УДК 612.63

А.А. ХАСАНОВ^1, 2, Ф.Ф. МИННУЛЛИНА^2, 3

 ¹Казанский государственный медицинский институт МЗ РФ, г. Казань

²Казанский Приволжский федеральный университет, г. Казань

³Республиканская клиническая больница МЗ РТ, г. Казань

Контактная информация:

Хасанов Албир Алмазович — д.м.н., профессор кафедры акушерства и гинекологии им. проф. В.С. Груздева КГМУ, главный специалист, главный научный сотрудник РКБ

Адрес: 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49, тел.: +7-917-239-15-00, e-mail: albirkhasanov@mail.ru

В современном акушерстве при ведении родов нередко применяются агрессивные технологии, о вреде которых говорил еще Хендрик ван Девентер. Основоположник классического акушерства, родившийся в Голландии в 1651 г., работавший в эпоху акушерского ренессанса, Девентер написал 8 книг, пользующихся популярностью до сего времени. Был ярым противником агрессивного акушерства — не применял ни акушерские щипцы, ни зарождающуюся в то время вакуум-экстракцию плода. Первым дал подробное описание таза и предположил, что форма и размер тазовой кости могут вызывать трудности при родах. Его наставления — изменение положения роженицы при патологических вставлениях головки плода — широко используются современными акушерами. В историю акушерства вошел термин «таз Девентера» — простой плоский таз, у которого уменьшены все прямые размеры (плоскости входа, полости и выхода таза). Одной из разновидностей таза Девентера является уменьшение только прямого размера широкой части полости малого таза (при всех прочих нормальных размера таза), которая встречается в 15–18% у беременных. В представленном клиническом наблюдении показано, как применение пособия Кристеллера при задержавшейся головки плода может привести к тяжелым травматическим осложнениям как у матери, так и у плода. Авторы рекомендуют измерение лонно-крестцового размера, показывающего размеры крестцовой впадины, всем беременным женщинам.

Ключевые слова: пособие Кристеллера, таз Девентера, травмы матери и плода.

 

A.A. KHASANOV^{1, 3}, F.F. MINULLINA^{2, 3}

 ¹Kazan State Medical University, Kazan

²Kazan Volga Federal University, Kazan

³Republic Clinical Hospital, Kazan

Deventer’s pelvis, «gate of life» and the aggressive management of childbirth at the present time. Сlinical observation

 Contact details:

Khasanov A.A. — MD, Professor of the Department of Obstetrics and Gynecology named after Prof. V.S. Gruzdev, Chief Specialist, Chief Researcher

Address: 49 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012, tel.: +7-917-239-15-00, e-mail: albirkhasanov@mail.ru

In modern obstetrics, aggressive technologies are often used in the management of childbirth, the harm of which was mentioned by Hendrik van Deventer. The founder of classical obstetrics, born in Holland in 1651 and working during the epoch of obstetrics renaissance, Deventer wrote eight books popular till today. Deventer was an active opponent of aggressive obstetrics — he did not use obstetric forceps, nor the vacuum extraction of the fetus that was emerging at that time. He was the first to give a detailed description of the pelvis and to suggest that the shape and size of the pelvic bone could cause difficulties in childbirth. His instructions — to change the position of a woman in labor with pathological insertions of the fetal head are widely used by modern obstetricians. The term «Deventer’s pelvis» went down in the history of obstetrics – a simple flat pelvis, in which all direct dimensions are reduced (the planes of the entrance, cavity and exit of the pelvis). One of the varieties of Deventer’s pelvis is a reduction of only the direct size of the wide part of the pelvic cavity (with all other normal pelvic sizes), which occurs in 15–18% of all pregnant women. The presented clinical observation shows how the use of the Kristeller’s technique with a delayed fetal head can lead to severe traumatic complications in both the mother and the fetus. The authors recommend measuring the pubic-sacral size, which shows the size of the sacral cavity, to all pregnant women.

Key words: Kristeller’s technique, Deventer’s pelvis, maternal and fetal injuries.

 

Одним из основоположников классического акушерства по праву считается ортопед, анатом, акушер Хендрик ван Девентер [1].

Рисунок1. Хендрик ван Девентер. Художник Томас ван дер Вильт, 1703

Figure 1. Hendrik van Deventer. By Thomas van der Wilt, 1703

Родившийся в Голландии в 1651 г., работавший в эпоху акушерского ренессанса, Девентер написал 8 книг, пользующихся популярностью до сего времени. Был ярым противником агрессивного акушерства — не применял ни акушерские щипцы, ни зарождающуюся в то время вакуум-экстракцию плода. Первым дал подробное описание таза и предположил, что форма и размер тазовой кости могут вызывать трудности при родах [1]. Одним из многих практических советов Девентера было, «как «неблагоприятные» вставления головки плода в полости матки можно исправить, изменив позу матери». Именно его знаменитое аллегорическое название женского таза — porta vitae (врата жизни) [3] изредка вспоминается современными акушерами.

Современные изменения положения роженицы, применение шаров, роды в воде, на корточках, вертикальном положении, медикаментозная терапия есть ни что иное как претворение в жизнь его трудов — импровизация действий акушера в ведении родов. Например, одна из его книг так и называется «The Art of Midwifery Improv’d» (Акушерство — искусство импровизации [ [2], которая выпускается в репринтном издании.

В историю акушерства вошел термин «таз Девентера» — простой плоский таз, у которого уменьшены все прямые размеры (плоскости входа, полости и выхода таза [4]. Не знание разновидности таза Девентера (уменьшение прямого размера широкой части полости малого таза) может привести к тяжелым интранатальным осложнениям как у матери, так и плода. Подробному освещению неправильной тактики ведения родов при тазе Девентера посвящено наше клиническое наблюдение.

Клиническое наблюдение

Родильница С., 23 года, поступила 03.03.2021 в гинекологическое отделение с жалобами на боли внизу живота на 11 день после самопроизвольных родов.

Беременность 1, роды 1, самостоятельно родила девочку 3200, из роддома выписана на 4 день. На 5 день отмечался подъем температуры до 38,5 ºС, вызвала врача на дом, поставлен диагноз: «Лактостаз», рекомендовано сцеживание молочных желез, прием аспирина, температура снизилась. Однако с 7 по 10 дни после родов отмечала озноб, подъем температуры до 38,5 ºС.

При поступлении состояние средней тяжести, обусловлено имеющимися жалобами, подъемом температуры до 38,6 ºС, лейкоцитозом до 21 тыс. и другими лабораторными признаками воспалительного процесса. Кожа и видимые слизистые чистые, несколько иктеричны. При выслушивании легких, сердца патологии не обнаружено. В правой молочной железе пальпируется болезненное образование размерами 4*6 см, гиперемии нет, подмышечные лимфоузлы не увеличены. Живот мягкий, участвует в акте дыхания. Дно матки на 6 см ниже пупка, пальпация ее умеренно болезненна. Пальпация надлобковой области затруднена за счет охранительного напряжения мышц передней брюшной стенки живота. Диурез положительный, в день госпитализации был оформленный самостоятельный стул.

Влагалищное исследование: влагалище сужено за счет отека его нижней трети, где имеется эпизиотомная рана, швы на ране состоятельные. Передний свод укорочен за счет образования размером 8*6*4 см, расположенного в позадипузырном пространстве, тесно связанного с маткой, плотноэластической консистенции, резко болезненного при пальпации. Своды боковые, задний не укорочены, безболезненные. Шейка сформирована, имеется отек передней губы шейки матки, наружный зев проходим для 2 см. Тело матки увеличено до 16–18 недель беременности, «мягковатой» консистенции, отмечается резкая болезненность над лоном. Выделения гноевидные.

Данные ультразвукового исследования от 03.03.2021: матка размерами 162*65*78 мм, полость щелевидная, «чистая», выпота в брюшную полость нет — «все хорошо».

МРТ-протокол исследования (рис. 2) от 03.03.2021: в толще передней стенки перешейка признаки неполного субсерозного надрыва миометрия сечением глубиной 14 мм, высотой 8 мм на протяжении 3 см во фронтальной проекции (в белом овале). В толще задней стенки матки на аналогичном уровне имеется разволокнение и неоднородность структуры миометрия размерами 7*13 мм (в красном овале). В параметрии и вдоль передней стенки матки жидкостные скопления толщиной до 4–5 см. Шейка-структурность передней губы в месте перехода в перешеек снижена. Контур задней стенки мочевого пузыря, прилежащий к передней губе шейки матки, нечеткий (в белом прямоугольнике).

Заключение: МРТ-признаки неполнослойного надрыва миометрия матки в области перешейка с переходом на переднюю губу шейки матки (рис. 2).

Рисунок 2. Родильница С., МРТ-признаки неполного разрыва матки (объяснение в тексте)

Figure 2. Maternity patient S., MRT signs of incomplete rupture of uterus (explanation the text)

После получения объективных данных в дополнительном разговоре с родильницей на наш вопрос: «Вам во время родов давили на дно матки?», она ответила: «Да, давили!»

На основании анамнеза, данных физикального, клинико-лабораторного исследования родильнице С. был выставлен клинический диагноз: «11 день послеродового периода после самостоятельных срочных родов, таз Девентера, анатомический и клинический узкий таз, пособие по Кристеллеру, неполный разрыв матки, послеродовый панметрит. Лактостаз. Причиной ГВЗ является своевременно не распознанный неполный разрыв матки, вследствие чего проведение консервативной терапии и органосохраняющей операции невозможно». Учитывая вышеприведенный диагноз, тяжесть состояния, после предоперационной подготовки на фоне антибактериальной терапии родильнице С. 04.03.2021 была проведена операция: лапаротомия, экстирпация матки с трубами.

Рисунок 3. Лапаротомия: макроскопические признаки неполного разрыва матки, пальпируемого в переднем своде при влагалищном исследовании. Травма (размозжение) миометрия в области нижнего сегмента матки между головкой плода и внутренней поверхностью лонного сочленения в результате применения приема Кристеллера

Figure 3. Laparotomy: macroscopic signs of incomplete rupture of the uterus, palpable in the anterior arch during vaginal examination. Injury (crushing) of the myometrium in the area of the lower segment of the uterus between the fetal head and the inner surface of the pubic joint as a result of the use of the Kristeller technique

Рисунок 4. Макропрепарат — неполный разрыв матки с гнойным расплавлением надрыва миометрия и образованием ниши. Гнойный эндометрит (панметрит)

Figure 4. Macropreparation — incomplete rupture of the uterus with purulent melting of myometrial tear and the formation of a niche. Purulent endometritis (panmetrite)

Учитывая длительное время от разрыва матки до установления диагноза (11 день), наличие явных признаках инфицирования матки (панметрит, гнойное расплавление надрыва миометрия с образованием ниши), принято решение о выполнении органоуносящей операции — экстирпации матки с маточными трубами [7, 8].

При оказании пособия Кистеллера при клиническом узком тазе возможны осложнения как у матери, так и у плода (рис. 5).

Рисунок 5. При оказании пособия по Кристеллеру (слева) возможны травматические повреждения матери (как, например, разрыв матки, в разбираемом нами случае) как и родовая травма черепа и головного мозга ребенка (справа) [5]

Figure 5. When performing the Kristeller techniique (on the left), traumatic injuries are possible both to the mother (such as, for example, a rupture of the uterus, in the case we are analyzing) and the birth trauma of the baby’s skull and brain (on the right) [5]

Что привело к задержке продвижения плода по родовым путям и заставило врача применить давление на дно матки?

При анализе данных МРТ мы обратили внимание на признаки анатомически узкого таза у родильницы С. — таза Девентера.

Рисунок 6. Задержка продвижения головки плода в суженном прямом размере широкой части полости малого таза (таз Девентера) заставила врача применить запрещенный прием Кристеллера. Клинически узкий таз

Figure 6. The delayed advancement of the fetal head in the narrowed direct size of the wide part of the pelvic cavity (Deventer’s pelvis) made the doctor apply the forbidden Kristeller technique. Clinically narrow pelvis

Рисунок 7. Измерение лонно-крестцового размера

Figure 7. Measuring the pubic-sacral size

Продвижение головки плода у родильницы С. было затруднено за счет уменьшения прямого размера широкой части полости малого таза. Применение пособия Крестеллера привело к тяжелой травме матери — неполному разрыву матки у пациентки С.

Таким образом, учитывая то, что частота одной из разновидностей таза Девентера может встречаться в современном акушерстве в 15–18% [4], мы предлагаем всем беременным и роженицам измерять лонно-крестцовый размер (рис. 7).

При уменьшении этого размера на 1,5–2 см в соответствии с протоколом МЗ РФ [4] следует ставить диагноз: «Анатомически узкий таз» и далее роды вести согласно протоколу «Медицинская помощь матери при установленном или предполагаемом несоответствии размеров таза и плода…» МЗ РФ [6].

Литература

1. Obstetrics in Early Modern Europe, Ms Mallory McFall (University of Kansas). — Edward Worth Library, 2023.
2. Hendrik van Deventer. The Art of Midwifery Improv’d. — London, 1716.
3. The van Deventer Lecture Hendrik van Deventer H.L. Houtzager Department of Obstetrics and Gynaecology, St Hippolytus Hospital, Reinier de Graejiveg 1 I, 2625 AD Delft, The Netherlands,1986.
4. Оказание медицинской помощи при анатомически и клинически узком тазе: клинические рекомендации // РОАГ. — 2017.
5. Liby P., Lomachinsky V., Felici G., Vaculik M., Krasnicanova H., Tichy M. Sagittal craniosynostosis associated with midline cephalhematoma or vice versa, case report and a review of the literature // Child’s Nervous System. — 2019. — Vol. 35. — P. 729–732.
6. Медицинская помощь матери при установленном или предполагаемом несоответствии размеров таза и плода. Лицевое, лобное или подбородочное предлежание плода, требующее предоставления медицинской помощи матери: клинические рекомендации // РОАГ. — 2021.
7. Септические осложнения в акушерстве: клинические рекомендации (протокол лечения). — 2017.
8. Акушерство: национальное руководство / под ред. Г.М. Савельевой, Г.Т. Сухих, В.Н. Серова, В.Е. Радзинского. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2022. — 1080 с.

REFERENCES

1. Obstetrics in Early Modern Europe, Ms Mallory McFall (University of Kansas). Edward Worth Library, 2023.
2. Hendrik van Deventer. The Art of Midwifery Improv’d. London, 1716.
3. The van Deventer Lecture Hendrik van Deventer H.L. Houtzager Department of Obstetrics and Gynaecology, St Hippolytus Hospital, Reinier de Graejiveg 1 I, 2625 AD Delft.The Netherlands,1986.
4. Provision of medical care for anatomically and clinically narrow pelvis: clinical recommendations. ROAG, 2017 (in Russ.).
5. Liby P., Lomachinsky V., Felici G., Vaculik M., Krasnicanova H., Tichy M. Sagittal craniosynostosis associated with midline cephalhematoma or vice versa, case report and a review of the literature. Child’s Nervous System, 2019, vol. 35, pp. 729–732.
6. Medical assistance to the mother in case of established or suspected discrepancy between the size of the pelvis and the fetus. Facial, frontal or chin presentation of the fetus, requiring the provision of medical care to the mother: clinical recommendations. ROAG, 2021 (in Russ.).
7. Septicheskie oslozhneniya v akusherstve: klinicheskie rekomendatsii (protokol lecheniya) [Septic complications in obstetrics: clinical guidelines (treatment protocol)], 2017.
8. Akusherstvo: natsional’noe rukovodstvo, pod red. G.M. Savel’evoy, G.T. Sukhikh, V.N. Serova, V.E. Radzinskogo. 2-e izd., pererab. i dop. [Obstetrics: national leadership, ed. G.M. Savelieva, G.T. Sukhikh, V.N. Serova, V.E. Radzinsky. 2nd ed., revised. and additional]. Moscow: GEOTAR-Media, 2022. 1080 p.