УДК 616.447-008.6-07-08

М.Ф. ЗАРИВЧАЦКИЙ, С.А. БЛИНОВ, Т.Ю. КРАВЦОВА, С.А. ДЕНИСОВ, П.Н. БАРЛАМОВ, М.В. КОЛЫВАНОВА

Пермский государственный медицинский университет имени акад. Е.А. Вагнера, г. Пермь

Контактная информация:

Кравцова Татьяна Юрьевна ― доктор медицинских наук, профессор кафедры поликлинической терапии

Адрес: 614990, г. Пермь, ул. Петропавловская, д. 26, тел.: (342) 217-20-00, +7-919-499-88-77, e—mail: kravtsova_t@mail.ru

 Цель работы ― провести сравнительный анализ и улучшить результаты лечения пациентов с хирургической патологией околощитовидных желез путем адекватного обследования и предоперационной подготовки, выбора тактики оперативного вмешательства и рационального послеоперационного ведения.

Материал и методы. Проведена сравнительная характеристика больных с первичным гиперпаратиреозом в период с 2002 по 2018 гг. (32 пациента, первая группа) и в 2018-2019 гг. (24 пациента, вторая группа).

Результаты. В Центре хирургии печени и эндокринной хирургии Пермского края выявлен резкий рост заболеваемости по данной патологии с 2018 г.

Выводы. Анализ полученных результатов показал следующие отличительные признаки: преобладание пациентов старшего возраста, наличие сопутствующей патологии и мягкой формой течения заболевания во второй группе. Отмечено улучшение качества диагностического поиска в работе врачей первичного звена.

Ключевые слова: околощитовидные железы, первичный гиперпаратиреоз, ионизированный кальций, паратгормон.

(Для цитирования: Заривчацкий М.Ф., Блинов С.А., Кравцова Т.Ю., Денисов С.А., Барламов П.Н., Колыванова М.В. Сравнительные аспекты диагностики и лечения первичного гиперпаратиреоза. Практическая медицина. 2019. Том 17, № 4, С. 141-144)

DOI: 10.32000/2072-1757-2019-4-141-144

 

M.F. ZARIVCHATSKIY, S.A. BLINOV, T.Yu. KRAVTSOVA, S.A. DENISOV, P.N. BARLAMOV, M.V. KOLYVANOVA

Perm State Medical University named after Acad. E.A. Wagner, Perm

 Comparative aspects of diagnostics and treatment of primary hyperparathyroidism

 Contact details:

Kravtsova T.Yu. ―MD, Professor of the Department of Outpatient Therapy

Address: 26 Petropavlovskaya Str., Perm, Russian Federation, 614990, tel.: (342) 217-20-00, +7-919-499-88-77, e-mail: kravtsova_t@mail.ru

Objective ― to conduct a comparative analysis and improve the results of treatment of patients with surgical pathology of the parathyroid glands through adequate examination and preoperative preparation, choosing the tactics of surgical intervention and rational postoperative management.

Material and methods. A comparative description of patients with primary hyperparathyroidism was conducted between 2002 and 2018 (32 patients, the first group) and between 2018 and 2019 (24 patients, the second group).

Results. A sharp increase in the incidence of this pathology has been identified at the Center for Liver and Endocrine Surgery of the Perm Territory since 2018.

Conclusions. An analysis of the results showed the following distinguishing features: prevalence of older patients, comorbidities and a mild form of PHPT in the second group. An improvement in the diagnostic quality of primary care physicians was noted.

Key words: parathyroid glands; primary hyperparathyroidism; ionized calcium; parathyroid hormone.

(For citation: Zarivchatsky M.F., Blinov S.A., Kravtsova T.Yu., Denisov S.A., Barlamov P.N., Kolyvanova M.V. Comparative aspects of diagnostics and treatment of primary hyperparathyroidism. Practical medicine. 2019. Vol. 17, № 4, P.141-144)

 

Первичный гиперпаратиреоз (ПГПТ) занимает третье место по распространенности среди эндокринных заболеваний после сахарного диабета и патологии щитовидной железы. Наиболее часто (80-85%) причиной ПГПТ является аденома околощитовидной железы (ОЩЖ). Ежегодная заболеваемость варьирует от 0,4-18,8 случаев на 10 000 человек в зависимости от качества диспансерного наблюдения [1-3]. Женщины страдают этим заболеванием в три раза чаще мужчин [4]. Частота выявления заболеваний ОЩЖ, требующих хирургического лечения, ежегодно увеличивается, что, возможно, связано со старением населения, внедрением в клиническую практику современных методов диагностики [2].

В Российской Федерации отсутствуют широкомасштабные эпидемиологические исследования патологии ОЩЖ. Выявлена низкая частота ПГПТ (0,003%), заболеваемость ― 6,8 человек на 1 млн чел., в то время как частота гиперкальциемии составляет более 3% [5]. Манифестные формы ПГПТ составляли 67%, а мягкие ― 33%, в то время как в странах Европы, Северной Америки уже к 2004 г. частота манифестных форм была не более 20% [6].

Клинические проявления заболеваний ОЩЖ нередко атипичны, разнообразны, в том числе в связи с коморбидными заболеваниями. Традиционные тесты определения функциональной активности ОЩЖ могут вводить в заблуждение вследствие параллельно протекающей сопутствующей патологии.

Поводом для настоящего исследования послужил значительный рост заболеваемости ПГПТ по данным Пермского краевого лечебно-диагностического Центра хирургии печени и эндокринной хирургии с августа 2018 по апрель 2019 года.

 Цель работы ― провести сравнительный анализ и улучшить результаты лечения пациентов с хирургической патологией ОЩЖ путем адекватного обследования и предоперационной подготовки, выбора тактики оперативного вмешательства и рационального послеоперационного ведения.

 Материал и методы

С 2002 до июня 2018 гг. в Пермском краевом лечебно-диагностическом Центре хирургии печени и эндокринной хирургии прооперировано 32 больных с ПГПТ (первая группа), из них 28 женщин и 4 мужчин в возрасте от 30 до 68 лет. Длительность заболевания, по данным анамнеза, колебалась от 1 до 5 лет. У 67% (22 женщины) наблюдалась мягкая форма течения заболевания, у 25% (4 женщины и 4 мужчин) ― манифестная (висцеральная и смешанная формы выявлены по 4 пациента), у 8% (2 женщины) ― нормокальциемическая форма.

С августа 2018 г. произошел «форс-мажор»: было выявлено 24 пациента с ПГПТ (вторая группа), все они были прооперированы: 22 в нашем Центре, 2 ― в травматологическом отделении МСЧ №9 им. М.А. Тверье г. Перми. Возраст пациентов варьировал от 33 лет до 71 года. Половой состав: 23 женщины и 1 мужчина. Длительность заболевания колебалась от 6 до 18 месяцев. Большую часть составили женщины с мягкой формой течения заболевания (n=20), в четырех случаях это были пациенты с манифестной формой, из них две женщины со смешанной, и двое (мужчина и женщина) ― с костной формой заболевания.

Проведена сравнительная характеристика больных ПГПТ, оперированных в Центре с 2002 по 2018 гг. (первая группа), с пациентами, выявленными и оперированными с августа 2018 по апрель 2019 гг. (вторая группа).

Критерии включения в исследование: соответствие диагностическим признакам патологии ОЩЖ, письменное информированное согласие больного на участие в исследовании.

Лабораторные исследования включали динамическое определение уровня общего и ионизированного кальция, паратиреоидного гормона (ПТГ), содержания в крови неорганического фосфора. К инструментальным методам относились ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная терапия (МРТ) и субстракционная сцинтиграфия ОЩЖ. С октября 2018 г. к обследованию пациентов добавлена однофотонная эмиссионная компьютерная томография ОЩЖ.

Все больные прооперированы.

Статистическая обработка результатов исследования выполнена с использованием пакета программ BIOSTAT (Россия) и STATISTICA 6,0 (StatSoft, Inc., США). Данные представлены в формате М±Ơ (средняя + cтандартное отклонение); p<0,05 считалось статистически значимым.

Результаты

У большинства пациентов первой группы диагноз установлен при манифестации клинических проявлений (25 человек) и только у 7 ― при скрининге. Гиперкальциемия была выявлена у 30 больных; у 2 пациентов наблюдался нормокальциемический вариант заболевания. Уровень ионизированного кальция в крови составил в среднем 1,41 (0,3) ммоль/л; общего кальция ― 2,92 (0,2) ммоль/л. Умеренная гиперкальциемия определена у 23, тяжелая ― у 7 пациентов. Гиперфосфатемия отмечена у 22 обследуемых и составила 5,49 (1,8) мг/дл. Уровень ПТГ в сыворотке крови во всех случаях превышал верхнюю границу нормы в 4-5 раз и составил 286,3 (10,4) пг/мл.

При манифестации заболевания во время первичного осмотра в Центре отмечены жалобы на общую слабость (82%), плохой чуткий сон, не приносящий удовлетворения (62%), быстрая утомляемость (82%), нарушение концентрации (54%), чувство тревожности (синдром астении) (76%), двусторонние боли в поясничной области (42%), боли в костях и суставах (66%), изжогу (36%), склонность к запорам (42%), «летучие» боли в животе (32%). Среди сопутствующих заболеваний преобладали сахарный диабет 2-го типа (6 пациентов) и гипертоническая болезнь (8 пациентов).

Анализ данных у пациентов второй группы показал, что диагноз ПГПТ установлен при манифестации клинических проявлений только у 6 человек; 18 пациентов были направлены в клинику из первичного звена с высоким уровнем ионизированного кальция в сыворотке крови без клинических проявлений. Гиперкальциемия была выявлена у всех пациентов этой группы. Уровень ионизированного кальция в крови составил в среднем 1,38 (0,22) ммоль/л; общего кальция ― 2,94 (0,3) ммоль/л. Умеренная гиперкальциемия определена у 20, тяжелая ― у 4 пациентов.  Гиперфосфатемия отмечена у 18 обследуемых и составила 4,86 (1,4) мг/дл. Уровень ПТГ в сыворотке крови во всех случаях превышал верхнюю границу нормы в 2-3 раза и составил в среднем 178,43 (18,6) пг/мл. Жалобы, характерные для пациентов первой группы, во второй выявлялись гораздо реже (p<0,01-0,05) и только при активном расспросе. Двое больных (мужчина и женщина) оперированы хирургом-эндокринологом нашего Центра в травматологическом отделении, куда поступили в экстренном порядке с патологическими переломами. В сравнении с первой группой сахарный диабет 2-го типа и гипертоническая болезнь диагностированы чаще: у 8 и 11 человек соответственно (p>0,05).

У 32 больных первой группы на операции обнаружены односторонние аденомы ОЩЖ размерами от 1,5 до 4,0 см; у 13 ― справа (9 ― внизу, 4 ― вверху), у 18 ― слева (13 ― внизу, 5 ― вверху), у 1 выявлен рак ОЩЖ. У 10 (31,25%) аденомы ОЩЖ сочетались с узловым эутиреидным зобом. У этих пациентов гистологически выявлен коллоидный пролиферирующий зоб, из которых у 6 был полинодозный, у 4 ― мононодозный (узлы колебались от 1,5 до 3,0 см в диаметре).

Во второй группе односторонние аденомы выявлены у всех 24 больных, размеры их колебались от 1,2 до 3,5 см. Локализация аденом: 12 ― внизу слева, 8 ― внизу справа, 2 ― вверху слева, 2 ― вверху справа. У 8 (30%) была сопутствующая патология щитовидной железы (узловой зоб): у 4 мононодозный, у 4 полинодозный (узлы колебались от 10 до 25 мм в диаметре).

Алгоритм диагностического поиска помимо лабораторных методов (уровни ионизированного кальция, паратгормона, по необходимости ― витамина Д₂₅) включал методы инструментальной топической диагностики: УЗИ, КТ и МРТ органов шеи и субстракционную сцинтиграфию. При сомнительных результатах УЗИ для четкой дифференциации фокальных образований щитовидной железы от увеличенных аденом ОЩЖ, считаем обязательными КТ и/или МРТ. Завершала исследование субстракционная сцинтиграфия, с помощью которой накопления радиофармпрепарата в патолологически измененных ОЩЖ обнаруживались у всех, 100%, обследованных. Большим подспорьем с октября 2018 г. стала однофотонная эмиссионная компьютерная томография ОЩЖ, которая позволяет более четко анатомически локализовать пораженную ОЩЖ. Пункционную биопсию в диагностике не применяли. Пациенты с неосложненными формами ПГПТ оперировались в плановом порядке. Больные первой группы направлялись на операцию в плановом порядке. При тяжелой сопутствующей патологии, а также наличии осложнений предоперационную подготовку проводили в профильных отделениях. Она включала мероприятия по снижению уровня общего кальция и стабилизации витальных функций. С октября 2018 г. все пациенты с ПГПТ по требованию анестезиологов проходят предоперационную подготовку в эндокринном отделении Центра с использованием препаратов кальцитонина.

Диагноз ПГПТ является абсолютным показанием к оперативному лечению. Операции осуществляли под многокомпонентной анестезией. В последние пять лет оперативное пособие не претерпело каких-либо существенных изменений. У пациентов без сопутствующей патологии щитовидной железы при четкой инструментальной  локализации аденомы использовали мини-доступ, для чего выполняли разрез по Кохеру длиной до 3 см, далее осуществляли мобилизацию доли щитовидной железы на «нити-держалке» с визуальным выходом на аденому. Последнюю выделяли тупым и острым путями и удаляли, лигируя мелкие сосуды и сосудистую ножку с использованием высокочастотной биполярной коагуляции.

Всем пациентам с сочетанным поражением произведена гемитиреоидэктомия или тиреоидэктомия в зависимости от локализации узлов. Больному с раком правой нижней ОЩЖ, у которого во время операции отмечено прорастание опухоли в окружающие ткани и подозрение на злокачественный характер; опухоль удалили одним блоком с окружающими тканями, включая щитовидную железу, и выполнили шейную лимфодиссекцию на стороне поражения; диагноз верифицирован при послеоперационном морфологическом исследовании.

Операции завершали наложением Z-образных швов на рану щитовидной железы и дренированием ложа удаленной аденомы перчаточной резиной. Дренажи удаляли через одни сутки после операции. Считаем обязательным определение уровня ПТГ после аденомэктомии; к сожалению, результат исследования известен только спустя сутки. У всех оперированных пациентов уровень ПТГ снижался или достигал нормы.

У больных, прооперированных по поводу ПГПТ, осложнений в раннем и отдаленном послеоперационном периоде не было. В первой группе гипокальциемия наблюдалась у 18 из 32 (56,2%), во второй ― у 7 из 24 пациентов (29,1%; p>0,05) и была компенсирована приемом комбинированных препаратов кальция в течение 2-3 недель. В сроки до одного года в первой группе уровень ионизированного кальция и ПТГ в крови был в пределах нормальных значений. Во второй ― у 16 пациентов в шестимесячный срок после операции также отмечена нормализация ПТГ. У пациента с раком ОЩЖ через год обнаружены метастазы в плюсневые кости.

 Обсуждение

При сравнительной характеристике групп выявлены следующие отличительные признаки. Преобладание пациентов старшей возрастной категории во второй группе (53,12±4,22 и 45,32±2,28 соответственно; p<0, 05) с параллельным ростом коморбидной патологии: сахарный диабет 2-го типа (соответственно 33,33 и 18,75%; p<0,05), гипертоническая болезнь (45,83 и 25%; p<0,05). Обращает внимание более низкая длительность заболевания во второй группе, где она составила 6-18 месяцев, тогда как в первой группе ― 12-60 месяцев. Половой состав не претерпел существенных изменений.

Отмечается улучшение качества диагностического поиска в работе врачей первичного звена. В первой группе у 78% (25 пациентов) диагноз поставлен при манифестации клинических проявлений и только у 22% (7 пациентов) ― при скрининге; во второй соответственно у 25% (6 пациентов) и у 75% (18 пациентов) (t=3,68; p<0,001). При анализе традиционных жалоб (опросники) выявлено, что жалобы, характерные для пациентов первой группы, во второй выявлялись гораздо реже и только при активном расспросе (p<0,01-0,05). Во второй группе преобладали пациенты с мягкой формой течения ПГПТ: 67 и 83% (p>0,05) соответственно. Соотношение умеренной и тяжелой форм гиперкальциемии также значительно разнилось в обеих группах: в первой группе она отмечена у 23 и 7 пациентов (71,8 и 28,2% соответственно), во второй ― у 20 и 4 пациентов соответственно (83,3 и 16,7%; p>0,05).

У пациентов обеих групп обнаружены на операции только односторонние единичные аденомы ОЩЖ с преобладанием локализации аденом нижних ОЩЖ (у 42 пациентов) над верхними (у 13 пациентов). Сопутствующая узловая патология щитовидных желез носила эутиреоидной характер и была практически одинаковой в обеих группах. Включение в диагностический алгоритм однофотонной эмиссионной компьютерной томографии ОЩЖ в 3D-варианте (16 пациентов второй группы) позволило более четко локализовать аденоматозный процесс в ОЩЖ.

Внедрение в систему предоперационной подготовки обязательной госпитализации всех пациентов в эндокринное отделение и применение препаратов кальцитонина позволило уменьшить процент гипокальциемии во второй группе (в первой ― у 18 пациентов (56,2%); во второй ― у 7 пациентов (29,1%; t=1,74; р=0,06).

 Выводы

1. Главным в диагностике ПГПТ в начале его развития является определение уровня ионизированного кальция; этот показатель должен включаться в скрининг у всех женщин после 40 лет и у мужчин с гастроэнтерологической патологией, мочекаменной болезнью и при повторных переломах.
2. Большим подспорьем для установления аденом ОЩЖ служит однофотонная эмиссионная компьютерная томография ОЩЖ, особенно при неоднородности ранее выполненных инструментальных данных.
3. Опросники имеют не столь важное значение в ранней диагностике ПГПТ, так как в настоящее время преобладают мягкие формы течения заболевания.
4. Предоперационная подготовка пациентов с ПГПТ в условиях эндокринологического стационара снижает риск периоперационных осложнений.
5. Ранняя диагностика и адекватное оперативное лечение позволяет резко снизить не всегда благоприятный прогноз при этом заболевании и вернуть пациента к нормальной здоровой жизни.

 Заривчацкий М.Ф.  

http://orcid.org/0000-0003-3150-9742

Блинов С.А.

http://orcid.org/0000-0001-8242-4904

Кравцова Т.Ю

 http://orcid.org/0000-0003-3880-8489

Денисов С.А.

http://orcid.org/0000-0002-9420-3444

Барламов П.Н.

http://orcid.org/ 0000-0002-8704-692Х

Колыванова М.В

http://orcid.org/0000-0001-8779-3362

 ЛИТЕРАТУРА

1. Chiavistelli S., Bilezikian J. Does calcium intake influence the development of primary hyperparathyroidism // IBMS BoneKEy. ― ― №10. ― P. 314.
2. Yeh M.W., Ituarte P.H., Zhou H.C., et al. Incidence and prevalence of primary hyperparathyroidism in a racially mixed population // J. Clin. Endocrinol. Metab. ― ― №98. ― P. 1122-1129.
3. Заривчацкий М.Ф., Блинов С.А., Кравцова Т.Ю., и др. Тактические подходы интра- и периоперационного ведения пациентов с хирургической патологией щитовидной и околощитовидных желез // Таврический медико-биологический вестник. ― 2017. ― №20 (3). ― P. 109-115.
4. De Lucia F., Minisola S., Romagnoli E., et al. Effect of gender and geographic location on the expression of primary hyperparathyroidism // J. Endocrinol. Invest. ― ― №36. ― P. 123-126.
5. Мокрышева Н.Г., Рожинская Л.Я., Перетокина Е.В. и др. Анализ основных эпидемиологических характеристик первичного гиперпаратиреоза в России (по данным регистра) // Проблемы эндокринологии. ― ― №58 (5). ― P. 16-20.
6. Silverberg S.J., Walker M.D. and Bilezikian J.P. Asymptomatic Primary Hyperparathyroidism // J. Clin. Densitom. ― ― №16 (1). ― P. 14-21.

REFERENCES

1. Chiavistelli S., Bilezikian J. Does calcium intake influence the development of primary hyperparathyroidism. IBMS BoneKEy, 2013, no. 10, p. 314.
2. Yeh M.W., Ituarte P.H., Zhou H.C., et al. Incidence and prevalence of primary hyperparathyroidism in a racially mixed population. J. Clin. Endocrinol. Metab, 2013, no. 98, pp. 1122-1129.
3. Zarivchatskiy M.F., Blinov S.A., Kravtsova T.Yu. et al. Tactical approaches of intra- and perioperative management of patients with surgical pathology of the thyroid and parathyroid glands. Tavricheskiy mediko-biologicheskiy vestnik, 2017, no. 20 (3), pp. 109-115 (in Russ.).
4. De Lucia F., Minisola S., Romagnoli E., et al. Effect of gender and geographic location on the expression of primary hyperparathyroidism. J. Endocrinol. Invest, 2013, no. 36, pp. 123-126.
5. Mokrysheva N.G., Rozhinskaya L.Ya., Peretokina E.V. et al. Analysis of the main epidemiological characteristics of primary hyperparathyroidism in Russia (according to the register). Problemy endokrinologii, 2012, no. 58 (5), pp. 16-20 (in Russ.).
6. Silverberg S.J., Walker M.D. and Bilezikian J.P. Asymptomatic Primary Hyperparathyroidism. J. Clin. Densitom, 2013, no. 16 (1), pp. 14-21.