УДК 616.5-003.215:612.35

 М.М. МИННУЛЛИН¹, Ф.Ф. МИННУЛЛИНА¹, Р.А. ЗЕФИРОВ², Л.М. МУХАМЕТЗЯНОВА²

 ¹Казанский федеральный университет, г. Казань

²Республиканская клиническая больница МЗ РТ, г. Казань

³Казанский государственный медицинский университет МЗ РФ, г. Казань

 Контактная информация:

Мухаметзянова Лилия Мансуровна — младший научный сотрудник, врач акушер-гинеколог

Адрес: 420064, Оренбургский тракт, д. 138, тел.: +7-917-929-50-77, e-mail: mmm-liliya@yandex.ru

 Грозным осложнением третьего триместра беременности является преэклампсия, что при несвоевременной диагностике и лечении может привести к развитию HELLP-синдрома. Возникает полиорганная недостаточность с декомпенсацией основных жизненных функций, в половине случаев развивается ДВС-синдром, ОПН, крайне редко развивается подкапсульная гематома печени, разрыв которой может привести к крайне тяжелым последствиям для беременной или роженицы, вплоть до летального исхода. В литературе мало источников с тактикой ведения пациентов при данной патологии. Остается открытым вопрос о необходимости оперативного лечения пациентов с подкапсульной гематомой печени больших размеров вследствие HELLP- синдрома. В статье представлен клинический случай консервативного ведения пациентки с данным осложнением.

Ключевые слова: HELLP-синдром, подкапсульная гематома печени, преэклампсия.

 

M.M. MINNULLIN¹, F.F. MINNULLINA¹, R.A. ZEFIROV², L.M. MUKHAMETZYANOVA²

 ¹Kazan Federal University, Kazan

²Republic Clinical Hospital, Kazan

³Kazan State Medical University, Kazan

 Subcapsular hematoma of the liver: to operate or not to operate?

 Contact details:

Mukhametzyanova L.M. — Research Assistant, obstetrician-gynecologist

Address: 138 Orenburgskiy trakt, Kazan, Russian Federation, 420012, tel.: +7-917-929-50-77, e-mail: mmm-liliya@yandex.ru

The pregnancies after the 28^th week of gestation have a formidable complication – preeclampsia, which can lead to the development of the HELLP syndrome if not timely diagnosed and treated. That leads to multiple organ failure with decompensation of the basic vital functions. In half of the cases the DIC syndrome and acute renal failure may develop; rather seldom, subcapsular haematoma of the liver develops, while the liver rupture can lead to extremely serious consequences for a pregnant woman or a woman in labor, up to fatal outcome. There is little information about the treatment tactics for that pathology. It is still unclear if the patients with a large subcapsular haematoma of the liver due to HELLP syndrome should be operated. The article presents a clinical case of conservative treatment of a patient with this complication.

Key words: HELLP-syndrome, subcapsular haematoma of the liver, preeclampsia.

 

HELLP-синдром возникает в третьем триместре беременности и в течение первых 7 суток после родов. Этиология и патогенез данного осложнения до сих пор остается загадкой. Считается, что ключевыми этапами формирования данного осложнения являются развитие микроангиопатии и нарушение целостности эндотелия [1]. Основные проявления — это гемолиз, увеличение печеночных ферментов (АЛТ, АСТ) и тромбоцитопения. Эритроциты, проходя через микрососуды с поврежденным эндотелием, разрушаются и оседают в спазмированных сосудах, что приводит к увеличению лактатдегидрогеназы и непрямого билирубина. Нарушенный кровоток во внутрипеченочных сосудах приводит к нарушению работы гепатоцитов — возникает синдром цитолиза и развивается печеночная недостаточность. Тромбоцитопения связана c повышенным потреблением тромбоцитов из-за образования микротромбов и развития ДВС [2]. HELLP-синдром развивается в 4–12% от всех случаев тяжелого гестоза и увеличивает риск материнской смертности в 3–24 раза, а перинатальную смертность в 7–8 раз (согласно данным мировой литературы) [3, 4]. По данным Sibai и соавт. (1993) острый ДВС-синдром возникает в 21%, острая печеночная недостаточность — в 8%, отек легких — в 6%, субкапсулярная гематома печени — в 1%, смертность — в 1% [5]. Субкапсулярная гематома печени возникает при повышении внутрипеченочного давления из-за перерастяжения глиссоновой капсулы. При данном осложнении материнская смертность возрастает до 86%, а перинатальная — до 80% [6, 7]. Учитывая малое количество информации как в отечественной, так и в зарубежной литературе, сложно определить тактику ведения и лечения таких пациентов. Поэтому хотелось привести клиническое наблюдение консервативного ведения пациентки с большой подкапсульной гематомой печени, возникшей вследствие HELLP-синдрома.

Пациентка А., 31 год, состояла на учете с первой беременностью. Беременность желанная, протекала без особенностей, на сроке 5–6 недель перенесла ОРЗ — боли в горле, насморк — медикаментозного лечения не получала. Из хронических заболеваний: с 30 лет гипертония с подъемом АД до 140–150/90 мм рт. ст., сопровождающаяся сильными головными болями, тошнотой, постоянную антигипертензивную терапию не получала, при повышенном АД принимала каптоприл. Носительница генетических протромботических полиморфизмов без клинической значимости: гомозигота Паи-1, гетерозигота ф7 и 13. В течение беременности получала фолиевую кислоту 800 мкг до 12 недель, поливитамины. Отягощен семейный тромботический анамнез — у отца инфаркт миокарда в 35 лет, внезапная смерть в 46 лет. У матери — гипертония. На сроке 34–35 недель у пациентки развилась клиника преэклампсии: появились отеки на нижних конечностях, подъемы артериального давления до 150/90 мм рт. ст., был назначен допегит. На сроке 35 недель гестации пациентка находится на стационарном лечении для коррекции антигипертензивной терапии. На сроке 36 недель беременности на фоне полного благополучия появляется боль в эпигастральной области, тошнота, рвота желчью. Бригадой скорой медицинской помощи пациентка госпитализируется в дежурную больницу, где назначается антигипертензивная терапия в виде сульфата магния 25% через инфузомат 6 мл/ч, антикоагулянтная терапия. Учитывая нарастание признаков преэклампсии, после стабилизации состояния пациентки проводится экстренное кесарево сечение — ребенок мужского пола с оценкой по шкале Апгар на 7–8 баллов. Кровопотеря во время операции 600 мл. Через два часа после операции наблюдается падение гемоглобина со 110 до 87 г/л. Проводится плазмогемотрансфузия. По данным УЗИ выявляется: печень правая доля 142 мм, левая доля 82 мм. По передней поверхности печени субкапсульно определяется жидкостное образование с негомогенным содержимым объемом 380 мл. Размеры 144 х 59 мм. Свободной жидкости в брюшной полости нет. С диагнозом «2-й день после операции кесарево сечение по поводу преэклампсии тяжелой степени, HELLP-синдрома. Подкапсульная гематома печени. Анемия средней степени. Миопия слабой степени. Носительство генетических полиморфизмов. Отягощенный семейный тромботический анамнез» переводится по линии санавиации в ГАУЗ РКБ МЗ РТ в ОРИТ 1 за гинекологическим отделением. Состояние при поступлении тяжелое, АД 137/94 мм рт. ст., температура 36,2 ⁰С, пульс 100 уд. в мин, частота дыхания 18 в мин. Жалобы на дискомфорт в эпигастральной области, боли по ходу послеоперационной раны, общую слабость. Оценка по шкале Глазго 15 баллов. Сознание ясное. Отмечается пастозность и отечность ног до уровня колен. Живот мягкий, болезненный по ходу послеоперационной раны, в эпигастральной области и в правом подреберье, не вздут, участвует в акте дыхания, увеличен за счет послеродовой матки, высота дна матки на два поперечных пальца ниже пупка, симптомы раздражения брюшины отрицательны. Печень при пальпации определяется у края реберной дуги. Клинико-лабораторные данные: изменения в общем анализе крови — гемоглобин 69 г/л, лейкоциты 21,1 х 10⁹/л, тромбоциты 104 х 10⁹/л; в биохимическом анализе крови — АЛТ 1624 Ед/л, АСТ 2946 Ед/л общий белок 58,4, лактатдегидрогеназа 1595; гемостазиограмма — ПТИ 70%, МНО 1,2. Следует отметить, что клиника субкапсулярной гематомы печени развилась в считанные часы. Пациентке назначается антибактериальная терапия, гемотрансфузия, антигипертензивная терапия, механическая профилактика возникновения тромбоэмболических осложнений. Назначение низкомолекулярных гепаринов решено отложить до стабилизации гематомы. По данным рентгеновской компьютерной томографии с в/в контрастированием: правосторонний плевральный выпот до 11 мм. Печень увеличена краниокаудально до 201 мм, форма и положение не изменены. Контуры ровные и четкие. Структура паренхимы неоднородная за счет множественных и неравномерных скоплений контраста, в передних отделах правой доли субкапсулярно определяется неоднородная гематома размерами до 166 х 69 х 146 мм. Заключение: РКТ признаки гепатомегалии, неоднородной структуры печени, подкапсульной гематомы печени. По данным магнитно-резонансной томографии определяется подострая подкапсульная гематома верхних, передних и наружных отделов правой доли печени линзовидной формы, размерами: переднее — задний размер 16,5 см, ширина 6,5 см, краниокаудальный размер 14 см, неоднородной cструктуры с Т1-гипер- и Т2-гипоинтенсивными сгустками и жидкостным компонентом (лизированной кровью). Достоверных очаговых изменений паренхимы печени не выявлено. Заключение: подострая подкапсульная гематома правой доли печени (рис. 1).

Рисунок 1. Картина МРТ: подкапсульная гематома правой доли печени

Figure 1. MRT: subcapsular haematoma of the right lobe of the liver

Учитывая высокий риск разрыва капсулы печени при хирургическом вмешательстве, практически отсутствие данных в литературе по лечению гематом таких больших размеров, рекомендовано проводить консервативное лечение. От низкомолекулярных гепаринов решено воздержаться в виду высокого риска кровотечения.

На 11 сутки после родоразрешения пациентка жалуется на боли в правом подреберье, которые усиливаются при смене положения, при движении, интенсивная боль при положении лежа на правом боку. Изменения в лабораторных данных: общий анализ крови — гемоглобин 110 г/л, лейкоциты 11.1 х 10⁹/л, тромбоциты 374 х 10⁹/л, гематокрит 32,9%; биохимия крови — АЛТ 66 ЕД/л, АСТ 33 Ед/л, общий белок 70. По УЗИ ранее описанная гематома увеличилась в размерах, поджимает правую долю печени кпереди, общий размер гематомы 172 х 130 мм, неоднородная, со свежими компонентами. Решением консилиума показания для оперативного вмешательства (пункции) на момент осмотра не выявлены, так как есть высокий риск разрыва капсулы гематомы во время оперативного вмешательства с массивным кровотечением вплоть до летального исхода. Решено продолжить консервативную терапию под контролем витальных функции с контролем лабораторных показателей и УЗИ данных. На 15 сутки после кесарево сечения во время очередного УЗИ выявлена случайная находка. Заключение: справа не исключается наличие тромботических масс в НПдВ. Справа — окклюзирующий тромбоз гроздевидного, маточного сплетений, яичниковой вены с формированием флотирующего тромба в НПВ. Проведена заочная консультация с руководителем направления трансплантации печени НИИ имени Н.В.Склифосовского — д.м.н. М.С. Наврузбековым, и проведена телемедицинская консультация с НМИЦ акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова. Мнения о дальнейшей тактике ведения пациентки разделились: с одной стороны гематома больших размеров, которую необходимо эвакуировать, чтобы избежать нагноения и других последствий, с другой стороны — высокий риск массивного кровотечения при любой манипуляции. Также возникла дилемма с назначением антикоагулянтной терапии: учитывая сохраняющийся высокий риск кровотечения, с одной стороны, и наличие тромба, с другой стороны. Тщательно расценив все возможные исходы и осложнения, решено и далее вести пациентку консервативно, учитывая наличие эмбологенного тромба, невозможность проведения адекватной антикоагулянтной терапии, показана имплантация cava-фильтра, постельный режим, низкомолекулярные гепарины — клексан 0,4 х 1раз/день п/к, контроль коагулограммы ежедневно (антитромбин Ш, фибриноген, РФМК, Д-димер, ПВ, 12а-фибринолиз, АЧТВ, РФМК), ежедневный контроль УЗИ ОБП, продолжить антигипертензивную терапию.

Лабораторные данные в динамике на 23 сутки после родоразрешения: гемоглобин 95 г/л, лейкоциты 6,9 х 10⁹/л, тромбоциты 252 х 10⁹/л, печеночные пробы в пределах нормы, лактатдегидрогеназа 1035. Контроль УЗИ: заключение: ультразвуковые признаки организованной подкапсульной гематомы правой доли печени (рис. 2, 3). Признаки относительно свежей (около недели) подкапсульной гематомы 7 сегмента печени. Признаки наличия венозных сосудов в толще гематомы. Признаки умеренной гепатомегалии. Состояние после уставки кава-фильтра в нижней полой вене. Окклюзирующий тромб кава-фильтра, проксимального сегмента ОПдВ. Справа ЭХО-признаки начальной реканализации яичниковой вены, внутренней подвздошной вены и органов малого таза.

Рисунок 2. УЗИ-картина организованной подкапсульной гематомы правой доли печени объемом около 1400 ммл

Figure 2. Ultrasound of the organized subcapsular haematoma of the right lobe of the liver of about 1400 ml

Рисунок 3. УЗИ-картина организованной подкапсульной гематомы правой доли печени объемом около 1400 мл

Figure 3. Ultrasound of the organized subcapsular haematoma of the right lobe of the liver of about 1400 ml

Пациентка находилась на лечении в ГАУЗ РКБ МЗ РТ до 44 дня после родоразрешения с ежедневным контролем анализов: ОАК, биохимические показатели крови, коагулограмма, ежедневный контроль УЗИ ОМ и ОБП, круглосуточное наблюдение дежурного медперсонала. При выписке пациентку перевели на таблетированную форму антикоагулянтной терапии, так как установлен кава-фильтр — варфарин внутрь (целевое значение МНО 2–2,5) с контролем ЦДС нижней полой вены через 1 месяц для решения вопроса об удалении кава-фильтра. Антигипетензивная терапия переведена на амлодипин 2,5 мг вечером внутрь, лозартан 25 мг утром внутрь (под контролем АД).

Данные УЗИ на 49 день после родоразрешения — под диафрагмой и латерально от правой доли и верхней трети правого бокового кармана гематома сохраняется объемом до 470 мл (гематома организовалась практически полностью). В толще гематомы сосудов нет (тромбированы полностью). В 7 сегменте подкапсульно визуализируется гипоэхогенный участок размерами 18 х 10 мм.

Рисунок 4. УЗИ-картина организованной гематомы правой доли печени объемом около 470 мл

Figure 4. Ultrasound of the organized subcapsular haematoma of the right lobe of the liver of about 470 ml

УЗИ на 62 день после родоразрешения: под диафрагмой и латерально от правой доли и верхней трети правого бокового кармана визуализируется гематома объемом до 250 мл, в толще гематомы сосудов нет.

Рисунок 5. УЗИ-картина организованной гематомы правой доли печени объемом около 250 мл

Figure 5. Ultrasound of the organized subcapsular haematoma of the right lobe of the liver of about 250 ml

 

На 72 день после кесарева сечения удален кава-фильтр, перевод на антикоагулянтную терапию ривароксабаном (ксарелто) 20 мг х 1 раз/день с последующим контролем ЦДС вен через 3 месяца для решения вопроса о целесообразности продолжения антикоагулянтной терапии. Лабораторные данные: гемоглобин 123 г/л, эритроциты 4,42 х 1012/л, лейкоциты 5,3 х 109/л, тромбоциты 219 х 109/л, гематокрит 34,2%, АЛТ 22 Ед/л, АСТ 19 Ед/л, лактатдегидрогеназа 144. Через 3 месяца после удаления кава-фильтра антикоагулянтная терапия прекращена. По данным УЗИ на 85 день после родоразрешения размеры организовавшейся субкапсулярной гематомы печени до 100 мл.

Выводы

Приведенный клинический случай показывает, что при данном осложнении целесообразно консервативное ведение. Несмотря на большие размеры гематомы, был учтен высокий риск массивного кровотечения при оперативном вмешательстве, но это также не исключало спонтанное кровотечение и при консервативном ведении, поэтому пациентка находилась под постоянным наблюдением. Следующая возникшая дилемма — это вопрос о назначении антикоагулянтной терапии, послеродовый период увеличивает риски тромбоэмболических осложнений, но с другой стороны вновь встает вопрос о массивном кровотечении. Только благодаря мультидисциплинарному подходу в лечении пациентки, совместно с гинекологами, хирургами, гематологами, кардиологами получен благоприятный исход.

Мухаметзянова Л.М.

https://orcid.org/0000-0002-2034-4308

 ЛИТЕРАТУРА

1. Baxter J.K., Weinstein L. HELLP syndrome: the state of the art // Obstet. Gynecol. Surv. — 2004. — № 59 (12). — Р. 838–845.
2. Barton J.R., Riely С.A., Adamec Т.А. et al. Hepatic histopathologic condition does not correlate with laboratory abnormalities in HELLP syndrome (hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelet count // Am. J. Obstet. Gynecol. — 1992. — № 167. — Р. 1538–1543.
3. Венцковский Б.М., Запорожан В.Н., Сенчук А.Я. и др. Гестoзы: руководство для врачей. — М.: Изд. МИА, 2005.
4. Зильбер А.П., Шифман Е.М. Этюды критической медицины. Т. 3. Акушерство глазами анестезиолога. — Петрозаводск: Изд. ПГУ, 1997.
5. Sibai B.M., Ramadan M.K., Usta I. et al. Maternal morbidity and mortality in 442 pregnancies with hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets (HELLP syndrome) // Am. J. Obstet. Gynecol. — 1993. — № 169. — Р. 1000–1006.
6. Kelly J., Ryan D.J., O’Brien N., Kirwan W.O. Second trimester hepatic rupture in a 35 year old nulliparous woman with HELLP syndrome: a case report // Wld J. Emerg. Surg. — 2009. — Vol. 4. — P. 23.
7. Pliegos Perez A.R., Zavalas Soto J.O., Rodriguez B.R. et al. Spontaneous hepatic rupture of pregnancy. A report of four cases and medical literature review // Ginecol. Obstet. Mex. — 2006. — Vol. 74. — P. 224–223.
8. Ионкин Д.А., Икрамов Р.З., Вишневский В.А., Кабанова Т.И., Жаворонкова О.И., Коваленко З.А. Спонтанная подкапсульная гематома печени на фоне HELLP // Анналы хирургической гепатологии. — 2011. — Т. 16, № 3.
9. Макацария А.Д., Бицадзе В.О., Хизроева Д.Х. HELLP-синдром // Акушерство, гинекология и репродукция. — 2014. — № 2. — С. 61–68.

REFERENCES

1. Baxter J.K., Weinstein L. HELLP syndrome: the state of the art. Obstet. Gynecol. Surv, 2004, no. 59 (12), rr. 838–845.
2. Barton J.R., Riely S.A., Adamec T.A. et al. Hepatic histopathologic condition does not correlate with laboratory abnormalities in HELLP syndrome (hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelet count. Am. J. Obstet. Gynecol, 1992, no. 167, rr. 1538–1543.
3. Ventskovskiy B.M., Zaporozhan V.N., Senchuk A.Ya. et al. Gestozy: rukovodstvo dlya vrachey [Gestosa: a guide for doctors]. Moscow: Izd. MIA, 2005.
4. Zil’ber A.P., Shifman E.M. Etyudy kriticheskoy meditsiny. T. 3. Akusherstvo glazami anesteziologa [Sketches of Critical Medicine. Vol. 3. Obstetrics through the eyes of an anesthesiologist]. Petrozavodsk: Izd. PGU, 1997.
5. Sibai B.M., Ramadan M.K., Usta I. et al. Maternal morbidity and mortality in 442 pregnancies with hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets (HELLP syndrome). Am. J. Obstet. Gynecol, 1993, no. 169, rr. 1000–1006.
6. Kelly J., Ryan D.J., O’Brien N., Kirwan W.O. Second trimester hepatic rupture in a 35 year old nulliparous woman with HELLP syndrome: a case report. Wld J. Emerg. Surg, 2009, vol. 4, p. 23.
7. Pliegos Perez A.R., Zavalas Soto J.O., Rodriguez B.R. et al. Spontaneous hepatic rupture of pregnancy. A report of four cases and medical literature review. Ginecol. Obstet. Mex, 2006, vol. 74, pp. 224–223.
8. Ionkin D.A., Ikramov R.Z., Vishnevskiy V.A., Kabanova T.I., Zhavoronkova O.I., Kovalenko Z.A. Spontaneous subcapsular hematoma of the liver in the presence of HELLP. Annaly khirurgicheskoy gepatologii, 2011, vol. 16, no. 3 (in Russ.).
9. Makatsariya A.D., Bitsadze V.O., Khizroeva D.Kh. HELLP syndrome. Akusherstvo, ginekologiya i reproduktsiya, 2014, no. 2, pp. 61–68 (in Russ.).