УДК 616.13.002.2-004.6:616-073.756.8

Е.А. ПРАСКУРНИЧИЙ¹, А.Н. КНЯЗЕВ², И.И. БЕГУНОВА³

 ¹Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» МЗ РФ, г. Москва

²Федеральный клинический центр высоких медицинских технологий ФМБА, г. Москва

³Калужская областная клиническая больница, г. Калуга

Контактная информация:

Праскурничий Евгений Аркадьевич — доктор медицинских наук, профессор кафедры авиационной и космической медицины

Адрес: г. Москва, ул. Баррикадная, д. 2/1, стр. 1, тел.: +7-903-137-32-82, e-mail: praskurnichey@mail.ru

 Цель исследования — сравнить диагностические возможности мультиспиральной компьютерной томографии и ультразвуковой допплерографии в отношении выявления атеросклеротического поражения прецеребральных артерий при метаболическом синдроме.

Материал и методы. Исследование включало 78 пациентов. Группа мужчин состояла из 44 человек (56,4%), женщин — 34 (43,6%); средний возраст 62 ± 1,2 года. У 54 (69,2%) выявлена ишемическая болезнь сердца, у 24 (30,8%) признаков не зарегистрировано. Анамнестически у 19 (24,4%) человек диагностирован инсульт, у 18 (23%) человек — инфаркт миокарда. 42 человека (53,8%) с верифированной дисциркуляторной энцефалопатией различной степени. 34 (43,6%) человека страдали гипертонической болезнью. 42 человека имели нарушения углеводного обмена: 12 (15,3%) — сахарный диабет 2 типа, 30 (38,4%) — метаболический синдром. Выделены 3 группы: 1) лица без метаболического синдрома — 48 человек (61,5% от общего количества обследованных); 2) лица с метаболическим синдромом без сахарного диабета 2 типа — 18 человек (23,1% от общего количества обследованных); 3) лица с сахарным диабетом 2 типа — 12 человек (15,4% от общего количества обследованных).

Результаты. Атеросклеротические бляшки в сонных артериях были выявлены у 78 человек посредством мультиспиральной компьютерной томографии и у 51 пациента посредством ультразвуковой допплерографии указанных сосудов.

Выводы. В целом, использование мультиспиральной компьютерной томографии для выявления атеросклеротического поражения сосудистого русла наиболее предпочтительно в сравнении с ультразвуковой допплерографией, в особенности у пациентов с высоким риском кардиоваскулярных событий. Тогда как для пациентов, не относящихся к указанной группе, в качестве первичного скрининга может быть использована ультразвуковая допплерография (простая, доступная, информативная методика).

Ключевые слова: асимптомные атеросклеротические бляшки, мультифокальный атеросклероз, метаболический синдром, мультиспиральная компьютерная томография, ангиоконтрастирование, ультразвуковая допплерография.

 

E.A. PRASKURNICHIY¹, A.N. KNYAZEV², I.I. BEGUNOVA³

 ¹Russian Medical Academy of Continuous Professional Education, Moscow

²Clinical and Diagnostic Center of the Federal Clinical Center of High Medical Technologies of the Federal Medical and Biological Agency of the Russian Federation, Moscow

³Kaluga Regional Clinical Hospital, Kaluga

Comparative assessment of the possibilities of multispiral computer tomography and ultrasound dopplerography in the verification of atherosclerotic lesions of major vessels

Contact details:

Praskurnichiy Evgeniy Arkadiyevich – MD, Professor of the Department of aviation and space medicine

Address: 2/1 Barrikadnaya St., bldg. 1, Russian Federation, Moscow, 125993, tel.: +7-903-137-32-82, e-mail: praskurnichey@mail.ru

 The purpose — to compare the diagnostic potential of multispiral computer tomography and ultrasound dopplerography in the assessment of atherosclerotic lesions of the cerebral arteries in metabolic syndrome.

Material and methods. The study included 78 patients. The group consisted of 44 men (56,4%) and 34 women (43,6%); the average age was 62 ± 1,2 years. Coronary heart disease was detected in 54 (69,2%), and no signs were registered in 24 (30,8%). Anamnestically, 19 (24,4%) people were diagnosed with a stroke, and 18 (23%) people had a myocardial infarction. 42 people (53,8%) had verified dyscirculatory encephalopathy of various degrees. 34 (43,6%) people suffered from hypertension. 42 people had disorders of carbohydrate metabolism: 12 (15,3%) — type 2 diabetes, 30 (38,4%) — metabolic syndrome. The patients were divided into 3 groups: 1) persons without metabolic syndrome — 48 people (61.5% of the total number of examined); 2) persons with metabolic syndrome without type 2 diabetes — 18 people (23,1% of the total number of examined); 3) persons with type 2 diabetes — 12 people (15,4% of the total number of examined).

Results. Atherosclerotic plaques in the carotid arteries were detected in 78 people by multispiral computer tomography and in 51 patients by ultrasound dopplerography of these vessels. Conclusions. In general, the use of multispiral computer tomography to detect atherosclerotic lesions of the vascular bed is the most preferable in comparison with ultrasound dopplerography, especially in patients with a high risk of cardiovascular events. While for patients who do not belong to this group, ultrasound dopplerography (a simple, accessible, informative technique) can be used as the primary screening.

Key words: asymptomatic atherosclerotic plaques, multifocal atherosclerosis, metabolic syndrome, multispiral computer tomography, angiocontrasting, ultrasound dopplerography.

 

Стремительный рост сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности по-прежнему рассматривается в качестве важнейшей проблемы современной медицины [1, 2]. Основной вклад в прогрессирование указанных явлений обусловлен значительным числом случаев сосудистого атеросклеротического поражения с клинической манифестацией в форме ишемической болезни сердца, нарушений церебрального кровообращения по ишемическому типу [1].

В основе успешного лечения инсульта, инфаркта, как известно, лежат своевременные диагностика, лечение и профилактика атеросклероза. Мировой опыт свидетельствует, что профилактика прогрессирования атеросклероза способна существенно снизить сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность, заметно увеличить продолжительность и кардинально улучшить качество жизни больных [3].

На современном этапе развития технологий инструментальной диагностики представляется возможным с помощью различных методик визуализация не только атеросклеротической бляшки, но и изучение ее строения, прижизненное наблюдение этапов ее эволюции [4]. Существующие методы визуализации подразделяются на инвазивные и неинвазивные. Большинство из них позволяет оценивать такие базовые параметры, как размер поперечного сечения (диаметр) сосуда, редукцию просвета, толщину стенки, линейный размер и объем бляшки, но зачастую малоинформативны для характеристики состава бляшки и идентификации «нестабильных бляшек» (что представляет наибольший интерес в научном и практическом отношении) [4].

Решение данной задачи наиболее важно в ситуациях выявления многообразия факторов риска прогрессирования атеросклеротического процесса. В частности, основные факторы риска атеросклероза включены в понятие метаболического синдрома. Метаболический синдром — это кластер патогенетически взаимосвязанных факторов риска, таких как абдоминальное ожирение, гиперпродукция инсулина, инсулинорезистентность, нарушение толерантности к углеводам, проводящее к манифестации сахарного диабета 2 типа, повышение артериального давления, нарушение липидного состава с повышением уровня триглицеридов и фракций холестерина в сыворотке крови [5]. Помимо клинического мониторинга крайне важно иметь в диагностическом арсенале неинвазивные инструменты контроля прогрессирования атеросклеротических изменений в сосудистом русле.

Цель исследования заключалась в сравнении диагностических возможностей мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) и ультразвуковой допплерографии (УЗДГ) в оценке атеросклеротического поражения прецеребральных артерий при метаболическом синдроме.

Представленная работа является второй частью проводимого исследования возможностей МСКТ в отношении верификации атеросклеротического поражения магистральных артерий.

Материал и методы исследования, включая характеристики групп обследованных, изложены в предыдущей публикации [6]. Распространенность атеросклеротического поражения крупных прецеребральных сосудов оценивалась по данным мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) с ангиоконтрастированием и ультразвуковой допплерографии (УЗДГ) сонных артерий.

МСКТ проводилась на компьютерном томографе Somatom Emotion 6 (производитель — компания Siemens) с выполнением ангиоконтрастирования. Компьютерная томография осуществлялась по программе мультиспирального объемного сканирования с оценкой области головного мозга и шеи [6]. Пример верификации каротидного стеноза посредством использования МСКТ с ангиоконтрастированием представлен на рис. 1.

Рисунок 1. Пример редукции диаметра сосуда, выявленного при МСКТ

Figure1. Example of the reduction of a vessel detected with multispiral computer tomography

УЗДГ исследование проводилось с использованием линейного датчика 5–10 МГц фирмы Siemens [6]. Числовое значение редукции диаметра сосуда в зоне атеромы рассчитано как разность единицы производной деления поперечного сечения сосуда (в миллиметрах) в месте максимального стеноза на истинный просвет сосуда (в миллиметрах), переведенное в проценты (рис. 2). Округление проводилось до целых чисел.

Рисунок 2. Пример верификации стеноза сосуда в зоне атеромы при использовании ультразвукового метода

Figure 2. Example of verification of a vessel stenosis in athroma zone using an ultrasound method

Толщина сосуда в месте максимального стеноза, вызванного атеросклеротическим процессом, составляет 7,9 мм, просвет сосуда — 1,5 мм. Степень стеноза: (1 — (1,5/7,9)) × 100% = 81%.

Статистический анализ данных осуществлялся с помощью Microsoft Excel 2000 и пакета BIOSTAT for Windows с применением рекомендованных критериев. Представленный в работе раздел исследования не предполагал межгрупповые сравнения; множественные сопоставления качественных признаков в группах производили по критерию хи-квадрат в модификации Пирсона. Статистическая значимость различий констатировалась при значении p менее 0,05.

Результаты

У всех 78 включенных в исследование пациентов МСКТ-исследование позволило выявить атеросклеротические бляшки в каротидных артериях, тогда как лишь у 51 пациента (65,4%) атеромы указанной локализации были диагностированы посредством УЗДГ. В целях проведения сопоставления чувствительности изучаемых методик далее проанализированы случаи верификации атеросклеротического поражения сонных артерий как по данным МСКТ, так и УЗДГ. В табл. 1 представлены результаты использования обеих методик для верификации атеросклеротического поражения сонных артерий во всех группах обследованных пациентов.

Таблица 1. Количественная характеристика атеросклеротического поражения сонных артерий при использовании МСКТ и УЗДГ улиц с метаболическим синдромом, сахарным диабетом 2 типа и в отсутствие нарушений углеводного обмена

Table 1. Quantitative characteristics of atherosclerotic lesions of the carotid arteries when using MSCT and USD in patients with metabolic syndrome, type 2 diabetes mellitus and in the absence of carbohydrate metabolism disorders

Группы обследованных	УЗДГ-верифицированные атеросклеротические бляшки			МСКТ-верифицированные атеросклеротические бляшки
	Число пациентов с верифицированным поражением сонных артерий	Число лиц со стенозом менее 50% диаметра сосуда	Число лиц со стенозом более 50% диаметра сосуда	Число пациентов с верифицированным поражением сонных артерий	Число лиц со стенозом менее 50% диаметра сосуда	Число лиц со стенозом более 50% диаметра сосуда
Лица с МС	15	8 (53,3%)	7 (46,7%)	24*	17* (70,8%)	7 (29,2%)
Лица с СД 2 типа	16	6 (37,5%)	10 (62,5%)	24*	16* (66,7%)	8 (33,3%)
Лица без МС	25	18 (72%)	7 (28%)	36*	23 (63,9%)	13* (36,1%)

Примечание: * — различия статистически значимы в сравнении с определением при помощи ультразвуковой методики при p < 0,05. В скобках указана доля лиц с тем или иным вариантом стенотического поражения сонных артерий в группе. МС — метаболический синдром; СД 2 типа — сахарный диабет 2 типа.

Note: * — statistically significant differences compared to detection with ultrasound at p < 0,05.

In brackets — percentage of persons with a variant of stenotic lesion of the carotid arteries in a group. MS — metabolic syndrome; type 2 diabetes mellitus.

Как следует из табл. 1, использование МСКТ-исследования характеризуется в целом большей результативностью в отношении верификации признаков атеросклеротического поражения сонных артерий, чем применение ультразвукового метода. Использование компьютерной томографии сопровождается достоверно более частым выявлением атеросклеротических бляшек среди пациентов всех групп обследованных. При этом меняется и структура степени стенозирования сонных артерий в группах лиц, имеющих разные варианты нарушений углеводного обмена. В целом, более точная верификация атеросклеротического поражения артерий данного бассейна, что вполне логично, сопровождается увеличением доли пациентов, имеющих гемодинамически менее значимые сосудистые стенозы.

Обсуждение

В настоящее время, несмотря на признание вариативности проявлений атеросклеротического процесса, в центре внимания практикующего врача остаются главным образом манифестирующие клинические проявления в соответствующем артериальном бассейне, а выраженность поражения сопутствующих регионов сосудистого русла недооценивается. В связи с этим крайне актуальным рассматривается проведение комплексной неинвазивной диагностики с целью выявления атеросклероза сосудов различной анатомической принадлежности (коронарные, мозговые) на доклиническом этапе развития патологии. Результаты международного исследования REACH свидетельствуют, что 26,2% пациентов, имеющих атеросклеротическое поражение коронарных, мозговых артерий, артерий нижних конечностей, отмечают симптомы атеротромбоза более чем в одном сосудистом бассейне, а у 2% пациентов атеросклеротические поражения представлены в трех бассейнах. Случаи смерти, инфаркта миокарда, инсульта в течение первого года регистрировались в 15,2, 14,5 и 21,1% случаев соответственно у пациентов, страдающих одновременно ишемической болезнью сердца и разными формами поражения церебральных сосудов. Увеличение осложнений высоко достоверно коррелирует с увеличением количества зон со значимым атеросклеротическим поражением: 5,3% — при наличии лишь факторов риска, 12,6% — у больных с поражением одного артериального бассейна, 21,1% — при поражении двух бассейнов, 26,3% — трех бассейнов [7].

Сформулированы выводы о том, пациенты с мультифокальным атеросклерозом имеют более неблагоприятный прогноз вследствие большей частоты развития инфаркта миокарда, инсульта, смерти от сердечно-сосудистых заболеваний, чем пациенты с ограниченным характером поражений коронарных артерий. Согласно литературным данным, у пациентов с ИБС в 10–50% имеются недиагностированные («немые») стенозы в сонных артериях. В свою очередь, клинически значимые поражения аорты и ее ветвей часто сочетаются с бессимптомными формами коронарного атеросклероза (до 32%). Высокая частота встречаемости комбинированного поражения аорты, периферических, прецеребральных, коронарных артерий продемонстрирована в серии научных публикаций сотрудников Кливлендской клиники (США). По данным других наблюдений, подобные сочетания встречаются от 15 до 54% [8]. Исходя из результатов крупного немецкого регистра, из 6880 пациентов старше 65 лет 21,6% страдали заболеванием периферических артерий, в 56% случаев оно протекало бессимптомно [9]. Согласно наблюдениям A. Deloche и J. Fabiani, при выявлении ишемической болезни сердца в 8–10% встречается сопутствующее поражение нижних конечностей, а в 5% случаев — ветвей дуги аорты [9]. Таким образом, проблема характеристики особенностей клинического течения сочетанного поражения сосудистого русла является актуальной. Клиницисту следует помнить, что при выявлении патологии в любом сосудистом бассейне необходимо детальное обследование и мониторинг атеросклеротического поражения других областей для принятия своевременного решения об использовании эффективных методов лечения и профилактики сердечно-сосудистых осложнений.

В настоящей статье рассмотрены два наиболее часто используемых метода инструментальной диагностики атеросклеротического поражения сосудистого бассейна. Преимущества ультразвуковой методики в простоте использования, доступности, безопасности, экономичности и отсутствии противопоказаний, однако существенным недостатком является субъективная «операторзависимая» оценка полученных результатов [10, 11]. Возможности мультиспиральной компьютерной томографии превосходят таковые ультразвуковой допплерографии, а именно в чувствительности и специфичности при выявлении формирующихся атеросклеротических изменений на ранних стадиях. При этом выявлена сильная достоверная взаимосвязь между содержанием кальция в атеромах (определена с помощью МСКТ) и количеством пораженных атеросклеротическим процессом сосудов.

Выводы

В целом, использование мультиспиральной компьютерной томографии для выявления атеросклеротического поражения сосудистого русла более предпочтительно в сравнении с ультразвуковой допплерографией. Мультиспиральная компьютерная томография позволяет выявить большее количество атером, особенно меньшего объема, чем ультразвуковая методика. Это следует принимать во внимание, поскольку ранняя диагностика каротидного атеросклероза у «асимптомных» пациентов высокого риска при помощи мультиспиральной компьютерной томографии расширяет возможности первичной профилактики цереброваскулярных заболеваний.

Праскурничий Е.А.

http://orcid.org/ 0000-0002-9523-5966

Бегунова И.И.

http://orcid.org/0000-0002-2220-9564

Князев А.Н.

http://orcid.org/0000-0002-5336-9077

ЛИТЕРАТУРА

1. Knuuti J., Wijns W., Saraste A. et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes. The Task Force for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes of the European Society of Cardiology // European Heart Journal. — 2019. — Vol. 00. — P. 1–71. DOI:10.1093/eurheartj/ehz425
2. Стулин И.Д., Васильев А.Ю., Белоусов Ю.Б. и др. Лучевая диагностика атеросклероза сонных артерий. — М.: IDoMedia, 2015. — 15 с.
3. Hoke M., Schillinger M., Minar E. et al. Carotid ultrasound investigation as a prognostic tool for patients with diabetes mellitus // Cardiovasc Diabetol. — 2019. — Vol. 18 (1). — P. 90. DOI: 10.1186/s12933-019-0895-0
4. Rafailidis V., Chryssogonidis I., Tegos T. Imaging of the ulcerated carotid atherosclerotic plaque: a review of the literature // Insights Imaging. — 2017. — Vol. 8 (2). — P. 213–225. DOI: 10.1007/s13244-017-0543-8
5. Мычка В.Б., Верткин А.Л., Вардаев Л.И. и др. Консенсус Экспертов по междисциплинарному подходу к ведению, диагностике и лечению больных с метаболическим синдромом // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. — 2013. — Т. 12, № 6. — С. 41–81.
6. Праскурничий Е.А., Александрова И.И., Костычева Т.В. и др. Характеристика атеросклеротических изменений сонных артерий по данным мультиспиральной компьютерной томографии при метаболическом синдроме // Клиническая медицина. — 2017. — № 1. — С. 51–56.
7. Steg P., Bhatt D., Wilson P. et al. REACH Registry Investigators One-year cardiovascular event rates in outpatients with atherothrombosis // JAMA. — 2007. — Vol. 297. — P. 1197–1206.
8. Бузиашвили, Ю.И., Бусленко, Н.С., Спиридонов, А.А. Диагностика и тактика лечения больных с мультифокальным атеросклерозом при доминирующей ишемической болезни сердца // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. — 1996. — № 3. — С. 96–102.
9. Brener B., Brief V. et al. The risk of stroke in patient with asymptomatic carotid stenosis undergoing cardiac surgery: a follow up study // J Vasc Surg. — 1987. — Vol. 5. — P. 269–279.
10. Учкин, И.Г., Александрова Е.С., Багдасарян А.Г. Роль ультразвукового дуплексного сканирования в диагностике каротидных стенозов // Болезни сердца и сосудов (актуальные и спорные вопросы). — 2010. — № 3. — С. 23–26.
11. Tuttle, K.R., Short, R.A. Sex differences in risk factors for atherosclerosis // Am J Of Cardiol. — 2008. — Vol. 87. — P. 1411–1414.

REFERENCES

1. Knuuti J., Wijns W., Saraste A. et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes. The Task Force for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes of the European Society of Cardiology. European Heart Journal, 2019, vol. 00, pp. 1–71. DOI:10.1093/eurheartj/ehz425
2. Stulin I.D., Vasil’ev A.Yu., Belousov Yu.B. et al. Luchevaya diagnostika ateroskleroza sonnykh arteriy [Radiation diagnosis of atherosclerosis of the carotid arteries]. Moscow: IDoMedia, 2015. 15 p.
3. Hoke M., Schillinger M., Minar E. et al. Carotid ultrasound investigation as a prognostic tool for patients with diabetes mellitus. Cardiovasc Diabetol, 2019, vol. 18 (1), p. 90. DOI: 10.1186/s12933-019-0895-0
4. Rafailidis V., Chryssogonidis I., Tegos T. Imaging of the ulcerated carotid atherosclerotic plaque: a review of the literature. Insights Imaging, 2017, vol. 8 (2), pp. 213–225. DOI: 10.1007/s13244-017-0543-8
5. Mychka V.B., Vertkin A.L., Vardaev L.I. et al. Consensus of Experts on an interdisciplinary approach to the management, diagnosis and treatment of patients with metabolic syndrome. Kardiovaskulyarnaya terapiya i profilaktika, 2013, vol. 12, no. 6, pp. 41–81 (in Russ.).
6. Praskurnichiy E.A., Aleksandrova I.I., Kostycheva T.V. et al. Characteristics of atherosclerotic changes in the carotid arteries according to multispiral computed tomography in metabolic syndrome. Klinicheskaya meditsina, 2017, no. 1, pp. 51–56 (in Russ.).
7. Steg P., Bhatt D., Wilson P. et al. REACH Registry Investigators One-year cardiovascular event rates in outpatients with atherothrombosis. JAMA, 2007, vol. 297, pp. 1197–1206.
8. Buziashvili, Yu.I., Buslenko, N.S., Spiridonov, A.A. Diagnostics and tactics of treatment of patients with multifocal atherosclerosis with dominant coronary heart disease. Grudnaya i serdechno-sosudistaya khirurgiya, 1996, no. 3, pp. 96–102 (in Russ.).
9. Brener B., Brief V. et al. The risk of stroke in patient with asymptomatic carotid stenosis undergoing cardiac surgery: a follow up study. J Vasc Surg, 1987, vol. 5, pp. 269–279.
10. Uchkin, I.G., Aleksandrova E.S., Bagdasaryan A.G. The role of ultrasound duplex scanning in the diagnosis of carotid stenosis. Bolezni serdtsa i sosudov (aktual’nye i spornye voprosy), 2010, no. 3, pp. 23–26 (in Russ.).
11. Tuttle K.R., Short R.A. Sex differences in risk factors for atherosclerosis. Am J Of Cardiol, 2008, vol. 87, pp. 1411–1414.