УДК 616.12-008.331.1

С.Д. МАЯНСКАЯ¹, Ф.Р. ГУМЕРОВ¹, И.А. ГРЕБЕНКИНА²

 ¹Казанский государственный медицинский университет, г. Казань

²Новосибирский государственный медицинский университет, г. Новосибирск

Контактная информация:

Маянская Светлана Дмитриевна — доктор медицинских наук, профессор кафедры госпитальной терапии   Адрес: 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, 49, тел.: +7-905-316-99-66, e-mail: Smayanskaya@mail.ru

Данное исследование направленно на изучение суточного профиля АД при лечении наиболее распространенными в реальной клинической практике фиксированными комбинациями антигипертензивных препаратов.

Цель исследования — провести сравнительную оценку динамики суточного профиля АД у пациентов с артериальной гипертензией II–III степени при приеме ФК амлодипина или гидрохлортиазида с лозартаном для оптимального подхода к их персонифицированному использованию в реальной клинической практике.

Материал и методы. 60 пациентам рандомизированным способом назначались фиксированные комбинации антигипертензивных препаратов. 1 группа получала лозартан с амлодипином, 2-я — лозартан с гидрохлортиазидом. С помощью суточного мониторирования артериального давления (СМАД) оценивались показатели до начала и через 3 месяца лечения.

Результаты. В 1 группе на протяжении трех месяцев лечения наблюдалось статистически значимое снижение практически всех показателей СМАД, за исключением ночной вариабельности диастолического АД (ДАД) и его минимальных дневных значений, степени ночного снижения систолического АД (САД), а также скорости утреннего подъема САД и ДАД. Во 2 группе также снижались средние САД, ДАД и индекс времени, тогда как показатели ночной вариабельности, степень ночного снижения АД и величина и скорость утреннего повышения САД и ДАД практически не менялась в ходе лечения. При сравнении двух групп статистически значимая разница была получена по снижению средних дневных САД и ДАД, величины утреннего подъема САД, а также его максимальной величины в течение дня.

Выводы. Полученные результаты требуют дальнейшего изучения, однако, можно предположить, что в выборе той или иной комбинации целесообразно учитывать особенности показателей СМАД, в том числе степени снижения ночного АД, а также величины и скорости его утреннего подъема.

Ключевые слова: артериальная гипертензия, фиксированные комбинации, лозартан с амлодипином, лозартан с гидрохлортиазидом, суточное мониторирование артериального давления.

 

S.D. MAYANSKAYA¹, F.R. GUMEROV¹, I.A. GREBENKINA²

 ¹Kazan State Medical University, Kazan

²Novosibirsk State Medical University, Novosibirsk

Comparative evaluation of daily monitoring indicators in the dynamics of treatment with fixed combinations of antihypertensive drugs 

Contact details:

Mayanskaya S.D. — MD, Professor of the Department of Hospital TherapyAddress: 49 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012, tel.: +7-905-316-99-66, e-mail: Smayanskaya@mail.ru

 This study is aimed at studying the daily profile of blood pressure in the treatment with the most common fixed combinations of antihypertensive drugs in actual clinical practice.

The purpose — to conduct a comparative assessment of the dynamics of the daily blood pressure profile in patients with arterial hypertension of II–III degree when taking fixed combinations of amlodipine or hydrochlorothiazide with losartan for the optimal approach to their personalized use in actual clinical practice.

Material and methods. Fixed combinations of antihypertensive drugs were randomly assigned to 60 patients. Group 1 received losartan with amlolipin, group 2 received losartan with hydrochlorothiazide. By ambulatory monitoring of blood pressure (ABPM), indicators were evaluated before and after 3 months of treatment.

Results. In group 1, during three months of treatment, there was a statistically significant decrease in almost all indicators of ABPM, except the nighttime variability of diastolic blood pressure (DBP) and its minimum daily values, the degree of nighttime decrease in systolic blood pressure (SBP), as well as the rate of morning rise in SBP and DBP. In group 2, mean SBP, DBP, and time index also decreased, while nocturnal variability, the degree of nocturnal BP decrease, and the magnitude and speed of the morning increase in SBP and DBP remained virtually unchanged during treatment. When comparing the two groups, a statistically significant difference was obtained for the decrease in the average daily SBP and DBP, the magnitude of the morning rise in SBP, as well as its maximum value during the day.

Conclusion. The results obtained require further study, however,  it can be assumed that in choosing one or another combination, it is advisable to take into account the characteristics of ABPM indicators, including the degree of decrease in nighttime blood pressure, as well as the magnitude and speed of its morning rise.

Key words: arterial hypertension, fixed combinations, losartan with amlodipine, losartan with hydrochlorothiazide, ambulatory blood pressure monitoring.

 

Как известно, около 30–40% взрослого населения нашей планеты имеют повышенное артериальное давление (АД). независимо от уровня экономического состояния страны. При этом в результате увеличения пациентов с метаболическим синдромом в 2025 г. прогнозируют увеличение популяции, страдающей артериальной гипертензией (АГ) на 15–20%, что в среднем может достигнуть около 1.5 млрд человек [1].

В соответствии с реальной клинической практикой, для достижения оптимального контроля АД большинству пациентов с гипертонической болезнью (ГБ) требуется двойная или тройная комбинация антигипертензивных препаратов (АГП). Данные ретроспективного анализа 1966–2008 гг., включавшего 42 исследования с применением различных схем антигипертензивной терапии, показали, что комбинация двух любых АГП примерно в 5 раз эффективнее снижает АД, чем монотерапия с постепенным увеличением дозы [2].

Так, в исследовании SHEP потребность в назначении комбинированной антигипертензивной терапии возникла у 45% пациентов, в исследовании ALLHAT — у 62%, в исследовании INVEST — у 80% соответственно. В исследовании LIFE лишь 11% пациентов к завершению исследования получали монотерапию лозартаном. В исследовании ASCOT 9 из 10 пациентов, достигших целевых значений АД (≤ 140/90 мм рт. ст.), принимали двойную или тройную свободную комбинацию АГП. В исследовании НОТ для снижения ДАД до 90 мм рт. ст. комбинированная терапия потребовалась 63%, а для достижения ДАД ≤ 80 мм рт. ст. — 74% пациентам [3]. В связи с этим в седьмом отчете объединенного национального комитета по профилактике, выявлению, оценке и лечению высокого АД (JNC VII) признается, что пациентам с АГ потребуется два или более гипотензивных препарата для достижения целевого уровня АД. При этом у пациентов с АД выше целевого на 20/10 мм рт. ст. или систолическим АД ≥ 160 мм рт. ст. рекомендуют использовать именно фиксированные комбинации (ФК) в качестве начальной терапии артериальной гипертензии.

История применения ФК АГП — длительная и разнообразная. Однако, в отличие от свободных комбинаций, суточный антигипертензивный эффект ФК до недавнего времени не был так же хорошо изучен. В 2007 г. в The American Journal of Medicine был опубликован крупный метаанализ «Комбинации с фиксированными дозами способствуют режиму лечения», где авторы провели анализ исследований базы данных MEDLINE за 1966–2005 гг. Согласно этому метаанализу, в 9 исследованиях (20 242 пациента) в течение 13,1 ± 8,6 месяцев лечения ФК АГП  АД снижалось АД на 24% эффективнее, чем при монотерапии [4-6].

Важным в предыстории широкого применения ФК АГП явилось обстоятельство низкой приверженности пациентов с АГ к лечению двойными, тройными и более свободными комбинациями. Безусловно, это обстоятельство также послужило важным триггером включения ФК в современные рекомендации.

В целом, ФК, основанная на препаратах с разными механизмами действия, обладает аддитивным эффектом и хорошей переносимостью. Все исследования ФК АГП, проводимые в настоящее время, подчеркивают не только их возрастающую роль в рутинной практике, но и потенциально долгосрочную пользу раннего начала приема двух АГП, начиная с АГ II степени.

Несмотря на это, врачи по-прежнему упорно начинают АГТ именно с монотерапии или свободных комбинаций, игнорируя феномен «ускользания» эффективности, синергизм воздействия на разные механизмы АГ одновременно и возможность использования малых, более безопасных доз в ФК, мотивируя это сложностями подбора необходимых препаратов и их титрации. Вероятно, это также связано с недостаточным количеством исследований их влияния на динамику АД.

В связи с этим предпринято данное исследование, направленное на изучение суточного профиля АД при лечении наиболее распространенными в реальной клинической практике ФК АГП.

Цель исследования — провести сравнительную оценку динамики суточного профиля АД у пациентов с АГ II–III степени при приеме ФК АГП амлодипина или гидрохлортиазида с лозартаном для оптимального подхода к их персонифицированному использованию в реальной клинической практике.

Материал и методы

В исследование были включены 60 пациентов с ГБ 2–3 ст., принимающие монотерапию АГП. Критерии исключения: острые воспалительные заболевания; беременность или период лактации; предшествующий прием фиксированных комбинаций; декомпенсация сахарного диабета; подагра и повышение уровня мочевой кислоты; наличие онкологических заболеваний; острое нарушение мозгового кровообращения; хроническая сердечная недостаточность с низкой фракцией выброса; хроническая болезнь почек 3–4 ст.; нарушения ритма сердца (кроме желудочковых или наджелудочковых экстрасистол); тяжелые заболевания печени.

Все пациенты методом рандомизации были разделены на две группы. В 1 группу вошли пациенты (средний возраст 57,43 ± 15,69 лет, 16 мужчин и 14 женщин), получавшие ФК лозартана с амлодипином (ЛА) в дозах: 50/5 мг (16 человек), 100/5 мг (12 человек), 100/10 мг (2 человека). В ходе исследования 3 пациента перешли с дозировки 50/5 на 100/5 мг, один пациент — с 50/5 на 100/10 мг, а два — с 100/5 на 100/10 мг. В 2 группу вошли пациенты (средний возраст 60,9 ± 11,31 лет, 9 мужчин, 21 женщина), принимавшие ФК лозартана с гидрохлортиазидом (ЛГ) в дозах: 50/12,5 мг (25 человек), 100/12,5 мг (4 человека), 100/25 мг (1 человек). В ходе исследования один пациент перешел с дозировки 50/12,5 на 100/12,5 мг и еще один — с 50/12,5 на 100/25 мг. Характеристика пациентов представлена в табл. 1.

Таблица 1. Сравнительная характеристика пациентов в группах

Table 1. Comparative characteristics of patients in groups

Характеристика	Группа 1 n = 30	Группа 2 n = 30	p
Возраст (лет)	57,43 + 15,69	60,9 + 11,31	> 0,05
Мужчины	16 (53%)	9 (30%)	0,116
Женщины	14 (47%)	21 (70%)
2 стадия ГБ	22 (73%)	17 (57%)	0,279
3 стадия ГБ	8 (27%)	13 (43%)
СД 2 типа	4 (13%)	10 (33%)	0,127
пОНМК	1 (3%)	0 (0%)	0,729
ИБС: СН ФК 2	3 (10%)	6 (20%)
ХБП С 3	3 (10%)	1 (3%)	0,605
ХОБЛ	1 (3%)	1 (3%)	1,0

Как видно из данной таблицы, обе группы обследуемых были сопоставимы. Всем пациентам двукратно проводилось суточное мониторирование артериального давления (СМАД): во время первого визита, до назначения ФК, через 3 месяца лечения ФК АГП. С помощью программы BPLAB оценивались следующие показатели СМАД: среднее значение САД (срСАД), индекс времени САД (ивСАД), среднее значение ДАД (срДАД), вариабельность САД (варСАД), индекс времени ДАД (ивДАД), вариабельность ДАД (варДАД). Данные показатели оценивались и в дневное (д), и в ночное (н) время. Но помимо них были изучены и остальные показатели СМАД: скорость утреннего подъема САД (супСАД), среднее пульсовое АД (спАД), скорость утреннего подъема ДАД (супДАД), степень ночного снижение САД (снсСАД), степень ночного снижения ДАД (снсДАД), величина утреннего подъема САД (вупСАД), величина утреннего подъема ДАД (вупДАД). Также оценивались максимальные и минимальные значения САД и ДАД за весь день (о), за день (д) и за ночь (н).

Полученные результаты были обработаны при помощи пакета программ STATISTICA 10, методом непараметрической и параметрической статистики. При сравнении количественных показателей в связанных группах было выявлено ненормальное распределение, использовался критерий Уилкоксона. Для сравнения показателей использовали критерий Манна — Уитни. Различия показателей считали статистически значимыми при p ≤ 0,05. Для непараметрической оценки групп использовался критерий х².

Результаты

Динамика показателей СМАД в группе пациентов, получавших ФК лозартана с амлодипином, отражена в табл. 2. Согласно полученным данным, у пациентов, получавших ФК лозартана с амлодипином, на протяжении 3 месяцев лечения наблюдалось статистически значимое снижение практически всех показателей СМАД, за исключением ночной вариабельности ДАД и его минимальных дневных значений, степени ночного снижения САД, а также скорости утреннего подъема САД и ДАД.

Таблица 2. Динамика показателей СМАД в группе пациентов, получавших фиксированную комбинацию лозартана с амлодипином

Table 2. Dynamics of ABPM indicators in the group of patients receiving a fixed combination of losartan with amlodipine

Показатели	1 визит n = 30		2 визит n = 30		P
	Me	Q1–Q3	Me	Q1–Q3
срСАД днем (мм рт. ст.)	141	136–151	125	120–132	0,001
срДАД днем (мм рт. ст.)	86	78–93	79	70–85	0,001
ивСАД днем (%)	50	34–78	29	14–38	0,001
ивДАД днем (%)	29	7–58	15	4–38	0,002
варСАД днем (мм рт. ст.)	14	12–16	11	9–14	0,001
варДАД днем (мм рт. ст.)	10	8–13	8	6–11	0,009
срСАД ночью (мм рт. ст.)	131	124–138	120	112–130	0,001
срДАД ночью (мм рт. ст.)	77	72–84	70	68–76	0,001
ивСАД ночью (%)	68	40–90	45	20–64	0,003
ивДАД ночью (%)	60	32–86	44	18–57	0,003
варСАД ночью (мм рт. ст.)	12	10–13	10	6–12	0,006
варДАД ночью (мм рт. ст.)	8	7–10	8	6–10	0,147
спАД (мм рт. ст.)	55	48–63	50	46–55	0,001
снсСАД (%)	10	3–13	7	0–10	0,080
снсДАД (%)	12	5–13	6	4–12	0,029
вупАД (мм рт. ст.)	50	36–63	39	25–46	0,001
вупДАД (мм рт. ст.)	34	25–42	29	22–36	0,011
супСАД (мм рт. ст.)	12	3–30	8	3–26	0,345
супДАД (мм рт. ст.)	8	2–18	4	2–18	0,248
максСАД общее (мм рт. ст.)	181	172–194	158	150–168	0,001
максДАД общее (мм рт. ст.)	115	106–133	102	95–117	0,001
минСАД общее (мм рт. ст.)	107	101–120	100	98–106	0,003
минДАД общее (мм рт. ст.)	58	56–66	56	50–61	0,004
максСАД днем (мм рт. ст.)	181	172–194	157	146–168	0,001
максДАД днем (мм рт. ст.)	115	104–131	102	95–115	0,001
минСАД днем (мм рт. ст.)	114	105–126	106	100–110	0,001
минДАД днем (мм рт. ст.)	63	57–71	62	55–68	0,075
максСАД ночью (мм рт. ст.)	154	143–160	134	129–152	0,001
максДАД ночью 1 (мм рт. ст.)	92	85–102	88	80–90	0,001
минСАД ночью (мм рт. ст.)	111	104–123	104	99–110	0,002
минДАД ночью (мм рт. ст.)	62	57–72	58	52–64	0,002

Примечание: Me — медиана показателей; Q1–Q3 — верхний и нижний квартили; p < 0,05 — статистически значимые различия показателей между двумя визитами (критерий Уилкоксона).

Note: Me — median of indicators; Q1–Q3 — upper and lower quartile; p < 0.05 — statistically significant differences of indicators between two visits (Wilcoxon test).

Анализ 3-месячной динамики показателей СМАД в группе, получавшей ФК лозартана с гидрохлортиазидом, показал более противоречивые результаты (табл. 3). И хотя средние цифры САД и ДАД, а также индекс времени достоверно снижались, показатели ночной вариабельности, как и степень ночного снижения АД, а также величина и скорость утреннего повышения САД и ДАД, практически не менялись в ходе лечения.

Таблица 3. Динамика показателей СМАД в группе пациентов, получавших фиксированную комбинацию лозартана с гидрохлортиазидом

Table 3. Dynamics of ABPM indicators in the group of patients receiving a fixed combination of losartan with hydrochlorothiazide

Показатели	1 визит n=30		2 визит n=30		p
	Me	Q1–Q3	Me	Q1–Q3
срСАД днем (мм рт. ст.)	142	136–151	133	128–138	0,001
срДАД днем (мм рт. ст.)	87	80–90	82	77–86	0,001
ивСАД днем (%)	56	35–80	34	20–50	0,001
ивДАД днем (%)	29	13–51	16	8–35	0,001
варСАД днем (мм рт. ст.)	14	12–18	13	10–15	0,019
варДАД днем (мм рт. ст.)	10	8–13	10	7–12	0,346
срСАД ночью (мм рт. ст.)	135	128–145	127	118–131	0,002
срДАД ночью (мм рт. ст.)	76	70–85	74	69–78	0,007
ивСАД ночью (%)	77	45–99	51	26–78	0,006
ивДАД ночью (%)	46	24–89	33	12–69	0,027
варСАД ночью (мм рт. ст.)	12	10–14	12	9–13	0,256
варДАД ночью (мм рт. ст.)	8	7–10	8	5–10	0,356
спАД (мм рт. ст.)	59	52–68	54	49–61	0,001
снсСАД (%)	6	2–13	5	2–9	0,174
снсДАД (%)	10	6–18	8	5–17	0,902
вупАД (мм рт. ст.)	48	38–65	52	32–66	0,934
вупДАД (мм рт. ст.)	39	25–50	34	20–42	0,323
супСАД (мм рт. ст.)	10	4–31	10	3–28	0,316
супДАД (мм рт. ст.)	14	2–32	11	3–19	0,173
максСАД общее (мм рт. ст.)	178	172–204	172	161–180	0,001
максДАД общее (мм рт. ст.)	112	104–128	104	99–132	0,178
минСАД общее (мм рт. ст.)	112	103–116	104	99–109	0,004
минДАД общее (мм рт. ст.)	58	53–62	56	51–60	0,230
максСАД днем (мм рт. ст.)	178	172–204	170	161–180	0,001
максДАД днем (мм рт. ст.)	112	104–128	104	99–132	0,181
минСАД днем (мм рт. ст.)	116	110–120	109	102–112	0,002
минДАД днем (мм рт. ст.)	63	58–71	60	54–65	0,284
максСАД ночью (мм рт. ст.)	162	148–170	145	134–162	0,010
максДАД ночью 1 (мм рт. ст.)	92	85–100	88	81–95	0,029
минСАД ночью (мм рт. ст.)	116	107–126	108	100–112	0,002
минДАД ночью (мм рт. ст.)	62	58–72	60	55–67	0,031

Примечание: Me — медиана показателей; Q1–Q3 — верхний и нижний квартили; p < 0,05 — статистически значимые различия показателей между двумя визитами (критерий Уилкоксона).

Note: Me — median of indicators; Q1–Q3 — upper and lower quartile; p < 0.05 — statistically significant differences of indicators between two visits (Wilcoxon test).

После анализа динамики показателей СМАД в группах был проведен сравнительный анализ изменений между двумя группами (табл. 4). Для этого мы рассчитали разницу средних показателей между визитами в группах и сравнили степень их снижения в зависимости от лечения разными ФК АГП. Статистически значимая разница была получена по снижению средних дневных САД и ДАД, вупСАД, а также его максимальной величины в течение дня. По остальным показателям также наблюдалось более значительное снижение в группе пациентов, принимавших ЛА, однако статистической достоверности достигнуто не было.

Таблица 4. Сравнительная оценка показателей СМАД между двумя группами, получавшими фиксированные комбинации лозартана с амлодипином и лозартана с гидрохлортиазидом

Table 4. Comparative evaluation of ABPM indicators between the groups of patients receiving a fixed combination of losartan with amlodipine and of losartan with hydrochlorothiazide

Показатели	1 группа (n = 30) Δ (% от исходного)	2 группа (n = 30) Δ (% от исходного)	U-Критерий Манна — Уитни
срСАД днем (мм рт. ст.)	17 (12%)	12 (8%)	308,5 (p < 0,05)
срДАД днем (мм рт. ст.)	8 (9%)	4 (5%)	284 (p < 0,01)
ивСАД днем (%)	26 (48%)	19 (33%)	361 (p > 0,05)
ивДАД днем (%)	15 (41%)	13 (38%)	422,5 (p > 0,05)
варСАД днем (мм рт. ст.)	4 (27%)	1 (7%)	365,5 (p > 0,05)
варДАД днем (мм рт. ст.)	1 (10%)	1 (9%)	356 (p > 0,05)
срСАД ночью (мм рт. ст.)	11 (8%)	9 (7%)	414,5 (p > 0,05)
срДАД ночью (мм рт. ст.)	6 (8%)	5 (6%)	426,5 (p > 0,05)
ивСАД ночью (%)	20 (31%)	15 (22%)	406 (p > 0,05)
ивДАД ночью (%)	17 (29%)	11 (22%)	419 (p > 0,05)
варСАД ночью (мм рт. ст.)	2 (17%)	0 (0%)	354 (p > 0,05)
варДАД ночью (мм рт. ст.)	1 (11%)	1 (11%)	420 (p > 0,05)
спАД (мм рт. ст.)	6 (11%)	6 (10%)	429,5 (p > 0,05)
снсСАД (%)	2 (25%)	2 (29%)	436 (p > 0,05)
снсДАД (%)	3 (30%)	0 (%)	350,5 (p > 0,05)
вупАД (мм рт. ст.)	11 (22%)	-3 (-6%)	277,5 (p < 0,01)
вупДАД (мм рт. ст.)	6 (17%)	5 (13%)	380,5 (p > 0,05)
супСАД (мм рт. ст.)	3 (14%)	6 (22%)	426 (p > 0,05)
супДАД (мм рт. ст.)	7 (37%)	11 (42%)	437,5 (p > 0,05)
максСАД общее (мм рт. ст.)	25 (14%)	13 (7%)	256,5 (p < 0,01)
максДАД общее (мм рт. ст.)	12 (10%)	5 (4%)	385 (p > 0,05)
минСАД общее (мм рт. ст.)	8 (7%)	6 (5%)	424 (p> 0,05)
минДАД общее (мм рт. ст.)	5 (8%)	2 (3%)	372 (p> 0,05)
максСАД днем (мм рт. ст.)	25 (14%)	13 (7%)	251 (p <0,01)
максДАД днем (мм рт. ст.)	12 (10%)	5 (4%)	367,5 (p> 0,05)
минСАД днем (мм рт. ст.)	9 (8%)	7 (6%)	435 (p> 0,05)
минДАД днем (мм рт. ст.)	4 (6%)	1 (2%)	398 (p> 0,05)
максСАД ночью (мм рт. ст.)	16 (10%)	10 (6%)	369,5 (p> 0,05)
максДАД ночью (мм рт. ст.)	8 (8%)	5 (5%)	378 (p> 0,05)
минСАД ночью (мм рт. ст.)	8 (7%)	10 (8%)	447 (p > 0,05)
минДАД ночью (мм рт. ст.)	6 (9%)	5 (8%)	400,5 (p > 0,05)

Примечание: Δ — разница между показателями, полученными при 1 и 2 визите; p < 0,05 — статистически значимые различия, полученные при сравнении двух разниц между группами с использованием U критерия Манна — Уитни.

Note: Δ — difference of indicators obtained during the 1^st and 2^nd visits; p < 0.05 — statistically significant differences obtained when comparing two differences between the groups using U criterion of Mann — Whitney.

 Обсуждение

В настоящих рекомендациях по диагностике и лечению АГ основное место уделяют четырем классам АГП. Это ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, антагонисты рецепторов ангиотензина II (БРА), блокаторы кальциевых каналов и тиазидовые диуретики  Именно эти классы в настоящее время составляют большинство ФК АГП [7]. К преимуществам ФК можно отнести: потенцирование антигипертензивного эффекта, простоту назначения и процесса титрования дозы, уменьшение частоты побочных эффектов, увеличение приверженности пациентов к лечению и уменьшение стоимости.

Лозартан, как известно, один из первых БРА, появившихся в России. ФК, в состав которых входит лозартан, являются самыми популярными на рынке лекарственных средств по соотношению цены и качества. Это обстоятельство и побудило исследовать именно комбинации АГП с лозартаном. Несмотря на широко распространенное применение ФК в реальной клинической практике, сравнительные исследования по их влиянию на различные показатели СМАД в литературе практически не встречаются, а подход к выбору этих препаратов носит в основном эмпирический характер. Предпринятая попытка провести такое сравнительное исследование показала, что 3-месячный гипотензивный эффект ФК лозартана с амлодипином после монотерапии АГП был статистически значимо более заметным, чем при лечении лозартаном с гидрохлортиазидом. При этом группы были сопоставимы по возрасту, полу, степени ГБ и сопутствующим заболеваниям.

Интересно, что в проведенном исследовании статистически значимая разница между группами была получена не только по показателям дневных САД и ДАД, но и величине утреннего подъема САД, а также его максимальной величины в течение дня. Прогностическое значение величины утреннего подъема артериального давления (вупАД) как важнейшего показателя СМАД было доказано в шести основных исследованиях. В них была продемонстрирована взаимосвязь между вупАД и поражением органов мишеней [8]. Так, у пациентов с высокой вупАД чаще выявлялись гипертрофия левого желудочка с нарушением его диастолической функции; удлинение интервала QT на ЭКГ; признаки атеросклероза брахиоцефальных артерий с высоким уровнем маркеров воспаления; утолщение каротидного комплекса интима-медиа; признаки бессимптомной цереброваскулярной болезни, а также микроальбуминурия [9]. Tissot A.C. et al. в 2008 г. также изучили взаимосвязь вупАД с признаками поражения крупных и мелких артерий. Авторы выявили, что в утренний период активируется именно ренин-ангиотензин-альдостероновая система у пациентов с ГБ, между тем у здоровых людей выявляют эндотелиальную дисфункцию, приводящую к уменьшению способности сосудов к дилатации. Данное исследование помогло понять, что ранние стадии ремоделирования мелких артерий количественно возрастают с увеличением вупАД. [10]. В проведенном исследовании лечение ФК ЛА статистически значимо уменьшало вупСАД, по сравнению с ФК ЛГ. При этом необходимо помнить, что на воспроизводимость вупАД чаще всего влияют два фактора: вариабельность физической активности и разное время пробуждения. Для более точной оценки данного показателя требуется минимизация воздействия этих двух факторов [11]. Возможно, что чем больше удается снизить вупАД, тем медленнее развивается ПОМ. Однако данное утверждение требует более длительного динамического наблюдения.

Так или иначе, согласно исследованию, обе ФК АГП влияли на основные показатели СМАД, достоверно их снижая. При этом степень ночного снижения САД показала себя как довольно ригидный параметр, а величина и скорость утреннего подъема АД уменьшались преимущественно в группе пациентов, получавших ЛА. Данное обстоятельство позволяет предположить, что пациентам с недостаточным снижением ночного АД и его повышением в утренние часы предпочтительно назначение именно этой комбинации АГП.

Выводы

Таким образом, в ходе исследования все пациенты отмечали улучшение самочувствия на фоне приема обеих групп фиксированных комбинаций антигипертензивных препаратов. Также практически все основные показатели СМАД снижались через 3 месяца после приема обеих ФК. Однако в группе пациентов, получавших лозартан + амлодипин, эти изменения были более выражены. Также наблюдалась достоверная разница между обеими группами по таким показателям, как дневные САД и ДАД, величина утреннего подъема САД. В сторону снижения данных параметров, преобладающих в группе пациентов, получавших лозартан с амлодипином. Полученные результаты требуют дальнейшего изучения, однако, исходя из полученных данных, можно предположить, что в выборе той или иной комбинации целесообразно учитывать особенности показателей СМАД, в том числе степени снижения ночного АД, а также величины и скорости его утреннего подъема.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Маянская С.Д.

https://orcid.org/0000-0001-6701-5395

Гумеров Ф.Р.

https://orcid.org/0000-0002-2329-1416

Гребенкина И.А.

https://orcid.org/0000-0002-5563-2983

Литература

1. Kearney P.M., Whelton M., Reynolds K., et al. Global burden of hypertension: analysis of worldwide data // Lancet. — 2005. — 365 (9455). — P. 217–223.
2. Law M.R., Wald N.J. ,Morris J.K. , et al. Value of low dose combination treatment with blood pressure lowering drugs: analysis of 354 randomised trials // BMJ. – 2003. — 326 (7404). – P. 1427-1431.
3. Архипов М.И., Арутюнов Г.П., Бойцов С.А. [и др.]. Новые Российские рекомендации по АГ – приоритет комбинированной терапии. Информационное письмо / // Системные гипертензии. – 2011. – № 3. – С.58–61.
4. Dezii C.M. A retrospective study of persistence with single-pill combination therapy vs. concurrent two-pill therapy in patients with hypertension // Manag Care. — 2000. — №9(9 Suppl). — P. 2-6.
5. Bangalore S. et al. Fixed-dose combinations improve medication compliance: a meta-analysis // Am J Med. – 2007. — №120. – P. 713-719
6. Taylor A.A., Shoheiber O. Adherence to antihypertensive therapy with fixed-dose amlodipine besylate/benazepril HCl versus comparable component-based therapy // Congest Heart Fail. — 2003. — 9(6). — P. 324-332.
7. Максимов М.Л. Современная рациональная комбинированная терапия в лечении пациентов с артериальной гипертензией// РМЖ. — 2014. — №6. — P. 423.
8. Kario K. Morning surge in blood pressure and cardiovascular risk. Evidence and perspectives // Hypertension. — 2010. — 56 (5). — P. 765-773.

9. Marfella R. et al. Morning blood pressure surge as a destabilizing factor of atheroscklerotic plaque; role of ubiquitin-proteasome activity// Hypertension. — 2007. — 49(4). — P. 784-791.
10. Tissot A.C. . et al. Effect of immunisation against angiotensin II with CYT006-AngQb on ambulatory blood pressure: a double-blind randomized, placebo-controlled phase IIa study// Lancet. — 2008. — 371(9615). — P. 821-827.
11. Kario K., Swartz J.E., Pickering T.G. Ambulatory physical activity as a determinant of diurnal blood pressure variation // Hypertension.- 1999. — 34(4 Pt 1). — P. 685-691.

REFERENCES

1. Kearney P.M., Whelton M., Reynolds K. et al. Global burden of hypertension: analysis of worldwide data. Lancet, 2005, 365 (9455), pp. 217–223.
2. Law M.R., Wald N.J., Morris J.K. et al. Value of low dose combination treatment with blood pressure lowering drugs: analysis of 354 randomised trials. BMJ, 2003, 326 (7404), pp. 1427-1431.
3. Arkhipov M.I., Arutyunov G.P., Boytsov S.A. et al. New Russian guidelines on hypertension — the priority of combination therapy. Information letter. Sistemnye gipertenzii, 2011, no. 3, pp. 58–61 (in Russ.).
4. Dezii C.M. A retrospective study of persistence with single-pill combination therapy vs. concurrent two-pill therapy in patients with hypertension. Manag Care, 2000, no. 9(9 Suppl), pp. 2-6.
5. Bangalore S. et al. Fixed-dose combinations improve medication compliance: a meta-analysis. Am J Med., 2007, no. 120, pp. 713-719.
6. Taylor A.A., Shoheiber O. Adherence to antihypertensive therapy with fixed-dose amlodipine besylate/benazepril HCl versus comparable component-based therapy. Congest Heart Fail., 2003, 9(6), pp. 324-332.
7. Maksimov M.L. Modern rational combination therapy in the treatment of patients with arterial hypertension. RMZh, 2014, no. 6, p. 423 (in Russ.).
8. Kario K. Morning surge in blood pressure and cardiovascular risk. Evidence and perspectives. Hypertension, 2010, 56 (5), pp. 765-773.
9. Marfella R. et al. Morning blood pressure surge as a destabilizing factor of atherosclerotic plaque; role of ubiquitin-proteasome activit. Hypertension, 2007, 49(4), pp. 784-791.
10. Tissot A.C. et al. Effect of immunization against angiotensin II with CYT006-AngQb on ambulatory blood pressure: a double-blind randomized, placebo-controlled phase IIa study. Lancet, 2008, 371(9615), pp. 821-827.
11. Kario K., Swartz J.E., Pickering T.G. Ambulatory physical activity as a determinant of diurnal blood pressure variation. Hypertension, 1999, 34(4 Pt 1), pp. 685-691.