УДК 616.12-007-053.1-089

 Л.М. МИРОЛЮБОВ^1,2, И.Н. НУРМЕЕВ^1,2

¹Казанский государственный медицинский университет МЗ РФ, г. Казань

²Детская республиканская клиническая больница МЗ РТ, г. Казань

 Контактная информация:

Миролюбов Леонид Михайлович ― доктор медицинских наук, профессор заведующий кафедрой детской хирургии

Адрес: 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49, тел. (843) 267-89-57, e—mail: mirolubov@mail.ru

В статье рассматриваются основные принципы оперативного лечения наиболее часто встречающихся врожденных пороков сердца у детей и наблюдение за больными после кардиохирургических операций. Больные разделены на группы в зависимости от хирургической травмы и повреждений во время операций, которые в итоге определяют предмет внимания и наблюдения. Однотипные назначения внутри каждой группы пациентов упрощает и стандартизирует работу врача, наблюдающего пациента. Появление нестандартных ситуаций является поводом для обращения за консультацией к кардиохирургу.

Ключевые слова: дети, врожденные пороки сердца, хирургическое лечение, осложнения, наблюдение.

(Для цитирования: Миролюбов Л.М., Нурмеев И.Н. Современные возможности оперативного лечения   врожденных пороков сердца у детей и наблюдение после кардиохирургических вмешательств. Практическая медицина. 2020. Том 18, № 1, С. 101-105) DOI: 10.32000/2072-1757-2020-1-101-105

  

L.M. MIROLYUBOV^1,2, I.N. NURMEEV^1,2

¹Kazan State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation, Kazan

²Children’s Republic Clinical Hospital, Kazan

 Modern opportunities for operative treatment of congenital heart diseases in children and observation after cardio-surgical interventions

 Mirolyubov L.M. ― MD, Professor, Head of the Department of Children’s Surgery

Address: 49 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012, tel. (843) 267-89-57, e-mail: mirolubov@mail.ru

The article views the main principles of operative treatment of the most frequent congenital heart diseases in children and observation of the patients after cardio-surgical interventions. The patients are divided into groups based on surgical trauma and lesions during operation, which ultimately determine the object of attention and observation. One-type prescriptions inside each group simplify and standardize the doctor’s work. Non-standard situations result in consultations of a cardiosurgeon.

Key words: children, congenital heart diseases, surgical treatment, complications, observation.

(For citation: Mirolyubov L.M., Nurmeev I.N. Modern opportunities for operative treatment of congenital heart diseases in children and observation after cardio-surgical interventions. Practical medicine. 2020. Vol. 18, №1, P. 101-105)

 

Кардиохирургическая служба РТ, ориентированная на своевременное выявление и лечение врожденных пороков сердца (ВПС), берет свое начало в 1995 году, когда было открыто отделение на базе ДРКБ. За короткий период (к 2001 году), гораздо быстрее, чем в других регионах РФ, коллектив освоил лечение самой сложной группы больных ― новорожденных со сложными пороками, требующими экстренных и срочных операций. При этом развивались и продолжают развиваться новые технологии, в частности эндоваскулярные методы диагностики и лечения. К 2005 году была ликвидирована очередность на операции при ВПС в Республике Татарстан, а с 2007 года начали оказывать помощь в лечении профильных больных из соседних регионов (Чувашия, Марий-Эл, Ульяновская обл.). Динамика быстрого роста количества операций в отделении прекратилась, а в последние годы число операций на сердце регламентируется «квотами» МЗ России и Татарстана. В итоге, ежегодно уже в течение более 20 лет выписываем из отделения 450-500 пациентов, оперированных на сердце, которых наблюдают участковые педиатры, детские кардиологи, семейные врачи и другие работники первичного звена. Достаточно много наших пациентов находятся во взрослой сети под наблюдением терапевтов и кардиологов.

Один из основных постулатов в работе хирурга можно определить, как ― «не было, нет и не будет безопасной хирургии». Единственное, на что можно повлиять, так это на уменьшение вероятности возникновения осложнений. Даже асептика с антисептикой, родившаяся в 19 веке и имеющая к настоящему времени полуторавековое развитие, не гарантирует 100% эффективности. Интраоперационные и ранние послеоперационные осложнения случаются во время госпитализации и лечения пациентов, поэтому работа над их устранением достается оперирующим хирургам и лечащим докторам. Отсроченные и отдаленные осложнения болезни, а иногда и её рецидив, достаются врачам первичного звена, и их задача в том, чтобы не пропустить ситуацию, которая требует хирургической повторной коррекции, не допустить ухудшения состояния больного.

Важнейшая роль в происхождении осложнений на любом временном отрезке после кардиохирургических операций принадлежит инфекции. Ее изучали классики кардиохирургии Мешалкин Е.Н., Литасова Е.Е., Бокерия Л.А., Белобородова Н.В., Разумовский А.Ю., Подзолков В.П. и продолжают изучать их ученики и коллеги. Один из основных принципов, сформулированный ведущими учеными выглядит следующим образом: «Основной механизм развития инфекционных осложнений в современных кардиохирургических клиниках ― эндогенное инфицирование как результат транслокации бактерий на фоне снижения защитных сил организма». Доказано, что дети с ВПС имеют сниженный иммунитет и часто являются носителями патогенной флоры, особенно это относится к часто болеющим детям [1-5.]

Цель публикации ― обсуждение особенностей наблюдения за пациентами, оперированными по поводу ВПС, т.е. взгляд хирурга в помощь интернисту.

Эндоваскулярные методы лечения на сегодняшний день широко применяются при заболеваниях: ДМПП (дефект межпредсердной перегородки), ОАП (открытый артериальный проток), клапанные стенозы аорты или легочной артерии, коарктация и рекоарктация аорты. Лечебная процедура при ОАП происходит следующим образом. Через пункционное отверстие в бедренной артерии проводят устройство ― зонд, в котором запаковано устройство (это спираль из металла с памятью). Внутри зонда она вытянута по длине, а при выходе из устройства принимает заранее заданную спиралевидную форму. Эндоваскулярный хирург находит устье ОАП, вставляет в проток устройство и устанавливает в него запирающий элемент, который самопроизвольно принимает форму спирали. Тотчас вокруг возникает тромб, плотно перекрывающий просвет сосуда. Авторами этих устройств являются Гиантурк и Флиппер, поэтому спирали носят их имена.

Кроме ОАП, аналогичные методы окклюзии применяют в настоящее время для закрытия «лишних» сосудов: аорто-легочные коллатерали, которые развиваются при сложных цианотических пороках сердца, после гемодинамической коррекции; при легочных кровотечениях проводят окклюзию бронхиальных артерий, при желудочных кровотечениях ― окклюзируют ветви желудочных артерий и т.д.

Эндоваскулярное лечение дефекта межпредсердной перегородки (ДМПП) проводят аналогичным образом. Доступ ― пункция верхней трети бедренной вены чуть ниже пупартовой связки. Запирательное устройство для закрытия ДМПП сложнее, чем для ОАП, и точно так же запаковано в доставляющее устройство ― катетер, и находятся в вытянутом состоянии. Состоит оно из двух элементов ― «зонтиков», которые связаны между собой прижимающимся механизмом. Здесь также используют медицинский металл с памятью, что позволяет устройству принимать первоначально заданную форму. Катетер проводят через нижнюю полую вену и правое предсердие в левое предсердие через дефект и открывают первый «зонтик». Тщательно его прижимают к перегородочным краям дефекта, затем открывают второй «зонтик». «Зонтики», прижимаясь друг к другу, закрывают дефект; 2-3 мм краев перегородки по окружности, находясь прижатыми между «зонтиками», удерживают устройство в необходимом положении. Поэтому основным условием выполнения эндоваскулярного закрытия ДМПП является наличие хорошо выраженных краев дефекта. В противном случае может оставаться «резидуальный» дефект, или произойти миграция устройства. Мелкосетчатая структура устройства быстро покрывается тромбами и сброс по дефекту прекращается. Наиболее часто используют устройство по имени его изобретателя ― Ампланцер. В настоящее время имеется достаточно много аналогов запирающих устройств, однако принципы остаются те же. Лечение эндоваскулярным способом может быть применено в 70% случаев ДМПП по выше указанным причинам, в остальных 30% применяют традиционное открытое вмешательство.

Вероятные осложнения после вышеописанных операций бывают местными или общими:

― интраоперационные местные осложнения ― гематома, кровотечение, артериовенозный свищ в области прокола бедренных сосудов;

― нахождение катетеров или других устройств внутри полостей сердца может вызвать нарушения ритма сердца, вплоть до фибрилляций и асистолии. Очень редко бывают перфорации стенки сердца с развитием тампонады. Во время эндоваскулярных манипуляций описаны случаи воздушной эмболии: при венозном доступе легочной артерии и ее ветвей, при артериальном ― дистального русла конечностей;

― в раннем послеоперационном периоде возможны кровотечения из области хирургического доступа, тромбозы артерии или вены, образование артериовенозных фистул. Из общих осложнений возможны миграции установленных устройств. С учетом того, что на запирательных устройствах образуются тромбы, необходима профилактика тромбоэмболических осложнений. Обычно бывает достаточно назначения антиагрегантов.

Следующая группа эндоваскулярных процедур ― это чрезкожное эндоваскулярное расширение клапанов (вальвулопластика) или дилатация сегментарных стенозов сосудов крупного и среднего диаметра. Баллончиковое расширение участков сужения врожденного и приобретенного характера в настоящее время применяют при врожденных стенозах клапанов аорты, легочной артерии, а также в случаях, где эти стенозы являются составной частью диагноза. Сюда же относятся коарктация, рекоарктация аорты и даже в последнее время, тетрада Фалло.

Технология проведения этих манипуляций во многом схожа с выше описанными. Для коррекции стеноза аортального клапана баллончиковый катетер вводят через пункционное отверстие в бедренной артерии, под контролем рентгеновских лучей проводят его и устанавливают в области сужения. Раздувают баллон при помощи рентгеноконтрастной жидкости, что позволяет контролировать необходимый для данного случая диаметр расширенного клапана и давление внутри баллона. Таким же образом проводят расширение коарктации и рекоарктации аорты.

Эндоваскулярное расширение стеноза легочной артерии отличается от вышеописанного аортального только тем, что доступ ― это пункция бедренной вены, а не артерии.

Патофизиологический смысл баллончикого расширения суженного участка состоит в том, что происходит разрыв ткани клапана, чаще всего это происходит по комиссурам, а суженного участка сосуда ― продольно в пределах внутренней и средней оболочек. С учетом этих объективных обстоятельств возможны разрывы клапанов не по комиссурам, а через створку, что повлечет за собой развитие клапанной недостаточности, т.е. обратного течения крови.

Следующий момент эндоваскулярных вмешательств это заживление трещин ― разрывов стандартным рубцеванием. Именно рубцевание области баллонного расширения, которое в настоящее время возможно контролировать, но невозможно регулировать, приводит к рецидиву заболевания и к необходимости повторных вмешательств.

С учетом вышеизложенного, участковый доктор должен следить за свертывающей системой крови, поскольку трещины в стенке сосудов являются тромбогенными очагами, и через 3-4 месяца после проведенного вмешательства назначать контрольное УЗИ-обследование для контроля областью вмешательства. За это время все раневые поверхности внутри сосудов покрываются неоинтимой и перестают быть тромбогенными. Однако процесс рубцевания может продолжаться в течение года и более, предсказать его результаты не представляется возможным. Рубцевание может привести к рецидиву болезни. К сожалению, на сегодняшний день нет медикаментов или других воздействий на исход рубцевания. Таким образом, назначение антиагрегантов на срок 3-4 месяца является обязательной процедурой, после чего надобность в их применении отпадает.

Следующая группа наблюдения в послеоперационном периоде может быть сформирована после открытого оперативного лечения в условиях ИК, с учетом небольшой вероятности рецидивов или осложнений в среднеотдаленном и отдаленном периодах. Такие диагнозы как ДМПП, ДМЖП (дефект межжелудочковой перегородки), ТМС (транспозиция магистральных сосудов), неполная форма АВК (атрио-вентрикулярная коммуникация), коарктация аорты, ОАП лечатся, в настоящее время, достаточно надежно с минимальной вероятностью повторных вмешательств.

Для хирургического лечения ОАП и коарктации аорты применяют левостороннюю заднебоковую торакотомию в 4 межреберье. Операцию проводят без применения искусственного кровообращения. Основное место хирургических манипуляций ― это конец дуги аорты и начало нисходящей ее части, т.е. перешеек аорты. При работе в этой области необходимо четко дифференцировать диафрагмальный, блуждающий и возвратный нервы, а также грудной лимфатический проток, который чаще всего не виден и находится по задней поверхности аорты или по задней поверхности ОАП. Интраоперационное повреждение этих структур вызывает соответствующие осложнения: парез купола диафрагмы, парез голосовых связок, лимфорею и вагусные рефлекторные реакции сердечного ритма, артериального давления и работы кишечника. Как правило, эти осложнения видны на госпитальном этапе лечения пациента, и их лечение проводят в стационаре, о чем обязательно указывают в выписке из истории болезни. Рецидивы, они же отдаленные осложнения, встречаются редко ― это реканализация ОАП и рекоарктация аорты. Периодические осмотры раз в год помогут вовремя их выявить и определить дальнейшую тактику лечения. У детей старшего возраста, оперированных по поводу коарктации аорты, может сохраняться «резидуальная» гипертония, причиной которой могут быть врожденные изменения в мозговых и/или внутрипочечных сосудах, а также повышенная секреция ренина и гормонов надпочечников.

В хирургическую технологию лечения ДМПП, ДМЖП,ТМС, неполной формы АВК, ДМПП с частичным аномальным впадением легочных вен(ЧАДЛВ) добавляются дополнительные факторы хирургического риска ― это искусственное кровообращение и кардиоплегия (искусственная остановка сердца). Стандартным доступом является срединная стернотомия, резекция или удаление тимуса, перикардотомия. Для проведения ИК необходима полная нейтрализация свертывающей системы крови, что выполняют с использованием гепарина. Далее канюляция аорты и полых вен, подключение аппарата ИК, затем кардиоплегия путем нагнетания в коронарные артерии специального охлажденного раствора с высоким содержанием калия. На остановленном «сухом» сердце выполняют основной этап операции ― наложение заплат на дефекты и, где необходимо, пластика створок клапанов. По окончании основного этапа заполняются камеры сердца, тщательно удаляется воздух, он не должен попасть в сосуды мозга или в коронарные сосуды. Герметично зашиваются стенки сердца и, после восстановления насосной функции сердца, отключается АИК и вынимаются канюли из сосудов. Нейтрализуется гепарин протаминсульфатом, на переднюю поверхность сердца пришиваются электроды для электрокардиостимулятора, оставляется трубка ― дренаж под грудиной.

Наиболее вероятными осложнениями раннего послеоперационного периода являются нарушения ритма сердца (электроды помогают их лечить применением наружного стимулятора). Необходимо следить за кровопотерей по раневому отделяемому из дренажа и анализам крови, сердечно-легочной недостаточностью и как можно раньше отключить искусственную вентиляцию легких (ИВЛ).

Одним из существенных моментов лечения ВПС является тот факт, что мы, исправив порок сердца, обязательно изменяем легочный кровоток: нормализация легочного кровотока ― это его уменьшение или увеличение в зависимости от типа порока. В связи с этим, «послеоперационная пневмония» представляется нам не как истинное воспаление легких, а как логичный, гемодинамически обоснованный процессадаптации легочных сосудов к новым для организма больного условиям гемодинамики.

Для пластики дефектов и стенок сердца применяют аутоперикард и ксеноперикард: ауто ― это лоскут собственного перикарда больного, ксено ― это биоматериал из свиного или бычьего перикарда. Заплатки из ксеноперикарда хорошо себя зарекомендовали для пластики ДМЖП, однако, при пластике правого предсердия (ЧАДЛВ), пластике ДМПП или выводного тракта правого желудочка часто через несколько лет возникают фиброз и кальциноз заплат, что ряде случаев приводит к необходимости реоперации. Еще одна особенность пациентов, пролеченных доступом через срединную стернотомию, состоит в том, что костная мозоль, т.е. заживление грудинной кости, продолжается 4-6 месяцев, и с целью профилактики деформаций необходим щадящий режим. Вышеописанная группа больных представляет собой надежно вылеченный контингент. Реканализации в области закрытых заплатами дефектов бывают редко и обнаруживают их при проведении контрольных ЭХОКС. Малые диаметры в 2-3 мм на легочную гемодинамику существенно не влияют, их следует наблюдать 1 раз в год. Полная или половинная реканализация дефекта приводит к необходимости повторного вмешательства по тем же показаниям, что и в первый раз, т.е. нарастание легочной гиперволемии и гипертензии. Наиболее очевидной причиной является прорезывание швов по краю дефекта, которое является результатом хронического воспаления в области шовной полосы по краю дефекта. Локальный воспалительный процесс складывается из следующих составляющих: нахождение в стенке перегородки нити, которая давит на ткань с частотой сокращений сердца, силой градиента давления на заплату L/R, поддерживает первичную механическую травму. Микробные осложнения определяются исходно сниженным иммунитетом больных с ВПС, у которых высокая частота микробного носительства. Процедура ИК отрицательно сказывается на общем состоянии иммунитета. Область шовной полосы по краю дефекта, где имеется хроническое асептическое воспаление, в случае присоединения инфекции становится ещё более рыхлым и отечным, и возникает реканализация. Подготовка к повторным вмешательствам по поводу реканализаций дефектов должна включать особо пристальный поиск возможных очагов хронической инфекции, их тщательную полную санацию, а также мероприятия по повышению иммуннологических возможностей организма.

Следующая группа пациентов ― это группа со сложными пороками, которые в периоде новорожденности перенесли паллиативные операции, например операцию Блелока ― Тауссиг, операцию Альберта ― Мюллера, операция Норвуда. Эти операции спасают жизнь больным и позволяют отсрочить радикальное оперативное лечение на 6-12 месяцев. И в том, и другом случае, хирургическим путем улучшают или нормализуют легочный кровоток, который позволяет ребенку расти и развиваться, однако, некорригированный порок заставляет сердце работать с перегрузками. Именно это обстоятельство требует внимания педиатра или детского кардиолога: могут быть назначены сердечные гликозиды, мочегонные, вазодилататоры, а также коферменты, витамины и т.д., целью которых является улучшение сократительной способности миокарда, нормализация гомеостаза и объема циркулирующей крови, улучшение метаболизма в кардиомиоците и клетках других органов. После операции Блелока ― Тауссиги Норвуда не обходимо следить за свертывающей системой крови, поскольку сгущение крови может спровоцировать тромбоз шунта, а это осложнение может стать смертельным.

Синдром «Единого желудочка» объединяет несколько состояний, существенным отличием которых является недоразвитие одного из желудочков. Невозможность восстановления четырехкамерного строения сердца привела к рождению способа гемодинамической коррекции таких пороков путем этапных операций, т.е. восстановлению кровообращение в организме. Эта технология является альтернативой пересадке сердца и носит название по фамилии ее разработчика-изобретателя Фонтена:

― первый этап ― это шунт по Блелоку ― Тауссиг или суживание легочного ствола. Выполняется по экстренным и срочным показаниям;

― второй ― кава-пульмональный двунаправленный анастомоз (операция Глена). Сшивают верхнюю полую вену и правую ветвь легочной артерии, после чего кровоток, минуя сердце, идет из вены в легочную артерию. Оптимальный срок выполнения 8 месяцев;

― третий этап ― направление венозной крови из нижней полой вены в легочную артерию при помощи сосудистого протеза. Это заключительный этап хирургической коррекции кровообращения. Оптимальные сроки проведения его в возрасте 4 года.

В итоге один желудочек работает на наполнение аорты, а венозная кровь поступает в легочное русло самотеком. Исходя из данной анатомо-физиологической ситуации, строится тактика и стратегия амбулаторного наблюдения за этими больными. Необходимо помнить, что отсутствие насосных камер и клапанов по пути венозного оттока затрудняет венозный отток из печени и кишечника. Небольшое увеличение печени является нормальным явлением для данной ситуации. Кровообращение в организме сильно, фактически полностью, зависит от легочного сопротивления, поэтому воспалительные заболевания легких крайне нежелательны и могут иметь фатальные последствия. Хорошо расслабленное капиллярное русло малого и большого кругов кровообращения является залогом качественного кровообращения. На отдаленных сроках часто можно наблюдать образование аорто-легочных коллатералей. Эти вновь появляющиеся структуры увеличивают легочное сопротивление и сильно мешают основному кровотоку. Клинически это проявляется одышкой, снижением сатурации и увеличением печени. Аорто-легочные коллатерали закрывают эндоваскулярным способом. Таким образом, группа пациентов после гемодинамической коррекции по принципу Фонтена нуждается в постоянном наблюдении, и при хорошем состоянии один раз в год они должны проходить дополнительное углубленное стационарное обследование.

Группа пациентов после радикальных операций с применением биологических заплат и биоклапанов. К этой группе можно отнести и полную форму АВК. Самый используемый материал это ксеноперикард, из него делают как заплаты, так и клапаны. Операция Растелли применяется хирургами при атрезии легочной артерии и при общем артериальном стволе. Основным элементом в операции служит биологический искусственный легочный ствол с клапанами, который вшивают на свое родное место. После выписки из стационара пациенты получают непрямые антикоагулянты в течение 4-6 месяцев. За это время протез изнутри покрывается неоинтимой, что исключает прямой контакт с чужеродной поверхностью протеза, и необходимость в применении антикоагулянтов исчезает.

Наблюдение за оперированными больными, для которых использовали ксеноперикардиальные изделия, кроме ДМЖП, показало, что в течение 1,5-8 лет после операции были заменены по причине биодеградации около 80% изделий, при применении гомографтов ― около 60%. Таким образом, в настоящее время идет поиск идеального биологического материала для нужд детской кардиохирургии.

Таким образом, объединяя детей в группы с учетом перенесенной хирургической травмы, участковый педиатр систематизирует и стандартизирует медикаментозное лечение и периодичность контрольных обследований для каждой группы, тем самым упрощает и повышает эффективность своего труда. Эти группы пациентов обозначены нами как:

― после эндоваскулярных процедур и операций;

― после открытых операций без искусственного кровообращения;

― после открытых операций с искусственным кровообращением;

― после паллиативных операций Блелока ― Тауссиг (шунт), Альберта ― Мюллера (суживание легочной артерии);

― после операций с применением большого количества биоматериалов (большие заплаты, легочные стволы и др.);

― после операций гемодинамической коррекции по способу Фонтена.

Рекомендации:

1. Периодичность осмотров после операции, точнее после выписки из стационара ― 1 месяц, 3 месяца, 6 и 12 месяцев, затем 1 раз в год.
2. Прием антикоагулянтов требует контроля МНО еженедельно (должно быть 2,5 ед.), после отработки дозы медикамента ― 1 раз в месяц.
3. Появление систолического шума над сердцем может свидетельствовать о начинающемся стенозе в области хирургической реконструкции или прорезывании швов в области заплаты и реканализации дефекта.
4. Профилактика простудных бактериальных и вирусных инфекций включает сезонные назначения антибактериальных и антисептических препаратов, препаратов улучшающих иммунный ответ, а также охранительный противоэпидемический режим.
5. Случаи бактериального эндокардита требуют стационарного лечения.

ЛИТЕРАТУРА

1. Мешалкин Е.Н., Литасова Е.Е., Яснова Л.Н. и др. Микроэкология больных кардиохирургической клиники // Системный подход к оценке факторов риска у больных с сердечно-сосудистой патологией / Под ред. Е.Е. Литасовой. ― Новосибирск, 2002. ― с. 16-83.
2. Бокерия Л.А., Белобородова Н.В. Инфекция в кардиохирургии. ― НЦ ССХ им. Бакулева А.Н., РАМН, 2007.
3. Дегтярева Е.А. Значение «нехирургических» факторов в улучшении результатов хирургического лечения врожденных пороков сердца: дис. … д-ра мед. наук. ― 1996.
4. Белобородова Н.В., Разумовский А.Ю., Курчавов В.А. и др. Изучение транслокации кишечной флоры в кровь мезентериальных сосудов и лимфатические узлы у детей с синдромом портальной гипертензии // Вестник РАМН. ― 1992. ― №2. ― С. 42-45.
5. Подзолков В.П., Шведунова В.Н. Врожденные пороки сердца // РМЖ. ― 2001. ― Т. 9, №10. ― С. 430-433.

REFERENCES

1. Meshalkin E.N., Litasova E.E., Yasnova L.N. et al. Mikroekologiya bol’nykh kardiokhirurgicheskoy kliniki [Microecology of patients at a cardiac surgical clinic]. Sistemnyy podkhod k otsenke faktorov riska u bol’nykh s serdechno-sosudistoy patologiey. Novosibirsk, 2002. Pp. 16-83.
2. Bokeriya L.A., Beloborodova N.V. Infektsiya v kardiokhirurgii [Infection in cardiac surgery]. NTs SSKh im. Bakuleva A.N., RAMN, 2007.
3. Degtyareva E.A. Znachenie “nekhirurgicheskikh” faktorov v uluchshenii rezul’tatov khirurgicheskogo lecheniya vrozhdennykh porokov serdtsa: dis. … d-ra med. nauk [The significance of «non-surgical» factors in improving the results of surgical treatment of congenital heart defects. Dis. Dr med. sciences], 1996.
4. Beloborodova N.V., Razumovskiy A.Yu., Kurchavov V.A. et al. Study of translocation of intestinal flora into the blood of mesenteric vessels and lymph nodes in children with portal hypertension syndrome. Vestnik RAMN, 1992, no. 2, pp. 42-45 (in Russ.).
5. Podzolkov V.P., Shvedunova V.N. Congenital heart defects. RMZh, 2001, vol. 9, no. 10, pp. 430-433 (in Russ.).