7. Hingorani A., Enrico A. Risk factors for mortality in patients with upper extremity and internal jugular deep venous thrombosis. J. of Vascular Surgery, 2005, vol. 41, pp. 476-478.
8. Qaseem A., Snow V., Barry P. et al. Current Diagnosis of Venous Thromboembolism in Primary Care: A Clinical Practice Guideline from the American of Family Physicians and the American College of Physicians. Pulmonary Embolism, 2007, vol. 146, pp. 454-458.
9. Rozmus G., Daubert J.P., Huang D.T. et al. Venous thrombosis and stenosis after implantation of pacemakers and defibrillators. J. Interv. Card. Electrophysion, 2005, vol. 13 (1), pp. 9-19.
10. Serdyukov D.A., Egorov D.F., Yudina O.V. Thromboembolic complications of constant pacing. Vestnik aritmologii, 2008, no. 54, pp. 48-54 (in Russ.).
11. Konstantinides S.V, Torbicki A., Agnelli G. et al. 2014 ESC guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur. Heart J, 2014, vol. 35, pp. 3033-3069.
12. ESC recommendations for the diagnosis and management of patients with acute embolism of the pulmonary artery system 2014. Rossiyskiy kardiologicheskiy zhurnal, 2015, no. 8 (124), pp. 67-110 (in Russ.).
13. Bokeriya L.A., Gudkova R.G. Serdechno-sosudistaya khirurgiya ― 2011. Bolezni i vrozhdennye anomalii sistemy krovoobrashcheniya [Cardiovascular Surgery — 2011. Diseases and congenital malformations of the circulatory system]. Moscow: NTsSSKh im. A.N. Bakuleva RAMN, 2012. 196 p.
14. Shen J.H., Chen H.L., Chen J.R. Comparison of the Wells score with the revised Geneva score for assessing suspected pulmonary embolism: a systematic review and meta-analysis. J. Thromb. Thrombolys, 2016, vol. 41 (3), rr. 482-92.
15. Penaloza A., Melot C., Motte S. Comparison of the Wells score with the simplified revised Geneva score for assessing pretest probability of pulmonary embolism. Thromb. Res, 2015, vol. 127, pp. 81-4.
16. Bershteyn L.L. Pulmonary thromboembolism: clinical manifestations and diagnosis in the light of new recommendations of the European Society of Cardiology. Kardiologiya, 2015, no. 4, pp. 111-119 (in Russ.).
17. Tamayo S., Peacock F., Patel M. et al. Characterizing major bleeding in patients with non-valvular atrial fibrillation: a pharmacovlgllance study of 27,467 patients taking Rlvaroxaban. Clin. Cardiol, 2015, vol. 38 (2), pp. 63-8.
18. Van der Hulle T., Kooiman J., den Exter P.L. et al. Effectiveness and safety of novel oral anticoag-ulants as compared with vitamin K antagonists in the treatment of acute symptomatic venous thromboembolism: a systematic review and meta-analysis. J. Thromb. Haemost, 2014, vol. 12, pp. 320-328.
19. Buller H.R., Prins M.H., Lensin A.W. Oral rivaroxaban for the treatment of symptomatic pulmonary embolism. N. Engl. J. Med, 2012, vol. 366, pp. 1287-1297.
20. Petrov V.I., Shatalova O.V., Gorbatenko V.S. et al. Efficacy and safety of new oral anticoagulants in patients with venous thromboembolic complications: meta-analysis. Ratsional’naya farmakoterapiya v kardiologii, 2016, no. 1, pp. 31-39 (in Russ.).
21. Kakkos S.K., Kirkilesis S.I., Tsolakis I.A. Efficacy and safety of the new oral anticoagulants dabigatran, rivaroxaban, apixaban and edoxaban in the treatment and secondary prevention of venous thromboembolism: a systematic review and meta-analysis of phase III trials. Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg, 2014, vol. 48, pp. 565-575.
22. Van Es J., Douma R.A., Kamphuisen P.W. et al. Clot resolution after 3 weeks of anticoagulant treatment for pulmonary embolism: comparison of computed tomography and perfusion scintigraphy. J. Thromb Haemost, 2013, vol. 11, pp. 679-85.
23. Weitz J.I., Lensing A.W., Prins M.H. et al. for the EINSTEIN CHOICE Investigators. Rivaroxaban or aspirin for extended treatment of venous thromboembolism. N. Engl. J. Med., 2017. doi: 10.1056/NEJMoa1700518.