И.И. МУСИН, Р.М. ЗАЙНУЛЛИНА, Е.М. ПОПОВА, Р.А. НАФТУЛОВИЧ 

Башкирский государственный медицинский университет, 450000, г. Уфа, ул. Ленина, д. 3 

Мусин Ильнур Ирекович ― ассистент кафедры акушерства и гинекологии №2, тел. +7-917-467-10-64, e-mail: ilnur-musin@yandex.ru

Зайнуллина Раиса Махмутовна ― кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии №2, тел. (347) 264-96-50, e-mail: raisa.bsmu@gmail.com

Попова Елена Михайловна ― ассистент кафедры акушерства и гинекологии №2, тел. (347) 264-96-50, e-mail: ilnur-musin@yandex.ru

Нафтулович Раиса Аркадьевна ― кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии №2, тел. (347) 264-96-50, e-mail: raisanaftulovich@mail.ru

 Своевременное выявление и лечение патологии шейки матки является надежной профилактикой цервикального рака. Цель работы ― разработать комплекс технологичных лечебно-реабилитационных мероприятий для женщин с пролапсом тазовых органов. У женщин с пролапсом тазовых органов выявлена корреляция между дисбиотическими изменениями влагалища и цервикальными поражениями. В статье описано цитологическое, гистологическое исследование биоптата шейки матки. Для лечебной коррекции шейки матки использовался радиоволновой хирургический аппарат Surgitron ^TM DF 120 (4,0 МГц), имеющий электроды-инструменты, в частности петли различных форм и размеров. После контрольного обследования пациенткам проводились хирургическое восстановление архитектоники тазового дна. Исследование разработанных лечебно-реабилитационных мероприятий позволило восстановить репродуктивное здоровье и снизить риск развития цервикального рака.

Ключевые слова: пролапс тазовых органов, цервикальный рак, репродуктивный возраст, шейка матки.

 

I.I. MUSIN, R.M. ZAYNULLINA, E.M. POPOVA, R.A. NAFTULOVICH

Bashkir State Medical University, 3 Lenin St., Ufa, Russian Federation, 450000 

Modern principles of treatment of women with pelvic prolapse and cervix uteri pathology 

Musin I.I. ― Assistant of the Department of obstetrics and gynecology №2, tel. +7-917-467-10-64, e-mail: ilnur-musin@yandex.ru

Zaynullina R.M. ― Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of obstetrics and gynecology №2, tel. (347) 264-96-50, e-mail: raisa.bsmu@gmail.com

Popova E.M. ― Assistant of the Department of obstetrics and gynecology №2, tel. (347) 264-96-50

Naftulovich R.A. ― Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of obstetrics and gynecology №2, tel. (347) 264-96-50, e-mail: raisanaftulovich@mail.ru 

Timely detection and treatment of cervix uteri pathology is the reliable prophylaxis of cervical cancer. The objective was to develop a complex of technological treatment and rehabilitation for women with pelvic prolapse. There was found dysbiotic correlation between changes in vaginal and cervical lesions. The article describes the cytological, histological study of biopsy material of uterine cervix. For therapeutic correction of uterine cervix were used radiowave surgical apparatus Surgitron ^TM DF 120 (4,0 MHz) with EDM tools, in particular loops of various shapes and sizes. After the control examination, the patients underwent surgical reconstruction of the architectonics of the pelvic floor. The study of developed treatment and rehabilitation helped to restore reproductive health and to decrease the risk for development of cervical cancer.

Key words: pelvic prolapse, cervical cancer, reproductive age, cervix uteri.

 

Одной из серьезных медицинских и социальных проблем является пролапс тазовых органов (ПТО), ведущий к снижению качества жизни, функциональной недостаточности различных систем и органов и являющийся риском для развития онкологической патологии со стороны шейки матки. Проблема ПТО достаточно актуальна, что обусловлено большой ее частотой (28,06%) и высокими материальными затратами на хирургическое лечение заболевания [1]. Ряд авторов отмечает «омоложение», появление осложненных и рецидивных форм генитального пролапса [1, 2]. На долю пациенток с ПТО в репродуктивном и активном трудоспособном возрасте приходится 47% больных [3]. При нарушении анатомии и топографии органов урогенитального тракта, а также аноректальной дисфункции (при развитии ректоцеле, энтероцеле), у 30% больных развивается длительно персистирующий вульвоваганитит, бактериальный вагиноз, трофические изменения тканей влагалища, шейки матки [4]. Часто с ПТО сочетаются посттравматические изменения шейки матки: деформации, эктропионы, которые в последующем у многих женщин атипически эпидермизируются с развитием цервикальных интраэпиталиальных неоплазий и рака шейки матки.

В России рак шейки матки все чаще встречается у молодых женщин до 39 лет и в структуре женских онкологических заболеваний занимает первое место в возрастной группе 15-39 лет. За последние десятилетия прирост заболеваемости цервикальным раком составил 15,3%, а летальность в течение первого года с момента установления диагноза ― 20,9% [5]. В настоящее время национальная стратегия по профилактике рака шейки матки (РШМ) находится на стадии разработки, единой государственной программы не существует, нет четкой программы организованного цитологического скрининга.

В настоящее время в Республике Башкортостан, как и по всей России, наблюдается негативная тенденция повышения заболеваемости цервикальным раком. По данным статистического отчета онкологического диспансера Республики Башкортостан, заболеваемость за последние 3 года возросла ― с 13,5 до 15,6, смертность ― от 5 до 7 на 100 000 женского населения. Ранняя диагностика снизилась от 57 до 55%, запущенные случаи составляют 44%. Также отмечен неуклонный рост частоты доброкачественных и предраковых заболеваний шейки матки у женщин молодого репродуктивного возраста, развившихся на фоне акушерских травм.

Учитывая неблагополучную ситуацию в республике с заболеваемостью РШМ, высокой смертностью, необходимо внимание раннему выявлению предраковых состояний шейки матки, решению вопросов своевременной лечебной коррекции по устранению факторов риска по цервикальному раку, в том числе и у пациенток в сочетании с ПТО.

Таким образом, вполне оправданным и перспективным является поиск новых способов лечебной коррекции у женщин репродуктивного возраста с ПТО, сочетанным с патологией шейки матки.

Цель работы ― разработать комплекс технологичных лечебно-реабилитационных мероприятий для женщин с ПТО в сочетании с патологией шейки матки и оценить эффективность применения разработанного комплекса лечебной коррекции для восстановления репродуктивного здоровья и профилактики рака шейки матки. 

Материал и методы исследования

Проведено комплексное обследование 28 женщин репродуктивного возраста с ПТО в сочетании с патологией шейки матки, возраст которых колебался от 28 до 39 (35±2,1 года).

Критерием включения служили I, II, III стадия пролапса внутренних половых органов в соответствии с классификацией POP-Q и различные посттравматические состояния шейки матки.

Критерии исключения из исследования: острые воспалительные заболевания органов малого таза, беременность и тяжелые экстрагенитальные заболевания. На этапе отбора пациенток был тщательно проанализирован анамнез с учетом противопоказаний к различным составляющим предлагаемого лечебного комплекса.

Программа обследования пациенток включала общеклиническое, гинекологическое обследования; микробиологические исследования: определение биоценоза влагалища, бактериоскопию влагалища и цервикального канала, типирование на канцерогенные типы ВПЧ, ПЦР исследование на хламидии, микоплазмы и уреаплазмы. Всем пациенткам проведена расширенная кольпоскопия, оценены материалы цитологического исследования. Всем женщинам проведено гистологическое исследование биоптатов с шейки матки, взятых с учетом зоны трансформации относительно цервикального канала.

Исследования тазового дна проводилось с использованием международной системы количественной оценки пролапса тазовых органов (POP-Q), функциональных проб, двухмерного ультразвукового и уродинамического (урофлоуметрия) исследования с целью выявления скрытых форм недержания мочи.

Дизайн исследования включал период обследования ― 10 дней, лечебный период ― 2 месяца, период наблюдения и оценка результатов ― 2-6-12 месяцев. Для коррекции тазового дна выполнялись следующие виды хирургического лечения: передняя кольпоррафия, апоневротическая утеринопексия в сочетании с задней кольпоррафией, передняя и задняя кольпоррафия.

Для лечения патологии шейки матки мы использовали радиохирургический аппарат Surgitron ^TM DF 120 (4 МГц), имеющий электроды-инструменты и петли различных форм и размеров. Радиохирургическое воздействие проводилось под контролем кольпоскопа. 

Результаты и обсуждение

У всех пациентов были жалобы на ощущение инородного тела в области промежности, диспареуния, обильные патологические бели из половых путей, болезненные ощущения внизу живота. Все женщины имели 2 и более родов в анамнезе, повреждение мышц тазового дна встречалось в 18 случаях. Каждая третья женщина с ПТО в сочетании с патологией шейки матки имела в среднем по 2-3 гинекологических заболевания одновременно.

Нормоценоз не диагностирован ни в одном случае, неспецифический вагинит имел место у 9, вагинальный кандидоз ― у 3 и бактериальный вагиноз ― у 16 больных. У подавляющего большинства женщин (22) величина pH содержимого влагалища превышала 5,0, что можно объяснить элиминацией лактобактерий или резким снижением их количества и снижением защитной функции микрофлоры влагалища.

В материале из цервикального канала практически у всех пациенток выявлен полимикробный пейзаж. Чаще всего ассоциации микроорганизмов были представлены различными сочетаниями факультативных анаэробов и аэробов.

У многих пациенток (20) с ПТО и патологией шейки матки наряду с выраженными нарушениями микробиоценоза установленa высокий уровень контаминации влагалища Gardnerella vaginalis и у некоторых (3) Candida.

В процессе исследования у части женщин (14) выявлены инфекции, передаваемые половым путем: чаще всего U. urealiticum и M. hominis, у 11 пациенток установлены высокоонкогенные типы ВПЧ.

Таким образом, в подавляющем числе женщины с ПТО и патологическими поражениями шейки матки имели выраженные дисбиотические процессы во влагалище, цервициты. Многие исследователи рассматривают нарушения микробиоценоза влагалища как фактор риска развития и прогрессирования заболеваний шейки матки, объясняя это тем, что при данных состояниях влагалища возрастает риск активации вирусных и других инфекций, что особенно важно, возрастают риски реализации ВПЧ инфекции, как основного инициатора цервикального рака [6].

При визуальном и кольпоскопическом осмотре шейки матки у всех женщин обнаружена различная патология: у всех гипертрофия шейки матки, эктропионы (4), из них с явлениями воспаления и изъязвления (7), зоны трансформации с множеством закрытых кист (5), низкоатипические (7) и высокоатипаческие зоны трансформации (3), представленные ацетобелым эпителием, «мозаикой», ороговением открытых желез, а также лейкоплакией (гиперкератозом) (2). У внушительной части больных (17) кольпоскопия оценена неудовлетворительной (неадекватной) с необходимостью исследования цервикального канала, а в случае атипических зон трансформации, эксцизии с гистологическим исследованием.

У всех пациенток, за исключением 3 случаев, имели место послеродовые травматические повреждения шейки матки, способствующие развитию хронического цервицита, несостоятельности цервикального канала, приводящие к нарушению репродуктивной функции, и в свою очередь также увеличению рисков по раку шейки матки.

Посттравматическая шейка с нарушением архитектоники обосновано всегда имеет воспалительный процесс, что подтверждено и нашими исследованиями. При выраженном воспалении в эпителиальных клетках отмечаются дистрофические изменения с вакуализацией цитоплазмы и ядер клеток, с дезорганизацией структурных особенностей многослойного плоского эпителия, полиморфизмом клеточных элементов, диффузная васкуляризация, что приводит к неадекватным кольпоскопическим данным, ложноинформативным результатам цитологического исследования [7]. Поэтому пациенткам не только с лечебной, но и диагностической целью, требовалось проведение эксцизий с забором качественных биоптатов для гистологического исследования.

При цитологическом исследовании воспалительный тип мазка описывался у многих наблюдаемых пациенток (18) (клетки плоского эпителия с дискариозом ядер, большим количеством нейтрофилоф, лейкоцитов, эритроцитов, разнообразная микрофлора). У части женщин цитологические результаты отнесены к L-SIL (11), у некоторых к H-SIL (3).

Всем больным проводили гистологическое исследования биоптатов шейки матки, полученных при радиоволновой эксцизии с последующей верификацией клинико-морфологического диагноза. Структура выявленных заболеваний шейки матки была представлена эктропионом, (13), лейкоплакией (3), эктропион с атипической эпидермизацией (8), железисто-мышечной гипертрофией с деформацией (4), все в сочетании с хроническим цервицитом.

При исследовании отмечается ожидаемое несовпадение результатов цитологических, кольпоскопических и гистологических методов исследования.

Для коррекции патологии шейки матки использовали радиоволновой хирургический аппарат Surgitron ^TM DF 120 (4,0 МГц), имеющий электроды-инструменты, в частности петли различных форм и размеров. Максимально дозированное, щадящее радиохирургическое воздействие обеспечивалось выполнением операций под контролем кольпоскопа, что позволяло сохранять шеечный объем.  Цель при лечении патологии шейки матки заключалась в гистоморфологической верификации диагноза, учитывая случаи неудовлетворительной кольпоскопии, санации путем иссечения патологических участков и восстановление анатомо-физиологических соотношений тканей шейки матки.

В случаях выраженной посттравматической деформации после радиохирургического иссечения патологических тканей на шейке матки накладывались викриловые швы.

Результаты работы на радиохирургическом приборе Surgitron EMC подтвердили все положительные эффекты, описанные в литературе. А именно ― отсутствие ожога и некроза, атравматичность, бескровность разреза, возможность моделирования активного электрода, стерилизующий эффект излучаемых радиоволн, гладкий послеоперационный период [8]. А также, что важно, возможность получать качественные биоптаты для гистологического исследования.

Послеоперационный период протекал без осложнений у всех женщин. После контрольного обследования пациенткам проводилось хирургическое восстановление архитектоники тазового дна, разными способами, в зависимости от степени опущения гениталий. Коррекция пролапса гениталий была выполнена методами: передняя кольпоррафия (10), апоневротическая утеринопексия в сочетании с задней кольпоррафией (3), передняя и задняя кольпоррафии (15) .

Перед хирургическими вмешательствами все женщины подверглись санации гениталий с учетом результатов микробиологического исследования по общепринятым стандартизованным схемам с использованием антибактериальных препаратов и средств для вагинального введения.

Эффективность комбинированного лечения оценивалась через 1-6-12 мес. Полный эффект зафиксирован у всех женщин. А именно ― нормоценоз, состоятельность тазового дна, нормальная высота, толщина, тонус промежности, цилиндрическая форма, щелевидный наружный зев шейки матки, состоятельность цервикального канала, отсутствие аномалий на многослойном плоском эпителии и в переходной зоне, нормальная цитологическая картина, нормальные показатели микробиоценоза влагалища. Это определилось при визуальном и кольпоскопическом осмотре, изучении результатов цитологического и микробиологического исследований и определения биоценоза влагалища через 6 месяцев после проведенного комплексного лечения. Осмотр через 12 месяцев подтвердил наши благоприятные результаты в лечении данной сочетанной патологии.

Наблюдение (от 6 до 12 мес.) за оперированными женщинами репродуктивного возраста с пролапсом тазовых органов и патологическими состояниями шейки матки с применением поэтапной лечебной коррекции свидетельствуют о высокой эффективности, малоинвазивности, технологичности и безопасности. Применение разработанных лечебно-реабилитационных мероприятий позволило восстановить репродуктивное здоровье, повысить качество жизни и снять риски по развитию цервикального рака.

 

 

ЛИТЕРАТУРА

1. Ящук А.Г. Медико-генетическое прогнозирование десценции тазового дна у женщин Уральского региона // Казанский медицинский журнал. ― 2008. ― Т. 89, №2. ― С. 169-173

2. Ящук А.Г. Способ хирургического лечения цисто-, уретро-, энтеро-, и ректоцеле при десценции тазового дна // Медицинский вестник Башкортостана. ― 2008. ― Т. 3, №2. ― С. 69-73.

3. Русских А.Н., Самотесов П.А., Горбунов Н.С. и др. Конституциональные особенности строения уретры и шейки мочевого пузыря у женщин // Сибирский медицинский журнал (Иркутск). ― 2010. ― Т. 92, №1. ― С. 68-72.

4. Камова С.В., Савченко Т.Н., Абаева Х.А. и др. Нормализация состояния микробиоценоза влагалища для профилактики инфекционно-воспалительных осложнений после влагалищных операций по поводу пролапса внутренних половых органов // Российский вестник акушера-гинеколога. ― 2012. ― Т. 12, №5. ― С. 79-83.

5. Давыдов М.Н., Аксель Е.М. Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ. ― М.: Издательская группа РОНЦ, 2014.

6. Gillet E. Bacterial vaginosis is associated with uterine cervical human papillomavirus infection: metanalysis // BMC Infect. Dis. ― 2011. ― Vol. 11 (1). ― P. 9-10.

7. Кондриков Н.П. Патология матки. ― М.: Практическая медицина, 2008.

8. Дамиров М.М. Радиоволновая технология в лечении патологии шейки матки. ― М.: Пособие для врачей, 2010.

 

REFERENCES

1. Yashchuk A.G. Medical and genetic prediction destsentsii pelvic floor in women Ural region. Kazanskiy meditsinskiy zhurnal, 2008, vol. 89, no. 2, pp. 169-173 (in Russ.).

2. Yashchuk A.G. The method of surgical treatment cysto-, uretro-, enterovirus, and rectocele with destsentsii pelvic. Meditsinskiy vestnik Bashkortostana, 2008, vol. 3, no. 2, pp. 69-73 (in Russ.).

3. Russkikh A.N., Samotesov P.A., Gorbunov N.S. et al. The constitutional features of the structure of the urethra and bladder neck in women. Sibirskiy meditsinskiy zhurnal (Irkutsk), 2010, vol. 92, no.1, pp. 68-72 (in Russ.).

4. Kamova S.V., Savchenko T.N., Abaeva Kh.A. et al. The normalization condition of the vagina microbiocenosis for the prevention of infectious and inflammatory complications after vaginal surgery for prolapse of internal genital organs. Rossiyskiy vestnik akushera-ginekologa, 2012, vol. 12, no. 5, pp. 79-83 (in Russ.).

5. Davydov M.N., Aksel’ E.M. Statistika zlokachestvennykh novoobrazovaniy v Rossii i stranakh SNG [Statistics malignancies in Russia and CIS countries]. Moscow: Izdatel’skaya gruppa RONTs, 2014.

6. Gillet E. Bacterial vaginosis is associated with uterine cervical human papillomavirus infection: metanalysis. BMC Infect. Dis, 2011, vol. 11 (1), pp. 9-10.

7. Kondrikov N.P. Patologiya matki [Uterine pathology]. Moscow: Prakticheskaya meditsina, 2008.

8. Damirov M.M. Radiovolnovaya tekhnologiya v lechenii patologii sheyki matki [Radio wave technology in the treatment of cervical pathology]. Moscow: Posobie dlya vrachey, 2010.