УДК 617.713+617.753.1-053.2/.8

Н.П. ПАШТАЕВ¹^—³, И.Л. КУЛИКОВА¹, О.В. ШЛЕНСКАЯ¹

¹Чебоксарский филиал МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова, 428028, г. Чебоксары, ул. Пр. Тракторостроителей, д. 10

²Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова, 428015, г. Чебоксары, пр. Московский, д. 15

³Институт усовершенствования врачей МЗ Чувашской Республики, 428032, г. Чебоксары, ул. Красная площадь, д. 3

Паштаев Николай Петрович ― доктор медицинских наук, директор филиала, заведующий кафедрой офтальмологии и отоларингологии медицинского факультета, заведующий курсом офтальмологии, тел. (8352) 36-91-73, e-mail: prmntk@chtts.ru

Куликова Ирина Леонидовна ― доктор медицинских наук, заместитель директора, тел. (8352) 36-91-53, е-mail: koulikova@mail.ru

Шленская Ольга Вячеславовна ― врач-офтальмолог диагностического отделения, тел. (8352) 36-91-02, e-mail: oshlenskay@mail.ru

В статье представлены результаты сравнительного анализа гистоморфологии роговицы 64 пациентов с гиперметропической рефракцией после лазерного интрастромального кератомилеза. Анализ проводился с помощью конфокального микроскопа «Confoscan–4» (Nidek, Япония). Изложены особенности гистоморфологических изменений 30 детей и 34 взрослых пациентов в течение 3-х лет после операции. В раннем послеоперационном периоде морфологические изменения протекали идентично в обеих группах. Имелось уменьшение толщины эпителия с наличием десквамации поверхностного эпителия и нарушением ядерно-цитоплазматических соотношений. В роговичном клапане имелись складки разной степени выраженности. В области интерфейса визуализировались включения с различной отражающей способностью. У детей репаративные процессы происходили быстрее после ЛАЗИК. Восстановление иннервации у детей начиналось с 3-го и заканчивалось к 6-му месяцу после операции. Плотность кератоцитов у детей к 1 году после ЛАЗИК соответствовала исходным данным. У взрослых восстановление иннервации заканчивалось к 1 году после операции. Плотность кератоцитов у взрослых в течение 3-х лет после ЛАЗИК оставалась сниженной по сравнению с исходными данными до операции. Морфологические признаки синдрома «сухого глаза» были характерны для обеих групп в период от 3 до 6 месяцев после операции.

Ключевые слова: конфокальная микроскопия, лазерный инстрастромальный кератомилез, плотность кератоцитов, восстановление иннервации.

 

N.P. PASHTAEV¹^—³, I.L. KULIKOVA¹, O.V. SHLENSKAYA¹

¹Cheboksary branch of Interbranch scientific and technical complex «Eye Microsurgery» named after acad. S.N. Fedorov, 10 Traktorostroiteley St., Cheboksary, Russian Federation, 428028

²Chuvash State University named after I.N. Ulyanov, 15 Moskovsky Ave., Cheboksary, Russian Federation, 428015

³Institute of Advanced Training of Physicians of the Ministry of Health of the Chuvash Republic, 3 Krasnaya ploshad St., Cheboksary, Russian Federation, 428032

Comparative analysis of cornea histomorphology in adults and children with hyperopia after laser-assisted in situ keratomileusis 

Pashtaev N.P. ― D. Med. Sc., Director of the branch, Head of the Department of Ophthalmology and Otolaryngology of the Medical Faculty, Head of the Ophthalmology Course, tel. (8352) 36-91-73, e-mail: prmntk@chtts.ru

Kulikova I.L. ― D. Med. Sc., Deputy Director, tel. (8352) 36-91-53, e-mail: koulikova@mail.ru

Shlenskaya O.V. ― ophthalmologist of the Diagnostic Department, tel. (8352) 36-91-02, e-mail: oshlenskay@mail.ru

The article presents the results of a comparative analysis of cornea histomorphology in 64 patients with hyperopic refraction after laser-assisted in situ keratomileusis (LASIK). The analysis was performed using a confocal microscope «Confoscan-4» (Nidek, Japan). Histomorphological changes in 30 children and 34 adults within 3 years after surgery are described. In early postoperative period morphological changes were identical in both groups. There was a decrease in epithelium thickness with presence of desquamation of surface epithelium and disorder of nucleocytoplasmic relation. In the corneal flap there were folds of various manifestation rates. In the interface there were insertions of different reflectivity. In children reparative processes occurred more quickly after LASIK. Restoration of innervation in children began three months after the operation and ended after six months. Keratocytes density in children at the first year after LASIK corresponded to the original data. In adults the innervation restoration was completed at the first year after surgery. Keratocytes density in adults remained reduced for 3 years after LASIK in comparison with the original data before the operation. Morphological signs of a «dry eye» syndrome were characteristic for both groups during the period from 3 to 6 months after surgery.

Key words: confocal microscopy, laser-assisted in situ keratomileusis (LASIK), keratocytes density, innervation restoration.

 

Среди различных методов коррекции гиперметропии основное предпочтение на сегодняшний день отдается лазерным рефракционным технологиям. Большинство современных эксимерлазерных систем могут безопасно корригировать гиперметропию и гиперметропический астигматизм различной степени [1, 2]. Несмотря на активное внедрение в рефракционную хирургию фемтосекундных лазеров, использование механических микрокератомов остается массовым при формировании роговичного клапана. Технология ЛАЗИК широко применяется в связи с такими преимуществами, как дешевизна, безопасность, эффективность, быстрая зрительная реабилитация и отсутствие болевых ощущений у пациентов во время операции [3, 4].

Современный уровень развития лазерных рефракционных технологий позволил применить ряд хирургических методов коррекции по медицинским показаниям в педиатрической практике. В то же время, выбор метода коррекции аметропий у детей должен быть строго индивидуальным, с учетом исходных офтальмологических, общесоматических и социальных данных пациента [5, 6]. Целесообразность хирургической коррекции аметропий у детей и подростков при наличии объективных показаний в настоящее время уже не вызывает сомнений, поскольку нередко является единственной возможностью медицинской и социальной реабилитации [7-9].

В связи с внедрением кераторефракционных операций в детскую практику актуально изучение морфологических изменений детской роговицы в послеоперационном периоде, в том числе и в сравнительном аспекте с взрослыми пациентами. В литературе мы не встречали сравнительного анализа гистоморфологических изменений между взрослыми и детьми после лазерного интрастромального кератомилеза (ЛАЗИК).

Цель работы ― проведение сравнительного анализа гистоморфологии роговицы взрослых и детей с гиперметропической рефракцией после лазерного интрастромального кератомилеза (ЛАЗИК).

Материал и методы

В исследование включены 64 пациента (68 глаз). Пациенты были разделены на две группы. В первую группу были включены 30 пациентов (30 глаз) в возрасте от 6 до 17 лет (в среднем 8,69±2,51), во вторую ― 34 пациента (38 глаз) в возрасте от 18 до 34 лет (в среднем 26,4±3,43). Дети имели гиперметропию с анизометропией более 3,5 дптр и амблиопию высокой и средней степени. Сферический эквивалент рефракции (СЕ) худшего глаза у детей в среднем составил + 5,21±2,13 дптр (от + 3,75 до + 6,5). У взрослых диагностирована гиперметропия средней и высокой степеней и сложный гиперметропический астигматизм до 2,0 дптр на одном или двух глазах, СЕ в среднем составил + 4,5±3,45 дптр (от + 4,0 до + 7,5). Детям операция выполнялась через 6-12 месяцев после безуспешного традиционного консервативного лечения, включающего очковую или контактную коррекцию, а также аппаратное лечение. Все родители дали письменное согласие на проведение операции и получили объяснение по поводу предстоящего лечения. Всем пациентам проводили гиперметропический ЛАЗИК по усовершенственной технологии [10]. После инстилляции 0,4% раствора оксибупрокаина и установки векорасширителя глазное яблоко фиксировали вакуумным кольцом, и устанавливали стопорное кольцо. При достижении адекватного вакуума (130-170 мм рт. ст.) производился срез роговичного клапана микрокератомом «LSK Evolution M2» фирмы «Moria» (Франция) со стандартной головкой 110 мкм. Гиперметропический профиль абляции выполняли на эксимерлазерной установке «МикроСкан 2000» (Троицк, Россия) с частотой следования 300 кГц, лазерным пятном 0,9 мм, с диаметром оптической зоны от 6,5 до 6,7 мм и общей зоной абляции 8,75-9,0 мм. Во время процедуры мы высушивали роговичное ложе мягким тупфером по мере выделения избыточной влаги. Обработка стромального ложа эксимерлазером с заданным профилем абляции в обеих группах производился в зависимости от возрастных и профессиональных данных пациента с регулируемым диаметром оптической (от 6,5 до 6,7 мм) и переходной зон (от 2,2 до 2,6 мм), с общим диаметром абляции от 8,7 до 9,2 мм. Всем пациентам в ходе операции измеряли вертикальный и горизонтальный диаметры роговичного клапана, ширину ножки. После проведения абляции ложе промывалось физиологическим раствором и производилась репозиция роговичного клапана. Затем закапывали антибиотик и накладывалась асептическая повязка. Обследования проводились до операции, на 3 день, через 1, 3, 6 мес., через 1-3 года после операции.

Для изучения гистоморфологии роговицы использовали конфокальный микроскоп «Confoscan–4» (Nidek, Япония) с увеличением 500. С помощью прибора исследовали зону роговицы размером 460х345 мкм. Получаемое изображение с разрешением 768х576 pixel. Скорость сканирования соответствовала 25 снимкам в секунду с послойным пошаговым сканированием в 5 мкм. Исследование проводилось с использованием линзы 40х NA 0.75 WD 1.9 mm Zeiss через иммерсионный гель. В качестве иммерсионного геля применяли гель «Видисик». При исследовании использовали мануальный режим сканирования всей толщины роговицы и определенных корнеальных структур, автоматический подсчет плотности эндотелиальных клеток (ПЭК) с оценкой плеоморфизма и полимегатизма. Подсчет кератоцитов выполнялся до операции в ручном режиме в передней, средней и задней стромах, после операции ― дополнительно в зоне абляции. За плотность кератоцитов принимали относительное число клеток в 1 мм², так как в расчет входили клетки, которые располагались как над, так и под анализируемым слоем стромы роговицы.

Статистический анализ проводился с помощью программы StatSoft 6.1. Использовали традиционные показатели описательной статистики, а именно число наблюдений (n), среднее арифметическое (M), стандартное отклонение (SD) и категориальные данные, такие как частота и процент. Для сравнения средних и оценки достоверности различий для независимых выборок использовали t-критерий Стъюдента. Критический уровень статистической значимости при проверке нулевой гипотезы принимали равным 0,05.

Результаты исследования

Послеоперационный период протекал без особенностей у всех пациентов. После операции местно применяли инстилляции индометацина, тобрамицина, баларпана, дексаметазона по схеме на 3 недели и любриканты в течение 1,5-2 месяцев.

До операции толщина эпителия составила у детей в среднем 52,15±5,58 мкм, у взрослых ― 47,86±4,44 мкм, при этом между группами достоверно значимых различий не выявлено (р=0,06) (рис. 1, б).

Рисунок 1.

Эпителий роговицы через 3 месяца после операции ЛАЗИК: а ― десквамация поверхностного эпителия с нарушением ядерно-цитоплазматических соотношений и адгезией эпителия; б ― поверхностный эпителий без патологического изменения

 

Все слои стромы были прозрачные, субэпителиальные и стромальные нервы имели равномерную яркость на всем протяжении, боуменова и десцеметова мембраны не визуализировались в обеих группах. Плотность кератоцитов в передней части стромы роговицы у детей составила 798,54±188,78 количества клеток в 1 мм², у взрослых ― 741,1±94 количества клеток в 1 мм², в средней части строме у детей ― 670,54±157,76 количества клеток в 1 мм², у взрослых ― 702,6±54,79 количества клеток в 1 мм², в задней части стромы у детей ― 778,61±184,65 количества клеток в 1 мм², у взрослых ― 681,87±82,1 количества клеток в 1 мм². Различие между средними значениями плотности кератоцитов у детей и взрослых до операции статистически недостоверно.

В раннем послеоперационном периоде отмечалось нарушение цитоархитектоники эпителия. Толщина эпителиального слоя в зоне абляции у детей в среднем составила 39,4±6,3 мкм, у взрослых ― 34,73±9,36 мкм, что на 24,43 и 27,43% соответственно было меньше по сравнению с данными до операции. Статистической достоверности различий между двумя группами выявлено не было (р=0,5). Поверхностный эпителий визуализировался с незначительной степенью выраженности десквамации и нарушением ядерно-цитоплазматических соотношений у детей в 33,3%, у взрослых ― 27,6% случаев. Край роговичного клапана имел неравномерный по ширине диастаз, заполненный эпителиальный пробкой.

Боуменова мембрана визуализировалась в 26,6% случаев у детей и в 46% случаев у взрослых как аморфное бесструктурное образование, с наличием воспалительных клеток в 48% случаев у всех пациентов, с последующей визуализацией «обрывков» субэпителиальных нервов в обеих группах в 63,15% случаев. В роговичном клапане на фоне незначительного нарушения прозрачности стромы имелись складки разной степени выраженности, которые были отмечены в 83% случаев у детей и в 97% у взрослых.

В обеих группах в передней части стромы преобладали «активные» кератоциты с четко визуализируемыми отростками и гиперрефлектирующим овоидным ядром. Многообразные частицы разного размера и с различной отражающей способностью наблюдались в интерфейсах во всех глазах, в том числе гиперрефлектирующие (металлические) частицы от лезвия кератома. Снижение плотности кератоцитов в области интерфейса наблюдалось в обеих группах в среднем в 52% случаев (табл. 1).

Таблица 1.

Сравнительные данные плотности кератоцитов стромы роговицы после ЛАЗИК, количество клеток в 1 мм² (M±σ, n=68)

Сроки после операции	Ретроабляционная зона		Зона абляции		Роговичный клапан
	дети	взрослые	дети	взрослые	дети	взрослые
Через 3 дня	628,83±65,01	578,8±72,5	327±83,23	333,1±98,8	570,73±92,68	588,3±74,4
Через 1 мес.	506,38±57,03	544±99,37	341,4±68,98	344,33±71,1	407,4±50,06	410±68,36
Через 3 мес.	507,8±71,64	537,22±74,2	370,8±69,78	377,27±87,63	435,53±98,74	417,51±83,7
Через 6 мес.	628,2±56,4	565,3±68,8	407,4±77,7	380,4±56,6	481,6±60,6	460,5±62,4
Через 1 год	650,7±65,2	719,8±64,5	652,4±87,2	523,4±70,1	664,36±55,5	578,8±45,3
Через 2 года	657,7±76,2	702,6±82,4	673,0±72,2	500,1±65,2	681,6±44,3	699,8±35,12
Через 3 года	660,1±42,14	701,3±38,3	660,1±57,4	568±87,4	701,54±66,88	708,6±63,3

 

 

Край роговичного клапана имел неравномерный по ширине диастаз, заполненный эпителиальной пробкой. В строме визуализировались утолщенные гиперрефлектирующие стромальные нервы в 77,7% случаев у детей и в 65% случаев у взрослых.

При дальнейшем динамическом исследовании репаративных процессов в роговице отмечались следующие особенности. Через 1 месяц после операции в обеих группах толщина эпителиального слоя восстановилась до исходных значений и не менялась в течение всего срока наблюдения. Количество пациентов с десквамацией поверхностного эпителия и повышенной адгезией увеличилось в обеих группах к 3-6 месяцам, и встречалось в среднем в 75% случаев (рис. 1а).

Волокна суббазального нервного сплетения полностью отсутствовали у детей. Они начали появляться через 3 месяца после операции в области ножки клапана и к 6 месяцам встречались в среднем в 86% случаев в виде тонких единичных волокон с большим количеством анастомозов и бинарных делений (рис. 2а). У взрослых через 6 месяцев после операции в 40% случаев визуализировались единичные волокна суббазальных нервов (рис. 2б).

Рисунок 2.

Суббазальное нервное сплетение через 6 месяцев после операции ЛАЗИК: а ― у детей; б ― у взрослых

 

Через 1 год после операции нервные волокна присутствовали у 90% взрослых пациентов и во всех случаях у детей, однако они были тонкими, с аномальным ветвлением и в меньшем количестве, чем до операции.

В роговичном клапане встречались складки различной степени выраженности (рис. 3б). Локализация интерфейса определялась без труда из-за наличия включений (рис. 3а).

Рисунок 3.

Зона интерфейса через 3 месяца после операции ЛАЗИК: а ― гиперрефлективные включения на фоне гипоцеллюлярности стромы; б ― складки роговичного клапана

 

В дальнейшем количество гиперрефлективных включений уменьшилось. Плотность кератоцитов в обеих группах оставалась сниженной (табл. 1). При этом у детей восстановление плотности кератоцитов происходило быстрее, чем у взрослых и к 1 году после операции соответствовало исходным данным. Количество активных кератоцитов постепенно снижалось и к 1 году после операции возвратилось к исходному уровню, что может свидетельствовать о скорости репаративных процессов в роговице после операции.

Стромальные нервы визуализировались в обеих группах при всем сроке наблюдения. В первый месяц после операции нервы были тонкие, гиперрефлектирующие. Через 3 месяца после операции стромальные нервы были утолщенные, с дихотомическим делением и гиперрефлектирующие. При дальнейшем динамическом наблюдении волокна были тонкие, встречались как гипер-, так и гипорефлективные.

Достоверно значимых различий в изучаемых гистоморфологических признаках между взрослыми и детьми не было выявлено при всех сроках наблюдения.

Исследование полимегатизма и плеоморфизма роговичного эндотелия у детей не выявило достоверных изменений ни в раннем, ни в отдаленном послеоперационном периодах (рис. 4а).

Рисунок 4.

Плотность эндотелиальных клеток: а ― до операции; б ― после операции ЛАЗИК

По данным конфокальной микроскопии в обеих группах количество эндотелиальных клеток после операции оставалось в пределах возрастной нормы при всех сроках наблюдения (рис. 4б). У взрослых эндотелий характеризовался некоторым полимегатизмом и плеоморфизмом.

Через 2 и 3 года после проведения операции имелись остаточные изменения цитоархитектоники роговицы. У взрослых четко определялись зоны абляции и роговичный клапан. В интерфейсе сохранялись единичные гиперрефлектирующие включения на фоне гипоцеллюлярности. У детей плотность кератоцитов соответствовала данным до операции (табл. 1). В обеих группах в роговичном клапане имелись различной степени выраженности складки, вероятно, в связи с изменением формы роговицы при проведении гиперметропической абляции.

Обсуждение

В литературе имеются противоречивые данные о составе кератоцитов в каждом слое стромы роговицы у здоровых людей. Одни авторы отмечают наибольшее количество кератоцитов в передней слое стромы, другие в заднем слое стромы. Данные о корреляции между количественными характеристиками клеточной структуры роговицы и возрастом пациента неоднозначны [11-14]. По нашим исследованиям имеются отличия в плотности кератоцитов у взрослых и детей, что не в полной мере согласуется с данными других публикаций [11, 13, 15, 16].

Измерение количества кератоцитов в данном исследовании проводилось для оценки репаративных свойств роговицы. В раннем послеоперационном периоде в обеих группах плотность кератоцитов уменьшилась в зоне абляции, а в роговичном клапане практически не изменилась. Через 1 месяц после операции и в течение последующего года количество кератоцитов было меньше в роговичном клапане и в зоне абляции. Через 1 год после операции у детей плотность кератоцитов соответствовала исходным данным, что свидетельствует о лучших репаративных свойствах роговицы у детей. У взрослых в течение 3 лет плотность кератоцитов оставалась сниженной по сравнению с исходными данными до операции, что согласуется с данными литературы [17]. Наличие складок в роговичном клапане в течение всего периода наблюдения в обеих группах обусловлено, возможно, техникой операции и сложным профилем гиперметропической абляции.

По наличию гиперрефлективных включений определялась зона интерфейса. Основными источниками этих включений являются, по данным литературы, осколки режущей кромки лезвия микрокератома, ворсинки спонжей, вещества, входящие в физиологический раствор, применяемый для промывки роговицы, продукты клеточного распада, липиды, эритроциты, слущенные эпителиальные клетки конъюнктивы и роговицы, клетки бокаловидных желез, внесенные в интерфейс микрокератомом [18, 19]. Отсутствие визуализации поверхностного эпителия обусловлено технологическими особенностями выкраивания роговичного клапана с механическим «слущиванием» поверхностных клеток эпителия головкой микрокератома во время среза. Выявляемые изменения эпителия в обеих группах в период от 3 до 6 месяцев в виде десквамации поверхностного эпителия и повышенные адгезивные свойства эпителия свидетельствуют о морфологических признаках синдрома «сухого глаза» [20].

Среди детей большинство пациентов имели достаточное количество ветвей суббазальных нервов к 6 месяцам, что позволяет говорить о восстановлении иннервации к этому периоду. У взрослых сроком восстановления иннервации можно считать 1 год после операции, что не противоречит данным ряда авторов [21-23].

Таким образом, выявленные гистоморфологические изменения с помощью конфокального микроскопа свидетельствуют об идентичных изменениях после операции ЛАЗИК у взрослых и детей. Однако сроки восстановления иннервации и количество кератоцитов в данных возрастных категориях отличаются. У детей после ЛАЗИК скорость репаративных процессов выше. Восстановление иннервации у них начиналось с 3 месяца и заканчивалось к 6 месяцу после операции. Плотность кератоцитов у детей к 1 году после ЛАЗИК соответствовала исходным данным. У взрослых восстановление иннервации заканчивается к 1 году после операции. Плотность кератоцитов после ЛАЗИК у них в течение 3 лет оставалась сниженной по сравнению с исходными данными до операции. Морфологические признаки синдрома «сухого глаза» были характерны для обеих групп в период от 3 до 6 месяцев после ЛАЗИК.

 

ЛИТЕРАТУРА

1. Lukenda A., Martinovic Z.K., Kalauz M. Excimer laser correction of hyperopia, hyperopic and mixed astigmatism: past, present, and future // Acta Clin. Croat. ― ― Vol. 51, №2. ― P. 299-304.
2. Sher N.A. Hyperopic refractive surgery // Curr. Opin. Ophthalmol. ― ― Vol. 12, №4. ― P. 304-308.
3. Балашевич Л.И. Хирургическая коррекция аномалий рефракции и аккомодации. ― СПб: Человек, 2009. ― С. 122, 141.
4. Sugar A., Rapuano C.J., Culberston W.W. Laser in situ keratomileusis for myopia and astigmatism: safety and efficacy. Report of American Academy of ophthalmology // Ophthalmology. ― ― Vol. 109. ― P. 175-187.
5. Обухович И.В. Коррекция миопии высокой степени методами LASIK и рефракционной ленсэктомии // Тезисы докладов VIII съезда офтальмлогов России. ― М., 2005. ― С. 262.
6. Куликова И.Л., Паштаев Н.П. Хирургическая коррекция гиперметропии у детей // Новое в офтальмологии. ― ― №1. ― С. 35-44.
7. Воронин Г.В., Аветисов С.Э. Эксимер-лазерная коррекция аметропий у детей // Вестник офтальмологии. ― ― №2. ― С. 53-55.
8. Сидоренко Е.И. Доклад по охране зрения детей различного возраста. Проблемы и перспективы детской офтальмологии // Вестник офтальмологии. ― 2006. ― №1. ― С. 41-42.
9. Заседание дискуссионного клуба рефракционных хирургов в рамках XI научно-практической конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии ― 2010». Место рефракционной лазерной хирургии в детской офтальмологии // Новое в офтальмологии. ― ― №1. ― С. 67-72.
10. Пат. 2290906 Российская Федерация, МПК A61F9/01. Способ хирургической коррекции гиперметропического астигматизма у детей и подростков с гиперметропической анизометропией / Паштаев Н.П., Куликова И.Л.; заявитель и патентообладатель ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова (RU). — № 2005118241; заявл. 15.06.2005; опубл.10.01.2007, Бюл. №1. ― 6 с.
11. Berlau J., Becker H.H., Stave J. et al. Depth and age-dependent distribution of keratocytes in healthy human corneas: a study using scanning-slit confocal microscopy in vivo // J. Cataract. Refract. Surg. ― ― №28. ― P. 611-616.
12. McLaren J.W., Bourne W.M., Patel S. Automated assessment of keratocyte density in stromal images from the confoscan 4 confocal microscope // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. ― ― №51. ― P. 1918-1926.
13. Patel S., McLaren J., Hodge D. et al. Normal human keratocyte density and corneal thickness measurement by using confocal microscopy in vivo // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. ― ― №42. ― P. 333-339.
14. Sonigo B., Iordanidou V., Chong-Sit D. et al. In vivo corneal confocal microscopy comparison of Intralase femtosecond laser and mechanical microkeratome for laser in situ keratomileusis // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. ― ― Vol. 47, №7. ― P. 2803-2811.
15. Hollingsworth J., Perez-Gomez I., Mutalib H.A. et al. Efron N. A population study of the normal cornea using an in vivo, slit-scanning confocal microscope // Optom. Vis. Sci. ― ― №78. ― P. 706-711.
16. Mustonen R.K., McDonald M.B., Srivannaboon S. et al. Normal human corneal cell populations evaluated by in vivo scanning slit confocal microscopy // Cornea. ― 1998. ― №17. ― P. 485-492.
17. Erie J.C., Nau C.B., McLaren J.W. et al. Long-term keratocyte deficits in the corneal stroma after LASIK // ― 2004. ― Vol. 111, №7. ― P. 1356-1361.
18. Алио Х.Л., Хавалой Х., Негри Э.П. и др. Качество интерфейса роговичного лоскута после ЛАСИК. Исследование с помощью конфокального микроскопа // Офтальмология. ― 2004. ― Т. 1, №3. ― С. 12-24.
19. Дога А.В., Кишкин Ю.И., Майчук Н.В. и др. Сравнительный анализ гистоморфологии роговиц in vivo после формирования поверхностного клапана с помощью механического микрокератома и фемтосекундного лазера // Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии: сб. науч. ст. ― М., 2009. ― С. 255-260.
20. Аветисов С.Э., Бородина Н.В., Сафонова Т.Н. и др. Возможности конфокальной микроскопии в оценке состояния роговицы при синдроме сухого глаза // Вестн. офтальмологии. ― 2008. ― №1. ― C. 52-54.
21. Бибков М.М., Хуснутдинов И.И. LASIK у детей с остаточной аметропией после интраокулярной коррекции врожденной катаракты // Российская педиатрическая офтальмология. ― ― №3. ― С. 39-42.
22. BragheethA., Dua H.S. Corneal sensation after myopic and hyperopic LASIK: clinical and confocal microscopic study // Br. J. Ophthalmol. ― 2005. ― Vol. 89, №5. ― Р. 580-585.
23. Kauffmann T., Bodanowitz S., Hesse L. et al. Corneal reinnervation after photorefractive keratectomy and laser in situ keratomileusis: an in vivo study with a confocal videomicroscope // Ger. J. Ophthalmol. ― 1996. ― № ― P. 508-512.