УДК 612.143

Ф.Р. ГУМЕРОВ, С.Д. МАЯНСКАЯ

 Казанский государственный медицинский университет МЗ РФ, г. Казань

Контактная информация:

Гумеров Фарид Робертович — аспирант кафедры госпитальной терапии

Адрес: 420012, г. Казань, ул Бутлерова, 49, тел.: +7-937-777-08-12, e-mail: biz1994@yandex.ru

Повышенная вариабельность артериального давления (ВАД) ассоциирована с развитием сердечно-сосудистых осложнений независимо от средних значений артериального давления (АД). Вопрос о ВАД на сегодняшний день остается открытым. Проведенные проспективные исследования подтверждают значимость данного показателя. Однако таких исследований не так много, тогда как новые сведения о данном показателе помогут определить прогностическую возможность современных антигипертензивных препаратов (АГП) в предотвращении прогрессирования сердечно-сосудистых заболеваний.

Цель исследования — сравнительная оценка ВАД у пациентов с гипертонической болезнью 2–3 степени при приеме двух различных фиксированных комбинаций (ФК) антигипертензивных препаратов (АГП).

Материал и методы. В исследование приняли участие 80 пациентов, которые были разделены на 2 группы по 40 человек рандомизированным способом. Группа 1 принимала ФК лозартан + амлодипин. Группа 2 — ФК лозартан + гидрохлортиазид. С помощью автоматического тонометра с функцией оценки ВАД данный показатель определялся до начала лечения (1 визит) и через 3 месяца (2 визит). Оценивали систолическую и диастолическую ВАД во время визитов (краткосрочная) и между визитами (долгосрочная).

Результаты. В каждой из исследуемых групп на протяжении трех месяцев лечения зарегистрировано снижение краткосрочной ВАД. При сравнении двух групп пациентов, получавших разные ФК АГП, статистически значимое снижение систолической и диастолической краткосрочной ВАД было достигнуто только при приеме ФК лозартан + амлодипин (p < 0,01). При этом долгосрочная ВАД практически не отличалась между группами.

Выводы. По окончании трехмесячного исследования все пациенты достигли целевого уровня АД. Краткосрочная ВАД снизилась к третьему месяцу лечения в обеих группах. При сравнении двух групп, получавших разные ФК АГП, статистически значимое снижение краткосрочной ВАД было достигнуто при приеме лозартана с амлодипином. Долгосрочная ВАД практически не различалась между группами. Вопрос о ценности краткосрочной ВАД в настоящее время остается открытым и требует дальнейшего изучения.

Ключевые слова: вариабельность артериального давления, фиксированные комбинации, свободные комбинации, лозартан с амлодипином, лозартан с гидрохлортиазидом.

F.R. GUMEROV, S.D. MAYANSKAYA

 Kazan State Medical University, Kazan

 Comparative assessment of blood pressure variability in the dynamics of treatment with fixed combinations of antihypertensive drugs

 Contact details:

Gumerov F.R. — postgraduate student of the Department of Hospital TherapyAddress: 49 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012, tel.: +7-937-777-08-12, e-mail: biz1994@yandex.ru

Increased variability of blood pressure (BPV) is associated with the development of cardiovascular complications regardless of the average blood pressure (BP) values. The problem of BPV remains open today. The conducted prospective studies confirm the significance of this indicator. However, such studies are few, while new information about this indicator will help determine the prognostic capability of modern antihypertensive drugs in preventing the progression of cardiovascular diseases.

The purpose — to comparatively assess BPV in patients with 2–3 degree hypertension, when taking two different fixed combinations (FC) of antihypertensive drug.

Material and methods. The study involved 80 patients who were divided into 2 groups of 40 people in a randomized manner. Group 1 took FC of losartan plus amlodipine. Group 2 took FC of losartan plus hydrochlorothiazide. With the help of an automatic tonometer with the function of BPV assessment, this indicator was determined before the start of treatment (first visit) and after 3 months (second visit). Systolic and diastolic BPV were evaluated during visits (short-term) and between visits (long-term).

Results. In each of the studied groups, a decrease in short-term BPV was registered during three months of treatment. When comparing two groups of patients receiving different FC of antihypertensive drugs, a statistically significant decrease in systolic and diastolic short-term BPV was achieved only when taking the FC of losartan plus amlodipine (p < 0.01). At the same time, the long-term BPV practically did not differ between the groups.

Conclusion. At the end of the three-month study, all patients reached the target blood pressure level. Short-term BPV decreased by the third month of treatment in both groups of patients. When comparing two groups receiving different FC of antihypertensive drug, a statistically significant decrease in short-term BPV was achieved when taking losartan with amlodipine. Long-term BPV, practically did not differ between the groups. The problem of the value of a short-term BPV currently remains open and requires further study.

Key words: blood pressure variability, fixed combinations, free combinations, losartan with amlodipine, losartan with hydrochlorothiazide.

Ведущим фактором риска сердечно-сосудистых осложнений (ССО) является повышенное артериальное давление (АД). Его снижение является главным принципом оптимизации лечения гипертонической болезни (ГБ). Но при двух или более последовательных измерений можно отметить разные цифры АД у одного и того же человека. Эти колебания вызваны вариабельностью артериального давления (ВАД) [1].

Данный показатель известен с 70-х гг. XX в. благодаря суточному мониторированию АД (СМАД). Но в связи с тем, что ему не смогли найти применение в реальной клинической практике, на тот момент решили, что он не несет полезной информации. Лишь в последние десятилетия ученые всего мира начали обращать свое внимание на ВАД. В большей степени акцентируется внимание на долгосрочную ВАД (дВАД), при увеличении которой возрастает вероятность ССО [2]. В 2010 г. в крупном исследовании Rothwell P.M. с коллегами в ходе анализа когортных и рандомизированных исследований показали, что долгосрочная ВАД является предиктором инсульта, а снижение данного показателя улучшало прогноз жизни [1, 3]. В дальнейшем данная корреляционная связь была выявлена и в других крупных исследованиях и метаанализе и изучается до сих пор [4–6].

При высокой ВАД, в большей степени долгосрочной, также отмечается увеличение рисков осложнений при таких заболеваниях, как ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет, болезнь Альцгеймера [7].

Накопленные данные клинических испытаний, крупных реестров и метаанализов доказывают, что повышенная ВАД предсказывает развитие ССО, независимо от средних значений АД. В связи с этим внимание к изучению данного показателя только увеличивается, а некоторые ученые, например Schutte A.E. с коллегами, ищут новые методы диагностики ВАД у пациентов [8]. Однако в реальной клинической практике в большинстве случаев игнорируется данный вид обследования. Это может быть связано с тем, что есть исследования, доказывающие тесную связь между ССО и повышенной ВАД, но недостаточно данных при выборе того или иного антигипертензивного препарата (АГП) для более лучшего контроля как данного показателя, так и АД в целом.

В настоящее время дальнейшее изучение ВАД поможет врачам в реальной клинической практике не только обратить внимание на данный показатель, но также подобрать более корректное лечение и снизить ССО.

Цель исследования — сравнительная оценка ВАД у пациентов с ГБ 2–3 степени при приеме двух различных фиксированных комбинаций (ФК) АГП.

Материал и методы

Проведено наблюдение 80 пациентов с гипертонической болезнью 2–3 степени, которые были разделены на 2 группы по 40 человек рандомизированным способом.

В первую группу вошли 21 мужчина и 19 женщин, принимавших ФК лозартан + амлодипин с последующей коррекцией дозы (средняя доза на одного пациента составила 73,8/5,6 мг). Во вторую — 12 мужчин и 28 женщин, принимавших ФК лозартан + гидрохлортиазид с коррекцией дозы до достижения целевого АД (средняя доза на одного пациента 63,8/13,4 мг).

В ходе исследования исключались пациенты, уже принимавшие ФК каких-либо АГП, а также имевшие острые воспалительные заболевания, острое нарушение мозгового кровообращения, хроническую сердечную недостаточность 3–4 функционального класса, тяжелые заболевания печени, нарушения ритма сердца (кроме экстрасистол), хроническую болезнь почек С4–С5 стадии, беременность.

С помощью автоматического тонометра с функцией оценки ВАД (Tensoval Duo Control) данный показатель определялся до начала лечения (1 визит) и через 3 месяца (2 визит) на фоне приема ФК АГП. Оценивалась краткосрочная систолическая и диастолическая ВАД во время визитов и долгосрочная — между визитами с разницей в 3 месяца. Перед исследованием выбиралась рука, на которой систолическое АД (САД) выше. На этой руке проводились три последовательных измерения САД и диастолического АД (ДАД) с интервалом 2 мин. Для исследования были выбраны показатели с максимальными значениями. Краткосрочная ВАД оценивалась в виде стандартного отклонения (SD) от средней арифметической (M) полученных значений в группах внутри каждого визита. дВАД определялась как SD уже от М величины АД на каждом визите.

Для оценки результатов использовался метод параметрической и непараметрической статистики. При нормальном распределении показателей внутри визитов использовался t критерий Стьюдента. С помощью критерия Шапиро — Уилка (при числе исследуемых менее 50) выявлялось ненормальное распределение. В этом случае для связанных групп использовался критерий Уилкоксона, а при сравнении между группами использовался критерий Манна — Уитни. При p ≤ 0,05 различия показателей считались статистически значимыми. Однородность групп проверялась с помощью критерий ϫ2.

Данная работа была одобрена локальным этическим комитетом. У всех пациентов было получено письменное информированное согласие на диагностику, лечение и использование результатов в научных целях.

Результаты и их обсуждение

Характеристика групп представлена в табл. 1.

Таблица 1. Характеристика пациентов с гипертонической болезнью 2–3 степени в группах

Table 1. Characteristic of patients with 2–3 degree hypertension by groups

Примечание: СД 2 типа — сахарный диабет 2 типа, ХБП С 3 — хроническая болезнь почек С3, ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких.

Note: СД 2 типа — 2 type diabetes mellitus, ХБП С 3 — С3 chronic kidney disease, ХОБЛ — chronic obstructive lung disease.

При оценке однородности с использованием критерия ϫ² было выявлено, что группы сопоставимы между собой по следующим критериям: возраст, пол, стадии ГБ, СД, ХБП, ХОБЛ.

Средние показатели САД и диастолического ДАД на первом визите и через 3 месяца от начала лечения представлены в табл. 2. Все показатели внутри каждой из групп показали статистически значимую достоверность (p < 0,05). В течение исследуемого периода АД постепенно снижалось и во всех группах и достигло целевого уровня, независимо от АГП.

По окончании 3-месячного исследования все пациенты отметили улучшение самочувствия и достижение целевого уровня АД при приеме обеих ФК.

Таблица 2. САД и ДАД в группах обследованных в динамике лечения

Table 2. Systolic and diastolic arterial pressure of the examined patients in the treatment dynamics

Примечание: M — среднее арифметическое; SD — стандартное отклонение; срСАД 1 — среднее САД на первом визите; срДАД 1 — среднее ДАД на первом визите; срСАД 2 — среднее САД на втором визите; срДАД 2 — среднее ДАД на втором визите; ^* — p < 0,05 — статистически значимая достоверность внутри каждой группы между САД1 и САД 2, а также между ДАД1 и ДАД2, согласно t критерию Стьюдента.

Note: M — mean arithmetic; SD — standard deviation; срСАД 1 — mean systolic arterial pressure during the 1^st visit; срДАД 1 — diastolic arterial pressure during the 1^st visit; срСАД 2 — mean systolic arterial pressure during the 2^nd visit; срДАД 2 — diastolic arterial pressure during the 2^nd visit; ^* — p<0,05 — statistically significant reliability within each group between САД1 and САД 2 and between ДАД1 and ДАД2 according to Student t-test.

Таблица 3. Сравнительная оценка краткосрочной и долгосрочной ВАД между группами

Table 3. Comparative estimation of short-term and long-term BPV between groups

Примечание: кВАД — краткосрочная ВАД; дВАД — долгосрочная ВАД; Δ — разница между показателями двух групп; Р₁ — критерий Уилкоксона при сравнении кВАД в 1 группе в динамике; Р₂ — критерий Уилкоксона при сравнении кВАД во 2 группе в динамике; Р — U-критерий Манна — Уитни при сравнении разницы ВАД между 1 и 2 группами.

Note: кВАД — short-term BPV; дВАД — short-term and long-term BPV; Δ — difference between two groups; Р₁ — Wilcoxon criterion when comparing кВАД in group 1 in dynamics; Р₂ — Wilcoxon criterion when comparing кВАД in group 2 in dynamics; Р — Mann — Whitney U-criterion when comparing the difference of BPV between groups 1 and 2.

В табл. 3 представлена краткосрочная и долгосрочная ВАД в двух группах пациентов, получавших ФК АГП. В динамике лечения обеими ФК наблюдалось статистически значимое снижение краткосрочной систолической ВАД, причем во второй группе также снижалась краткосрочная диастолическая ВАД с высокой степенью достоверности. При сравнении двух групп пациентов, получавших разные ФК АГП, более низкая краткосрочная ВАД была достигнута при приеме ФК лозартан + амлодипин (p < 0,01), по сравнению с пациентами, получавшими ФК лозартан + гидрохлортиазид. Примечательно, что долгосрочная ВАД, как систолическая, так и диастолическая, практически не различалась между группами.

Обсуждение

Главная проблема ВАД — противоречивость информации. В настоящее время во многих исследованиях присутствуют следующие недостатки — селективность групп, произвольные нормативы ВАД, учитываются в основном фатальные точки, малая статистическая мощь. Это все может приводить к ограничениям дальнейшего изучения влияния ВАД на прогноз ССО, таких как острый коронарный синдром, острое нарушение мозгового кровообращения, транзиторная ишемическая атака. Еще одно ограничение подобных исследований — короткая продолжительность изучения влияния АГП на ВАД [2].

Механизм ВАД до сих пор до конца неизвестен, так как на него может повлиять множество факторов. Считается, что на краткосрочную ВАД во время визита влияет синокаротидный барорефлекс, а на долгосрочную ВАД — центральная и периферическая нервная система [9]. Все проводимые исследования ВАД полны противоречивых сведений. Так, вовремя изучения долгосрочной ВАД было выявлено, что вероятность прогноза неблагоприятных факторов риска больше у систолической ВАД [2]. При этом САД коррелировало в большей степени с артериальной жесткостью, которая может увеличиваться при ухудшении функции почек [10]. Таким образом эти исследования демонстрировали отсутствие влияния центральной и периферической нервной системы на долгосрочную систолическую ВАД. Однако в другой работе, напротив, было отмечено повышение долгосрочной диастолической ВАД при нарушении вегетативной функции с возрастающей симпатической активностью и развитии эндотелиальной дисфункции [11].

ВАД увеличивается с возрастом и при некоторых заболеваниях, увеличивающих риск ССО. С одной стороны, ВАД увеличивает сам риск этих осложнений (прямая связь), а с другой — повышение данного параметра может быть вторично в результате изменений свойств сосудов (обратная связь) [12].

При изучении ВАД также стоит обратить внимание на факторы, которые могут осложнить интерпретацию, как то, место, время и вид измерения, кто производит измерение, положение пациента [13].

СМАД позволил скорректировать процедуру измерения ВАД, даже учитывая все вышеперечисленные факторы. Рассматривая СМАД для изучения ВАД, хочется обратиться к исследованию Zhang Y.  и соавт. [14], которое хорошо показывает снижение средней реальной ВАД при лечении амлодипином, что в свою очередь доказывает способность СМАД фиксировать тонкие изменения ВАД. Однако своевременное проведение СМАД не всегда возможно в реальной клинической практике. С этой целью возможно использовать обычный манжетный тонометр и определять ВАД, согласно описанной выше методике. Это позволяет более широко контролировать данный показатель в динамике лечения АГП.

Если анализировать результаты исследования, то нельзя конкретно сказать про то, какие именно классы АГП способны в лучшей степени влиять на АД и ВАД. Однако АГП, в составе которых были дигидропиридиновые антагонисты кальция, кажутся наиболее перспективными препаратами в этом отношении. Это также было доказано в недавнем исследовании [15]. В доступной нам литературе не встретились сколько-нибудь значимые исследования по оценке ВАД на фоне лечения ФК АГП. Однако с учетом широкого распространения именно ФК АГП в современных рекомендациях, а также в реальной клинической практике, и с учетом влияния данного параметра на развитие ССО исследование краткосрочной, особенно долгосрочной ВАД, это представляется крайне важной задачей, позволяющей более надежно оценить эффективность лечения АГ. Данное пилотное исследование продемонстрировало эффективность ФК АГП при изучении как краткосрочной, так и долгосрочной ВАД. Важнее было оценить долгосрочную ВАД как существенный показатель, ассоциированный с риском развития тяжелых осложнений. Однако разница долгосрочной ВАД между группами в нашем исследовании была незначительной, что свидетельствует о том, что прием ФК АГП при достижении целевого уровня АД, по-видимому, одинаково способствуют снижения риска и тяжести ССО.

Вопрос о ВАД на сегодняшний день остается открытым. Существует не так много проведенных проспективных исследований, однако они подтверждают значимость данного показателя. Дальнейшее исследование ВАД очень важно и необходимо, так как новые сведения помогли бы понять ее роль в ГБ и какие именно АГП лучше всего помогают при терапии и предотвращают развитие ССО.

Выводы

По нашим наблюдениям, в ходе 3-месячного лечения, в обеих группах пациентов, получавших фиксированную комбинацию лозартана с амлодипином или лозартана с гидрохлортиазидом, наблюдалось снижение систолической и диастолической краткосрочной вариабельности АД.

При сравнении двух групп, получавших разные ФК АГП, более низкая краткосрочная ВАД была достигнута при приеме ФК лозартан + амлодипин по сравнению с пациентами, получавшими ФК лозартан + гидрохлортиазид. Вопрос о ценности краткосрочной вариабельности АД в настоящее время остается открытым и требует дальнейшего изучения.

Примечательно, что долгосрочная вариабельность АД, которая, по данным литературы, имеет высокую прогностическую ценность, к концу нашего наблюдения практически не различалась между группами. Это может свидетельствовать о том, что важным условием для предотвращения сердечно-сосудистых осложнений прежде всего является стабилизация целевого уровня АД, которого можно достигнуть независимо от формы комбинирования препаратов.

Полученные предварительные результаты нуждаются в дополнительной проверке на более объемной выборке исследуемых пациентов.

Маянская С.Д.

orcid.org/0000-0001-6701-5395

Гумеров Ф.Р.

orcid.org/0000-0002-2329-1416

Литература

1. Rothwell P.M., Howard S.C., Dolan E. et al. Prognostic significance of visit-to-visit variability, maximum systolic blood pressure, and episodic hypertension // Lancet. — 2010. — Vol. 375. — P. 895–905.
2. Остроумова О.Д., Борисова Е.В., Павлеева Е.Е. Вариабельность артериального давления. Межвизитная вариабельность артериального давления // Кардиология. — 2017. — № 11. — С. 68–75.
3. Rothwell P.M., Howard S.C., Dolan E. et al. Effects of betablockers and calcium channel blockers on within-individual variability in blood pressure and risk of stroke // Lancet Neurol. — 2010. — Vol. 9. — P. 469–480.
4. Rakugi H., Ogihara T., Saruta T. et al. Preferable effects of olmesartan / calcium channel blocker to olmesartan / diuretic on blood pressure variability in very elderly hypertension: COLM study subanalysis // J Hypertens. — 2015. — Vol. 33 (10). — P. 2165–2172.

5. Muntner P., Whittle J., Lynch A.I. et al. Visit-to-visit variability of blood pressure and coronary heart disease, stroke, heart failure, and mortality: A Cohort Study // Ann Intern Med. — 2015. — Vol. 163 (5). — P. 329–338.
6. Stevens S.L., Wood S., Koshiaris C. et al. Blood pressure variability and cardiovascular disease: systematic review and meta-analysis // BMJ. — 2016. — Vol. 9. — P. i4098.
7. Бражник В.А., Минушкина Л.О., Галявич А.С. и др. Межвизитная вариабельность артериального давления и риск неблагоприятных исходов у больных, перенесших обострение ишемической болезни сердца // Артериальная гипертензия. — 2021. — № 2. — С. 206–215.
8. Schutte A.E., Kollias A., Stergiou G.S. Blood pressure and its variability: classic and novel measurement techniques // Nat Rev Cardiol. — 2022. — Vol. 19 (10). — P. 643–654.
9. Mancia G., Grassi Mancia G. Mechanisms and clinical implications of blood pressure variability // J Cardiovasc Pharmacol. — 2000. — Vol. 35 (4). — P. 15–19.
10. Sarafidis P.A., Ruilope L.M., Loutradis C. et al. Blood pressure variability increases with advancing chronic kidney disease stage: a cross-sectional analysis of 16 546 hypertensive patients // J Hypertens. — 2018. — Vol. 36. — P. 1076–1085.
11. Bilo G., Parati G. Blood pressure variability and kidney disease: another vicious cirle? // J Hypertens. — 2018. — Vol. 36 (5). — P.1019–1021.
12. Schillaci G., Pucci G., Parati G. Blood pressure variability: an additional target for antihypertensive treatment? // Hypertension. — 2011. — Vol. 58 (2). — P. 133–135.
13. Stergiou G.S., Parati G. How to best assess blood pressure? The ongoing debate on the clinical value of blood pressure average and variability // Hypertension. — 2011. — Vol. 57 (6). — P. 1041–1042.
14. Zhang Y. et al. Effect of antihypertensive agents on blood pressure variability. The Natrilix SR versus Candesartan and Amlodipine in the Reduction of Systolic Blood Pressure in Hypertensive Patients (X-CELLENT) Study // Hypertension. — 2011. — Vol. 58 (2). — P. 155–160.
15. Parati G., Stergiou G.S., Dolan E. et al. Blood pressure variability: clinical relevance and application // J Clin Hypertens (Greenwich). — 2018. — Vol. 20 (7). — P. 1133–1137.

REFERENCES

1. Rothwell P.M., Howard S.C., Dolan E. et al. Prognostic significance of visit-to-visit variability, maximum systolic blood pressure, and episodic hypertension. Lancet, 2010, vol. 375, pp. 895–905.
2. Ostroumova O.D., Borisova E.V., Pavleeva E.E. Blood pressure variability. Intervisit variability of blood pressure. Kardiologiya, 2017, no. 11, pp. 68–75 (in Russ.).
3. Rothwell P.M., Howard S.C., Dolan E. et al. Effects of betablockers and calcium channel blockers on within-individual variability in blood pressure and risk of stroke. Lancet Neurol, 2010, vol. 9, pp. 469–480.
4. Rakugi H., Ogihara T., Saruta T. et al. Preferable effects of olmesartan / calcium channel blocker to olmesartan / diuretic on blood pressure variability in very elderly hypertension: COLM study subanalysis. J Hypertens, 2015, vol. 33 (10), pp. 2165–2172.
5. Muntner P., Whittle J., Lynch A.I. et al. Visit-to-visit variability of blood pressure and coronary heart disease, stroke, heart failure, and mortality: A Cohort Study. Ann Intern Med, 2015, vol. 163 (5), pp. 329–338.
6. Stevens S.L., Wood S., Koshiaris C. et al. Blood pressure variability and cardiovascular disease: systematic review and meta-analysis. BMJ, 2016, vol. 9, p. i4098.
7. Brazhnik V.A., Minushkina L.O., Galyavich A.S. et al. Intervisit variability of blood pressure and the risk of adverse outcomes in patients who have suffered an exacerbation of coronary heart disease. Arterial’naya gipertenziya, 2021, no. 2, pp. 206–215 (in Russ.).
8. Schutte A.E., Kollias A., Stergiou G.S. Blood pressure and its variability: classic and novel measurement techniques. Nat Rev Cardiol, 2022, vol. 19 (10), pp. 643–654.
9. Mancia G., Grassi Mancia G. Mechanisms and clinical implications of blood pressure variability. J Cardiovasc Pharmacol, 2000, vol. 35 (4), pp. 15–19.
10. Sarafidis P.A., Ruilope L.M., Loutradis C. et al. Blood pressure variability increases with advancing chronic kidney disease stage: a cross-sectional analysis of 16 546 hypertensive patients. J Hypertens, 2018, vol. 36, pp. 1076–1085.
11. Bilo G., Parati G. Blood pressure variability and kidney disease: another vicious cirle? J Hypertens, 2018, vol. 36 (5), pp. 1019–1021.
12. Schillaci G., Pucci G., Parati G. Blood pressure variability: an additional target for antihypertensive treatment? Hypertension, 2011, vol. 58 (2), pp. 133–135.
13. Stergiou G.S., Parati G. How to best assess blood pressure? The ongoing debate on the clinical value of blood pressure average and variability. Hypertension, 2011, vol. 57 (6), pp. 1041–1042.
14. Zhang Y. et al. Effect of antihypertensive agents on blood pressure variability. The Natrilix SR versus Candesartan and Amlodipine in the Reduction of Systolic Blood Pressure in Hypertensive Patients (X-CELLENT) Study. Hypertension, 2011, vol. 58 (2), pp. 155–160.
15. Parati G., Stergiou G.S., Dolan E. et al. Blood pressure variability: clinical relevance and application. J Clin Hypertens (Greenwich), 2018, vol. 20 (7), pp. 1133–1137.