УДК 612.13:616.316.1-002

 Н.М. КАРГАЛЬЦЕВА¹, О.Ю. БОРИСОВА¹, В.И. КОЧЕРОВЕЦ², А.Ю. МИРОНОВ¹

 ¹Московский научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии им. Г.Н. Габричевского, г. Москва

²Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова, г. Москва

Контактная информация:

Каргальцева Наталья Михайловна — кандидат медицинских наук, научный сотрудник лаборатории дифтерийной и коклюшной инфекций

Адрес: 125212, г. Москва, ул. Адмирала Макарова, 10, тел.: +7 (495)-380-20-19, e-mail: kargaltseva@mail.ru

 Во многих странах мира, включая Россию, растет число случаев госпитальной, внегоспитальной, а также при оказании медицинской помощи инфекции кровотока, отмечается высокий уровень летальности. Имеют место повторные случаи бактериемии. Отмечают широкий круг источников для инфекции кровотока. К факторам риска относят возраст, мужской пол и наличие коморбидных заболеваний. Вторичная инфекция кровотока бактериальной и грибковой этиологии осложняет COVID-19. Роль маркеров инфекции кровотока играют гематологические и биохимические показатели крови. Показано значение микробиологической культуромики. Этиология современной инфекции кровотока характеризуется грамположительными и грамотрицательными бактериями, грибами и полимикробными гемокультурами.

Ключевые слова: инфекция кровотока, факторы риска, культуромика, маркеры.

 

N.M. KARGALTSEVA¹, O.YU. BORISOVA¹, V.I. KOCHEROVETS², A.YU. MIRONOV¹

 ¹G.N. Gabrichevsky Research Institute of Epidemiology and Microbiology, Moscow

²I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, Moscow

 Modern view on bloodstream infection in therapeutic patients

 Contact details:

Kargaltseva N.M. — PhD (medicine), Researcher at the Laboratory of Diphtheria and Pertussis Infections

Address: 10 Admiral Makarov St., Moscow, Russian Federation, 125212, tel.: +7 (495)-380-20-19, e-mail: kargaltseva@mail.ru

 In many countries of the world, including Russia, the number of cases of hospital, out-of-hospital and medical care infections of bloodstream is rising and the mortality rate is high. There are repeated cases of bacteremia. There is a wide range of sources causing bloodstream infection. Risk factors include age, male gender and the presence of comorbid diseases. Secondary infection of the bloodstream of bacterial and fungal etiology complicates COVID-19. The hematological and biochemical blood parameters play the role of markers of bloodstream infection. The importance of microbiological culturomics is shown. The etiology of modern bloodstream infection is characterized by gram-positive and gram-negative bacteria, fungi and polymicrobial hemocultures.

Key words: bloodstream infection, risk factors, culturomics, markers.

 

 В настоящее время возрастает роль инфекции в этиологии терапевтических болезней, что осложняет и утяжеляет течение, ухудшает прогноз основного заболевания. В отчетах Роспотребнадзора инфекция кровотока (ИК) отсутствует, не включена в международную классификационную систему (МКБ-10, МКБ-11). Число случаев госпитальной инфекции кровотока (ГИК), внегоспитальной инфекции кровотока (ВГИК) и инфекции кровотока при оказании медицинской помощи (ОМПИК) сохраняется на высоком уровне во многих странах мира и зависит географического расположения страны [1–5]. В России зарегистрировано 502 случая ИК по 52 субъектам РФ. Имеется патогенетическая связь ИК с соматическими заболеваниями: при пневмонии (9,6%) с высокой летальностью (63,2%), при целлюлите у пожилых людей летальность до 37% случаев, при остром пиелонефрите [6–8].

Современные проблемы инфекции кровотока

К факторам риска развития ИК относят возраст (43%): в Англии, Швейцарии и Новой Зеландии — 65, в Финляндии — 75, в Норвегии — 80; при ВГИК — 57, при ОМПИК — 53,7 и при ГИК — 47,3 лет. У мужчин возникает ИК чаще (54%), чем у женщин (46%) [2, 4, 5, 9–11]. Сопутствующая патология, опухоли, онкогематологические заболевания способствуют развитию ГИК (24,6%), ВГИК (24,2%) и ОМПИК (54,9%) [9, 11, 12]. ИК с высоким уровнем летальности (21%) развивается при несоответствующей эмпирической терапии. Периодонтиты являются причинами возникновения ИК (42,5%) [13].

Уровни летальности при ИК при терапевтической патологии разнились: в Европе (48%), в Норвегии (27,3%), в Австрии (21%), в Северном Вьетнаме (28,9%), в странах Африки (18,1%), США, Ирландии, Финляндии, Дании, Франции, Канаде (40%) [4, 10, 14–17]. В России при ИК отмечали высокий уровень летальности у онкогематологических больных и при иммунодефицитных состояниях (57%), при инфекционном эндокардите (ИЭ) на фоне лечения (30%) и при отсутствии лечения (100%) [1, 6, 7, 12]. Летальность отличается по видам ИК: при ГИК (26%), ОМПИК (19%) и ВГИК (16%). К факторам риска летальности относят: лиц мужского пола, возраст 65 лет и старше, предшествующую сердечную и почечную недостаточности, инсульт, опухоли, низкий уровень сывороточного альбумина, повышенный уровень креатинина, уровень мочевины, гипотермию, коморбидные заболевания, парентеральное питание, гемодиализ, цирроз печени, онкогематологические заболевания, перитонит, трансплантацию органов, неадекватную антимикробную терапию [4, 9, 16, 18].

Под возвратным (повторным) эпизодом ИК считают выделение другого вида микроорганизма через 48 ч или выделение того же вида микроорганизма через 30 дней после первого эпизода. Средние уровни повторных ИК составляли 17% с высокой летальностью (34%) [9]. Гемодиализ отнесли к фактору риска повторной S. aureus бактериемии (Б) (12,3%) с высоким уровнем летальности (24,1%) у больных со средним возрастом в 48 лет и лиц мужского пола (51,7%). При единичном повторе Б летальность отмечали реже (5,3%), при множественных повторах — чаще (60%). К факторам риска повторных эпизодов ИК отнесли: ГИ (2,1%), ОМПИК (2,4%), неадекватную антимикробную терапию (1,3%), заболевания желудочно-кишечного (2,3%), гепато-биллиарного трактов (2,0%), внутривенные катетеры (2,0%), эндокардит (2,7%) [9].

Микробный фактор также влияет на летальность при ИК, но в зависимости от вида микроорганизмов: Enterococcus spp. (31%), P. aeruginosa (28%), Enterobacter spp. (25%), E. coli (14%), S. aureus (16%), коагулазоотрицательный стафилококк (13%). Среди патогенов ИК Candida spp. занимают 4 место с высокой летальностью (40%). Анаэробная ИК характеризуется летальностью до 25% случаев. При ИК описана ранняя летальность (30%) и поздняя, то есть спустя несколько лет после перенесенной ИК. Летальность отмечали у больных после ИК спустя 30 дней (15%), один год (48%), 3 года (49%) и 4 года (63%) [18].

Для возникновения ИК источниками инфекции рассматривали: респираторный (20%), гепатобилиарный (8%), желудочно-кишечный (13%), урогенитальный тракты (29%), внутрисосудистые приспособления (8%) [8]. Инфекция мочевых путей была источником для ВГИК, ГИК и ОМПИК (58, 28 и 14,2% соответственно) и пневмония — для ГИК (14,2%). Б регистрировалась в первые дни после кардиохирургических операции (80,4%) с высоким риском летальности (38,9%) и лидерством коагулазоотрицательных стафилококков (67,3%).

Эпидемиологическая характеристика

ГИК возникает спустя 48 ч после поступления в больницу, ВГИК — менее 48 ч до поступления в больницу, ОМПИК развивается вследствие оказания медицинской помощи в стационаре или иной организации здравоохранения [11]. Во многих странах используют классификацию ИК по 5 категориям:

• истинная ВГИК;
• инфекция у пациента, недавно выписанного из больницы;
• инфекция, ассоциированная с инвазивными процедурами, выполненными до или во время госпитализации;
• инфекция у больных, поступивших из дома престарелых;
• ГИК.

Дополнительно ВГИК классифицировали на 3 группы по эпидемиологическим, клиническим и бактериологическим характеристикам. Другие исследователи классифицировали ВГИК на 4 большие группы (A, B, C, D) и дополнительно группу «С» — еще на 5 подгрупп (C1, C2, C3, C4, C5). Четыре группы ВГИК имели различия по клиническим признакам, источникам инфекции, выделенным микроорганизмам и их чувствительности к антимикробным препаратам [2]. Эпидемиологически ИК классифицируются на ГИК, ВГИК и ОМПИК в зависимости от места, где ИК случилась, и от факторов риска [11]. В США определили их доли в эпизодах ИК: ОМПИК (56%), ВГИК (29%) и ГИК. (15%). В Норвегии получилась иная картина: ГИК (58%) и ВГИК (44%) [10].

ГИК характеризуется частым инфицированием мужчин, стафилококковой этиологией и катетер-ассоциированностью [11]. В этиологии ГИК ведущий возбудитель — Acinetobacter baumannii с высокой летальностью (27%) и устойчивостью во внешней среде и к антибиотикам.

ВГИК характеризуется средним возрастом в 71 год, преобладанием лиц мужского пола (67%), наличием коморбидных заболеваний ииммунокомпромиссных пациентов (31%), инфекцией мочевых путей с возбудителем E. coli (42%) [11, 15]. В странах Юга и Юго-Восточной Азии в этиологии доминируют грамотрицательные палочки семейства Enterobacteriacea e(70,7%) с высокой летальностью (37,5%) [19].

ОМПИК является самостоятельной группой, отличается по клиническим характеристикам от ВГИК и напоминает ГИК [2, 11]. В Австралии ОМПИК случается у госпитальных и внегоспитальных больных. Патогенетическая связь возникновения ОМПИК с медицинскими манипуляциями известна при интубациях: трахеальной (11,8%), оротрахеальной (12,0%) иназотрахеальной (11,7%). Источниками инфекции являются: внутрисосудистые катетеры (34%), нейтропенический сепсис (13%), инфицированный орган (35%). Ведущими возбудителями считаются: коагулазонегативный стафилококк (18%), золотистый стафилококк (15%), кишечная палочка (11%), клебсиеллы (8%), энтерококки (7%).

Повторный эпизод Б ожидают чаще в течение 3 месяцев (59%), с грамотрицательной этиологией, у мужчин в возрасте 69 лет и мочевой тракт играет роль источника инфекции (80%) [9, 20]. В США повторную грамотрицательную ИК наблюдали через 1 год (6%), 5 лет (9%), 10 лет (15%) [9, 20]. В Канаде возвратные эпизоды Б регистрировали через 10 (11%), 30 (23%), 90 (59%), 180 (80%) и 270 дней (90%) после первого случая. Фунгемию (Ф) повторно наблюдали в 6% случаев [9].

Б и Ф могут быть транзиторными, замедленными и постоянные. При транзиторных Б и Ф характеризуются единичными положительными гемокультурами, при замедленных — положительными гемокультурами, взятыми в разное время, при постоянных — положительными гемокультурами на фоне антимикробной терапии или антимикробной устойчивости циркулирующих микроорганизмов [2, 13].

В кровотоке взрослых больных при ИК циркулирует малое количеством микроорганизмов кроме ИЭ (до 30 КОЕ/мл). Лизис-центрифугирующая система Isolator показала менее 1 КОЕ/мл при E. coli (60%), р. Candida (55%), P. aeruginosa (36%) и более 10 КОЕ/мл в крови при S. aureus (53%). Количество циркулирующих микроорганизмов не всегда определяет клинику заболевания. Отсутствуют клинические симптомы при положительной гемокультуре с S. epidermidis в количестве менее 1 КОЕ/мл и при грамотрицательной Б в количестве менее 10 КОЕ/мл (77%). Больные умирали при количестве более 100 КОЕ/мл и не имели септического шока при 300 КОЕ/мл.

Частота обнаружения стафилококка при ИЭ высокая (56%). Процесс сопровождается развитием гнойных осложнений (14,3%), эмболий и инфарктов (57,1%). Коагулазонегативные штаммы стафилококка и S. Lugdunensis вызывают ИЭ на естественных и искусственных клапанах сердца, имплантированном кардиодефибрилляторе и абсцессах мягких тканей. Грамотрицательный ИЭ (8%) рассматривается как вторичный эндокардит и развивается на протезированном клапане сердца. К возбудителям вторичного ИЭ относят: E. coli (31%), P. aeruginosa (19%), K. pneumoniae (10,3%), палочки семейства Enterobacteriaceae (58,6%), энтерококки (17,8%). При ИЭ отмечают ассоциации микроорганизмов в гемокультуре (6%).

У больных онкогематологическими заболеваниями диагностируют Б (8%) и Ф (38%). Грамотрицательные бактерии являются ведущими возбудителями (74%), лидирует E. coli (42,3%) с высокой летальностью (22%). При ИК у больных нейтропенией из крови выделяют грамположительные кокки (50,1%) с доминированием Streptococcus группы viridians (23,4%), грамотрицательные палочки (45,6%) с преобладанием E .coli (15,3%), грибы (93,5%), полимикробные ассоциации в гемокультуре (11,3%).

Соматические, коморбидныеи эмерджентные заболевания

Морфологические изменения клапанного аппарата сердца меняют сердечную гемодинамику, увеличивается риск трансформации Б в ИЭ (91,9%). Циркулирующие в крови бактериальные субстанции влияют на центральную гемодинамику. При патологии сердечной деятельности ИК усугубляет развитие сердечной недостаточности, вызывает нарушение ритма сердца. Фосфолипазы бактерий гидрализуют фосфатидилхолин клеточных мембран с образованием лизофосфатидилхолина, обладающего аритмогенной активностью. Патогенное действие анаэробной микрофлоры в крови у больных с фибрилляцией желудочков связано с тканевой продукцией перекиси водорода, в присутствии которой усугубляется аритмогенный эффект фосфолипаз. В списке соматических заболеваний, при которых часто развивается ИК и получают гемокультуру (15,8%), стоят онкогематологические заболевания, ВИЧ-инфекция, опухоли [12].

По терминологии к коморбидным и мультиморбидным заболеваниям относят сопутствующую патологию. Пожилые люди имеют одномоментно мультиморбидные заболевания (80%) [21]. Коморбидные состояния количественно сгруппированы в 5 категорий с нумерацией: «нулевая» (нет состояний), «начальная» (1–3), «промежуточная» (4–6), «расширенная» (7–9), «сложная» (более 10) [22]. При диагностике ИК следует учитывать возраст и количественную характеристику коморбидных состояний [22]. В Дании при изучении ИК включили коморбидные заболевания в факторы риска, к неблагоприятным факторам прогноза — полимикробную Б (2,7%), Ф (2,2%) и индекс коморбидности (1,7%).

Термин «эмерджентность» обозначает, что система обладает новыми свойствами, не характерными для элементов, составляющих эту систему. Новые «возвращающиеся» болезни получили название эмерджентных. Они существовали ранее, в настоящее время увеличилось число случаев их появления. Сегодня насчитывается более 100 нозоформ различной этиологии [23]. Инфекционные болезни имеют свойство изменяться в течение многих лет, оставаясь ведущей причиной летальности. Изучение появления новых и возвращения старых инфекций позволяет понять эволюционные свойства патогенных микроорганизмов, взаимодействие между собой, с организмом хозяина и с внешней средой. Shewanella putrefaciens и Shewanella algae — грамотрицательные неферментирующие палочки, распространенные во внешней среде, были представлены эмерджентными возбудителями оппортунистической Б. К «возвращающимся» микозам отнесли кандидозы. Сапрофитные дрожжи р. Rhodotorula считают эмерджентными возбудителями ИК с 1985 г., когда признали их как патогенов для человека [24]. В настоящее время в США и Европе микроорганизм р. Rhodotorula зарегистрирован как возбудитель ИК (2,3%). Большинство случаев эмерджентных заболеваний связывают с применением центрального венозного катетера и онкогематологическими заболеваниями [24].

COVID-19 и инфекция кровотока

COVID-19 — тяжелое вирусное заболевание, имеет тенденцию осложняться пневмонией (33%) и вторичной инфекцией кровотока (ВИК) (6%) бактериальной и грибковой этиологии [25, 26]. Среди госпитализированных больных с COVID-19 около трети больных нуждаются в механической вентиляции легких. У интубированных пациентов выделяли S. aureus, P. aeruginosa, Klebsiella spp. из отделяемого респираторного тракта (27%), у неинтубированных больных также регистрировали пневмонию (2%). При развитии ВИК (5%) летальность была высокая (50%). К факторам риска развития ВИК отнесли: хроническое обструктивное заболевание легких, интубацию (66,7%) и катетеризацию центральной вены (47,2%), к ведущим источникам — легкие, центральный венозный катетер (30,1%), механическую вентиляцию (14%), неизвестные факторы (55,9%) [25, 27, 28]. Ведущим фактором риска развития ВИК рассматривали поступление больного с COVID-19 в блок интенсивной терапии (БИТ), так как 20% таких больных нуждались в поступлении в БИТ в силу острого респираторного дистресс-синдрома. В отделении БИТ развиваются эпизоды ВИК через 10 дней (67,4%) [27]. Было замечено, что в отделении БИТ чаще развивается ВИК у ковидных (14,9%), чем у больных без COVID-19 инфекции (3,4%) [27]. Риск развития ВИК у больного с коронавирусным заболеванием связан со временем нахождения в отделении БИТ: при пребывании 15 дней ВИК развивается в 25% и 30 дней — в 50% случаев [26, 27]. Среди больных с COVID-19, поступающих в отделение БИТ (25,3%), чаще регистрировались мужчины (77,5%) среднего возраста (61,5–66 лет), пациенты, нуждающиеся в механической вентиляции легких (93,3%) и возникала инфекция бактериальной и грибковой этиологии (36,6%) с высоким летальным исходом (49,4%) [25–27]. При исследовании крови больных с COVID-19 получали положительные бактериальные (91,4%) и грибковые (5,5%) гемокультуры. Спектр возбудителей включал: S. epidermidis (24%), S. aureus (13%), E. faecalis (18%), viridians Streptococcus spp. (7%), E. aerogenes (9%), E. coli, C. albicans (7%), C. glabrata, Sporothrix schenckii [28, 29]. По неоднократному выделению анаэроба F. nucleatum из крови у больных с коронавирусным заболеванием заключили, что анаэробные микроорганизмы необходимо рассматривать как патогены осложнений при COVID-19. В Англии отмечали низкую частоту бактериальной ВИК (7,1%). Ведущими патогенами у больных с COVID-19 в отделении БИТ были грамположительные микроорганизмы (72,6%), включая Enterococcus spp. (45,3%), коагулазонегативные стафилококки (20,5%), S. aureus (7,6%); грамотрицательные палочки (24,8%) и грибы р. Candida (2,6%). Регистрировали мономикробную (76,3%) и возвратную (20,4%) ВИК [27]. Госпитализированные с COVID-19 и ВИК имели высокий уровень летальности (53,1%) [29]. Вторичные бактериальные и грибковые инфекции связывали с нахождением в БИТ (66,7%), поэтому в Англии определяли возбудитель ВИК до поступления в отделение БИТ и назначали комплекс антибиотиков [25].

Маркеры инфекции кровотока

В случае отрицательных результатов гемокультивирования диагноз ИК ставят по анемнестическим, клиническим и лабораторным данным [2, 4, 10]. К лабораторным маркерам воспаления относят показатели клинического и биохимического анализов крови: лейкоциты, нейтрофилы, СОЭ, С-реактивный белок (СРБ), фибриноген, альбумин, α-, β-, γ-глобулины, иммуноглобулины. Некоторые белки острой фазы воспаления считаются «позитивным»: СРБ, сывороточный амилоид А, лактоферрин, Т-кининоген, апоферритин, пептидогликаны, α-1-кислый гликопротеин, α-1-антитрипсин, α-1-антихимотрипсин, гаптоглобин (Hp), фибриноген, церулоплазмин, С₃ и С₄ компоненты комплемента, α-2-антиплазмин. Другая группа белков относится к «негативным»: альбумин, трансферрин, α-липопротеид, преальбумин, тироксинсвязывающий глобулин. При воспалении концентрация «позитивных» белков увеличивается, а уровни «негативных» белков снижаются, концентрация «нейтральных» белков (α-2-макроглобулин, гемопексин, иммуноглобулины) не меняется. При остром воспалении повышаются значения показателей СРБ, α- и β-глобулинов, при хроническом — показатели γ-глобулинов, но снижается количество альбуминов. «Белки острой фазы» вызывают бактерицидный эффект, способствуют элиминации патогена. Практическое применение получили: СРБ, прокальцитонин (ПКТ), неоптерин (НП), пресепсин (ПСП).

При инфекционных заболеваниях повышается концентрация СРБ, стимулируется миграция и активность лейкоцитов. По количественной характеристике СРБ оценивают: наличие инфекции (0,06–5,0 мг/л), сердечно-сосудистый риск (менее 1 мг/л), вирусную инфекцию (10–40 мг/л), бактериальную инфекцию (40–200 мг/л), сепсис (300–700 мг/л), острое воспаление (40–200 мг/л), невыраженное (10–40 мг/л), хроническое (менее 10 мг/л), средней (1,0–3,0 мг/л) и высокой тяжести воспаление (более 3,0 мг/л) [5]. Прокальцитонин — предшественник кальцитонина, повышенные показатели которого при Б (0,3–1,5 нг/мл) указывают на сепсис и неблагоприятный прогноз ранее, чем показатели СРБ и СОЭ [5, 16]. Повышение уровня неоптерина происходит при вирусной инфекции. Пресепсин — маркер сепсиса, реагирует на воспаление быстрее ПКТ и СРБ. Уровни ПСП повышаются при бактериальной и грибковой инфекциях, показывают активность фагоцитоза. Сывороточный амилоид А повышается при инфекционном воспалении. Лактоферрин-ферропротеин, синтезируемый макрофагами, обладает бактериостатическим и бактериоцидным действием, является фактором врожденного иммунитета. Уровень α-1-кислого гликопротеина, который стимулируется липополисахаридами бактерий, подготавливает их для фагоцитоза, связывает эндотоксины грамотрицательных бактерий, нейтрализует их и выводит, поэтому повышенные концентрации характерны для острой инфекции, лихорадки [14]. α-2-макроглобулин участвует в защитных механизмах против микробов и паразитов, повышенные концентрации указывают на благоприятный исход заболевания. Повышенный уровень α-1-антитрипсина наблюдается при острой инфекции, распаде клеток, пониженный — при тяжелых и хронических заболеваниях [10]. Гаптоглобин удаляет бактерии [14]. Церулоплазмин, эластаза, ферритин и трансферрин — маркеры острой фазы и тяжести воспаления.

Белки острой фазы воспаления выполняют функцию косвенных индикаторов ИК при соматических заболеваниях [4, 20]. Отмечена диагностическая роль ПКТ и преимущество его над показателями СРБ, СОЭ и уровнем лейкоцитов крови при ИЭ, лихорадке неясного генеза, отрицательной гемокультуре [5]. Уровни НП отражают продолжительность лихорадки и тяжесть течения системных микозов. Для ранней диагностики ИЭ при отрицательном посеве крови определяли ПСП. Постоянно повышенные уровни СРБ дифференцируют истинную ИК от контаминации [20]. Разные уровни ПКТ и СРБ отмечали при бактериальной инфекции (53 нг/мл и 200–300 мг/мл соответственно) и при вирусной инфекции (1,5 нг/мл и 20 мг/л соответственно) [4]. Высокая активность ПКТ была при генерализованном процессе и циркуляции в крови стафилококков и коринебактерий, низкая — при очаговом воспалении, транзиторной Б и наличии энтерококков. Высокое содержание СРБ наблюдается при циркуляции в крови стафилококков и клебсиелл. Повышенные уровни СРБ регистрируются при положительных гемокультурах (101 мг/л), при контаминации гемокультуры (30,9 мг/л), при отрицательных посевах крови (34,3 мг/л). СОЭ повышается при Б (94%). Отмечали высокое содержание фактора некроза опухоли (ФНО-α) при стафилококковой инфекции, низкое — при наличии в крови энтерококков и коринебактерий.

Микробиологическая культуромика

Микробиологическая культуромика возникла на почве проблемы культивирования неизвестных бактерий. Она стала идеологией возрождения техники культивирования в микробиологии. Повышение эффективности диагностики ИК одни исследователи связывали с увеличением количества исследуемых проб крови, другие — на изменения в методологии культивирования крови. В последнем случае необходимо применять различные селективные условия и видоизменять гемокультуральную технику исследования крови. Французские исследователи решили придать посеву любого клинического материала новое дыхание, возродить классический прием выделения возбудителя, применяя всевозможные условия культурального метода исследования [30]. Первая пробная работа с целью изучения влияния разнообразных условий для повышения эффективности выделения микроорганизмов из биоматериала выполнялась на пробе кала [30]. Комплексная технология, включающая разнообразные селективные условия, MALDI-ToF-масс-спектрометрию и 16SrRNA типирование микроорганизмов, получила название культуромики. Термин введен французским микробиологом J.С. Lagier в 2012 г. [31, 30]. Исследователи использовали 212 различных условий микробной культуромики, получили 32 500 колоний, исследовали 7 типов, 117 родов, 340 видов, включая 2 редких вида, и 174 новых вида микроорганизмов [31]. Применили новые протоколы культуромики и получили 531 штаммов микроорганизмов, включая 187 бактерий и 1 архею, которых ранее не выделяли из кала людей, и 197 — абсолютно новых видов микроорганизмов [30].

Этиологический пейзаж

В 70-х гг. ХХ в. ведущими возбудителями ИК считались E. coli, S. aureus, S. pneumoniae, K. pneumoniae. После 2005 г. лидерами были: E. coli (33%), коагулазонегативные стафилококки (КНС) (31%), S. pneumoniaе (22%), S. aureus (25,1%) [32]. В 2016 г. возбудители поменялись местами: КНС (32%), E. coli (27,0%), S. aureus (21,3%), K. pneumoniaе (7,7%), P. aeruginosa (5,3%), Enterococcus faecalis (5,2%), грибы (8%) [32]. В настоящее время увеличилась частота обнаружения КНС при ГИК (54%), лихорадке (39,1%), ВГИК (9%). Возбудители ИК у терапевтических больных в 60% случаев относятся к грамположительным коккам, включая КНС (27,1%), S. aureus (27,0%), энтерококки (9,9%) [12]. Анаэробная Б регистрируется редко (5%) [16]. По данным Европейской рабочей группы по ГИК, ведущими возбудителями являются: КНС (17,8%), S. aureus (15,1%), Enterococcus spp. (12%), K. pneumoniae, P. aeruginosa, E. coli (по 14,5%), B. cepacia, грибы р. Candida (по 4,6%), анаэробы (1,3%) и отмечаются полимикробные ИК (22%). В странах с низким экономическим развитием этиология ВГИК представлена чаще грамотрицательными микроорганизмами: E. coli (22%), K. pneumoniae, Paeruginosa, чем грамположительными (10%) [1, 2, 22, 33]. Ведущими возбудителями ВГИК в экономически развитых странах являются: КНС (23%), E. coli (18,1%), S. aureus (9,2%), K. pneumoniae (8,2%) [2, 5, 15, 22]. Ассоциации микроорганизмов в гемокультуре встречаются часто в развитых странах (23,2%) и реже в странах Африки (4,9%). Этиология ИК имеет отличия по странам. Например, в Финляндии, Норвегии, Дании, Англии, Швейцарии вызвана КНС (31%), E. coli (31%), S. aureus (14,2%), S. pneumoniaе (8,9%), грибами (4%), анаэробами (5,1%) и полимикробными ассоциациями (10,2%) [2, 4, 5]. В Корее и Северном Вьетнаме чаще регистрировали грамотрицательную флору (70,5%), чем грамположительную (28,2%). ВЯпонии лидирующими возбудителями были S. epidermidis и S. aureus (90%) и низкий уровень полимикробности (5,3%) [11, 19]. В XXI в. ИК в развивающихся странах: Малавии, Южно-Центральной Африке характеризуется выделением Salmonella typhi, S. enterica, S. pneumoniaе, S. pyogenes, Mуcobacterium tuberculosis complex, то есть возбудителями развитых стран прошлого века [17]. В Новой Зеландии увеличилась роль E. coli и S. aureus, в Израиле — клебсиелл [2]. В Испании причиной ВГИК был S. pneumoniae на фоне хронических заболеваний легких (31%) и сердечной недостаточности (15,6%) [2, 4, 5]. Отмечали гендерные различия в этиологии ИК. Так, среди больных Финляндии и Норвегии у мужчин чаще выявляли грамположительные (55,1%), полимикробные (6,9%) и грибковые (1,8%) ИК, у женщин — грамотрицательные (51,8%) ИК [4, 9, 10]. Этиология ИК онкогематологических больных характеризуется грамположительными кокками (50%) с лидерством КНС (31,3%), грамотрицательными палочками (37,5%) и грибами (6,3%). У ВИЧ-инфицированных больных возбудители ИК представлены микобактериями (60%), грибами р. Candida (36%), криптококками, аспергиллами. При гемобластозе гемокультуру получали (10,4%) с преобладанием грамположительных кокков (91%), среди которых лидировал S. epidermidis (71,3%).

Выделение K. Pneumoniaе ассоциировано (90%) с коморбидными состояниями, инвазивными процедурами, с внутрисосудистыми катетерами, пребыванием больных в БИТ [2]. Грибы являются условно-патогенными микроорганизмами, обладают факторами вирулентности: мицелиально-дрожжевой диморфизм, способность к адгезии на эпителиальных клетках, к колонизации и инвазии. У грибов р. Candida дрожжевая форма переходит в мицелиальную при ограничении доступа кислорода, наличии сыворотки, и эта трансформация является инвазивной и относится к факторам вирулентности. В настоящее время кандидемия (К) составляет 90% от всех случаев инвазивного кандидоза у онкогематологических больных. Персистенция грибов в кровотоке достигает 44% случаев. Из плесневых грибов возбудителями ИК считают Aspergillus fumigates, A. flavus, A. niger [34]. ИК характеризуется ассоциациями грибов с бактериями (22%) или с разными видами грибов (5,2%). При ИК описаны случаи выделения редко встречаемых микроорганизмов: Micrococcus luteus, Kytococcus schroeteri, Gemella morbillorum, Rhodococcus Equi, Sarcina ventriculi, Corynebacterium diphtheriaе, C .ulcerans, C. jeikeium, C. Striatum, Leuconostoc pseudomesenteroides, Listeria grayi; Lactobacillus casei; Gemella morbillorum; Tsukamurella tyrosinosolvens, Acinetobacter ursingii, Campylobacter spp., Myroides odoratum, Francisella novicida, Bordetella pertussis, Paenibacillus thiaminolyticus, Peptoniphilus spp., Brachyspira pilosicoli.

Выводы

ИК осложняет терапевтические заболевания чаще у пациентов пожилого возраста, мужского пола и с коморбидными заболеваниями. Уровень летальности по странам мира колеблется от 18,1 до 57% случаев. Большую проблему представляют возвратные эпизоды ИК, которые могут повториться через любые интервалы (от 3 месяцев до 10 лет).

Сапрофитные дрожжи р. Rhodotorula отнесли к эмерджентным возбудителям ИК. COVID-19 вирусная инфекция осложняется вторичной ИК у больных, поступающих в БИТ. Гематологические и биохимические показатели крови являются маркерами ИК. Этиологический пейзаж современной ИК характеризуется грамположительными (58,0%) и грамотрицательными бактериями (39%), анаэробами (5%), грибами (6,2%) и полимикробными гемокультурами (25,8%) [9, 35].

Kargaltseva N.M.

http://orcid.org/0000-0002-3245-5486

Borisova O.Yu.

http://orcid.org/0000-0001-6316-5046

Kocherovets V.I.

http://orcid.org/0000-0001-7720-670Х

Mironov A.Yu.

http://orcid.org/0000-0002-8544-523

 Литература

1. Карпин В.А., Зульфигарова Б.Т., Кузьмина Н.В. и др. Инфекционный эндокардит на рубеже веков: обзор // Вестник новых медицинских технологий. — 2014. — Т. 8, № 1. DOI: 10.12737/5947
2. Laupland K.B., Church K.B. Population-based epidemiology and microbiology of community – on set blood stream infections // Clin. Microbiol. Rev. — 2014. — Vol. 27 (4). — P. 647–664.
3. Reddy E.A., Shaw A.V.,Crump J.A. Community-acquired bloodstream infections in Africa: a systematic review and meta-analysis // Lancet Infect. Dis. — 2010. — Vol. 10 (6). — P. 417–432.
4. Skogberg K., Lyytikainen O., Ollgren J. et al. Population-based burden of bloodstream infections in Finland // Clin. Microbiol. Infect. — 2012. — Vol. 18 (6). — P. E170–E176.
5. Wilson J., Elgohari E., Livermore D.M. et al. Trends among pathogens reported as causing bacteraemia in England, 2004–2008 // Clin. Microbiol. Infect. — 2011. — Vol. 17 (3). — P. 451–58.
6. Лычев В.Г., Клестер Е.Б. Пневмония, связанная с оказанием медицинской помощи, и внебольничная пневмония: сравнительная характеристика, оптимизация лечения // Фундаментальные исследования. — 2012. — № 7. — С. 111–115.
7. Полибин Р.В., Миндлина А.Я., Герасимов А.А. и др. Сравнительный анализ смертности от инфекционных болезней в Российской Федерации и некоторых странах Европы // Эпидемиология и вакцинопрофилактика. — 2017. — Т. 94, № 3. — С. 4–10.
8. Velasco M., Martinez A., Moreno-Martinez A. et al. Blood cultures for women with uncomplicated acute pyelonephritis: Are they necessary? // Clin. Infect. Dis. — 2003. — Vol. 37. — P. 1127–1130.
9. Jensen U.S., Knudsen J.D., Wehberg S. et al. Risk factors for recurrence and death after bacteremia: apopulation-based study // Clin. Microbiol. Infect. — 2011. — Vol. 17 (8). — P. 1148–1154.
10. Mc Namara J.K., Righi E., Wright H. et al. Long-term morbidity and mortality following bloodstream infection: A systematic literature review // J. Infection. — 2018. — Vol. 77 (1). — P. 1–8.
11. Son J.S., Song J-H., Ko K.S. et al. Bloodstream infections and clinical significance of healthcare-associated bacteremia: a multicenter surveillance study in Korean hospitals // J. Korean Med. Sci. — 2010. — Vol. 25 (7). — P. 992–998.
12. Чеботкевич В.Н., Бессмельцев С.С., Киселева Е.Е. и др. Клинико-микробиологическая характеристика инфекции кровотока у онкогематологических больных // Онкогематология. — 2016. — Т. 11, № 3. — С. 58–67.
13. Недосека В.Б., Гончаров А.П. Профилактика последствий транзиторной бактериемии // Клиническая стоматология. — 2002. — № 3. — С. 27–28.
14. Goto M., Al-Hasan M.N. Overall burden of bloodstream infection and nosocomial bloodstream infection in North America and Europe // Clin. Microbiol. Infect. — 2013. — Vol. 19. — P. 501–509.
15. Lenz R., Leal J.R., Church D.L. The distinct category of healthcare associated bloodstream infections // BMC Infect. Dis. — 2012. — Vol. 12. — P. 85–90.
16. Pien B.C., Sundaram P., Raoof N. et al. The clinical and prognostic importance of positive blood cultures in adults // Amer. J. of Medicine. — 2010. — Vol. 123 (9). — P. 819–828.
17. Reddy E.A., Shaw A.V., Crump J.A. Community-acquired bloodstream infections in Africa: a systematic review and meta-analysis // Lancet Infect. Dis. — 2010. — Vol. 10 (6). — P. 417–432.
18. Lillie P.J., Crump J., Hall C. et al. Long-term mortality following bloodstream infection // Clin. Microbiol. Inf. — 2013. — Vol. 19. — P. 955–960.
19. Dat V.Q., Vu H.N., The H.N. et al. Bacterial bloodstream infections in a tertiary infectious diseases’ hospital in Northern Vietnam: aetiology, drug resistance, and treatment outcome // BMC Infect. Dis. — 2017. — Vol. 17. — P. 493–504.
20. Al-Hasan M.N., Eckel-Passow J.E., Baddour L.M. Recurrent gram-negative bloodstream infection a 10-years population — based cohort study // J. Infect. — 2010. — Vol. 61. — P. 28–33.
21. Белялов, Ф.И. Проблема коморбидности при заболеваниях внутренних органов // Вестник современной клинической медицины. — 2010. — Т. 3, № 2. — С. 44–47.
22. Just E. Understanding risk stratification, comorbidities, and the future of healthcare // Health Catalyst. — 2017. — Vol. 25. — P. 1–8.
23. Малхазова С.М., Миронова В.А. Проблема новых и возвращающихся инфекций: задачи медико-географического изучения // Вестник Воронежского государственного университета. — 2017. — № 1. — С. 21–31.
24. Maraj B., Baddour A., Patel S. Acute colitis in a patient with Streptococcus pyogenes bacteremia // Am. J. Medicine. — 2018. — Vol. 131 (1). — P. 13–14.
25. Adelman M.W., Bhamidipati D.R., Hernandez-Romieu A.C. et al. Secondary bacterial pneumonias and blood stream infections in patients hospitalized with COVID-19 // Ann. Am. Thorac. Soc. — 2021. DOI: 10.15.13/AnnalsATS.202009-1093RL
26. Sogaard K.K., Baetting V., Osthoff M. et al. Community-acquired and hospital-acquired respiratory tract infection and bloodstream infection in patients hospitalized with COVID-19 pneumonia // J. Intensive Care. — 2021. — Vol. 9 (1). — P. 1–10.
27. Bonazzetti C., Morena V., Giacomelli A. et al. Unexpectedly high frequency of Enterococcal bloodstream infections in coronavirus disease 2019 patients admitted to an Italian ICU: An observational study // Critical Care Medicine. — 2021. — Vol. 49 (1). — P. e31–e40.
28. Buetti N., Ruckly S., de Montmollin E. et al. COVID-19 increased the risk of ICU-acquired bloodstream infections: a case-cohort study from the multicentric IUTCOMEREA network // Intensive Care Med. — 2021. — Vol. 47 ( 1). — P. 180–187.
29. Bhatt P.J., Shiau S., Brunetti L. et al. Risk factors and outcomes of hospitalized patients with severe coronavirus disease 2019 (COVID-19) and secondary bloodstream infections: a multicenter case-control study // Clin. Infect. Dis. — 2020. — XX(XX). — P. 1–9.
30. Lagier J-C., Dubourg G., MillionM. et al. Culturing the human microbiota and culturomics // Nature Reviews Microbiology. — 2018. — Vol. 16. — P. 540–550.
31. Lagier J-C., Armougom F., MillionM.et al. Microbial culturomics: Paradigm shift in the human gut microbiome study // Clin. Microbiol. and Infect. — 2012. – Vol. 18 (12). — P. 1185–1193.
32. Diekema D.J., Hsueh P.R., Mendes R.E. et al. The microbiology of bloodstream infections: 20-year trends from the SENTRY antimicrobial surveillance program // Antimicrobial Agents and Chemotherapy. — 2019. — Vol. 63 (7). — P. 1–10.
33. Anderson D.J., Moehring R.W., Sloane R. et al. Bloodstream infections in community hospitals in the 21st century: A multicenter cohort study // Plos One. — 2014. — Vol. 9 (3). — P. e91713.
34. Lin L., ZhaoC-H., YinX-Y. et al. Aspergillus niger bloodstream infection in gastric cancer after common hepatic artery embolization: A case report // Experimental Therapeutic Medicine. — 2017. — Vol. 14. — P. 1427–1432.
35. Towns M.L., Jarvis W.R., Hsueh P.R. Guidelines on blood cultures // J. Microbiol. Immunol. Infect. — 2010. — Vol. 43 (4). — P. 347–349.

REFERENCES

1. Karpin V.A., Zul’figarova B.T., Kuz’mina N.V. et al. Infective endocarditis at the turn of the century: a review. Vestnik novykh meditsinskikh tekhnologiy, 2014,  vol. 8, no. 1 (in Russ.). DOI: 10.12737/5947
2. Laupland K.B., Church K.B. Population-based epidemiology and microbiology of community – on set blood stream infections. Clin. Microbiol. Rev, 2014,  vol. 27 (4),  pp. 647–664.
3. Reddy E.A., Shaw A.V., Crump J.A. Community-acquired bloodstream infections in Africa: a systematic review and meta-analysis. Lancet Infect. Dis, 2010,  vol. 10 (6),  pp. 417–432.
4. Skogberg K., Lyytikainen O., Ollgren J. et al. Population-based burden of bloodstream infections in Finland. Clin. Microbiol. Infect, 2012,  vol. 18 (6),  pp. E170–E176.
5. Wilson J., Elgohari E., Livermore D.M. et al. Trends among pathogens reported as causing bacteraemia in England, 2004–2008. Clin. Microbiol. Infect, 2011,  vol. 17 (3), pp. 451–58.
6. Lychev V.G., Klester E.B. Pneumonia associated with the provision of medical care and community-acquired pneumonia: comparative characteristics, optimization of treatment. Fundamental’nye issledovaniya, 2012,  no. 7,  pp. 111–115 (in Russ.).
7. Polibin R.V., Mindlina A.Ya., Gerasimov A.A. et al. Comparative analysis of mortality from infectious diseases in the Russian Federation and some European countries. Epidemiologiya i vaktsinoprofilaktika, 2017,  vol. 94, no. 3,  pp. 4–10 (in Russ.).
8. Velasco M., Martinez A., Moreno-Martinez A. et al. Blood cultures for women with uncomplicated acute pyelonephritis: Are they necessary? Clin. Infect. Dis, 2003,  vol. 37,  pp. 1127–1130.
9. Jensen U.S., Knudsen J.D., Wehberg S. et al. Risk factors for recurrence and death after bacteremia: apopulation-based study. Clin. Microbiol. Infect, 2011,  vol. 17 (8),  pp. 1148–1154.
10. Mc Namara J.K., Righi E., Wright H. et al. Long-term morbidity and mortality following bloodstream infection: A systematic literature review. J. Infection, 2018,  vol. 77 (1),  pp. 1–8.
11. Son J.S., Song J-H., Ko K.S. et al. Bloodstream infections and clinical significance of healthcare-associated bacteremia: a multicenter surveillance study in Korean hospitals. J. Korean Med. Sci, 2010,  vol. 25 (7),  pp. 992–998.
12. Chebotkevich V.N., Bessmel’tsev S.S., Kiseleva E.E. et al. Clinical and microbiological characteristics of bloodstream infection in oncohematological patients. Onkogematologiya, 2016,  vol. 11, no. 3,  pp. 58–67 (in Russ.).
13. Nedoseka V.B., Goncharov A.P. Prevention of the consequences of transient bacteremia. Klinicheskaya stomatologiya, 2002,  no. 3,  pp. 27–28 (in Russ.).
14. Goto M., Al-Hasan M.N. Overall burden of bloodstream infection and nosocomial bloodstream infection in North America and Europe. Clin. Microbiol. Infect, 2013,  vol. 19,  pp. 501–509.
15. Lenz R., Leal J.R., Church D.L. The distinct category of healthcare associated bloodstream infections. BMC Infect. Dis, 2012,  vol. 12,  pp. 85–90.
16. Pien B.C., Sundaram P., Raoof N. et al. The clinical and prognostic importance of positive blood cultures in adults. Amer. J. of Medicine, 2010,  vol. 123 (9),  pp. 819–828.
17. Reddy E.A., Shaw A.V., Crump J.A. Community-acquired bloodstream infections in Africa: a systematic review and meta-analysis. Lancet Infect. Dis, 2010,  vol. 10 (6),  pp. 417–432.
18. Lillie P.J., Crump J., Hall C. et al. Long-term mortality following bloodstream infection. Clin. Microbiol. Inf, 2013,  vol. 19,  pp. 955–960.
19. Dat V.Q., Vu H.N., The H.N. et al. Bacterial bloodstream infections in a tertiary infectious diseases’ hospital in Northern Vietnam: aetiology, drug resistance, and treatment outcome. BMC Infect. Dis, 2017,  vol. 17,  pp. 493–504.
20. Al-Hasan M.N., Eckel-Passow J.E., Baddour L.M. Recurrent gram-negative bloodstream infection a 10-years population — based cohort study. J. Infect, 2010,  vol. 61,  pp. 28–33.
21. Belyalov F.I. The problem of comorbidity in diseases of internal organs. Vestnik sovremennoy klinicheskoy meditsiny, 2010,  vol. 3, no. 2,  pp. 44–47 (in Russ.).
22. Just E. Understanding risk stratification, comorbidities, and the future of healthcare. Health Catalyst, 2017,  vol. 25,  pp. 1–8.
23. Malkhazova S.M., Mironova V.A. The problem of new and re-emerging infections: tasks of medical-geographical study. Vestnik Voronezhskogo gosudarstvennogo universiteta, 2017,  no. 1,  pp. 21–31 (in Russ.).
24. Maraj B., Baddour A., Patel S. Acute colitis in a patient with Streptococcus pyogenes bacteremia. Am. J. Medicine, 2018,  vol. 131 (1),  pp. 13–14.
25. Adelman M.W., Bhamidipati D.R., Hernandez-Romieu A.C. et al. Secondary bacterial pneumonias and blood stream infections in patients hospitalized with COVID-19. Ann. Am. Thorac. Soc, 2021. DOI: 10.15.13/AnnalsATS.202009-1093RL
26. Sogaard K.K., Baetting V., Osthoff M. et al. Community-acquired and hospital-acquired respiratory tract infection and bloodstream infection in patients hospitalized with COVID-19 pneumonia. J. Intensive Care, 2021,  vol. 9 (1),  pp. 1–10.
27. Bonazzetti C., Morena V., Giacomelli A. et al. Unexpectedly high frequency of Enterococcal bloodstream infections in coronavirus disease 2019 patients admitted to an Italian ICU: An observational study. Critical Care Medicine, 2021,  vol. 49 (1),  pp. e31–e40.
28. Buetti N., Ruckly S., de Montmollin E. et al. COVID-19 increased the risk of ICU-acquired bloodstream infections: a case-cohort study from the multicentric IUTCOMEREA network. Intensive Care Med, 2021,  vol. 47 ( 1),  pp. 180–187.
29. Bhatt P.J., Shiau S., Brunetti L. et al. Risk factors and outcomes of hospitalized patients with severe coronavirus disease 2019 (COVID-19) and secondary bloodstream infections: a multicenter case-control study. Clin. Infect. Dis, 2020,  XX(XX),  pp. 1–9.
30. Lagier J-C., Dubourg G., Million M. et al. Culturing the human microbiota and culturomics. Nature Reviews Microbiology, 2018,  vol. 16,  pp. 540–550.
31. Lagier J-C., Armougom F., Million M. et al. Microbial culturomics: Paradigm shift in the human gut microbiome study. Clin. Microbiol. and Infect, 2012, vol. 18 (12),  pp. 1185–1193.
32. Diekema D.J., Hsueh P.R., Mendes R.E. et al. The microbiology of bloodstream infections: 20-year trends from the SENTRY antimicrobial surveillance program. Antimicrobial Agents and Chemotherapy, 2019,  vol. 63 (7),  pp. 1–10.
33. Anderson D.J., Moehring R.W., Sloane R. et al. Bloodstream infections in community hospitals in the 21st century: A multicenter cohort study. Plos One, 2014,  vol. 9 (3),  p. e91713.
34. Lin L., ZhaoC-H., YinX-Y. et al. Aspergillus niger bloodstream infection in gastric cancer after common hepatic artery embolization: A case report. Experimental Therapeutic Medicine, 2017,  vol. 14,  pp. 1427–1432.
35. Towns M.L., Jarvis W.R., Hsueh P.R. Guidelines on blood cultures. J. Microbiol. Immunol. Infect, 2010,  vol. 43 (4),  pp. 347–349.