УДК 618.2:616-053:616-036.8

Т.Е. БЕЛОКРИНИЦКАЯ, Н.И. ФРОЛОВА, С.А. ИОЗЕФСОН, К.А. КОЛМАКОВА

 Читинская государственная медицинская академия, г. Чита

 Контактная информация:

Белокриницкая Татьяна Евгеньевна ― доктор медицинских наук,  профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии педиатрического факультета ФПК и ППС

Адрес: 672000, г. Чита, ул. Горького, д. 39а, e—mail: tanbell24@mail.ru

 Цель исследования ― оценить структуру критических акушерских состояний и причин материнской смертности в зависимости от возрастной группы пациенток.  

Материал и методы. Проведен ретроспективный анализ 112 случаев «near miss» и 20 случаев материнской смертности на территории Забайкальского края за пятилетний период (2014-2018 гг.).

Результаты. В исследуемой когорте основную долю составили женщины раннего фертильного возраста (18-35 лет) ― 77,3% (102), в позднем репродуктивном периоде (35-45 лет) было 22,7% (30 человек, р=0,000). В возрастной группе до 35 лет значительно чаще регистрировались случаи «near miss» (80,4%, р=0,000) и материнской смертности (60%, р=0,008). У пациенток раннего фертильного возраста выявлен повышенный риск развития критических состояний в связи с преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты ― ПОНРП (ОШ=4,21), предлежанием и/или врастанием плаценты (ОШ=2,41), преэклампсией/эклампсией (ОШ=1,21) и высокий удельный вес кровотечений в родах и послеродовом периоде (р=0,040). У женщин позднего репродуктивного возраста в структуре КАС преобладали экстрагенитальные заболевания (30,0 vs 4,9%; р=0,000); чаще встречалась внематочная беременность (6,7 vs 2,9%; ОШ=2,35)  и осложнения внебольничных и медицинских абортов (20,0 vs 2,7%; ОШ=1,71).

Заключение. Системный анализ возрастной структуры случаев «близких к потере» и материнской смертности, вероятно, позволит найти дополнительные резервы для снижения материнской заболеваемости и летальности.

Ключевые слова: near miss, материнская смертность, ранний и поздний репродуктивный возраст.

(Для цитирования: Белокриницкая Т.Е., Фролова Н.И., Иозефсон С.А., Колмакова К.А. Структура критических акушерских состояний и материнской смертности у пациенток раннего и позднего репродуктивного возраста. Практическая медицина. 2019. Том 17, № 4, С. 32-36)

DOI: 10.32000/2072-1757-2019-4-32-36

 

T.E. BELOKRINITSKAYA, N.I. FROLOVA, S.A. IOZEFSON, K.A. KOLMAKOVA

 Chita State Medical Academy, Chita

 Structure of critical obstetric states and maternal mortality in patients of young and late reproductive age

 Contact details:

Belokrinitskaya T.E. ― MD, Professor, Head of the Obstetrics and Gynecology Department

Address: 39a Gorkiy Str., 672000, Chita, e­-mail: tanbell24@mail.ru

 Objective. To assess the structure of critical obstetric states and maternal mortality in patients depending on the age group of patients.

Material and methods. A retrospective analysis of 112 “near miss” cases and 20 maternal mortality cases in Transbaikal region during a 5-year period (2014-2018).

Results. The young reproductive age group consisted of 102 (77.3%) women aged 18-35, the late reproductive age group consisted of 30 (22.7%, p=0.000) women over 35 y.o. Women of young reproductive age had 80.4% (p=0.000) “near miss” cases and 60.0% (p=0.008) maternal mortality cases. Patients of young reproductive age had a higher risk of critical states due to placental abruption (OR=4.21), placenta previa and/or placenta accreta (OR=2.41), preeclampsia/eclampsia (OR=1.21) and the significant risk of postpartum hemorrhage (p=0.040). Women of late reproductive age more often had extragenital diseases (30.0% vs 4.9%; p=0.000), ectopic pregnancy (6.7% vs 2.9%; OR=2.35) and complications after out-of-hospital and medical abortions (20.0% vs 2.7%; OR=1.71).

Conclusion. Systematic analysis of the age structure of “near miss” and maternal mortality cases may yield additional resources to reduce maternal mortality and morbidity.

Key words: near miss; maternal mortality; young and late reproductive age.

(For citation: Belokrinitskaya T.E., Frolova N.I., Iozefson S.A., Kolmakova K.A. Structure of critical obstetric states and maternal mortality in patients of young and late reproductive age. Practical medicine. 2019. Vol. 17, № 4, P. 32-36)

 

  Глобальные стратегии современного здравоохранения направлены на ликвидацию предотвратимой материнской смертности [1, 2]. В 2004 году ВОЗ опубликовала руководство «Что кроется за цифрами», где описаны различные методики получения информации о том, что скрывается за цифрами предотвратимых причин материнской смертности и тяжелой заболеваемости. Одним из эффективных подходов   к данной проблеме является анализ критических случаев [3].

23 сентября 2014 г. вышло распоряжение Департамента медицинской помощи детям и службы родовспоможения Министерства здравоохранения Российской Федерации, которое предписывало «…Провести аудит критических случаев (тяжелых акушерских осложнений у матерей без летального исхода) за 2014 год…» и с 2015 года началось внедрение системы аудита критических акушерских состояний (КАС) на всех территориях страны. В многочисленных официальных отчетах и публикациях по этому аспекту проблемы основные акценты смещены на анализ организационных мероприятий и качества оказания медицинской помощи, согласно действующим порядкам и приказам  (приказы МЗ РФ №572 от 2011 г, №203 от 2017 г., федеральные законы №323 от 2011 г. и №489 от 2018 г.). Однако в эпоху предсказательной и персонализированной медицины немаловажным является формирование групп риска с учетом социально-биологических факторов с целью разработки пациент-ориентированных профилактических мероприятий.

Цель исследования ― оценить  структуру КАС и причин материнской смертности (МС) в зависимости от возрастной группы пациенток.  

Материал  и методы. Дизайн: ретроспективное исследование проведено сплошным методом за 5 лет (2014-2018 гг.) по данным официальной статистики Забайкальского края с использованием первичной документации. В качестве критериев включения в группу «near miss» использовались критерии «maternal near miss» ВОЗ (2009) [4, 5, 6].

Критериями материнской смертности являлись случаи смерти беременных, рожениц, родильниц (в течение 42 дней после прекращения беременности) [1-3, 6]. В соответствии с указанными критериями за анализируемый период времени зарегистрировано 112 случаев КАС (первая генеральная совокупность исследования) и 20 случаев МС (вторая генеральная совокупность).

Качественные данные представлены в виде числа n и % (число больных с данным признаком, процент от их количества в группе) или десятичной доли единицы (Р). Статистическая обработка результатов произведена с помощью пакета программ Statistica 10. Статистическая значимость разницы между двумя средними показателями оценивали по критерию Стьюдента (t); между долями – по критерию χ². Значения считали статистически достоверными при величине χ²>3,84, при р≤0,05. Силу связи между изучаемым признаком и возрастом оценивали по величине показателя отношения шансов (ОШ). Доверительные интервалы (ДИ), приводимые в работе, строились для доверительной вероятности p=95 %.

Результаты и обсуждение. В раннем репродуктивном возрасте (18-35 лет) были 102 женщин (77,3%), в позднем ― 30 человек (22,7%, χ²=78,55; р=0,000). Таким образом, у матерей младшей возрастной группы относительный шанс возникновения критического состояния был значительно выше (ОШ=11,56;  95% ДИ 6,50-20,56). Средний возраст женщин молодого фертильного возраста составил 29,0+ 5,2 года, старшей возрастной группы  – 37,7 + 2,2 лет.

Среди пациенток, переживших КАС, в возрасте 18-35 лет было 90, старше 35 лет ― 22 человек, т. е. основная доля пришлась на возрастную группу до 35 лет – 80,4% (90/112, χ²=82,57; р=0,000). Наибольший удельный вес случаев летального исхода отмечен также в возрасте до 35 лет ― 60% (12/20) vs 40% (8/20, χ²=7,220; p=0,008) в группе старше 35 лет.

В целом частота развития критических состояний «near miss» в группе молодого фертильного возраста превысила таковую у пациенток старше 35 лет в 4,1 раза (ОШ=16,7; 95% ДИ 8,66-32,36), что в некоторой мере обусловлено большим количеством беременностей и родов у этих женщин [7].

При ранжировании по возрасту установлено, что соотношение МС:КАС в группе 18-35 лет было 1:7,5 (12/90 женщин), в группе старше 35 лет 1:2,75 (8/22 человек). Таким образом, относительный шанс летального исхода был кратно выше в группе пациенток позднего фертильного возраста (ОШ=2,25;  95% ДИ 0,64-7,97).

В таблице 1 представлена структура КАС в сравниваемых группах пациенток.

Таблица 1.

Структура КАС в сравниваемых возрастных группах пациенток (n=112)

Table 1.

Structure of “near miss” cases in the compared age groups of patients (n=112) 

Причины КАС	18-35 лет (n=90) n (%)	Старше 35 лет (n=22) n (%)	χ², р	ОШ, 95% ДИ
Внематочная беременность	2 (2,2)	2 (9,1)	2,42; 0,120	0,22; 0,03-1,63
Медицинский аборт	1 (1,1)	2 (9,1)	4,32; 0,038	0,11; 0,01-1,24
Аборт, начатый вне лечебного учреждения	9 (10,0)	3 (13,6)	0,62; 0,244	0,67; 0,16-2,71
Преэклампсия, эклампсия	15 (16,7)	4 (18,3)	0,03; 0,866	1,1; 0,33-3,75
ПОНРП	14 (15,6)	1 (4,5)	2,12; 0,146	4,2*; 0,52-33,7
Предлежание плаценты	4 (4,4)	1 (4,5)	0,00; 0,984	0,98; 0,10-9,2
Предлежание плаценты + врастание плаценты	10 (11,1)	1 (4,5)	0,86; 0,354	2,6*; 0,32-21,7
Кровотечения в родах и послеродовом периоде	13 (14,5)	—	3,60; 0,058	—
Осложнения анестезии	2 (2,2)	—	0,50; 0,481	—
Сепсис во время родов и в послеродовом периоде	13 (14,5)	5 (22,8)	0,90; 0,344	0,54; 1,17-1,73
Акушерская эмболия	1 (1,1)	—	0,25; 0,620	—
Разрыв матки	1 (1,1)	—	0,25; 0,620	—
Экстрагенитальные заболевания	4 (4,4)	3 (13,6)	2,6; 0,111	0,3; 0,06-1,36
Анафилактический шок	1 (1,1)	—	0,25; 0,620	—
Итого	90 (100%)	22 (100%)	82,57*; 0,000	16,7*;  8,66-32,36

Примечание:

OШ – отношение шансов

ДИ – доверительный интервал

* – относительный шанс развития КАС в группе 18-35 лет

Note:

OШ – ratio of chances

ДИ – confidence interval

* – relative chances of “near miss” state in the group of 18-35 y.o.

На первом ранговом месте в структуре причин КАС у пациенток молодого фертильного возраста находились преэклампсия/эклампсия, HELLP-синдром (16,7%); на втором ― ПОНРП (15,5%). Третье место заняли кровотечения в родах и послеродовом периоде и септические осложнения (по 14,4%); четвертое ― сочетание предлежания и врастания плаценты  (11,1%); пятое ― аборты, начатые вне лечебного учреждения (10,0%); шестое ― предлежания плаценты и экстрагенитальные заболевания (по 4,4%);  седьмое ― внематочная беременность (2,2%); реже других встречались акушерская эмболия, анафилактический шок, осложнения медицинского аборта и разрыв матки (по 1,1%).

У женщин позднего фертильного возраста установлены существенные различия в структуре основных причин КАС: на первом месте был сепсис во время родов и в послеродовом периоде (22,8%), на втором ― преэклампсия/эклампсия (18,3%),  на третьем ― экстрагенитальные заболевания (13,6%), на четвертом ― внематочная беременность и осложнения медицинского аборта (по 9,1%); на пятом ― предлежание плаценты, ПОНРП, сочетание предлежания и врастания плаценты (по 4,5%).

В целом, у молодых женщин был выше относительный шанс развития критического акушерского состояния при ПОНРП (ОШ=4,2), при предлежании и врастании плаценты (ОШ=2,6).

Структура материнской смертности в сравниваемых группах пациенток представлена в таблице 2.

Таблица 2.

Структура материнской смертности в сравниваемых возрастных группах пациенток (n=20)

Table 2.

Structure of maternal mortality cases in the compared age groups of patients (n=20) 

Причины МС	18-35 лет (n=12) n(%)	Старше 35 лет (n=8) n (%)	χ², р*	OШ**, 95% ДИ
Внематочная беременность	1 (8,34)	—	2,42; 0,120
Аборт, начатый вне лечебного учреждения	3 (25,0)	1 (12,5)	0,01; 0,910	2,33; 0,20-27,57
Преэклампсия	1 (8,34)	—	0,04; 0,835	—
Кровотечение на фоне сочетания предлежания и врастания плаценты	1 (8,34)	—	0,04; 0,835	—
Осложнения анестезии	3 (25,0)	—	2,53; 0,126	—
Сепсис во время родов и в послеродовом периоде	1 (8,34)	—	0,04; 0,835	—
Акушерская эмболия	1 (8,34)	1 (12,5)	0,21; 0,649	0,64; 0,03-11,91
Экстрагенитальные заболевания	1 (8,34)	6 (75,0)	0,68; 0,010	0,09; 0,01-0,94
Итого	12 (100%)	8 (100%)	0,90; 0,343	2,25;  0,64-7,97

Примечание:

OШ – отношение шансов

ДИ – доверительный интервал

* – с поправкой Йетца

** – относительный шанс развития МС в группе 18-35 лет

Note:

OШ – ratio of chances

ДИ – confidence interval

* – with Yates’s correction

** – relative chances of maternal mortality in the group of 18-35 y.o.

Первое ранговое место в структуре причин МС у пациенток молодого фертильного возраста заняли осложнения анестезии и аборты, начатые вне лечебного учреждения (по 25,0%), второе место поделили акушерская эмболия, внематочная беременность, преэклампсия, сепсис,  экстрагенитальные заболевания, кровотечения на фоне артериовенозной мальформации сосудов матки  или сочетания предлежания и врастания плаценты  (по 1 случаю, по 8,34%). В группе женщин позднего фертильного возраста ведущей причиной материнской смертности были экстрагенитальные заболевания (75,0%), которые встречались в 6 раз чаще двух других причин ― аборта, начатого вне лечебного учреждения, и акушерской эмболии (по 12,5%).

В общей структуре причин критических состояний, явившихся причиной near miss и материнской летальности, в группе пациенток молодого репродуктивного возраста лидировали  преэклампсия, эклампсия ― 15,7% (16/102),  предлежание плаценты ― 14,7%  (15/102, в т. ч. с врастанием плаценты 11 случаев ― 10,8%). С одинаковой частотой встречались ПОНРП и сепсис во время родов и в послеродовом периоде ― по 13,7% (по 14/102);  аборты и кровотечения в родах и послеродовом периоде ― по 12,7% (по 13/102); осложнения анестезии и экстрагенитальные заболевания ― по 4,9% (по 5/102). Далее в порядке ранжирования шли внематочная беременность – 2,9% (3/102), акушерская эмболия ― 2,0% (2/102), анафилактический шок и разрыв матки ― по 1,0% (по 1/102).

В целом у пациенток раннего фертильного возраста выявлен повышенный риск развития КАС в связи с ПОНРП (ОШ=4,21), предлежанием и/или врастанием плаценты (ОШ=2,41), преэклампсией/эклампсией (ОШ=1,21) и высокий удельный вес кровотечений в родах и послеродовом периоде (χ²=4,24;р=0,040). У женщин позднего репродуктивного возраста в структуре КАС преобладали экстрагенитальные заболевания (30,0 vs 4,9%; χ²=15,40; р=0,000); в 2,4 раза чаще встречалась внематочная беременность (6,7 vs 2,9%; ОШ=2,35)  и в 1,6 раза ― осложнения внебольничных и медицинских абортов (20,0 vs 2,7%; ОШ=1,71).

Заключение. Общеизвестно, что аудит случаев «близких к потере матерей»  («maternal near miss») и материнской смертности способствует оптимизации оказания медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам и принятию эффективных управленческих решений по их профилактике, как на региональном уровне, так и в масштабах государства [5, 6, 8, 9]. Полученные нами сведения об особенностях возрастной структуры КАС, во-первых, служат основанием для более глубокого изучения конфаундеров и патогенеза развития преэклампсии, ПОНРП, невынашивания в ранние сроки беременности с целью повышения точности предикции этих осложнений у пациенток раннего репродуктивного возраста на этапе преконцепции и ранних сроков беременности.

Во-вторых, высокая частота встречаемости осложнений аборта и септических послеродовых заболеваний среди причин «near miss» и материнской смертности диктуют необходимость  воспитания у молодежи ответственного отношения к собственному здоровью и повышения уровня информированности населения по вопросам безопасности сексуальных отношений в части предупреждения нежелательной беременности и генитальных инфекций, а также репродуктивного поведения в аспекте планирования беременности и прегравидарной подготовки.

В-третьих, в группе женщин позднего репродуктивного возраста как потенциально возможных матерей следует уделять достаточное внимание своевременному выявлению и лечению экстрагенитальных заболеваний, полноценному консультированию и обучению по вопросам контрацепции, динамичному мониторингу репродуктивных планов пациенток как акушерами-гинекологами, так и врачами общей практики, терапевтами и средними медицинскими работниками.

 Белокриницкая Т.Е https://orcid.org/0000-0002-5447-4223

Фролова Н.И. https://orcid.org/0000-0002-7433-6012

Иозефсон С.А. https://orcid.org/0000-0002-7819-8892

Колмакова К.А. https://orcid.org/0000-0002-8817-6072

 ЛИТЕРАТУРА

1. Strategies toward ending preventable maternal mortality (EPMM). World Health Organization, Geneva, 2015. Режим доступа https://www.who.int/reproductivehealth/publications/maternal_perinatal_health/epmm-references/en/ (дата доступа 10 июля 2019)
2. Targets and strategies for ending preventable maternal mortality. Consensus statement. World Health Organization, Geneva, 2014. Режим доступа https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/130776/WHO_RHR_14.21_eng.pdf?sequence=1 (дата доступа 10 июля 2019)
3. Внедрение цикла Анализа Критических Случаев в акушерской практике на уровне стационара // Пособие и практические инструменты. Всемирная организация здравоохранения. ― ― 104 с.
4. Pattinson R. Near miss audit in obstetrics // Best Pract. Res. Clin. Obstet. Gynaec. ― ― V. 23, № 3. ― P. 285-286.
5. Российский статистический ежегодник. 2018: Стат.сб./Росстат. ― М. ―  ― 694 с.
6. Белокриницкая Т.Е., Иозефсон С.А., Лига В.Ф., Анохова Л.И., Белозерцева Е.П., Хавень Т.В., Голыгин Е.В. Аудит случаев «near miss» в Забайкальском крае в 2014 году // ЭНИ Забайкальский медицинский вестник. ― № 2. ― С. 137-141.
7. Лебеденко Е.Ю., Радзинский В.Е. Near miss. На грани материнских потерь. – М.: Изд-во журнала «StatusPraesens». ― 2015. – 184 с.
8. Say L., Souza J.P., Pattinson R.C. WHO working group on Maternal Mortality and Morbidity classifications. Maternal near miss — Towards a standard tool for monitoring quality of maternal health care // Best Pract. Res. Clin. Obstet. Gynaecol. ― ― № 23. ― P. 287-296.
9. Souza J.P., Gülmezoglu A.M., Lumbiganon, Qureshi Z. and WHOMCS Research Group. The World Health Organization Multicountry Survey on Maternal and Newborn Health: study methods // BMC Health Services Research. ― 2011. ― № 11. ― P. 286.

REFERENCES

1. Strategies toward ending preventable maternal mortality (EPMM). World Health Organization, Geneva, 2015, available at: https://www.who.int/reproductivehealth/publications/maternal_perinatal_health/epmm-references/en/ (accessed on: 10 July, 2019)
2. Targets and strategies for ending preventable maternal mortality. Consensus statement. World Health Organization, Geneva, 2014, available at: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/130776/WHO_RHR_14.21_eng.pdf?sequence=1 (accessed on: 10 July, 2019)
3. Vnedrenie tsikla Analiza Kriticheskikh Sluchaev v akusherskoy praktike na urovne statsionara [Implementation of the Critical Cases Analysis cycle in obstetric practice at the hospital level]. Posobie i prakticheskie instrumenty. Vsemirnaya organizatsiya zdravookhraneniya, 2016. 104 p.
4. Pattinson R. Near miss audit in obstetrics. Best Pract. Res. Clin. Obstet. Gynaec, 2009, vol. 23, no. 3, pp. 285-286.
5. Rossiyskiy statisticheskiy ezhegodnik. 2018: Stat.sb./Rosstat [Russian statistical yearbook. 2018: Stat.sb. Rosstat]. Moscow, 2018. 694 p.
6. Belokrinitskaya T.E., Iozefson S.A., Liga V.F., Anokhova L.I., Audit of “near miss” cases in the Trans-Baikal Territory in 2014. ENI Zabaykal’skiy meditsinskiy vestnik, 2015, no. 2, pp. 137-141 (in Russ.).
7. Lebedenko E.Yu., Radzinskiy V.E. Near miss. Na grani materinskikh poter’ [Near miss. On the verge of maternal losses]. Moscow: Izd-vo zhurnala “StatusPraesens”, 2015. 184 p.
8. Say L., Souza J.P., Pattinson R.C. WHO working group on Maternal Mortality and Morbidity classifications. Maternal near miss — Towards a standard tool for monitoring quality of maternal health care. Best Pract. Res. Clin. Obstet. Gynaecol, 2009, no. 23, pp. 287-296.
9. Souza J.P., Gülmezoglu A.M., Lumbiganon P., Qureshi Z. and WHOMCS Research Group. The World Health Organization Multicountry Survey on Maternal and Newborn Health: study methods. BMC Health Services Research, 2011, no. 11, p. 286.