УДК 616.313-001.43

А.С. СЕРЕГИН^1, 2, Е.П. КРИВОЩЕКОВ¹, Д.А. ТРУНИН¹, Е.Б. ЕЛЬШИН³, А.С. БОЖКОВА²

¹Самарский государственный медицинский университет, г. Самара

²Самарская областная клиническая больница, г. Самара

³Самарская городская клиническая больница № 8, г. Самара

Контактная информация:

Ельшин Евгений Борисович — заведующий приемным отделением стационара, врач-хирург отделения гнойной хирургии

Адрес: 443035, г. Самара, ул. Мирная, д. 169, тел.: +7-927-733-33-75, е-mail: ebels@mail.ru

 Цель исследования — улучшение результатов лечения укушенных ран челюстно-лицевой области у детей.

Материал и методы. В исследование вошли 304 пациента (182 мальчика, 122 девочки) в возрасте от 5 месяцев до 15 лет с укушенными ранами челюстно-лицевой области и шеи за период 2014–2018 гг. Госпитализировано 270 детей (159 мальчиков, 111 девочек), 34 пациента лечились амбулаторно. Распределение госпитализированных пациентов по возрасту: I — от 5 месяцев до 3 лет (n = 67), II — от 4 до 7 лет (n = 99), III — от 8 до 11 лет (n = 81), IV — от 12 до 15 лет (n = 23). Базисная терапия включала: антирабическую профилактику, антибиотики (цефалоспорины 3-го поколения в комбинации с аминогликозидами), десинсибилизирующие препараты, физиотерапия (магнитолазерная терапия, электрофорез с раствором димексида, светолечение, иглорефлексотерапия), первичная хирургическая обработка (ПХО) и (или) наложение вторичных швов. Все пациенты посещали врача-психотерапевта.

Результаты. Анализ обращения в специализированное отделение челюстно-лицевой хирургии (ЧЛХ) по срокам: в 1-е сутки от момента травмы — 90% больных, через 2–3 суток — 8% (при возникновении воспалительных осложнений), через 5–6 суток после травмы — 2% (направлены из хирургических отделений ЦРБ). Наиболее частая локализация ран в окологлазничной области, околоушно-жевательной, приротовой. У детей до 3 лет укушенные раны лица сочетались с переломами костей носа, верхней и нижней челюстей. Протяженность ран колебалась от 5 мм до 10–12 см. Наибольшее обращение в мае, июле, августе. Уличные травмы — 60,97%, в быту — 39,03%. Контроль эффективности лечения: оценка количественной обсемененности материала, анализ микрофлоры, эстетическая оценка рубцов. Анализ результатов лечения показал, что осложнения наблюдались у 45 (36,58%) пациентов: гнойно-воспалительного характера — у 42 (34,14%) детей, формирование краевого некроза — у 3 (2,44%) детей. При анализе микробного пейзажа нагноившихся укушенных ран были обнаружены следующие возбудители (Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Proteus vulgaris, Bacteroides). Проведение лечения по предложенной схеме позволяло значительно снизить обсемененность раны, начиная со 2–3 суток.

В послеоперационном периоде проводилась эстетическая оценка рубцов. В случаях ушивания ран лица монофиламентными нитями в 82% достигнуты удовлетворительные и хорошие результаты. В случае ушивания ран лица плетеными нитями результат был неудовлетворительный.

Выводы. Анализ результатов лечения укушенных ран челюстно-лицевой области и шеи у детей показал неприемлемость использования у них общехирургических методов лечения укушенных ран. При выполнении хирургической обработки укушенных ран лица необходимо следовать принципам минимального иссечения тканей и более широкого использования принципов первичной кожной пластики местными тканями. Для этого необходимо своевременно направлять пациентов с данным видом травм в специализированное отделение ЧЛХ.

Ключевые слова: челюстно-лицевая хирургия, укушенные раны челюстно-лицевой области у детей, хирургический доступ, шовный материал, базисная терапия.

(Для цитирования: Серегин А.С., Кривощеков Е.П., Трунин Д.А., Ельшин Е.Б., Божкова А.С. Тактика лечения детей с повреждениями челюстно-лицевой области, вызванными укусами животных. Практическая медицина. 2019. Том 17, № 5, С. 206-211) DOI: 10.32000/2072-1757-2019-5-206-211

 

A.S. SEREGIN^1, 2, E.P. KRIVOSHCHEKOV¹, D.A. TRUNIN¹, E.B. ELSHIN³, A.S. BOZHKOVA²

¹Samara State Medical University, Samara

²Samara Regional Clinical Hospital, Samara

³Samara City Clinical Hospital № 8, Samara

 Tactics of treating children with maxillofacial injuries caused by animal bites

 Contact details:

Elshin E.B. — Head of the Admission Department, surgeon of the Department of Purulent Surgery

Address: 169 Mirnaya St., Samara, Russian Federation, 443035, tel.: +7-927-733-33-75, e-mail: ebels@mail.ru

The purpose — to improve the results of treatment of bitten wounds of the maxillofacial area in children.

Material and methods. The research included 304 children (182 boys, 122 girls), aged from 5 months to 15 years, with bitten wounds of the maxillofacial area in 2014–2018. 270 children were hospitalized (159 boys, 111 girls), 34 were treated as out-patients. Distribution of the hospitalized patients by age was as follows: I — 5 months to 3 years (n = 67), II — 4 to 7 years (n = 99), III — 8 to 11 years (n = 81), IV — 12 to 15 years (n = 23). The basic therapy included antirabic prevention, antibiotics (generation 3 cephalosporins with aminoglycosides), desensibilizing drugs, physiotherapy (magnetic laser therapy, electrophoresis with dimexidum, phototherapy, acunpunture), primary surgical treatment (PST) and/or secondary suture. All patients attended a psychotherapist.

Results. Terms of turning to specialized maxillofacial surgery department were analyzed: 1^st day after trauma — 90% of patients, 2–3 days — 8% (after inflammatory complications), 5–6 days — 2% (from surgical departments of Republic hospitals). The most frequent localization of wounds is: periorbital area, parotid-manducatory, adoral. In children younger than 3 y. o. the bitten wounds of the maxillofacial area were combined with fractures of nose, upper and lower jaw bones. The length of wounds was from 5 mm to 10–12 cm. The highest frequency was in May, July, and August. Traumas in the street constitute 60,97%, at home — 39,03%. The treatment efficiency control was as follows: estimating the quantitative contamination, analysis of microflora, esthetic estimation of the scars. Analysis of treatment results showed that 45 (36,58%) patients had complications: of purulent-inflammation character in 42 (34,14%) children, development of marginal necrosis in 3 (2,44%) children. Analysis of microflora of purulent bites showed the following agents: Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Proteus vulgaris, Bacteroides. Treatment according to the proposed scheme significantly reduced contamination of the wound, starting from the 2–3 days.

In post-operative period, esthetic estimation of scars was carried out. Suture of wounds with monofilament threads gave satisfactory and good results in 82% cases. The result was unsatisfactory with braided multifilament.

Conclusion. Analysis of the results of treating bitten wounds of the maxillofacial area in children showed that general surgical methods are inapplicable. During surgical treatment of such wounds tissues should be minimally dissected; primary skin plasty with local tissues should be more broadly used. For that, patients with these traumas should be timely taken to specialized departments of maxillofacial surgery.

Key words: maxillofacial surgery, bitten wounds of the maxillofacial area in children, surgical approach, suture material, basic therapy.

(For citation: Seregin A.S., Krivoshchekov E.P., Trunin D.A.,  Elshin E.B., Bozhkova A.S. Tactics of treating children with maxillofacial injuries caused by animal bites. Practical Medicine. 2019. Vol. 17, № 5, P. 206-211)

  

Травматические повреждения продолжают оставаться одной из актуальных современных медицинских и социальных проблем, которая вследствие интенсивной урбанизации, увеличения механизации, средств передвижения, темпов и ритма жизни возрастает из года в год во всех странах по частоте и тяжести повреждений [1–3]. Проблема детского травматизма в связи с выраженным ростом в последние годы также приобретает большое медико-социальное значение. Вместе с увеличением общего травматизма определяется повышение частоты и тяжести челюстно-лицевых травм и сочетанных повреждений. Многие авторы отмечают значительный рост количества пациентов детского возраста с укушенными повреждениями челюстно-лицевой области и шеи [4, 5]. По всей видимости, это можно объяснить снижением надзора за детьми со стороны взрослых, низкой культурой содержания домашних животных (содержание в домашних условиях собак бойцовых пород), а также особенностями детской психологии (тяга к познанию, любопытство, отсутствие чувства страха). Укушенные раны лица у детей могут сопровождаться анатомическими и функциональными расстройствами [6, 7]. Характеристика повреждений по видам и локализации имеет большое значение для планирования и организации комплекса профилактических и лечебных мероприятий, создания системы первой врачебной и специализированной помощи, проведения учёбы и специализации кадров, определения потребности в оснащении [8].

Цель исследования — улучшение результатов лечения укушенных ран челюстно-лицевой области у детей.

Материал и методы

Исследование включало 304 пациента в возрасте от 5 месяцев до 15 лет, обратившихся за экстренной помощью в отделение челюстно-лицевой хирургии педиатрического корпуса за период 2014–2018 гг. По нозологической структуре в исследование были включены пациенты детского возраста с укушенными ранами и ссадинами мягких тканей челюстно-лицевой области и шеи.

После первичного осмотра были госпитализированы 270 детей, 34 пациента находились на амбулаторном лечении. Половой состав пациентов, обратившихся за помощью, был следующий: мальчики — 182, девочки — 122; структура госпитализированных пациентов: мальчики — 159, девочки — 111. Пациенты, проходившие лечение в стационарных условиях, были разделены по возрасту на 4 группы: I — от 5 месяцев до 3 лет, II — от 4 до 7 лет, III — от 8 до 11 лет, IV — от 12 до 15 лет. Количество больных в I группе — 67, во II группе — 99, в III группе — 81, в IV группе — 23. Наиболее часто обращались пациенты с повреждениями окологлазничной области, околоушно-жевательной, приротовой (табл. 1).

Таблица 1. Распределение больных по локализации ран и по возрасту

Table 1. Distribution of patients by localization of injuries and age

Код МКБ 10	Характер ранений и локализация	Возраст (лет)
		0–3	4–7	8–12	13–15	Всего
S01.0	Открытая рана волосистой части головы	3	3	6	1	13
S01.1	Открытая рана века и окологлазничной области	9	19	7	5	40
S01.2	Открытая рана носа	3	3	2	2	10
S01.3	Открытая рана уха	1	6	5	1	13
S01.4	Открытая рана щеки и височно-нижнечелюстной области	22	38	8	2	70
S01.5	Открытая рана губы и полости рта	9	14	35	4	62
S01.7	Множественные открытые раны головы	7	4	4	0	15
S01.8	Открытая рана других областей головы	4	0	0	0	4
S00.0	Поверхностная травма волосистой части головы	0	2	3	2	7
S00.1	Ушиб века и окологлазничной области	3	2	2	2	9
S00.2	Другие поверхностные травмы века и окологлазничной области	0	1	2	1	4
S00.4	Поверхностная травма уха	3	2	3	1	9
S00.5	Поверхностная травма губы и полости рта	0	3	2	2	7
S00.7	Множественные поверхностные травмы головы	3	2	2	0	7
	Всего	67	99	81	23	270

Отмечалось, что в течение календарного года количество детей, обратившихся за помощью, значительно варьировало. Анализ месяцев госпитализации показал, что наибольшее количество детей было госпитализировано в мае, июле, августе (табл. 2).

Таблица 2. Распределение госпитализированных пациентов по календарным месяцам

Table 2. Distribution of hospitalized patients by months

Месяцы	Года
	2014	2015	2016	2017	2018	Всего
Январь	1	4	3	0	2	10
Февраль	4	2	5	5	3	19
Март	4	3	5	2	5	19
Апрель	5	6	4	5	6	26
Май	8	9	5	11	6	39
Июнь	2	6	5	3	6	22
Июль	7	8	10	6	10	41
Август	9	11	8	11	10	49
Сентябрь	2	2	4	2	4	14
Октябрь	4	3	3	3	3	16
Ноябрь	4	1	2	4	0	11
Декабрь	1	1	0	2	0	4
Всего	51	56	54	54	55	270

В состав комплексного лечения входили: консервативные методы — антирабическая профилактика, антибактериальная терапия препаратами широкого спектра действия, десинсибилизирующие препараты (на основе лоратадина и дезлоратадина), физиотерапевтические процедуры и хирургические методы — первичная хирургическая обработка и наложение вторичных швов.

Контроль эффективности лечения осуществлялся методом оценки количественной обсемененности материала, анализом микрофлоры. Проводилась эстетическая оценка рубцов.

Результаты

Анализ наших данных показал, что травмы челюстно-лицевой области, вызванные животными, возникают в следующих условиях: уличные — 60,97%, бытовые — 39,03%.

Установлена определенная закономерность между сроками обращения пострадавших в специализированные учреждения, локализацией, видом травмы и характером повреждения.

В первые сутки от момента травмы обратилось 90% больных с повреждениями мягких тканей лица, 8% пациентов обратились в специализированное отделение через 2–3 суток при возникновении воспалительных осложнений, 2% — были направлены в отделение челюстно-лицевой хирургии из хирургических отделений ЦРБ через 5–6 суток после травмы (раны ушивались на месте травматологами и хирургами общего профиля).

В тех случаях, когда пациенты были переведены из других лечебных учреждений, раны были ушиты на месте направляющими узловыми швами шелком, нуролоном 2/0 или 3/0. В случае более раннего перевода пациента в специализированное отделение ЧЛХ в первые сутки проводилась ревизия ран и наложение вторичных швов по принципам челюстно-лицевой хирургии.

Наиболее тяжело протекают повреждения, нанесенные крупными собаками, в основном бойцовых пород, в виду их множественности, обширности и глубины. Также к отягчающим условиям можно отнести их многочисленность, зачастую захватываются несколько анатомических областей, в том числе верхние и нижние конечности, спина, грудь.

Наиболее часто повреждения располагались в щечной, подглазничных областях и на верхней губе. У детей в возрасте до 3 лет укушенные раны лица сочетались с переломами костей носа, верхней и нижней челюстей. Протяженность ран колебалась от 5 мм, и в некоторых случаях она достигала 10–12 см.

При оказании помощи пациентам детского возраста с травмами челюстно-лицевой области необходимо восстановить анатомическую форму, функции поврежденного участка и создать благоприятные условия для заживления раны и предупреждения развития воспалительных осложнений.

Перед наложением швов в обязательном порядке проводилась обработка раны раствором хозяйственного мыла, так как оно инактивирует вирус бешенства.

Укушенные раны на лице никогда не переводили в резаную, как того требуют правила общей хирургии. При проведении первичной хирургической обработки ран максимально сохраняли мягкие ткани краев и прибегали к их иссечению только при значительном размозжении и заведомой нежизнеспособности. При проведении первичной ранней хирургической обработки укушенных ран, как правило, проводилось их ушивание наглухо с обязательным дренированием резиновыми выпускниками. При ушивании ран на коже челюстно-лицевой области и шеи накладывали внутрикожные швы нерезорбируемыми монофиламентными синтетическими нитями пролен 5/0 или 6/0, раны слизистой оболочки полости рта ушивали узловыми швами резорбируемыми плетеными нитями викрил, полисорб 4/0 или 5/0. В тех случаях, когда это не представлялось возможным, накладывали узловые швы. Раны во всех случаях ушивали наглухо на всем протяжении при условии создания адекватного дренирования. С целью достижения хороших эстетических результатов при ушивании раны старались избегать натяжения ее краев, а при ПХО ран в области губ, век и крыльев носа тщательно и правильно сопоставляли края естественных отверстий. При лечении скальпированных ран проводилась пластика местными тканями и с использованием раневых покрытий. В случае множественных укушенных ран хирургическая помощь оказывалась с привлечением профильных специалистов (детский хирург, травматолог, нейрохирург).

При выборе антибактериальных препаратов предпочтение отдавали препаратам цефалоспоринового ряда 3-го поколения (цефтриаксон, цефтазидим), в случае тяжелого течения процесса проводилась их комбинация с аминогликозидами (амикацин).

Благоприятное влияние на процесс заживления оказывала магнитолазерная терапия, электрофорез с раствором димексида, светолечение, иглорефлексотерапия.

Все пациенты посещали врача-психотерапевта для устранения фобий и для адекватной последующей социальной адаптации.

Анализ результатов лечения показал, что осложнения наблюдались у 45 (36,58%) пациентов: гнойно-воспалительного характера — у 42 (34,14%) детей, формирование краевого некроза — у 3 (2,44%) детей.

При анализе микробного пейзажа нагноившихся укушенных ран были обнаружены следующие возбудители: Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Proteus vulgaris, Bacteroides. Проведение лечения по предложенной схеме позволяло значительно снизить обсемененность раны, начиная со 2–3 суток.

В послеоперационном периоде проводилась эстетическая оценка рубцов. В случаях ушивания ран на коже лица монофиламентными нитями в 82% были достигнуты удовлетворительные и хорошие результаты. В случае ушивания ран кожи челюстно-лицевой области плетеными нитями результат был неудовлетворительный.

Клинические примеры

Пациент С., 9 лет поступил на 2-е сутки после ушивания укушенных ран области носа в травмпункте после укуса собакой. В области ран имеются узловые шелковые швы, выраженный отек и гиперемия, резкая болезненность при пальпации. Четкой флюктуации не определяется (рис. 1А). При поступлении в отделение ЧЛХ проведена тщательная ревизия и санация раны (рис. 1Б). Наложены внутрикожные швы нерезорбируемыми монофиламентными синтетическими нитями пролен 5/0. Раны ушиты наглухо на всем протяжении по принципам челюстно-лицевой хирургии, дренированы резиновыми выпускниками. Назначена базисная терапия: антирабическая вакцинация, цефтриаксон, лоратадин, магнито- и лазеротерапия. После снятия внутрикожного шва на 14 сутки после операции отека, гиперемии нет. Эстетическое состояние рубцов хорошее (рис. 1В).

Рисунок 1. Пациент С., 9 лет. А) На 2 сутки после ушивания укушенной раны в травмпункте; Б) ревизия раны; В) после снятия внутрикожного шва на 14 сутки после операции

Figure 1. Patient S., 9 y. o. А) On the 2^nd day after bite suture in an emergency centre; B) wound revision; C) after removing the subcuticular suture on the 14^th day after operation

Пациент В., 5 лет. Поступил с множественными укушенными ранами головы и шеи, с травматической ампутацией обеих ушных раковин (рис. 2А). При проведении первичной хирургической обработки ран максимально сохраняли мягкие ткани краев. Наложение внутрикожных швов в данной ситуации не представлялось возможным, поэтому при проведении первичной ранней хирургической обработки укушенных ран проводилось их ушивание наглухо узловыми швами с использованием нерезорбируемых монофиламентных синтетических нитей пролен 5/0, с обязательным дренированием резиновыми выпускниками. При ПХО скальпированных ран проводилась пластика местными тканями. Обе ушные раковины восстановлены и реимплантированы также с помощью узловых швов (рис. 2Б). Назначена базисная терапия. Левая ушная раковина прижилась не полностью. Возник субтотальный некроз реплатированной левой ушной раковины (рис. 2В). Правая реплантированная ушная раковина при этом без признаков некроза через 3 недели после выполнения ПХО. Остальные рубцы также в удовлетворительном состоянии (рис. 2Г).

Рисунок 2. Пациент В., 5 лет. А) Множественные укушенные раны головы и шеи с травматической ампутацией обеих ушных раковин; Б) проведение ПХО; В) субтотальный некроз реплатированной левой ушной раковины через 3 недели после ПХО; Г) реплантированная правая ушная раковина без признаков некроза через 3 недели после ПХО

Figure 2. Patient V., 5 y.o. А) Multiple bite wounds of head and neck with traumatic amputation of both auricles; B) primary surgical treatment; C) subtotal necrosis of replanted left auricle 3 weeks after primary surgical treatment; D) replanted right auricle without signs of necrosis 3 weeks after primary surgical treatment

Выводы

Таким образом, анализ результатов лечения пациентов детского возраста с укушенными ранами челюстно-лицевой области и шеи показал неприемлемость использования традиционных методов лечения укушенных ран, которые практикуются травматологами и хирургами общего профиля. Стоит обращать внимание на своевременность направления пациентов с данным видом травм в специализированное отделение челюстно-лицевой хирургии. При выполнении хирургической обработки укушенных ран лица необходимо следовать принципам минимального иссечения заведомо нежизнеспособных тканей и возможно более широкого использования принципов первичной кожной пластики местными тканями.

Серегин А.С. https://orcid.org/0000-0002-8566-1638

Кривощеков Е.П. https://orcid.org/0000-0003-4530-7527

Трунин Д.А. https://orcid.org/0000-0002-7221-7976

Ельшин Е.Б https://orcid.org/0000-0002-0717-9686

Божкова А.С. https://orcid.org/0000-0002-5629-0292

ЛИТЕРАТУРА

1. Паршикова С.А., Паршиков В.В., Глявина И.А. К вопросу о тактике оказания помощи детям с укушенными ранами лица // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. — 2013. — Т. 6, № 4. — С. 483–488.
2. Серегин А.С., Хамадеева А.М., Тарасов Ю.В. Возможность применения полимерно-солевых биодеградируемых материалов при лечении дефектов костей лицевого скелета у детей // Dental Forum. — 2008. — № 4. — С. 27–31.
3. Walker T., Modayil P. Dog bite — fracture of the mandible in a 9 month old infant: a case report // Cases Journal. — 2009. — № 2. — P. 44.
4. Богатов В.В. Укушенные раны челюстно-лицевой области: анализ ситуации в Тверском регионе // Стоматология. — 2009. — № 5. — С. 34–36.
5. Тарасов. Ю.В., Серегин А.С. Применение коллаген-апатитового композита в детской челюстно-лицевой хирургии. Совершенствование специализированной медицинской помощи детям // Материалы научно-практической конференции, посвященной 95-летию педиатрической службы СОКБ имени М.И. Калинина и 90-летию кафедры детских болезней СамГМУ. — 2011. — С. 117–119.
6. Клюквин И.Ю. Лечение повреждений от укусов собак и кошек: опыт, возможности, проблемы // Российский медицинский журнал. — 2005. — № 3. — С. 52–57.
7. Корсак А.К., Петрович Н.И. Особенности клиники и лечения укушенных ран лица у детей // Медицинский журнал. — 2012. — № 2. — С. 73–75.
8. Галегов Г.А., Андронова В.Л., Леонтьева Н.А. и др. Этиотропная лекарственная терапия вирусных инфекций // Вопросы вирусологии. — 2004. — № 3. — С. 35–40.

REFERENCES

1. Parshikova S.A., Parshikov V.V., Glyavina I.A. To the question of tactics of helping children with bitten facial wounds. Vestnik eksperimental’noy i klinicheskoy khirurgii, 2013, vol. 6, no. 4, pp. 483–488 (in Russ.).
2. Seregin A.S., Khamadeeva A.M., Tarasov Yu.V. The possibility of using polymer-salt biodegradable materials in the treatment of facial bones defects in children. Dental Forum, 2008, no. 4, pp. 27–31 (in Russ.).
3. Walker T., Modayil P. Dog bite – fracture of the mandible in a 9 month old infant: a case report. Cases Journal, 2009, no. 2, p. 44.
4. Bogatov V.V. Bite wounds of the maxillofacial region: analysis of the situation in the Tver region. Stomatologiya, 2009, no. 5, pp. 34–36 (in Russ.).
5. Tarasov Yu.V., Seregin A.S. Primenenie kollagen-apatitovogo kompozita v detskoy chelyustno-litsevoy khirurgii. Sovershenstvovanie spetsializirovannoy meditsinskoy pomoshchi detyam [The use of collagen-apatite composite in pediatric maxillofacial surgery. Improvement of specialized medical care for children]. Materialy nauchno-prakticheskoy konferentsii, posvyashchennoy 95-letiyu pediatricheskoy sluzhby SOKB imeni M.I. Kalinina i 90-letiyu kafedry detskikh bolezney SamGMU, 2011. Pp. 117–119.
6. Klyukvin I.Yu. Treatment of injuries from dog and cat bites: experience, opportunities, problems. Rossiyskiy meditsinskiy zhurnal, 2005, no. 3, pp. 52–57 (in Russ.).
7. Korsak A.K., Petrovich N.I. Features of the clinic and treatment of bitten facial wounds in children. Meditsinskiy zhurnal, 2012, no. 2, pp. 73–75 (in Russ.).
8. Galegov G.A., Andronova V.L., Leont’eva N.A. et al. Etiotropic drug therapy of viral infections. Voprosy virusologii, 2004, no. 3, pp. 35–40 (in Russ.).