Э.Ш. МАКАРИМОВ¹, А.К. ФЕЙСХАНОВ¹, Э.А. ГАЙСИНА¹, М.Р. МАЗИТОВ¹, А.В. МАКСИМОВ^1,2

¹Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420064, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 138

²Казанская государственная медицинская академия, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36

Макаримов Эльдар Шамильевич ― заведующий отделением рентгенохирургических методов диагностики и лечения, тел. +7-917-887-01-01, e-mail: makarim@inbox.ru

Фейсханов Айгиз Камилевич ― врач-сосудистый хирург отделения сосудистой хирургии №1, тел. +7-987-296-06-42, e-mail: faygiz@mail.ru

Гайсина Элина Анваровна ― врач-сосудистый хирург отделения сосудистой хирургии №1, тел. +7-905-039-51-74, e-mail: kalbas77@yandex.ru

Мазитов Марат Рафаэлевич ― заместитель главного врача по медицинской части, тел. (843) 231-20-65, e-mail: Marat.Mazitov@tatar.ru

Максимов Александр Владимирович ― доктор медицинских наук, заведующий отделением сосудистой хирургии №1, доцент кафедры кардиологии, рентгенэндоваскулярной и сердечно-сосудистой хирургии, тел. +7-917-877-16-65, e-mail: maks.av@mail.ru

Проанализированы непосредственные результаты лечения 87 пациентов с тромбозом постоянного сосудистого доступа. Пациенты были разделены на 4 группы в зависимости от причины тромбоза и хирургической тактики: патология притока, патология пунктируемой части, патология путей оттока, сочетанное поражение. Применялась следующая хирургическая тактика: изолированная тромбэктомия, тромбэктомия с реконструкцией доступа, тромбэктомия с эндоваскулярной ангиопластикой доступа, гибридная операция. Применение рациональной диагностической и хирургической тактики позволило восстановить функцию постоянного сосудистого доступа в 92,0% случаев.

Ключевые слова: постоянный сосудистый доступ, гемодиализ, тромбоз сосудистого доступа.

 

E.Sh. MAKARIMOV¹, A.K. PHEYSKHANOV¹, E.A. GAYSINA¹, M.R. MAZITOV¹, A.V. MAKSIMOV^1,2

¹Republican Clinical Hospital of the MH of RT, 138 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420064

²Kazan State Medical Academy, 36 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012

Treatment of thrombosis of permanent vascular access for hemodialysis

Makarimov E.Sh. ― Head of the Department of endovascular methods of diagnostics and treatment, tel. +7-917-887-01-01, e-mail: makarim@inbox.ru

Pheyskhanov A.K. ― vascular surgeon of the Department of Vascular Surgery №1, tel. +7-987-296-06-42, e-mail: faygiz@mail.ru

Gaysina E.A. ― vascular surgeon of the Department of Vascular Surgery №1, tel. +7-905-039-51-74, e-mail: kalbas77@yandex.ru

Mazitov M.R. ― Deputy chief physician for medical parts, tel. (843) 231-20-65, e-mail: Marat.Mazitov@tatar.ru

Maksimov A.V. ― D. Med. Sc., Head of the Department of Vascular Surgery №1, Associate Professor of the Department of Cardiology, Endovascular and Cardiovascular Surgery, tel. +7-917-877-16-65, e-mail: maks.av@mail.ru

Immediate treatment results of 87 patients with permanent vascular access thrombosis were analyzed. Patients were divided into 4 groups depending on the cause of thrombosis and surgical tactics: pathology of flow, pathology of the puncture part, pathology of the outflow tract and coexistent affection. The following surgical tactics was applied: isolated thrombectomy, thrombectomy with access reconstruction, thrombectomy with endovascular angioplasty of the access, the hybrid operation. Application of rational diagnostic and surgical technique has allowed to recover the function of permanent vascular access in 92.0% of cases.

Key words: permanent vascular access, hemodialysis, vascular access thrombosis.

 

 

Программный гемодиализ остается основным видом заместительной терапии у пациентов с терминальной почечной недостаточностью [1, 2]. Залогом проведения эффективного гемодиализа является формирование адекватного постоянного сосудистого доступа [3-5]. Обеспечение оптимального использования и функционирования постоянного сосудистого доступа (ПСД) является мультидисциплинарной проблемой [6].

Наиболее частым осложнением со стороны сосудистого доступа являются тромбозы артериовенозной фистулы [7]. Для больных с ХБП, находящихся на программном гемодиализе, большую опасность представляют тромбозы сосудистого доступа, которые в конечном итоге могут приводить к невозможности дальнейшего проведения гемодиализа и являются основной причиной госпитализации и высокой летальности этого контингента больных [8]. 

Цель работы ― определение рационального алгоритма хирургической тактики лечения тромбозов сосудистого доступа у пациентов с терминальной почечной недостаточностью, находящихся на программном гемодиализе. 

Материал и методы

Проанализированы непосредственные результаты лечения 87 пациентов с тромбозом постоянного сосудистого доступа, находящихся на лечении в отделении сосудистой хирургии №1 РКБ МЗ РТ  в период с января 2013 г. по февраль 2016 г.

Среди пациентов было 45 женщин и 42 мужчины. Средний возраст пациентов составил 52,8±14,2 лет. Были проанализированы причины возникновения тромбозов и примененная хирургическая тактика. 

Результаты

В зависимости от причины, вызвавшей тромбоз ПСД, пациенты были разделены на 4 группы (см. рис.).

Рисунок. Причины тромбоза постоянного сосудистого доступа

 

В первую группу вошли 47 пациентов (54,0%), имеющих патологию притока. У 45 из них верифицирован критический стеноз анастомоза, 2 пациента имели стеноз анастомоза и тромбоз лучевой артерии.

Вторую группу составили 20 пациентов (23,0%), причиной тромбоза у которых являлась патология пунктируемой части ПСД: 8 пациентов ― с аневризмой сосудистого доступа (40,0%), 12 пациентов ― с критическим стенозом артериализованной вены (60,0%).

Третью группу составили 9 пациентов (10,3%) с патологией оттока. У 7 (77,8%) из них была окклюзия арки головной вены, у одного пациента (11,1%) ― окклюзия проксимальной части срединной вены, и 1 пациент (11,1%) имел критический стеноз анастомоза в области впадения в вену ПТФЭ протеза.

Четвертую группа была представлена 11 пациентами (12,7%) с сочетанным поражением ПСД.

Наиболее простая хирургическая тактика применялась в первой группе пациентов. Тромбэктомия из сосудистого доступа с реконструкцией проксимального анастомоза была выполнена в 44 случаях (93,6%), тромболизис с эндоваскулярной пластикой анастомоза ― в 1 случае (2,1%). В двух случаях (4,3%) при тромбозе/окклюзии донорской артерии была выполнена тромбэктомия из лучевой артерии. В одном случае (2,1%) возник ретромбоз, при этом функцию сосудистого доступа была восстановлена путем имплантации ПТФЭ-протеза.

Во второй группе изолированные тромбэктомии были выполнены в 11 случаях (55,0%). Ретромбоз возник в 3-х случаях (27,3%). В остальных случаях тромбэктомия сочеталась с реконструкцией ПСД (открытой и/или эндоваскулярной). У одного пациента (5,0%) функцию ПСД восстановить не удалось. Частота ретромбозов во второй группе составила 25,0%, сохранение функции ПСД ― 70,0%.

В третьей группе пациентов во всех случаях изолированная тромбэктомия оказалась безуспешной. Функция ПСД была восстановлена в 8 случаях (88,9%) путем повторной тромбэктомии в сочетании с рентгенэндоваскулярной или открытой реконструкцией ПСД.

Наиболее сложную проблему, с точки зрения хирургии, представляли пациенты четвертой группы. В 100% случаев изолированная тромбэктомия была безуспешной. Во всех случаях были применены гибридные техники операции ― сочетание тромбэктомии с реконструкцией анастомоза и различных вариантов рентгенэндоваскулярной ангиопластики ПСД и путей оттока или шунтирующих операций. Функция ПСД была восстановлена в 90,9% случаев. 

Обсуждение

Причинами тромбоза ПСД являются как патология донорского артериального русла и путей венозного оттока, так и зоны пункции. Наш опыт показывает, что изолированная тромбэктомия из ПСД без выявления и устранения причины тромбоза оказывается, как правило, безуспешной. Определение причины, вызвавшей тромбоз ПСД, определяет дальнейшую тактику хирургического лечения. При этом необходимо рациональное сочетание всех средств современной ангиохирургии ― открытых и рентгенэндоваскулярных оперативных методик. Применение рациональной диагностической и хирургической тактики позволило восстановить функцию ПСД в 92,0% случаев.

Таким образом, при пролонгированном тромбозе ПСД после проведения тромбэктомии интраоперационное выполнение ангиографического исследования позволяет улучшить непосредственные и отдаленные результаты реконструкций.

Реконструктивные операции при тромбозах ПСД позволяют продлить его функцию, сохраняя венозные ресурсы пациента.

 

 

ЛИТЕРАТУРА

1. Михеева Ю.С., Румянцев А.Ш., Есаян А.М. Нарушения в системе гемостаза и проблема тромбозов на хроническом гемодиализе // Нефрология. ― 2003. ― 7 (2). ― С. 21-25.
2. Chazot C., Jean G. The dynamics of prognostic indicators: toward earlier identification of dialysis patients with a high risk of dying // Kidney Int. ― 2013. ― 84 (1). ― P. 19-21.
3. Letachowicz K., Weyde W., Letachowicz W., Klinger M. The effect of type and vascular access quality on the outcome of chronic hemodialysis treatment // J. Ren. Nutr. ― 2010. ― 20 (5). ― P. 118-21.
4. Gilpin V., Nichols W.K. Vascular access for hemodialysis: thrills and thrombosis // J. Vasc. Nurs. ― 2010. ― 28 (2). ― P. 78-83.
5. Максимов А.В., Фейсханов А.К., Макаримов Э.Ш. и др. Тенденции развития хирургии сосудистого доступа у пациентов, находящихся на программном гемодиализе // Практическая медицина. ― 2014. ― 2 (4). ― С. 31-33.
6. Chuang Y.C., Chen J.B., Yang L.C., Kuo C.Y. Significance of platelet activation in vascular access survival of haemodialysis patients // Nephrol. Dial. Transplant. ― 2003. ― 18 (5). ― P. 947-54.
7. Kapun S., Zibar L. How to predict thrombosis of arteriovenous fistule? // Acta Med. Croatica. ― 2008. ― 62 (1). ― P. 9-13.
8. Brattich M. Vascular access thrombosis: etiology and prevention // ANNA J. ― 1999. ― 26 (5). ― P. 537-40.

 

REFERENCES

1. Mikheeva Yu.S., Rumyantsev A.Sh., Esayan A.M. Disturbances in hemostasis and thrombosis problem in chronic hemodialysis. Nefrologiya, 2003, 7 (2), pp. 21-25 (in Russ.).
2. Chazot C., Jean G. The dynamics of prognostic indicators: toward earlier identification of dialysis patients with a high risk of dying. Kidney Int, 2013, 84 (1), pp. 19-21.
3. Letachowicz K., Weyde W., Letachowicz W., Klinger M. The effect of type and vascular access quality on the outcome of chronic hemodialysis treatment. J. Ren. Nutr, 2010, 20 (5), pp. 118-21.
4. Gilpin V., Nichols W.K. Vascular access for hemodialysis: thrills and thrombosis. J. Vasc. Nurs, 2010, 28 (2), pp. 78-83.
5. Maksimov A.V., Feyskhanov A.K., Makarimov E.Sh. et al. Trends in the development of vascular access surgery in patients on hemodialysis. Prakticheskaya meditsina, 2014, 2 (4), pp. 31-33 (in Russ.).
6. Chuang Y.C., Chen J.B., Yang L.C., Kuo C.Y. Significance of platelet activation in vascular access survival of haemodialysis patients. Nephrol. Dial. Transplant, 2003, 18 (5), pp. 947-54.
7. Kapun S., Zibar L. How to predict thrombosis of arteriovenous fistule? Acta Med. Croatica, 2008, 62 (1), pp. 9-13.
8. Brattich M. Vascular access thrombosis: etiology and prevention. ANNA J, 1999, 26 (5), pp. 537-40.