УДК 616.831-005.1:616.12-008.331.1

И.Б. БАЗИНА, О.А. КОЗЫРЕВ, Л.А. ИППОЛИТОВА, К.А. ГУЛАКОВА, С.А. МОЛОТКОВА, М.В. ПАВЛОВА

 Смоленский государственный медицинский университет МЗ РФ, г. Смоленск

Контактная информация:

Базина Ирина Борисовна — к.м.н., доцент кафедры госпитальной терапии

Адрес: 214019 г. Смоленск, ул. Крупской, 28, тел.: +7-919-047-22-27, e-mail: billy_boss@mail.ru

 Артериальная гипертония (АГ) — основная причина развития ишемического и геморрагического инсультов, которые считаются, наряду с инфарктом миокарда, ведущей причиной смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. Доказано единство кардиоцеребральной патологии, в основе которой лежат механизмы и критерии, позволяющие сравнить и дать оценку прогнозу течения ишемического и геморрагического инсульта.

Цель исследования — сравнить биохимические и гемодинамические показатели ишемических и геморрагических инсультов и их возможное влияние на исходы заболевания.

Материал и методы. Проанализированы медицинские карты пациентов, находившихся на лечении в отделении для больных с ОНМК (ишемическим и геморрагическим инсультом).

Результаты. Обследованы 132 пациента 41–90 лет. 92 человека были с ишемическим инсультом, 40 — с геморрагическим. Среди факторов риска ишемического инсульта: сахарный диабет — 15,2%, постоянная форма фибрилляции предсердий — 21,7%, постинфарктный кардиосклероз — 8,7%, курили 3,3% пациентов, гиперхолестеринемия — 68,3% пациентов, АГ — 100% пациентов. Умерли 3,3%. При геморрагическом инсульте: АГ — 100% пациентов, постоянная форма фибрилляции предсердий — 17,5%, постинфарктный кардиосклероз — 7,5%, курили — 8,7%, сахарный диабет — 17,5%, повторный инсульт — 2,5%, гиперхолестеринемия — 80%. Умерли 50% пациентов (p ≤ 0,05). При геморрагическом инсульте, по сравнению с ишемическим, более выражена дислипидемия, повышены значения фибрина, фибриногена, увеличена систолическая скорость кровотока во внутренней сонной артерии, снижена скорость клубочковой фильтрации, что может свидетельствовать о неблагоприятном прогнозе течения заболевания. Это подтверждается высокой смертностью в группе геморрагического инсульта.

Выводы. Геморрагический инсульт встречается реже, чем ишемический, но протекает тяжелее, сопровождается высокой смертностью в остром периоде заболевания. Тяжесть течения геморрагического инсульта, по сравнению с ишемическим, обусловлена более выраженными нарушениями липидограммы, коагулограммы, снижением скорости клубочковой фильтрации, повышением жесткости сосудистой стенки.

Ключевые слова: артериальная гипертония, инсульт, дислипидемия, жесткость сосудистой стенки.

I.B. BAZINA, O.A. KOZYREV, L.A. IPPOLITOVA, K.A. GULAKOVA, S.A. MOLOTKOVA, M.V. PAVLOVA

 Smolensk State Medical University, Smolensk

 Comparative characteristics of the course of ischemic and hemorrhagic stroke against the background of arterial hypertension

 Contact details:

Bazina I.B. — PhD (Medicine), Associate Professor of the Department of Hospital Therapy

Address: 28 Krupskaoy St., 214019 Smolensk, Russian Federation, tel.: +7-919-047-22-27, e-mail: billy_boss@mail.ru

Arterial hypertension (AH) is the main cause of ischemic and hemorrhagic strokes, which are considered, along with myocardial infarction, the leading cause of mortality from cardiovascular diseases. The unity of cardio-cerebral pathology has been proven, which is based on mechanisms and criteria that make it possible to compare and assess the prognosis of ischemic and hemorrhagic stroke.

The purpose — to compare biochemical and hemodynamic parameters of ischemic and hemorrhagic strokes and their possible impact on disease outcomes.

Material and methods. Medical records of patients treated in the Department for patients with acute cerebrovascular accident (ischemic and hemorrhagic stroke) were analyzed.

Results. 132 41–90 y. o. patients were examined, of them 92 people with ischemic stroke, 40 with hemorrhagic stroke. Among the risk factors for ischemic stroke were: diabetes mellitus — 15.2%, permanent atrial fibrillation — 21.7%, post-infarction cardiosclerosis — 8.7%, smoking — 3.3%, hypercholesterolemia — 68.3%, hypertension — 100% of patients. 3.3% of patients died. In hemorrhagic stroke: hypertension — 100% of patients, permanent atrial fibrillation — 17.5%, post-infarction cardiosclerosis — 7.5%, smoking — 8.7%, diabetes mellitus — 17.5%, recurrent stroke — 2.5%, hypercholesterolemia — 80% of patients. 50% of patients died (p ≤ 0.05). In hemorrhagic stroke, compared with ischemic one, dyslipidemia was more pronounced, fibrin, fibrinogen values were increased, systolic blood flow rate in the internal carotid artery was increased, glomerular filtration rate was reduced, which may indicate an unfavorable prognosis of the disease. This is supported by the high mortality in the hemorrhagic stroke group.

Conclusion. Hemorrhagic stroke is less common than ischemic one, but it is much more severe, accompanied by high mortality of patients in the acute period of the disease. The severity of the course of hemorrhagic stroke, compared with ischemic one, is due to more pronounced disorders of the lipidogram and coagulogram, a decrease in the rate of glomerular filtration, and an increase in the rigidity of the vascular wall.

Key words: arterial hypertension, stroke, dyslipidemia, vascular wall rigidity.

Несмотря на последние достижения в изучении развития и прогрессирования артериальной гипертензии (АГ) и появление современных комбинированных лекарственных препаратов, распространенность АГ в России остается высокой и составляет более 40% среди взрослого населения. В многочисленных научных исследованиях доказано, что АГ — бесспорный фактор риска инсульта. По данным регистра инсульта Научного центра неврологии РАМН, АГ встречается у 78,2% больных, которые перенесли острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) [1]. Инсульты занимают лидирующие позиции в последние десятилетия среди основных причин смертности и инвалидности от сердечно-сосудистых заболеваний. Соотношение геморрагических и ишемических ОНМК составляет 1 : 4–5 [2]. Кардиальные и церебральные нарушения очень тесно взаимосвязаны. Существуют маркеры, определяющие прогноз течения как самой АГ, так и ее осложнений.

Цель исследования — сравнить биохимические и гемодинамические показатели ишемических и геморрагических инсультов и их возможное влияние на исходы заболевания.

Материал и методы

Проанализированы медицинские карты стационарных больных, находившихся на лечении в отделении для пациентов с ОНМК ОГБУЗ «Клиническая больница скорой медицинской помощи» с ишемическим и геморрагическим инсультом. Всем пациентам выполнялось биохимическое исследование крови, липидограмма, коагулограмма по стандартным методикам. Ультразвуковое исследование брахиоцефальных артерий (БЦА) проводили на аппарате Philips EPIQ CVx, эхокардиография (ЭхоКГ) — на аппарате УЗ-сканер VIVI D-q. Полученные данные на каждого пациента внесены в таблицу Excel, и в последующем проведен статистический анализ с помощью программы SPSS 20.0. Сравнение количественных показателей выполнено с помощью критерия Стьюдента для независимых выборок (в случае нормального распределения показателя).

Результаты

Обследованы 132 пациента в возрасте 41–90 лет. 92 человека были с ишемическим инсультом, 40 человек — с геморрагическим.

У пациентов с ишемическим инсультом средний возраст составил 74,6 (9,0) лет, женщин было 63%, мужчин — 37%. Кардио-эмболический вариант составил 30,4%, лакунарный инсульт — 14,2%, атеротромботический вариант — 55,4%. Повторный инсульт — 2%. Ишемический инсульт у пациентов моложе 50 лет встречался у 8,7%. ОНМК в бассейне левой мозговой артерии составило 41,3%, правой мозговой артерии — 28,3%, другие локализации — 30,4%. Среди факторов риска ОНМК по ишемическому типу: сахарный диабет — у 15,2%, постоянная форма фибрилляции предсердий — у 21,7%, постинфарктный кардиосклероз — у 8,7%, курили 3,3% пациентов, гиперхолестеринемия была у 68,3% пациентов. АГ встречалась у 100% пациентов. Умерли 3,3%.

При геморрагическом инсульте средний возраст составил 69,7 (11,7) лет (p = 0,04; p ≤ 0,05), женщин было 60%, мужчин — 40%. АГ страдали 100% пациентов, постоянная форма фибрилляции предсердий встречалась у 17,5%, инфаркт миокарда перенесли 7,5%, курили 8,7%, сахарный диабет был у 17,5%, повторный инсульт — 2,5%, гиперхолестеринемия — 80%, пациенты моложе 50 лет — 7,5%, артериовенозный проток (аномалия развития сосудов головного мозга) отмечался у 2,5%. Умерли 50% пациентов (p ≤ 0,05).

Дислипидемия, снижение скорости клубочковой фильтрации, гипергликемия являются независимыми факторами риска АГ и ее осложнений, повышают 10-летний риск фатальных сердечно-сосудистых осложнений (оцененный по шкале SCORE-2) ≥ 5% [3]. Проведено исследование основных биохимических показателей у пациентов с ишемическим и геморрагическим инсультами.

Таблица 1. Показатели биохимического анализа крови больных ишемическим и геморрагическим инсультами

Table 1. Indicators of biochemical analysis of blood in patients with ischemic and hemorrhagic stroke

Примечание * — p ≤ 0,05; ** — p ≤ 0,001.

Note: * — p ≤ 0.05; ** — p ≤ 0.001

В обеих группах пациентов выявлено повышение уровня ХС ЛПНП [4], уровня глюкозы и снижение СКФ [5] (табл. 1). Это ведет к дальнейшему прогрессированию атеросклероза и сердечно-сосудистым осложнениям. В группе пациентов с геморрагическим инсультом достоверно более выражена дислипидемия и снижена СКФ, что может свидетельствовать о неблагоприятном прогнозе течения заболевания. Это подтверждается более высокой смертностью в группе геморрагического инсульта.

Нами изучены показатели центральной гемодинамики в обеих группах пациентов.

Таблица 2. Показатели эхокардиографического исследования пациентов с ишемическим и геморрагическим инсультами

Table 2. Echocardiographic findings in patients with ischemic and hemorrhagic stroke

Примечание * — p ≤ 0,05.

Note: * — p ≤ 0.05.

Показатели эхокардиографического исследования существенно не отличались в обеих группах, выявлялось общее снижение ФВ, утолщение стенок ЛЖ и дилатация левого предсердия (достоверно более выражено в группе ишемического инсульта) (табл. 2).

Большое влияние на поражения внутренних органов при АГ оказывает изменение свойств сосудистой стенки, увеличение ее жесткости, развитие ремоделирования и атеросклероза.

Выявлено утолщение комплекса «интима-медиа», достоверное увеличение систолической скорости кровотока у больных геморрагическим инсультом (табл. 3). Этот критерий — один из показателей жесткости сосудистой стенки, он является прогностическим критерием течения сердечно-сосудистых заболеваний и развития осложнений [6].

Таблица 3. Результаты ультразвукового допплерографического исследования брахиоцефальных сосудов у пациентов с ишемическим и геморрагическим инсультами

Table 3. Results of ultrasound Doppler examination of brachiocephalic vessels in patients with ischemic and hemorrhagic stroke

Примечание: * — p ≤ 0,05.

Note: * — p ≤ 0.05.

Обсуждение

В настоящее время введено понятие сердечно-сосудистого континуума, что подразумевает наличие взаимосвязей между различными кардиологическими заболеваниями и их осложнениями. Существует прямое взаимодействие между кардиальными и церебральными нарушениями. Пример этому — ишемический инсульт на фоне АГ и атеросклероза [1]. В структуре заболеваемости ишемические инсульты встречаются намного чаще геморрагических. Ишемический инсульт подразделяют на несколько вариантов: атеротромботический (с атеросклеротическим поражением крупных артерий), лакунарный (с поражением сосудов мелкого калибра) и кардиоэмболический с развитием эмболии, часто на фоне фибрилляции предсердий [7]. Иногда установить непосредственную причину ишемического инсульта невозможно.

Кардиоэмболия — это важнейшая причина развития ишемического инсульта, кардиоэмболический инсульт составляет около 30%. Самыми частыми его причинами бывают фибрилляция предсердий и постинфарктный кардиосклероз [8]. В нашем случае кардиоэмболический вариант составил 30,4%, а постоянная форма фибрилляции предсердий — 21,7%.

Геморрагический инсульт встречается в 5 раз реже ишемического, но характеризуется высоким уровнем летальности (до 40–50%) [9]. По результатам многочисленных исследований, ведущим фактором в развитии геморрагического инсульта явилась АГ [2].

АГ встречалась у 100% обследованных нами пациентов как в группе с ишемическим, так и с геморрагическим инсультом. Летальность при геморрагическом инсульте составила 50%, при ишемическом — 3,3%.

Тесная взаимосвязь АГ и инсульта состоит в общих патогенетических механизмах, таких как нарушение баланса биологически активных медиаторов, усиление перекисного окисления липидов, дислипидемии, нарушение реологии крови, микротромбирование сосудов, повреждение эндотелия с развитием атеросклероза [1]. В нашем исследовании гиперхолестеринемия встречалась у 68,3% больных с ишемическим инсультом и у 80% — с геморрагическим. Показатели липидограммы, фибрина и фибриногена были достоверно выше у пациентов с гемморрагическим инсультом.

В последние годы большое внимание уделяется понятию кардиоренального синдрома. По данным литературы было показано, что снижение функции почек даже легкой и умеренной степени коррелирует с более высокой заболеваемостью и смертностью пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями [10]. В группе пациентов с геморрагическим инсультом была более низкая СКФ. Это определяет неблагоприятный прогноз и влияет на летальность, что и доказано в нашем исследовании.

В развитии инсульта важная роль принадлежит патологии сосудистой стенки: атеросклеротические бляшки в сонных артериях, увеличение жесткости артериальных сосудов. При АГ происходит увеличение скорости пульсовой волны, повышение пульсового давления, что ускоряет повреждение артерий [6]. Ряд авторов считают, что скорость распространения пульсовой волны ассоциирована с риском развития острого инфаркта миокарда, ОНМК, а также сердечно-сосудистой и общей смертности [11]. В нашем исследовании при дуплексном сканировании сосудов брахиоцефальных артерий выявлена достоверно более высокая систолическая скорость кровотока, которая является одой из характеристик жесткости сосудистой стенки, у пациентов с геморрагическим инсультом. Мы подтвердили, что сосудистая жесткость является показателем, определяющим прогноз и развитие летальности в острый период ОНМК. При геморрагическом инсульте умерло 50% пациентов на разных сроках госпитализации (от 3 ч до 7 суток), независимо от возраста и пола.

Выводы

Геморрагический инсульт встречается реже, чем ишемический, но протекает гораздо тяжелее, сопровождается высокой смертностью пациентов в первые 7 дней поступления. Тяжесть течения геморрагического инсульта, по сравнению с ишемическим, связана с более выраженными нарушениями липидограммы и коагулограммы, более низкой скоростью клубочковой фильтрации, повышенной жесткостью сосудистой стенки. В основе ишемического и геморрагического инсульта лежит артериальная гипертония. Необходимы ранняя профилактика и лечение артериальной гипертонии, коррекция липидных нарушений, стремление к целевым уровням артериального давления для предупреждения развития таких тяжелых осложнений, как инсульты.

Базина И.Б.

https://orcid.org/0000-0002-3886-8943

Козырев О.А.

https://orcid.org/0000-0001-9715-5532

Ипполитова Л.А.

https://orcid.org/0009-0001-9753-2278

Гулакова К.А.

https://orcid.org/0009-0009-9877-8622

Молоткова С.А.

https://orcid.org/0000-0003-4422-1852

Павлова М.В.

https://orcid.org/0009-0000-4485-1964

 Литература:

1. Гераскина Л.А. Артериальная гипертензия и инсульт: кардионеврологические аспекты вторичной профилактики // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. — 2014. — № 2. — С. 56–61.
2. Мустафин М.С., Новикова Л.Б., Акопян А.П., Шакиров Р.Р. Нейрохирургические аспекты геморрагического инсульта // Анналы клинической и экспериментальной неврологии. — 2018. — Т. 1, № 12. — С. 19–23.
3. Visseren F.L.J., Mach F., Smulders Y.M., Carballo D. et al. ESC Scientific Document Group, 2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: Developed by the Task Force for cardiovascular disease prevention in clinical practice with representatives of the European Society of Cardiology and 12 medical societies with the special contribution of the European Association of Preventive Cardiology (EAPC) // Eur. Heart J. — 2021. — Vol. 42 (34). — P. 3227–3337.
4. Ежов М.В., Кухарчук В.В., Сергиенко И.В., Алиева А.С.B. и др. Нарушения липидного обмена. Клинические рекомендации 2023 // Российский кардиологический журнал. — 2023. — Т. 5, № 28. — С. 54–71.
5. Клинические рекомендации. Хроническая болезнь почек (ХБП) // Нефрология. — 2021. — Т. 5, № 25. — С. 10–82.
6. Дроздецкий С.И., Кучин К.В. Артериальная жесткость в повседневной клинической практике: что важно знать практикующему врачу // Международный журнал сердца и сосудистых заболеваний. — 2018. — Т. 6, № 19. — С. 37–43.
7. Гусев Е.И., Мартынов М.Ю., Камчатнов П.Р. Ишемический инсульт. Современное состояние проблемы // Неврология. — 2013. — Т. 83, № 5. — С. 7–12.
8. Попов С.В., Антонченко И.В. Значение электрофизиологии сердца в выборе тактики лечения фибрилляции предсердий // Практикующий врач. — 2001. — Т. 20, № 2. — С. 14–18.
9. Стаховская Л.В., Котова С.В. Инсульт. Руководство для врачей. — М.: МИА, 2014. — С. 234–260.
10. Гарсиа-Донаире Ж.А., Руилопе Л.М. Кардио-васкулярно-ренальные связи в кардиоренальном континууме // Нефрология. — 2013. — Т. 17, № 1. — С. 11–19.
11. Mitchell G.F. Effects of central arterial aging on the structure and function of the peripheral vasculature: implications for end-organ damage // J. Appl. Physiol. — — №105. — P. 1652–1660.

REFERENCES

1. Geraskina L.A. Arterial hypertension and stroke: cardio-neurological aspects of secondary prevention. Nevrologiya, neyropsikhiatriya, psikhosomatika, 2014, no. 2, pp. 56–61 (in Russ.).
2. Mustafin M.S., Novikova L.B., Akopyan A.P., Shakirov R.R. Neurosurgical aspects of hemorrhagic stroke. Annaly klinicheskoy i eksperimental’noy nevrologii, 2018, vol. 1, no. 12, pp. 19–23 (in Russ.).
3. Visseren F.L.J., Mach F., Smulders Y.M., Carballo D. et al. ESC Scientific Document Group, 2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: Developed by the Task Force for cardiovascular disease prevention in clinical practice with representatives of the European Society of Cardiology and 12 medical societies with the special contribution of the European Association of Preventive Cardiology (EAPC). Eur. Heart J, 2021, vol. 42 (34), pp. 3227–3337.
4. Ezhov M.V., Kukharchuk V.V., Sergienko I.V., Alieva A.S.B. et al. Lipid metabolism disorders. Clinical guidelines 2023. Rossiyskiy kardiologicheskiy zhurnal, 2023, vol. 5, no. 28, pp. 54–71 (in Russ.).
5. Clinical guidelines. Chronic kidney disease (CKD). Nefrologiya, 2021, vol. 5, no. 25, pp. 10–82 (in Russ.).
6. Drozdetskiy S.I., Kuchin K.V. Arterial stiffness in everyday clinical practice: what is important for a practicing physician to know. Mezhdunarodnyy zhurnal serdtsa i sosudistykh zabolevaniy, 2018, vol. 6, no. 19, pp. 37–43 (in Russ.).
7. Gusev E.I., Martynov M.Yu., Kamchatnov P.R. Ischemic stroke. Current state of the problem. Nevrologiya, 2013, vol. 83, no. 5, pp. 7–12 (in Russ.).
8. Popov S.V., Antonchenko I.V. The importance of cardiac electrophysiology in choosing treatment tactics for atrial fibrillation. Praktikuyushchiy vrach, 2001, vol. 20, no. 2, pp. 14–18 (in Russ.).
9. Stakhovskaya L.V., Kotova S.V. Insul’t. Rukovodstvo dlya vrachey [Stroke. A Manual for Physicians]. Moscow: MIA, 2014. Pp. 234–260.
10. Garsia-Donaire Zh.A., Ruilope L.M. Cardiovascular-renal connections in the cardiorenal continuum. Nefrologiya, 2013, vol. 17, no. 1, pp. 11–19 (in Russ.).
11. Mitchell G.F. Effects of central arterial aging on the structure and function of the peripheral vasculature: implications for end-organ damage. J. Appl. Physiol, 2008, no. 105, pp. 1652–1660.