А.С. БЕНЯН^1,2, С.Ю. ПУШКИН^1,2, Е.А. КОРЫМАСОВ^1,2, А.П. РЕШЕТОВ¹, В.Н. ХУРНИН¹, М.П. АЙРАПЕТОВА¹, М.А. МЕДВЕДЧИКОВ-АРДИЯ¹, И.Р. КАМЕЕВ¹

¹Самарская областная клиническая больница им. В.Д. Середавина, 443095, г. Самара, ул. Ташкентская, д. 159

²Самарский государственный медицинский университет, 443099, г. Самара, ул. Чапаевская, д. 89

Бенян Армен Сисакович — кандидат медицинских наук, заведующий хирургическим торакальным отделением, ассистент кафедры хирургии, тел. (846) 956-22-72, e-mail: armenbenyan@yandex.ru

Пушкин Сергей Юрьевич — доктор медицинских наук, заместитель главного врача по хирургии, доцент кафедры хирургических болезней №2, тел. (846) 321153, e-mail: serpuschkin@mail.ru

Корымасов Евгений Анатольевич — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой хирургии, тел. (846) 956-22-72, e-mail: korymasov@mail.ru

Решетов Александр Павлович — врач хирургического торакального отделения, тел. (846) 956-22-72, e-mail: aleksander.reschetow2010@yandex.ru

Хурнин Владимир Николаевич — врач хирургического торакального отделения, тел. (846) 956-22-72, e-mail: thoracal.surgery63@yandex.ru

Айрапетова Мария Петровна — врач хирургического торакального отделения, тел. (846) 956-22-72, e-mail: maria-ayrapetova@yandex.ru

Медведчиков-Ардия Михаил Александрович — врач хирургического торакального отделения, тел. (846) 956-22-72, e-mail: medvedchikov@list.ru

Камеев Ильдар Рашидович — врач хирургического торакального отделения, тел. (846) 956-22-72, e-mail: kameev@mail.ru

В статье представлен обзор литературы по применению торакоскопии в хирургии травмы грудной клетки. Указаны наиболее часто используемые показания к проведению торакоскопии. Приведены различные точки зрения на сроки и возможности этого метода при открытых ранениях и закрытой травме груди. Проведен анализ результатов лечения пострадавших с использованием торакоскопии, в том числе и при сравнении с другими методами. Дана характеристика торакоскопических операций при частных видах травмы внутриплевральных органов и костного каркаса груди. Описаны случаи из клинической практики, демонстрирующие широкие и оригинальные возможности торакоскопии при различной травматической патологии груди. Кроме того, перечислены различные варианты анестезиологического сопровождения торакоскопических операций, а также описаны технические аспекты проведения операций. В заключении на основании изучения данных литературы дана критическая оценка места и роли торакоскопии при травме органов грудной клетки.

Ключевые слова: торакоскопия, травма грудной клетки.

 

A.S. BENYAN^1,2, S.Yu. PUSHKIN^1,2, E.A. KORYMASOV^1,2, A.P. RESHETOV¹, V.N. KHURNIN¹, M.P. AIRAPETOVA¹, M.A. MEDVEDCHIKOV—ARDIYA¹, I.R. KAMEYEV¹

¹Samara region Clinical Hospital named after V.D. Seredavina, 159 Tashkentskaya Str., 443095 Samara, Russian Federation

²Samara State Medical University, 89 Chapayevskaya Str., 443099 Samara, Russian Federation

Thoracoscopy with chest traumas

Banyan A.S. — Cand. Med. Sc., Head of the Thoracal Surgery Department, Assistant Lecturer of the Surgery Department, tel. (846) 956-22-72, e-mail: armenbenyan@yandex.ru

Pushkin S.Yu. — D. Med. Sc., Deputy Chief Doctor on Surgery, Associate Professor of the Department of Surgical Diseases N2, tel. (846) 321153, e-mail: serpuschkin@mail.ru

Korymasov E.A. — D. Med. Sc., Professor, Head of Surgery Department, tel. (846) 956-22-72, e-mail: korymasov@mail.ru

Reshetov A.P. — Doctor of the Thoracal Surgery Department, tel. (846) 956-22-72, e-mail: aleksander.reschetow2010@yandex.ru

Khurnin V.N. — Doctor of the Thoracal Surgery Department, tel. (846) 956-22-72, e-mail: thoracal.surgery63@yandex.ru

Airapetova M.P. — Doctor of the Thoracal Surgery Department, tel. (846) 956-22-72, e-mail: maria-ayrapetova@yandex.ru

Medvedchikov-Ardiya M.A. — Doctor of the Thoracal Surgery Department, tel. (846) 956-22-72, e-mail: medvedchikov@list.ru

Kameyev I.R. — Doctor of the Thoracal Surgery Department, tel. (846) 956-22-72, e-mail: kameev@mail.ru 

The article presents a review of the literature on the use of thoracoscopy in chest trauma surgery. The most frequent indications for thoracoscopy are described. Different viewpoints are discussed on the terms and advantages of this method with open and closed chest traumas. Also, the analysis is carried out of the results of treatment with thoracoscopy in comparison with other methods. The characteristic is presented of thoracoscopic operations for particular types of injuries of intrapleural organs and bones. Some clinical cases are described, demonstrating wide and unique advantages of thoracoscopy with various traumatic pathologies of chest. In addition, the various options of anesthesia during thoracoscopic operations were listed, and the technical aspects of operations were described. In conclusion, the critical assessment of the place and role of thoracoscopy for chest traumas is made, based on literature review.

Key words: thoracoscopy, chest trauma.

 

Торакоскопия в качестве интервенционного метода обследования патологии грудной клетки была впервые предложена шведским терапевтом H.C. Jacobaeus в 1910 году. Первоначально пионер этого метода выполнил осмотр плевральной полости у больного с экссудативным плевритом с помощью цистоскопа, а в последующих работах проводил разделение плевральных сращений с помощью гальванической каутеризации [1]. Последующее распространение ареала торакоскопии, в том числе и применение ее при травме грудной клетке, закономерно прогрессировало в соответствии с развитием технологий и накоплением опыта торакальными хирургами. Первое сообщение о выполнении торакоскопии при травме грудной клетки датируется 1946 годом и принадлежит перу J. Branco, который использовал метод для диагностики травматического гемоторакса [2]. Актуальность медицинских и социальных проблем, связанных с травмой грудной клетки, всегда была очевидной и требовала повышенного интереса ввиду высокой летальности и морбидности [3]. Работы, охватывающие большое число наблюдений торакоскопии при закрытой травме грудной клетки, были представлены общественности в 70–80-х гг. XX века. Тогда же была проведена попытка выделения показаний и противопоказаний к проведению торакоскопии, ориентируясь на которые, хирурги современности могли непрерывно расширять возможности и перспективы этого ценного диагностического и лечебного метода [1].

В эпоху современности понятия «травма грудной клетки» и «торакоскопия» поистине стали неразрывными. Торакоскопия стала золотым стандартом, методом выбора при травме грудной клетки, по праву занимая место «золотой середины» между классическими методами малоинвазивного дренирования плевральной полости и широкой торакотомии [4, 5]. В то же самое время нередки клинические ситуации, когда налицо чрезмерное увлечение торакоскопией, или же наоборот, отмечается пренебрежение возможностями торакоскопии по субъективным соображениям [6]. И те и другие ситуации сопряжены с риском применения неверной хирургической тактики, допущения диагностических ошибок, проведения необоснованных оперативных вмешательств [7]. Учитывая все эти сложности хирургической жизни, в данной работе проведен критический анализ современных возможностей и перспектив торакоскопии с разных ракурсов ее применения у пострадавших с травмой грудной клетки.

Показания и противопоказания к торакоскопии

Общепринятыми показаниями к проведению торакоскопии при закрытой травме груди являются: «средний» гемоторакс (по классификации П.А. Куприянова); не купирующийся при адекватном дренировании пневмоторакс; подозрение на ранение диафрагмы, с учетом наличия признаков гемоторакса или пневмоторакса; осумкованный гемоторакс или эмпиема плевры [8].

A. Abolhoda et al. наиболее частыми и используемыми в клинической практике показаниями к торакоскопии считают свернувшийся гемоторакс при неэффективности обычного дренирования плевральной полости и подозрение на ранение диафрагмы [1].

В совокупности показаний, как при ранениях груди, так и при закрытой травме, следует выделить наиболее часто упоминающиеся состояния: малый и средний гемоторакс, гемопневмоторакс, подозрение на ранение сердца или диафрагмы, напряженный пневмоторакс, пневмомедиастинум [7].

Противопоказаниями к торакоскопии при травмах грудной клетки считаются: достоверные клинические признаки ранения сердца (триада Бека); нестабильная гемодинамика при неэффективности противошоковой терапии; «большой» гемоторакс; ранее перенесенная торакотомия со стороны повреждения (относительное противопоказание) [8]. Плаксин С.А. с соавт. также указывают на такие критерии, исключающие проведение торакоскопии, как ранения сердца, ранения легкого с большим гемотораксом, ранения крупных сосудов, пищевода, трахеи [9].

Рутенбург Г.М. с соавт. приводят ряд противопоказаний, собранных по данным анализа литературы: нестабильная гемодинамика, невозможность однолегочной вентиляции, наличие спаечного процесса в плевральной полости (наличие в анамнезе торакотомии на стороне выполнения торакоскопии), показания к экстренной торакотомии или стернотомии (тотальный гемоторакс, тампонада сердца, профузное кровотечение), заболевания свертывающей системы крови [2].

A.Ben-Nun et al. при определении показаний к открытым и торакоскопическим операциям у пострадавших использовали следующие критерии, присутствие которых могло быть основанием для предпочтения торакоскопии: стабильность гемодинамических показателей, полное предоперационное обследование, не выявившее показаний к торакотомии, добровольное информированное согласие пациента на участие в исследовании, сравнивающем результаты открытых и торакоскопических вмешательств при травме груди [3].

В зависимости от сроков выполнения торакоскопии S. Milanchi et al. выделяют экстренную торакоскопию, раннюю и позднюю торакоскопию. Показаниями к экстренной торакоскопии, выполняемой в течение двух первых суток, авторы считают гемоторакс, наличие продолжающегося внутриплеврального кровотечения, инородные тела в плевральной полости, а также необходимость уточнения диагноза. Ранняя торакоскопия выполнялась в сроки от двух до семи суток, и применялась для эвакуации свернувшегося гемоторакса, оценки факта кровотечения, восстановления повреждения бронхов или перевязки грудного протока. В более поздние сроки (более семи суток) торакоскопию обозначали как «позднюю», и во время операций проводили удаление свернувшегося гемоторакса, санацию эмпиемы, фенестрацию перикарда при наличии выпота [10].

Большое внимание временному фактору в применении торакоскопии при травме груди уделено и в работе M. Goodman et al., которые являются сторонниками выполнения как можно ранней торакоскопии в первые 24 часа после травмы. Авторы отметили улучшение таких показателей, как сокращение сроков дренирования плевральной полости, снижение количества осложнений, отсутствие диагностических ошибок [11]. 

Диагностические и лечебные возможности торакоскопии

Алишихов А.М. с соавт. провели анализ возможностей торакоскопии у 105 пострадавших с торакоабдоминальными повреждениями, из которых у 16 торакоскопия была проведена по поводу превалирующих проявлений закрытой травмы грудной клетки. Авторами была выполнена коагуляция ран легкого — у 3 (6,3%), ушивание ран легкого — у 3 (6,3%), удаление свернувшегося гемоторакса — у 3 (6,3%), плевродез — у 4 (8,3%), диагностическая торакоскопия — у 3 (6,3%) пациентов. По результатам исследования авторы оценили чувствительность диагностической торакоскопии — 100%; специфичность — 75%; точность — 95,8%. Сравнение результатов торакоскопических операций со стандартной торакотомией у пациентов контрольной группы показало снижение частоты осложнений в 2,4 раза, повышение клинической эффективности лечебных операций в 1,1 раза [8].

A. Ben-Nun et al. указывают на максимальные возможности торакоскопии в диагностике продолжающегося кровотечения, а также в лечении таких посттравматических состояний, как продленный сброс воздуха, персистирующий пневмоторакс, свернувшийся гемоторакс, а также эмпиема плевры [3].

A.V. Manlulu et al. обозначили торакоскопию краеугольным камнем хирургической тактики, которую авторы предложили применять у всех пациентов с травмой грудной клетки. Они позиционировали активное применение торакоскопии, однако принципиальным условием для ее проведения также считали стабильные показатели гемодинамики. Показаниями к операции были: продолжающееся кровотечение, свернувшийся гемоторакс, подозрение на ранение диафрагмы, подозрение на ранение сердца, инородные тела в плевральной полости, рецидивирующий пневмоторакс, эмпиема плевры. На примере лечения 19 пациентов авторы продемонстрировали широкие возможности торакоскопии в устранении повреждений внутренних органов без необходимости конверсии в торакотомию, достигнув отсутствия осложнений и летальности [12].

Каримов Ш.И. с соавт. в 2011 г. представили сравнительные результаты лечения двух групп пострадавших с закрытой травмой груди: с применением и без применения торакоскопии. Во время торакоскопии авторы осуществляли остановку кровотечения из межмышечных сосудов, межреберной артерии, костных отломков ребер, раны легкого, ушивание раны легкого, ушивание разрыва буллы, рассечение медиастинальной плевры, ушивание ранения диафрагмы, фиксация отломков ребер. Результатом работы стало снижение числа послеоперационных осложнений с 23,4 до 14,3% у пациентов, которым была проведена торакоскопия, а также снижение частоты выполнения широкой торакотомии с 11,7% до 0,6% [13].

Плаксин С.А. и Черкасов В.А. представили опыт выполнения 296 торакоскопий у пострадавших с закрытой травмой и ранениями груди. Авторы описали всю традиционную линейку торакоскопических вмешательств, а также указали на стандартизацию торакоскопии. Кроме этого, отмечено увеличение числа торакоскопий с 37,7 до 42,1% по сравнению с предыдущими годами [9].

В 1999 г. R.T.Villavicencio et al. провели метаанализ, собрав данные 28 научных исследований, посвященных торакоскопии при травме груди более чем у 500 пациентов. Ранения диафрагмы были распознаны в 98% случаев, гемоторакс удален в 90%, внутриплевральное кровотечение остановлено в 82% случаев. В представленных результатах средняя частота осложнений при проведении торакоскопии составила 2%, частота диагностических ошибок — менее 0,8%. Кроме того, 62% оперированных пациентов указывали на преимущества торакоскопии в сравнении с торакотомией или лапаротомией [14].

Торакоскопия при гемотораксе

Гемоторакс как наиболее часто встречающаяся внутриплевральная травматическая патология является одним из основных показаний к торакоскопии. Множество работ различного уровня доказательности было посвящено роли торакоскопических методик в диагностике и лечении гемоторакса, обозначив тем самым приоритеты торакоскопии в хирургии травмы груди.

В классическом варианте рекомендуется раннее применение торакоскопии у пациентов с гемотораксом, обеспечивающее полное удаление сгустков и гемолизированного компонента крови, остановку кровотечения, интраоперационное расправление легкого, прицельное дренирование плевральной полости [15].

F. Tomaselli et al. предложили технологию торакоскопического использования внутриплеврального лаважа при свернувшемся гемотораксе High Speed Pulse Lavage, в основу которой был положен эффект разрушающего действия пульсирующей реактивной водной струи на сгустки крови. Авторы описали безопасность технологии и эффективность в удалении кровяных сгустков различных сроков давности и степени организации [16].

Y.-P. Chou et al. расширяют объем торакоскопической операции при гемотораксе, дополняя стандартные этапы эвакуации и санации плевральной полости еще и вмешательством на поврежденном легком. Авторы выполняли краевые торакоскопические резекции зон ушибов и интрапаренхиматозных разрывов легочной ткани и получили статистически значимые положительные результаты, выражающиеся в снижении частоты посттравматической инфекции (с 65,1 до 35,6%), необходимости в повторных операциях (с 14,0 до 4,4%), уменьшении длительности пребывания в отделении реанимации (с 16,6 до 8,1 дней), снижении летальности (с 4,7 до 0%) [17].

Оригинальный шов при кровотечении из поврежденного легкого описали Сигал Е.И. с соавт., суть которого сводится в спиралевидном прошивании раны легкого с целью герметизации и профилактики внутрилегочных гематом [7]. 

Торакоскопия при множественных переломах ребер

Жестков К.Г. с соавт. в 2006 г. предложили способ фиксации отломков ребер во время торакоскопии при флотирующих переломах. Показаниями к этой операции авторы считали наличие флотирующего перелома ребер со свернувшимся гемотораксом, гемопневмотораксом, выраженной деформацией грудной клетки, дыхательной недостаточностью, высоким риском осложнений, связанных с выступлением в плевральную полость отломков ребер. После предварительного экспериментального обоснования авторами была выдвинута концепция перикостальной фиксации флотирующих сегментов ребер к специально изготовленным спицам под обязательным торакоскопическим контролем. Операции проведены у 13 пострадавших. Во всех случаях было достигнуто выздоровление [18].

Джаркеев К.С. с соавт. также представили свой опыт использования торакоскопии у пострадавших с множественными переломами ребер. Авторы проводили всем пациентам интрамедуллярный остеосинтез ребер в сочетании с торакоскопией. У 53,8% пострадавших торакоскопическое вмешательство заключалось в ушивании и атипичной сегментарной резекции легких, у 35,7% — в остановке кровотечения и лигировании межреберных сосудов, у 2,1% — в пластике диафрагмы [19].

Проведение современных способов остеосинтеза ребер в сочетании с торакоскопическим устранением интраплевральных повреждений у пациентов с множественными переломами ребер описано также в работе Корымасова Е.А. с соавторами. Преимуществами подобного подхода являются возможность одномоментного восстановления повреждений костного каркаса и внутренних органов груди, а также минимизация травматизации межреберных мышц, обеспечивающих биомеханику внешнего дыхания [20].

Не менее интересной представляется и методика применения операции Nuss под торакоскопическим контролем у пострадавших с двусторонним передним реберным клапаном, описанная S.Ke et al. Традиционная операция у пациентов с воронкообразной грудью нашла свое место и в неотложной хирургии тяжелой травмы груди [21].

Торакоскопия при повреждениях диафрагмы

Торакоскопическая хирургия способствовала значимому прорыву в диагностике повреждений диафрагмы у пациентов с торакоабдоминальными ранениями и закрытой травмой диафрагмы. Особенно это касается небольших по размерам разрывов, которые при отсутствии своевременной диагностики в остром периоде травмы, несомненно, впоследствии приводят к формированию больших посттравматических ложных диафрагмальных грыж.

Достаточно большое количество работ, посвященных торакоскопии у пострадавших с подозрением на травму диафрагмы, подтверждает высокие показатели чувствительности, специфичности и диагностической точности метода. Так, R.K. Freeman et al. в ретроспективном исследовании провели оценку эффективности торакоскопии у 171 пациента с подозрением на травму диафрагмы. Из них у 60 (35%) были выявлены те или иные повреждения диафрагмы и проведены соответствующие лечебно-тактические мероприятия [22].

Зайцев Д.А. и Кукушкин А.В. применили первичную диагностическую торакоскопию под местным обезболиванием во время выполнения дренирования плевральной полости у 14 пострадавших с торакоабдоминальными ранениями и с закрытой травмой груди, у которых имелось подозрение на повреждение диафрагмы. У шести пациентов разрыв диафрагмы был подтвержден и дальнейшие манипуляции по устранению повреждения выполнялись уже под генеральной анестезией. Информативность торакоскопии по данным авторов составила 100%, что позволило заключить о диагностической ценности метода и рекомендаций по его применению в различных по степени оснащенности стационарах, оказывающих неотложную помощь пострадавшим с травмой груди [23].

В то же самое время достаточно интересным представляется тот факт, что в литературе встречаются и сообщения о ятрогенных повреждениях диафрагмы при проведении торакоскопии по поводу гемоторакса и эмпиемы плевры [24].

Торакоскопия при повреждениях сердца

Несмотря на, казалось бы, очевидную «напрасность» торакоскопии ввиду возможной потери драгоценного времени у пострадавших с подозрением на ранение сердца, тем не менее в литературе встречаются достаточно большие серии наблюдений подобных пациентов, излеченных с помощью торакоскопических методов.

C.H. Morales et al. в 1997 г. опубликовали свой опыт использования торакоскопии у 108 гемодинамически стабильных пострадавших с подозрением на повреждение сердца. Из них при торакоскопии у 33 был выявлен гемоперикард, у 30 — бессимптомные ранения миокарда. Все сквозные ранения стенки сердца были ушиты при последующей торакотомии, однако авторы подчеркнули диагностическую ценность торакоскопии и ее лечебные возможности в создании «перикардиального окна» и устранении сопутствующих повреждений других органов [25].

F. Pons et al. провели торакоскопию у 13 пострадавших с торакальными ранениями в проекции сердца, во время которой выполняли вскрытие перикардиальной сумки и ревизию сердца. Авторы получили хорошие результаты, базирующиеся на улучшенной диагностике и обоснованно выполняемой торакотомии при выявлении соответствующих повреждений миокарда [26].

Торакоскопия в нестандартных ситуациях клинической практики

Помимо крупных аналитических исследований в литературе встречаются и описания отдельных случаев из клинической практики, также посвященные широким возможностям торакоскопии при травме груди. Так, например, Завгороднев С.В. с соавт. продемонстрировали случай излечения пациента с сочетанной закрытой травмой груди, ушибом сердца и гемоперикардом. Путем повторных торакоскопий авторам удалось ликвидировать эпизоды рецидивирующего гемоперикарда с явлениями тампонады сердца [27].

Смоляр А.Н. и соавт. представили клинический случай разрыва правого купола диафрагмы больших размеров с частичной транслокацией печени в правую плевральную полость. Было проведено успешное торакоскопическое ушивание дефекта диафрагмы с хорошими непосредственными результатами. Авторами был сделан акцент на важную роль анестезиологического пособия, а также описаны особенности торакоскопических доступов при этой патологии [28].

Авторы настоящей статьи имели опыт выполнения торакоскопии у пациента с проникающими огнестрельными ранами грудной клетки. Во время торакоскопической операции были проведены: остановка кровотечения из внутренней грудной вены путем ее клипирования, ушивание разрыва мышечной части диафрагмы, создание «перикардиального окна» с целью эвакуации гемоперикарда и предупреждения тампонады сердца и перикардита.

Интересное сочетание двух инновационных технологий представили R.R. Behera et al. Авторы описали успешное лечение пациента с гемотораксом, причиной которого был разрыв посттравматической псевдоаневризмы межреберной артерии. В качестве лечебного пособия были поэтапно проведены торакоскопия, удаление гемоторакса и декортикация легкого, а также рентгеноэндоваскулярная эмболизация псевдоаневризмы [29].

 

Особенности анестезии при торакоскопических операциях

Качество анестезиологического пособия во многом определяет успех торакоскопии, так как обеспечивает наличие оптимальных условий для проведения вмешательства. Поэтому, во многом развитие торакоскопических технологий шло параллельно достижениям анестезиологии и реанимации.

L. Lang-Lazdunski et al. при выполнении торакоскопических вмешательств при травме грудной клетки использовали двухпросветные эндотрахеальные трубки для осуществления однолегочной вентиляции. Выключение из акта дыхания ипсилатерального легкого позволяет создать необходимое рабочее пространство для внутриплевральных манипуляций с помощью эндоскопического инструментария. Об этом однозначно пишут и большинство других авторов [30]. В то же время Хатьков И.Е. с соавт. полагают, что эндотрахеальный наркоз с обычной двулегочной вентиляцией создает достаточно комфортные условия для выполнения торакоскопических вмешательств при травме грудной клетки. При этом авторы использовали торакоскопию преимущественно для эвакуации гемоторакса и санации плевральной полости [31].

Лишенко В.В. и соавт. предлагают тактику, основанную на применении торакоскопии под местным обезболиванием. Авторы обозначили ее как первичную, или ориентировочную, и считают необходимым ее выполнение при любом дренировании плевральной полости у пострадавших с травмой грудной клетки по соответствующим показаниям (пневмоторакс, гемоторакс, гемопневмоторакс). У 51% пациентов первичная торакоскопия оказалась окончательным способом лечения, у 49% потребовалось более обширное оперативное вмешательство. Кроме того, авторы позиционируют динамическую торакоскопию в режиме Damage control, проведенную у 17,9% пострадавших. В заключение было сказано, что использование подобного простого и доступного вида торакоскопии не противоречит другим видам интраторакального вмешательства, однако позволяет более эффективно использовать все имеющиеся средства оказания помощи пострадавшим с травмой грудной клетки [32]. 

Техника торакоскопии

Вопрос значимости роли оперативных доступов при торакоскопии представляется настолько очевидными, что зачастую именно адекватное расположение торакопортов обеспечивает эффективность операции для пациента и удобство оперативного вмешательства для хирурга. Большинство торакальных хирургов располагают торакопорты, основываясь на индивидуальной геометрии грудной клетки пациента в зависимости от вида патологии и объема предполагаемого вмешательства.

В 2005 г. группа авторов M. Sasaki et al. подвергли критическому анализу классический «триангулярный» принцип расстановки рабочих портов. Были описаны четыре вида расположения торакопортов, отвечающих указанному принципу «рабочего треугольника». Авторы указали на такие преимущества, как хорошая визуализация, доступность для тактильных манипуляций (пальпации), возможность тракции легочной ткани для осуществления парциальной резекции. Из недостатков треугольного расположения торакопортов можно отметить периодическую сложность в определении точки выполнения третьего доступа [33]. Поэтому F. Tomaselli et al. говорят о том, что первый торакопорт удобнее всего вводить в V-VI межреберье по среднеключичной линии, а следующие две точки устанавливать в зависимости от данных предоперационного компьютерного обследования [16].

Не менее обоснованным представляется и точка зрения A. Abolhoda et al., которые в своей практике использовали в качестве доступа для первого торакопорта уже существующий раневой плевро-кожный ход после предшествующего торакоцентеза и дренирования плевральной полости [1]. В то же время Шулутко А.М. и соавт. достаточно определенно высказываются о том, что нецелесообразно устанавливать торакопорт в рану грудной клетки, мотивируя это необходимостью осмотра внутренней поверхности раны с другой точки, а также более полным обследованием нижерасположенных органов [6].

Эволюция хирургических доступов, движущаяся в сторону минимизации количества операционных ран, в настоящее время находится на стадии повсеместного увлечения однопортовой торакоскопической хирургией. В литературе встречаются случаи выполнения однопортовых видеоассистированных лобэктомий при глубоких разрывах паренхимы легкого и внутриплевральном кровотечении [34].

Заключение

Возможности современного технологического обеспечения торакоскопических операций способствуют выполнению полноценного обследования состояния органов плевральной полости и устранения большинства повреждений. Многофакторный анализ эффективности торакоскопии при травме грудной клетки является веским основанием для ее широкого применения как в специализированных торакальных центрах, так и в стационарах, оказывающих неотложную хирургическую помощь. Перспективы применения торакоскопии лежат в сфере оптимизации оставшегося небольшого количества организационно-тактических и оперативно-технических аспектов. Рациональное использование ресурсов торакоскопии у пострадавших с травмой грудной клетки, несомненно, будет сопровождаться стабильно низким уровнем осложнений и летальности.

 

 

ЛИТЕРАТУРА

1. Abolhoda A., Livingston D.H., Donahoo J.S. et al. Diagnostic and therapeutic video assisted thoracic surgery (VATS) following chest trauma // Eur Cardiothorac Surg. — 1997. — Vol. 12. — Р. 356-360.
2. Рутенбург Г.М., Пузанов С.Ю., Богданов Д.Ю., Алишихов А.М. Диагностическая и лечебная торакоскопия при травме грудной клетки // Эндоскопическая хирургия. — 2012. — №3. — Р. 57-63.
3. Ben-Nun A., Orlovsky M., Best L.A. Video-assisted thoracoscopic surgery in the treatment of chest trauma: long-term benefit // Ann Thorac Surg. — 2007. — Vol. 83. — Р. 383-387.
4. Meyer D.M., Jessen M.E., Wait M.A., Estrera A.S. Early evacuation of traumatic retained hemothoraces using thoracoscopy: a prospective, randomized trial // Ann Thorac Surg. — — Vol. 64. — Р. 1396-400.
5. Хаджибаев А.М., Исмаилов Д.А., Рахманов Р.О. и др. Видеоторакоскопические методы диагностики и хирургического лечения травмы груди // Эндоскопическая хирургия. — 2014. — №4. — С. 8-14.
6. Шулутко А.М., Овчинников А.А., Ясногородский О.О., Мотус И.Я. Эндоскопическая торакальная хирургия: руководство для врачей. — М.: Медицина, 2006. — 392 с.
7. Сигал Е.И., Жестков К.Г., Бурмистров М.В., Пикин О.В. Торакоскопическая хирургия. — М.: Дом книги, 2012. — 352 с.
8. Алишихов А.М., Богданов Д.Ю., Матвеев Н.Л. Опыт применения эндовидеохирургических технологий в диагностике и лечении торакоабдоминальной травмы // Эндоскопическая хирургия. — 2010. — №5. — С. 7-14.
9. Плаксин С.А., Черкасов В.А. Оптимизация хирургической тактики при травме груди: соотношение торакоскопии и торакотомии // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. — 2011. — № 4(170). — С. 52-54.
10. Milanchi S., Makey I., McKenna R., Margulies D.R. Video-assisted thoracoscopic surgery in the management of penetrating and blunt thoracic trauma // J Minim Access Surg. — 2009. — Vol. 5(3). — Р. 63-66.
11. Goodman M., Lewis J., Guitron J. et al. Video-assisted thoracoscopic surgery for acute thoracic trauma // J Emerg Trauma Shock. — 2013. — Vol. 6(2). — Р. 106-109.
12. Manlulu A.V., Lee T.W., Thung K.H. et al. Current indications and results of VATS in the evaluation and management of hemodynamically stable thoracic injuries // Eur J Cardiothorac Surg. — 2004. — Vol. 25. — Р. 1048-1053.
13. Каримов Ш.И., Беркинов У.Б., Кротов Н.Ф. и др. Возможности видеоторакоскопии при закрытой травме груди // Эндоскопическая хирургия. — 2011. — №6. — С. 13-16.
14. Villavicencio R.T., Aucar J.A., Wall M.J. Analysis of thoracoscopy in trauma // Surg Endosc. — 1999. — Vol. 13(1). — Р. 3-9.
15. Navsaria P.H., Vogel R.J., Nicol A.J. Thoracoscopic evacuation of retained posttraumatic hemothorax // Ann Thorac Surg. — 2004. — Vol. 78(1). — Р. 282-285.
16. Tomaselli F., Maier A., Renner H., Smolle-Juttner F.M. Thoracoscopical water jet lavage in coagulated hemothorax // Eur J Cardiothorac Surg. — 2003. — Vol. 23. — Р. 424-425.
17. Chou Y.-P., Kuo L.-C., Soo K.-M. et al. The role of repairing lung lacerations during video-assisted thoracoscopic surgery evacuations for retained haemothorax caused by blunt chest trauma // Eur J Cardiothorac Surg. — 2013. — Vol. 46(1). — Р. 107-111.
18. Жестков К.Г., Барский Б.В. Воскресенский О.В. Торакоскопическая фиксация костных отломков при флотирующих переломах ребер // Эндоскопическая хирургия. — 2006. — №4. — С. 59-64.
19. Джаркеев К.С., Ирсалиев Р.К., Кушкинбаев Г.Ж. Применение видеоторакоскопии при лечении множественных осложненных переломов ребер // Материалы IV Международного конгресса «Актуальные направления современной кардиоторакальной хирургии». — Санкт-Петербург, 2014. — С. 162.
20. Корымасов Е.А., Пушкин С.Ю., Бенян А.С. и др. Торакоскопическое ушивание разрыва диафрагмы и остеосинтез ребер у пострадавшего с тяжелой сочетанной травмой груди // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. — — №1. — С. 82-84.
21. Ke S., Duan H., Cai Y. et al. Thoracoscopy-assisted minimally invasive surgical stabilization of the anterolateral flail chest using Nuss bars // Ann Thorac Surg. — 2014. — Vol. 6. — Р. 2179-2182.
22. Freeman R.K., Al-Dossari G., Hutcheson K.A. et al. Indications for using video-assisted thoracoscopic surgery to diagnose diaphragmatic injuries after penetrating chest trauma // Ann Thorac Surg. — 2001. — Vol. 72. — Р. 342-347.
23. Зайцев Д.А., Кукушкин А.В. Торакоскопия в верификации повреждений диафрагмы при торакоабдоминальной травме // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. — 2011. — №4(IV). — С. 705-709.
24. Landrenau R.J., Keenan R.J., Hazelrigg S.R. et al. Thoracoscopy for empyema and hemothorax // Chest. — 1996. — Vol. 109. — С. 18-24.
25. Morales C.H., Salinas C.M., Henao C.A. et al. Thoracoscopic pericardial window and penetrating cardiac trauma // J Trauma. — 1997. — Vol. 42. — Р. 273-275.
26. Pons F., Lang-Lazdunski L., de Kerangal X. et al. The role of videothoracoscopy in management of precordial thoracic penetrating injuries // Eur J Cardiothorac Surg. — 2002. — Vol. 22. — Р. 7-12.
27. Завгороднев С.В., Корниенко В.И., Русяева Т.В. и др. Видеоторакоскопия в лечении больной с сочетанной закрытой травмой груди, ушибом сердца и гемоперикардом // Хирургия. — 2007. — №2. — Р. 55.
28. Смоляр А.Н., Воскресенский О.В., Алексеечкина О.А. Торакоскопическое ушивание разрыва диафрагмы // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. — 2014. — №9. — С. 89-91.
29. Behera R.R., Gouda B., Kulkarni A. et al. Thoracoscopic and endovascular management of retained haemothorax associated with an intercostal artery pseudoaneurism /\ Indian J Chest Dis Allied Sci. — 2014. — Vol. 56(1). — Р. 37-39.
30. Lang-Lazdunski L., Mouroux J., Pons F. et al. Role of videothoracoscopy in chest trauma // Ann Thorac Surg. — 1997. — Vol. 63. — Р. 327-333.
31. Хатьков И.Е., Ходос Г.В., Панкратов А.А. и др. Первый опыт применения малоинвазивных технологий в хирургии травматических повреждений грудной клетки и брюшной полости // Эндоскопическая хирургия. — 2009. — №3. — Р. 50-53.
32. Лишенко В.В., Зайцев Д.А., Элмурадов К.С., Кукушкин А.В. Торакоскопия и программа «damage control» при травме грудной клетки // Вестник Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования. — 2010. — №1. — С. 34-37.
33. Sasaki M., Hirai S., Kawabe M. et al. Triangle target principle for the placement of trocars during video-assisted thoracic surgery // Eur J Cardiothorac Surg. — 2005. — Vol. 27. — Р. 307-312.
34. Ota H., Kawai H., Togashi S., Matsuo T. Video-assisted minithoracotomy for pulmonary laceration with a massive hemothorax // Case Rep Emerg Med. — 2014. — 454970.

 

 

REFERENCES

1. Abolhoda A., Livingston D.H., Donahoo J.S. et al. Diagnostic and therapeutic video assisted thoracic surgery (VATS) following chest trauma. Eur Cardiothorac Surg, 1997, vol. 12, rr. 356-360.
2. Rutenburg G.M., Puzanov S.Yu., Bogdanov D.Yu., Alishikhov A.M. Diagnostic and medical thoracoscopy in trauma chest. Endoskopicheskaya khirurgiya, 2012, no. 3, rr. 57-63 (in Russ.).
3. Ben-Nun A., Orlovsky M., Best L.A. Video-assisted thoracoscopic surgery in the treatment of chest trauma: long-term benefit. Ann Thorac Surg, 2007, vol. 83, rr. 383-387.
4. Meyer D.M., Jessen M.E., Wait M.A., Estrera A.S. Early evacuation of traumatic retained hemothoraces using thoracoscopy: a prospective, randomized trial. Ann Thorac Surg, 1997, vol. 64, rr. 1396-400.
5. Khadzhibaev A.M., Ismailov D.A., Rakhmanov R.O. et al. VATS methods of diagnosis and surgical treatment of chest trauma. Endoskopicheskaya khirurgiya, 2014, no. 4, pp. 8-14 (in Russ.).
6. Shulutko A.M., Ovchinnikov A.A., Yasnogorodskiy O.O., Motus I.Ya. Endoskopicheskaya torakal’naya khirurgiya: rukovodstvo dlya vrachey [Endoscopic thoracic surgery: a guide for physicians]. Moscow: Meditsina, 2006. 392 p.
7. Sigal E.I., Zhestkov K.G., Burmistrov M.V., Pikin O.V. Torakoskopicheskaya khirurgiya [Thoracoscopic Surgery]. Moscow: Dom knigi, 2012. 352 p.
8. Alishikhov A.M., Bogdanov D.Yu., Matveev N.L. Experience with endovideosurgical technologies in the diagnosis and treatment of thoracoabdominal trauma. Endoskopicheskaya khirurgiya, 2010, no. 5, pp. 7-14 (in Russ.).
9. Plaksin S.A., Cherkasov V.A. Optimization of surgical tactics at chest trauma: the ratio of thoracoscopy and thoracotomy. Vestnik khirurgii im. I.I. Grekova, 2011, no. 4(170), pp. 52-54 (in Russ.).
10. Milanchi S., Makey I., McKenna R., Margulies D.R. Video-assisted thoracoscopic surgery in the management of penetrating and blunt thoracic trauma. J Minim Access Surg, 2009, vol. 5(3), rr. 63-66.
11. Goodman M., Lewis J., Guitron J. et al. Video-assisted thoracoscopic surgery for acute thoracic trauma. J Emerg Trauma Shock, 2013, vol. 6(2), rr. 106-109.
12. Manlulu A.V., Lee T.W., Thung K.H. et al. Current indications and results of VATS in the evaluation and management of hemodynamically stable thoracic injuries. Eur J Cardiothorac Surg, 2004, vol. 25, rr. 1048-1053.
13. Karimov Sh.I., Berkinov U.B., Krotov N.F. et al. Features videothoracoscopy with closed chest trauma. Endoskopicheskaya khirurgiya, 2011, no. 6, pp. 13-16 (in Russ.).
14. Villavicencio R.T., Aucar J.A., Wall M.J. Analysis of thoracoscopy in trauma. Surg Endosc, 1999, vol. 13(1), rr. 3-9.
15. Navsaria P.H., Vogel R.J., Nicol A.J. Thoracoscopic evacuation of retained posttraumatic hemothorax. Ann Thorac Surg, 2004, vol. 78(1), rr. 282-285.
16. Tomaselli F., Maier A., Renner H., Smolle-Juttner F.M. Thoracoscopical water jet lavage in coagulated hemothorax. Eur J Cardiothorac Surg, 2003, vol. 23, rr. 424-425.
17. Chou Y.-P., Kuo L.-C., Soo K.-M. et al. The role of repairing lung lacerations during video-assisted thoracoscopic surgery evacuations for retained haemothorax caused by blunt chest trauma. Eur J Cardiothorac Surg, 2013, vol. 46(1), rr. 107-111.
18. Zhestkov K.G., Barskiy B.V. Voskresenskiy O.V. Thoracoscopic fixation of bone fragments at fractures of floating ribs. Endoskopicheskaya khirurgiya, 2006, no. 4, pp. 59-64 (in Russ.).
19. Dzharkeev K.S., Irsaliev R.K., Kushkinbaev G.Zh. Primenenie videotorakoskopii pri lechenii mnozhestvennykh oslozhnennykh perelomov reber [The use of VATS in the treatment of complicated multiple rib fractures]. Materialy IV Mezhdunarodnogo kongressa «Aktual’nye napravleniya sovremennoy kardiotorakal’noy khirurgii». Saint Petersburg, 2014. P. 162.
20. Korymasov E.A., Pushkin S.Yu., Benyan A.S. et al. Thoracoscopic closure of the diaphragm rupture and fixation ribs at the victim with severe combined trauma. Khirurgiya. Zhurnal im. N.I. Pirogova, 2014, no. 1, pp. 82-84 (in Russ.).
21. Ke S., Duan H., Cai Y. et al. Thoracoscopy-assisted minimally invasive surgical stabilization of the anterolateral flail chest using Nuss bars. Ann Thorac Surg, 2014, Vol. 6, R. 2179-2182.
22. Freeman R.K., Al-Dossari G., Hutcheson K.A. et al. Indications for using video-assisted thoracoscopic surgery to diagnose diaphragmatic injuries after penetrating chest trauma. Ann Thorac Surg, 2001, vol. 72, rr. 342-347.
23. Zaytsev D.A., Kukushkin A.V. Thoracoscopy in the verification of damage the diaphragm during thoracoabdominal trauma. Vestnik eksperimental’noy i klinicheskoy khirurgii, 2011, no. 4(IV), pp. 705-709 (in Russ.).
24. Landrenau R.J., Keenan R.J., Hazelrigg S.R. et al. Thoracoscopy for empyema and hemothorax. Chest, 1996, vol. 109, pp. 18-24.
25. Morales C.H., Salinas C.M., Henao C.A. et al. Thoracoscopic pericardial window and penetrating cardiac trauma. J Trauma, 1997, vol. 42, rr. 273-275.
26. Pons F., Lang-Lazdunski L., de Kerangal X. et al. The role of videothoracoscopy in management of precordial thoracic penetrating injuries. Eur J Cardiothorac Surg, 2002, vol. 22, rr. 7-12.
27. Zavgorodnev S.V., Kornienko V.I., Rusyaeva T.V. et al. Videothoracoscopy in treating patients with combined closed chest trauma, injury and heart hemopericardium. Khirurgiya, 2007, no. 2, r. 55 (in Russ.).
28. Smolyar A.N., Voskresenskiy O.V., Alekseechkina O.A. Thoracoscopic closure of the diaphragm rupture. Khirurgiya. Zhurnal im. N.I. Pirogova, 2014, no. 9, pp. 89-91 (in Russ.).
29. Behera R.R., Gouda B., Kulkarni A. et al. Thoracoscopic and endovascular management of retained haemothorax associated with an intercostal artery pseudoaneurism. Indian J Chest Dis Allied Sci, 2014, vol. 56(1), rr. 37-39.
30. Lang-Lazdunski L., Mouroux J., Pons F. et al. Role of videothoracoscopy in chest trauma. Ann Thorac Surg, 1997, vol. 63, rr. 327-333.
31. Khat’kov I.E., Khodos G.V., Pankratov A.A. et al. The first experience of the application of minimally invasive technologies in surgery of traumatic injuries of the chest and abdomen. Endoskopicheskaya khirurgiya, 2009, no. 3, rr. 50-53 (in Russ.).
32. Lishenko V.V., Zaytsev D.A., Elmuradov K.S., Kukushkin A.V. Thoracoscopy and the program “damage control” with chest trauma. Vestnik Sankt-Peterburgskoy meditsinskoy akademii poslediplomnogo obrazovaniya, 2010, no. 1, pp. 34-37.
33. Sasaki M., Hirai S., Kawabe M. et al. Triangle target principle for the placement of trocars during video-assisted thoracic surgery. Eur J Cardiothorac Surg, 2005, vol. 27, rr. 307-312.
34. Ota H., Kawai H., Togashi S., Matsuo T. Video-assisted minithoracotomy for pulmonary laceration with a massive hemothorax. Case Rep Emerg Med, 2014, 454970.