УДК 616.216.1-002

Е.М. ПОКРОВСКАЯ^1, 2, В.Н. КРАСНОЖЕН^1, 2, С.А. ПОЛИЩУК², Д.Э. ЦЫПЛАКОВ³

 ¹Казанская государственная медицинская академия — филиал РМАНПО МЗ РФ, г. Казань

²Казанский (Приволжский) Федеральный университет, г. Казань

³Казанский государственный медицинский университет, г. Казань

Контактная информация:

Покровская Елена Михайловна — д.м.н., врач-оториноларинголог, профессор кафедры хирургии, акушерства и гинекологии

Адрес: 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36, тел.: +7-917-263-90-96, e—mail: epokrunia@inbox.ru

 Хронический синусит является одним из часто встречающихся заболеваний в структуре патологии ЛОР-органов.

Цель исследования — изучить и сравнить особенности гистологического строения слизистой оболочки пазухи в норме и при хронических патологических состояниях.

Материал и методы. В исследование были включены 30 пациентов с кистой верхнечелюстной пазухи и 30 пациентов — с хроническим верхнечелюстным синуситом. Были проведены иммуноморфологические исследования нормальной слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи, оболочки кисты, гиперплазированной слизистой верхнечелюстной пазухи при хроническом синусите. Все образцы подвергали иммуногистохимическому окрашиванию с дальнейшим сравнением полученных результатов.

Результаты. При сравнении всех образцов не было обнаружено статистически значимых различий в содержании макрофагов нормальной слизистой и оболочки кисты, а также содержании Т-лимфоцитов и нейтрофилов при сравнении оболочки кисты и слизистой при хроническом синусите. Все остальные параметры (содержание нейтрофилов, макрофагов, Т и В-лимфоцитов, тучных и бокаловидных клеток, площадь неклеточных структур ткани) имели существенные отличия при сравнении во всех группах.

Выводы. В оболочке кисты наблюдаются воспалительные изменения, имеющие существенные отличия как от нормальной слизистой оболочки, так и от слизистой оболочки при хроническом синусите.

Ключевые слова: хронический верхнечелюстной синусит, киста верхнечелюстной пазухи, иммуноморфология слизистой пазухи.

 

E.M. POKROVSKAYA^1, 2, V.N. KRASNOZHEN^1, 2, S.A. POLISCHUCK², D.E. TSYPLAKOV³

 ¹Kazan State Medical Academy — Branch Campus of the FSBEI FPE RMACPE MOH Russia, Kazan

²Kazan (Volga) Federal University, Kazan

³Kazan State Medical University, Kazan

 Comparative study of the histological structure of the mucous membrane in the norm, in cystic lesions of the paranasal sinuses and in chronic sinusitis

 Contact details:

Pokrovskaya E.M. — MD, otolaryngologist, Professor of the Department of Surgery, Obstetrics and Gynecology

Address: 36 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012, tel.: +7-917-263-90-96, e-mail: epokrunia@inbox.ru

Chronic sinusitis is one of the most common pathologies in the structure of the incidence of ENT organs.

The purpose — to study and compare the features of the histological structure of the sinus mucosa in normal and chronic pathological conditions.

Material and methods. The study included 30 patients with maxillary sinus cyst and 30 patients with chronic maxillary sinusitis. Immunomorphological studies of the normal mucosa of the maxillary sinus, cyst membrane, hyperplastic mucosa of the maxillary sinus in chronic sinusitis were carried out. All samples were subjected to immunohistochemical staining with further comparison of the results obtained.

Results. When comparing all samples, no statistically significant differences were found in the content of macrophages when comparing the normal mucosa and cyst membrane, as well as the content of T-lymphocytes and neutrophils when comparing the cyst membrane and mucosa in chronic sinusitis. All other parameters (the content of neutrophils, macrophages, T and B lymphocytes, mast and goblet cells, the area of non-cellular tissue structures) had significant differences when compared in all groups.

Conclusions. Inflammatory changes are observed in the cyst shell, which have significant differences both from the normal mucous membrane and from the mucous membrane in chronic sinusitis.

Key words: chronic maxillary sinusitis, maxillary sinus cyst, immunomorphology of the sinus mucosa.

 

Хронический синусит занимает одно из ведущих мест в структуре патологии верхних дыхательных путей. Его распространенность, по разным данным, варьирует от 1,2 [1] до 28% [2]. На сегодняшний день активно изучаются механизмы иммунологической регуляции и патофизиологические механизмы хронического риносинусита. Общепринятой считается теория, согласно которой каждая форма хронического риносинусита обусловлена реакциями Th2-опосредованного иммунного ответа или не-Th2-иммунного ответа. В зависимости от доминирования эндотипа: типа 2 либо не типа 2, формируется тот или иной фенотип заболевания [3]. Особый интерес у исследователей в последние годы вызвал хронический риносинусит с полипами CRSwNP. Однако хронические риносинуситы без полипов встречаются не менее часто [4–6]. К CRSsNP можно отнести кисты околоносовых пазух, а также другие формы неэозинофильных хронических риносинуситов.

В литературе встречаются работы, посвященные сравнительным исследованиям концентрации провоспалительных цитокинов в образцах слизистой при кистозном поражении и при хроническом синусите. Выявлено, что при хроническом синусите в слизистой оболочке концентрация TNFα, ИЛ-1, -8, MMP-3, -10, α1-антитрипсина, катепсина C, лицоцима, лактоферрина, β-дефензина-1, -3, ИЛ-37, мукоцидина, и муцина-1 выше, а IgA, цистатина A, и богатых пролином белков — ниже при сравнении с кистами околоносовой пазухи. Также секреторная жидкость кист околоносовых пазух показывала менее выраженную воспалительную реакцию, но более явную протективную по отношению к слизистой функции, чем секрет околоносовых пазух при хроническом синусите [7].

Таким образом, дальнейшее изучение параметров слизистой оболочки при хроническом синусите CRSsNP может быть очередным шагом к более глубокому пониманию патогенетических механизмов формирования изменений слизистой по гипертрофическому или кистозному варианту.

Цель работы — исследовать в сравнительном аспекте иммуноморфологические особенности слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи при различных этиологических вариантах хронических синуситов.

Материал и методы

Были изучены фрагменты слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи, полученные интраоперационно у пациентов с хроническим гиперпластическим верхнечелюстным синуситом со значительной обструкцией естественного соустья ВЧП (n = 30) и у пациентов с кистами верхнечелюстной пазухи с нормальным естественным соустьем ВЧП (n = 30). У пациентов с хроническим гиперпластическим верхнечелюстным синуситом брали образец гиперплазированной слизистой оболочки в области блокированного естественного соустья пазухи, у пациентов с кистой пазухи исследовали участок стенки кисты и дополнительно брали образец нормальной слизистой оболочки пазухи.

Материал фиксировали в 10% нейтральном формалине по Лилли или жидкости Боуэна. Согласно общепринятой методике [8] после соответствующей проводки по спиртам возрастающей концентрации следовала обработка в ксилоле и заливка в парафин. На микротоме Leica SM 2000R изготавливали парафиновые срезы толщиной 4–5 мкм. Полученные препараты окрашивали гематоксилином и эозином, а также по ван Гизону. Для иммуногистохимического исследования [9] использовали набор моноклональных антител (МКАТ), характеристика которых представлена в табл. 1.

Таблица 1. Характеристика используемых МКАТ

Table 1. Characteristics of the monoclonal antibodies used in analysis

Антиген	Клон	Специфичность	Рабочее разведение	Фирма-производитель
Панцитокератины	AE1/AE3	эпителий	1:300	LabVision
CD 3	SP7	Т-лимфоциты	1:150	Lab Vision
CD 20	L26	В-лимфоциты	1:250	Lab Vision
CD 68	PGM1	макрофаги	1:200	BioGenex
Триптаза	EP259	тучные клетки	1:400	Cell Marque
CD 31	9611	эндотелий сосудов	1:20	BioGenex
Коллаген IV	PHM-12 + CIV22	базальные мембраны	1:150	Lab Vision

Связывание МКАТ с клеточными элементами определяли при помощи стандартного биотин-стрептавидин-пероксидазного метода (DAKO: LSAB® + System-HRP, код K0690) с диаминобензидином в качестве хромогена. Препараты дополнительно окрашивали гаматоксилином Майера и заключали в канадский бальзам или в специальные среды фирмы DAKO (Ultramount, Faramount, код S302580-2).

Микроскопическое исследование проводили с использованием микроскопа Axioscop-Zeiss AG.

На гистологических срезах определяли площади структурных компонентов слизистой оболочки (эпителия, рыхлой и плотной соединительной ткани, кровеносных сосудов, слизисто-серозных желез), а также содержание ряда клеточных элементов (бокаловидных клеток, нейтрофилов, Т- и В-лимфоцитов, макрофагов, тучных клеток). Для определения площади структур применялась морфометрическая сетка случайного шага С.Б. Стефанова [10], а для подсчета клеток — морфометрическая окулярная сетка Г.Г. Автандилова [11]. Полученные данные были обработаны статистически с вычислением критерия Стъюдента и величины p с использованием программного обеспечения GraphPad Prism 8.

Все наблюдения были разделены на 3 группы: 1) нормальная слизистая оболочка (n = 30); 2) оболочка кисты (n = 30); 3) слизистая оболочка при хроническом гиперпластическом синусите со значительной обструкцией естественного соустья ВЧП (n = 30).

Статистический анализ полученных результатов проводился в программах Jamovi 2.2.5 и GraphPad Prism 8. Анализ количественных данных на нормальность распределения проводился с помощью критерия Шапиро — Уилка. Оценка значимости различий количественных данных, подчиняющихся закону нормального распределения, проводилась с использованием t-критерия Стьюдента для независимых выборок. Оценка значимости различий количественных данных, не подчиняющихся закону нормального распределения, проводилась с использованием U-критерия Манна — Уитни. Для количественных данных, имеющих нормальное распределение, рассчитывалось среднее арифметическое и стандартное отклонение M (SD). Для количественных данных, не имеющих нормального распределения, рассчитывалась медиана, первый и третий квартили (Me [Q1: Q3]). Для оценки различий критическим уровнем значимости принималось значение p < 0,05.

Результаты

Процентное содержание клеточных элементов во всех группах, а также площадь всех структурных компонентов ткани в образцах представлены в табл. 2, 3 и 4.

Слизистая оболочка верхнечелюстной пазухи в норме

Слизистая оболочка верхнечелюстной пазухи состоит из эпителиальной выстилки и собственной пластинки (субэпителиальной соединительной ткани). На поверхности слизистой оболочки определяется слизистый покров, который состоит из двух слоев: тонкого серозного и более толстого — слизистого, который представляет собой густой слизистый секрет.

Эпителий является псевдостратифицированным столбчатым реснитчатым. В нем определяется четыре типа клеток: столбчатые, реснитчатые, столбчатые без ресничек, базальные (стволовые) и бокаловидные. Микроворсинки реснитчатых клеток образуют серозный покров слизистой оболочки. Бокаловидные клетки или одноклеточные железы вместе с субэпителиальными железами выделяют секрет, образующий слизистый покров. Их ядро расположено на базальном конце, а секреторные гранулы — на апикальном. Количество бокаловидных клеток в норме невелико. В эпителиальном пласте определяется равномерная экспрессия МКАТ против пан-цитокератинов. Эпителий расположен на базальной мембране, которая выявляется МКАТ против коллагена IV типа в виде непрерывной тонкой полосы.

Собственная пластинка слизистой оболочки представлена рыхлой волокнистой соединительной тканью с кровеносными сосудами и субэпителиальными железами. В эндотелии сосудов экспрессируют МКАТ против CD 31, а в их базальной мембране — против коллагена IV типа. Субэпителиальные железы имеют смешанную природу и состоят из серозных и слизистых ацинусов. Они, как и эпителий, экспрессируют МКАТ против пан-цитокератинов. В собственной пластинке содержатся отдельные нейтрофилы, CD 3(+) Т- и CD 20(+) В-лимфоциты, CD 68(+) макрофаги и триптаза (+) тучные клетки.

Слизистая оболочка кисты

Слизистая оболочка становится неровной с наличием извилин и крипт. Эпителий в целом сохраняет строение псевдостратифицированного столбчатого с сохранением ресничек, но в большинстве случаев он гиперплазирован. Площадь эпителиальной выстилки, по сравнению с нормой, увеличивается. Значительно возрастает количество бокаловидных клеток, которые находятся в состоянии гиперсекреции. На поверхности слизистой оболочки при этом происходит утолщение слизистого покрова. Экспрессия МКАТ против пан-цитокератинов в эпителии существенно не меняется. МКАТ против коллагена IV типа в базальной мембране выявляют сохранение ее целостности с утолщением на отдельных участках.

В собственной пластинке слизистой оболочки отмечается резкое полнокровие и расширение просвета сосудов, увеличивается их площадь. Серозно-слизистые железы гиперплазированы, занимаемая ими площадь также увеличена. Значительно возрастает воспалительная клеточная инфильтрация слизистой оболочки, при этом клетки из собственной пластинки проникают в эпителиальный пласт. Более всего увеличивается содержание CD 20(+) В-лимфоцитов и CD 68(+) макрофагов. Заметно повышается и количество тучных клеток. Популяция CD 3(+) Т-лимфоцитов, по сравнению с нормой, увеличена не так значительно. Повышенное содержание нейтрофилов отмечается только в отдельных наблюдениях, при обострении хронического воспаления.

Слизистая оболочка верхнечелюстной пазухи при хроническом гиперпластическом синусите

Слизистая оболочка имеет неодинаковую толщину, что происходит за счет изменения эпителиальной выстилки. Структура эпителия нарушена, его площадь существенно уменьшается, а типичное псевдостратифицированное столбчатое реснитчатое строение сохраняется только на отдельных участках. В целом эпителиальный покров представлен одним, реже двумя, слоями кубических, реже цилиндрических, клеток с полным отсутствием ресничек. Часто имеет место десквамация эпителиальных клеток с оголением собственной пластинки слизистой оболочки, бокаловидные клетки являются редкой находкой. Иммуногистохимически определяется неравномерная окраска МКАТ против пан-цитокератинов, а МКАТ против коллагена IV типа выявляют деструкцию базальной мембраны.

Собственная пластинка слизистой оболочки отечна, но чаще склерозирована. Также отмечается склероз сосудистых стенок и периваскулярный склероз. МКАТ против CD 31 выявляют гофрированность и набухание эндотелия с сужением просвета сосудов. Площадь кровеносного микроциркуляторного русла уменьшается. Серозно-слизистые железы гипоплазированы, существенно уменьшается содержание CD 20(+) В-лимфоцитов, CD 68(+) макрофагов, триптаза (+) тучных клеток, в меньшей степени нейтрофилов. Популяция CD 3(+) Т-лимфоцитов не претерпевает существенных количественных изменений.

Таблица 2. Площади структурных компонентов слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи (в % от общей площади среза, M (SD))

Table 2. Areas of structural components of maxillary sinus mucosa (% of the total area of section, M (SD))

Структурные компоненты слизистой оболочки	Нормальная слизистая оболочка (n = 30)	Оболочка кисты (n = 30)	Хронический синусит (n = 30)
Эпителий	15,3 (1,29)	29,1 (2,73)	8,5 (1,22)
Рыхлая соединительная ткань	75,4 (3,64)	52,4 (2,91)	71,9 (3,35)
Плотная соединительная ткань (склероз)	–	4,0 (0,21)	11,7 (0,73)
Кровеносные сосуды	6,2 (0,33)	8,6 (0,60)	5,5 (0,34)
Слизисто-серозные железы	3,1 (0,26)	5,9 (0,41)	2,4 (0,31)

Примечание: различия между всеми группами статистически значимы (p < 0,05).

Note: differences between all groups are statistically significant (p < 0.05).

Таблица 3. Содержание некоторых клеточных элементов слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи (в % от общего количества клеток, M (SD))

Table 3. Contents of some cell elements of maxillary sinus mucosa (% of the total number of cells, M (SD))

Клеточные элементы слизистой оболочки	Нормальная слизистая оболочка (n = 30)	Оболочка кисты (n = 30)	Хронический синусит (n = 30)
Бокаловидные клетки	4,1 (1,07)	9,3 (1,49)	1,3 (0,24)
нейтрофилы	0,9 (0,20)	4,3 (1,09)	3,5 (0,86)
Т-лимфоциты	1,6 (0,27)	2,4 (0,45)	2,9 (0,77)
В-лимфоциты	4,7 (1,13)	13,1 (1,94)	2,6 (0,50)
макрофаги	3,1 (0,74)	8,2 (1,38)	3,5 (0,78)
тучные клетки	0,7 (0,18)	3,9 (0,89)	1,5 (0,24)

Таблица 4. Сравнение количества клеточных элементов по группам

Table 4. Comparison of the number of cell elements by groups

Нормальная слизистая оболочка и оболочка кисты
	Р-value
Бокаловидные клетки	< 0,001
Нейтрофилы	< 0,001
Т-лимфоциты	0,001
В-лимфоциты	< 0,001
Макрофаги	< 0,001
Тучные клетки	< 0,001
Нормальная слизистая оболочка и слизистая оболочка при хроническом синусите
	Р-value
Бокаловидные клетки	< 0,001
Нейтрофилы	< 0,001
Т-лимфоциты	0,001
В-лимфоциты	0,001
Макрофаги	0,255
Тучные клетки	< 0,001
Оболочка кисты и слизистая оболочка при хроническом синусите
	Р-value
Бокаловидные клетки	< 0,001
Нейтрофилы	0,085
Т-лимфоциты	0,093
В-лимфоциты	< 0,001
Макрофаги	< 0,001
Тучные клетки	< 0,001

Обсуждение

Как показали исследования, при непроходимости естественного соустья происходит частичная или полная инактивация слизисто-реснитчатой транспортной системы, а также факторов иммунной защиты. Мукоцилиарный транспорт нарушается как из-за уменьшения количества бокаловидных клеток и гипоплазии серозно-слизистых желез, которые вырабатывают слизистый секрет, так и из-за нарушения структуры эпителия с потерей реснитчатых клеток, которые в норме образуют серозный покров слизистой оболочки. Снижение эффективности местного иммунитета, прежде всего гуморального, происходит из-за уменьшения содержания CD 20(+) В-лимфоцитов и CD 68(+) макрофагов. Пониженное количество В-клеток приводит к дефициту плазматических клеток, вырабатывающих IgA и IgG. Недостаток 68(+) клеточных элементов может сопровождается не только снижением фагоцитарной активности, но и инактивацией иммунных реакций, так как макрофаги отвечают за запуск иммунного ответа путем «презентации» антигена Т- и В-лимфоцитам.

Периваскулярный склероз и нарушение эндотелиальной выстилки могут привести к микроциркуляторным расстройствам, которые также препятствуют адекватному дренажу верхнечелюстной пазухи. Этому же способствует и уменьшение количества тучных клеток, которые при воспалительном процессе регулируют состояние кровеносных сосудов путем выделения ряда вазоактивных веществ, прежде всего гистамина и серотонина.

Нормальному функционированию слизистой оболочки в значительной мере препятствуют и выраженные склеротические процессы в ее собственной пластинке.

Когда устье пазухи проницаемо и среда здесь является аэробной, то, несмотря на гиперплазию эпителия и гиперсекрецию слизи бокаловидными клетками и субэпителиальными железами, слизисто-цилиарный транспорт существенно не нарушается. Морфологически это подтверждается тем, что эпителий не теряет свою структуру и сохраняются столбчатые клетки с неповрежденными ресничками. При этом в слизистой оболочке реализуется гуморальный иммунный ответ за счет высокого содержания CD 20(+) В-лимфоцитов и проявляется высокая фагоцитарная активность CD 68(+) макрофагов. Кроме того, благоприятными факторами являются отсутствие склеротических процессов и реакция кровеносного микроциркуляторного русла, регулируемая тучными клетками.

Выводы

Гистологическое строение слизистой оболочки пазухи при хроническом гиперпластическом синусите значительно отличается от строения слизистой оболочки пазухи в норме и строения оболочки кисты околоносовой пазухи. Эти изменения могут означать, что патологический процесс при кистозном поражении пазухи также является воспалительным по своей сути, но представляет собой отдельную от хронического синусита патологию со своими патофизиологическими особенностями.

Покровская Е.М.

https://orcid.org/0000-0001-9437-4895

Красножен В.Н.

https://orcid.org/0000-0002-1564-7726

Полищук С.А.

https://orcid.org/0000-0001-8680-7662

Цыплаков Д.Э.

https://orcid.org/0000-0003-2593-4478

 Литература

1. Пискунов Г.З., Пискунов С.З. Клиническая ринология. — Издательство «Медицинское информационное агентство», 2017.
2. Ostovar A. et al. Epidemiology of chronic rhinosinusitis in Bushehr, southwestern region of Iran: a GA2LEN study // Rhinology. — 2019. — Vol. 57 (1). — P. 43–48.
3. Клинические рекомендации «Полипозный риносинусит» (утвержденны МЗ РФ), 2022.
4. Razi B. et al. Sinus radiological findings in general asymptomatic populations: A systematic review of incidental mucosal changes // Otolaryngology–Head and Neck Surgery. — 2022. — Vol. 167 (1). — С. 16–24.
5. Giotakis E.I., Weber R.K. Cysts of the maxillary sinus: a literature review // International forum of allergy & rhinology. — 2013. — Vol. 3 (9). — P. 766–771.
6. Hadar T. et al. Mucus retention cyst of the maxillary sinus: the endoscopic approach // British Journal of Oral and Maxillofacial Surgery. — 2000. — Vol. 38 (3). — P. 227–229.
7. Kim S.M. et al. Differential protein expression in the secretory fluids of maxillary sinusitis and maxillary retention cyst // European Archives of Oto-Rhino-Laryngology. — 2017. — Vol. 274. — P. 215–222.
8. Саркисов Д.С., Перов Ю.Л. Микроскопическая техника: руководство для врачей и лаборантов. — М.: Медицина, 1996. — 544 с.
9. Петров С.В., Райхлин Н.Т. Руководство по иммуногистохимической диагностике опухолей человека. — 4 изд., доп. и перераб. — Казань, 2012. — 624 с.
10. Стефанов С.Б. Морфометрическая сетка случайного шага как средство ускоренного измерения элементов морфогенеза // Цитология. — 1974. — № 6. — С. 785–787.
11. Автандилов Г.Г. Медицинская морфометрия. — М.: Медицина, 1990. — 382 с.

REFERENCES

1. Piskunov G.Z., Piskunov S.Z. Klinicheskaya rinologiya [Clinical rhinology]. Izdatel’stvo “Meditsinskoe informatsionnoe agentstvo”, 2017.
2. Ostovar A. et al. Epidemiology of chronic rhinosinusitis in Bushehr, southwestern region of Iran: a GA2LEN study. Rhinology, 2019, vol. 57 (1), pp. 43–48.
3. Klinicheskie rekomendatsii “Polipoznyy rinosinusit” (utverzhdenny MZ RF), 2022 [Clinical guidelines «Polypous rhinosinusitis» (approved by the Ministry of Health of the Russian Federation), 2022].
4. Razi B. et al. Sinus radiological findings in general asymptomatic populations: A systematic review of incidental mucosal changes. Otolaryngology-Head and Neck Surgery, 2022, vol. 167 (1), pp. 16–24.
5. Giotakis E.I., Weber R.K. Cysts of the maxillary sinus: a literature review. International forum of allergy & rhinology, 2013, vol. 3 (9), pp. 766–771.
6. Hadar T. et al. Mucus retention cyst of the maxillary sinus: the endoscopic approach. British Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, 2000, vol. 38 (3), pp. 227–229.
7. Kim S.M. et al. Differential protein expression in the secretory fluids of maxillary sinusitis and maxillary retention cyst. European Archives of Oto-Rhino-Laryngology, 2017, vol. 274, pp. 215–222.
8. Sarkisov D.S., Perov Yu.L. Mikroskopicheskaya tekhnika: rukovodstvo dlya vrachey i laborantov [Microscopic technique: a guide for physicians and laboratory assistants]. Moscow: Meditsina, 1996. 544 p.
9. Petrov S.V., Raykhlin N.T. Rukovodstvo po immunogistokhimicheskoy diagnostike opukholey cheloveka. 4 izd., dop. i pererab. [Guidelines for the immunohistochemical diagnosis of human tumors. 4th ed., add. and reworked]. Kazan, 2012. 624 p.
10. Stefanov S.B. Morphometric grid of random step as a means of accelerated measurement of elements of morphogenesis. Tsitologiya, 1974, no. 6, pp. 785–787 (in Russ.).
11. Avtandilov G.G. Meditsinskaya morfometriya [Medical morphometry]. Moscow: Meditsina, 1990. 382 p.