УДК 616.71-007.234

А.Г. КИРИЛЛОВ¹, Е.А. ГУРЬЯНОВА^{1, 2}, А.В. ГОЛЕНКОВ^{1, 2}

 ¹Институт усовершенствования врачей МЗ Чувашии, г. Чебоксары

²Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова, г. Чебоксары

 Контактная информация:

Кириллов Александр Григорьевич — д.м.н., главный научный сотрудник

Адрес: 428018, Чувашская Республика, г. Чебоксары, ул. М. Сеспеля, 27, тел.: +7 (8352) 70-92-42 (доб. 224), е-mail: giduv-muz@med.cap.ru

 Обзорная статья посвящена современным разработкам в лечении остеопетроза, аутосомно-рецессивная форма которого имеет высокую эндемичность для коренного населения Чувашии и Республики Марий Эл. Аутосомно-рецессивный остеопетроз (АРО) представляет большую медицинскую и социальную проблему, прежде всего ввиду тяжести клинического проявления, низкой эффективности патогенетической терапии и ограниченности методов этиотропной терапии. До настоящего времени общепризнанным стандартом лечения АРО является трансплантация полипотентных стволовых гемопоэтических клеток (ТГСК). Однако в медцинских публикациях появляется информаця о разработке альтернативных методов лечения АРО, основанных на инновационных технологиях. Поэтому изучение современных методов лечения заболевания является актуальным.

Ключевые слова: аутосомно-рецессивный остеопетроз, трансплантация гемопоэтических стволовых глеток, альтернативные методы лечения, генная терапия, лентивирусная коррекция.

 

A.G. Kirillov¹, E.A. Guryanova^{1, 2}, A.V. Golenkov^{1, 2}

 ¹Institute for Advanced Training of Physicians, Cheboksary

²Chuvash State University named after I.N. Ulyanov, Cheboksary

Modern approaches to autosomal-recessive osteopetrosis treatment

 Contact details:

Kirillov A.G. — MD, Chief Researcher

Address: 27 Sespelya St., 428018 Cheboksary, Russian Federation, tel.: +7 (8352) 70-92-42 (ext. 224), e-mail: giduv-muz@med.cap.ru

The review is devoted to modern developments in the treatment of osteopetrosis, the autosomal-recessive form of which has a high endemicity for the indigenous population of Chuvash and Mari El Republicы. Autosomal-recessive osteopetrosis (ARO) is a major medical and social problem, primarily due to the severity of clinical manifestations, low efficiency of pathogenetic therapy and the limitations of etiotropic therapy methods. Until now, the generally accepted standard for treating the autosomal-recessive form is transplantation of pluripotent hematopoietic stem cells. However, information about the development of alternative ARO treatment methods based on innovative technologies appears in medical publications. Therefore, the study of alternative methods of treating this disease is relevant.

Key words: autosomal-recessive osteopetrosis, hematopoietic stem cell transplantation, alternative treatment methods, gene therapy, lentiviral correction.

 

Сокращения:

АРО — аутосомно-рецессивный остеопетроз

ГО — генерализованный остеопетроз

ГТ — генная терапия

ГСК — гемопоэтические стволовые клетки

ИПСК — индуцируемые плюрипотентные стволовые клетки

ОП — остеопетроз

РТПХ — реакция «трансплантат против хозяина»

ТГСК — трансплантация гемопоэтических стволовых клеток

ТКМ — трансплантация костного мозга

ТПК — трансплантации пуповинной крови

Аутосомно-рецессивный остеопетроз (АРО) относится к редким формам наследственной патологии. По данным многих авторов, АРО в популяциях встречается с частотой 1:100 000 или даже 1:250 000 новорожденных. На сегодняшний день только в двух популяциях зафиксирована необычно высокая частота злокачественной аутосомно-рецессивной формы ОП: в Коста-Рике и в Чувашской Республике [1].

Аутосомно-рецессивный остеопетроз (АРО) представляет большую медицинскую и социальную проблему, прежде всего ввиду тяжести клинического проявления, низкой эффективности патогенетической терапии и ограниченности методов этиотропной терапии. Ряд авторов полагает, что трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК) может применяться при лечении АРО, если проводится в раннем возрасте пациентам без нейродегенеративных осложнений. Однако, несмотря на улучшение общей выживаемости и исходов ТГСК, заболеваемость, связанная с трансплантацией, и наличие неврологических симптомов значительно ограничивают успех ТГСК. Также еще остается открытым вопрос доступности доноров, соответствующих человеческому лейкоцитарному антигену (HLA). Поэтому изучение альтернативных методов терапии, включая генную терапию, систематическое введение дефицитного белка, внутриутробную ТГСК, редактирование генов и др., является актуальным, хотя некоторые из них находятся на стадии доклинических испытаний.

Цель исследования — ознакомить врачей-педиатров, терапевтов, медицинских генетиков и врачей других специальностей с современными подходами к лечению аутосомно-рецессивного остеопетроза (АРО), имеющего высокую распространенность среди коренного населения Чувашии и Республики Марий Эл. Разработка и внедрение в практическое здравоохранение в обозримом будущем высокотехнологических методов терапии АРО призваны оптимизировать прогноз жизни больных этим тяжелейшим недугом.

Материал и методы

Нами проведено ретроспективное изучение 44 случаев АРО, выявленных у детей из чувашских семей в течение десяти лет в период с 1995 по 2005 г. Непосредственно под нашим наблюдением находились 16 детей. Ретроспективный анализ международного опыта лечения летального АРО проводился по литературным публикациям. Молекулярная причина АРО, наблюдаемого в Чувашии, изучена сотрудниками отделения ДНК-диагностики Медико-генетического научного центр РАН. Для исследования были использованы образцы геномной ДНК из 11 чувашских семей с АРО (11 больных детей, 25 здоровых родственников) и одной марийской семьи с АРО (один больной, три здоровых родственника). Диагноз заболевания клинически верифицирован в Республиканском перинатальном центре, а также врачами-генетиками Медико-генетического научного центра РАН. Популяционная выборка, составленная из 327 образцов геномной ДНК, полученных от чувашей, 299 — от марийцев, 396 — от удмуртов и 271 — от башкир, подтвердила, что найдена неописанная ранее новая мутация с.807+5G>A в гене TCIRG1, тем самым дополнена когорта мутаций в гене TCIRG1, являющихся молекулярной причиной АРО Определение частоты мутации с.807+5G>A в гене TCIRG1 у чувашей выявило 11 гетерозиготных носителей мутации, то есть частота мутации составила 1,7%, а расчетная частота заболевания — 1:3500 новорожденных. У марийцев частота мутации составила 0,8% (5 гетерозиготных носителей; расчетная частота АРО — 1:14 000). В образцах крови удмуртов и башкир мутация с.807+5G>A не выявлена [2].

Результаты

Как известно, остеопетроз (ОП) является генетически гетерогенным наследственным заболеванием. На сегодняшний день АРО ассоциируется с генами TCIRG1, CLCN7, OSTM1, SNX10, PLEKHM1, CA2, TNFSF11 (RANKL) и TNFRSF11A (RANK). Открытия Li Y.P. и соавт., Utku N. и соавт., Frattini А. и соавт. показали, что у части больных заболевание связано именно с мутациями в гене TCIRG1 (Т-клеточный иммунный регулятор 1). Было количественно установлено, что развитие АРО связано с мутациями генов TCIRG1 в 50% случаев, CLCN7 — 10% случаев, OSTM1 — 5% случаев, SNX10 — менее 5% случаев. Авторами показано, что гены PLEKHM1, CA2, TNFSF11 (RANKL) и TNFRSF11A (RANK) также вовлеченных в процессы дифференцировки и функционирования остеокластов, гораздо реже служат причиной АРО [3–6]. Проведенными в лаборатории ДНК-диагностики Медико-генетического научного центра РАН картированием и идентификацией гена АРО, наблюдаемого в Чувашии, установлено, что таким геном является именно ген TCIRG1. Методом прямого автоматического секвенирования была исследована последовательность предварительно амплифицированных фрагментов ДНК, содержащих кодирующие регионы и области сайтов спласинга TCIRG1. В результате была найдена неописанная ранее транзиция в гомологичном состоянии в интроне 8 в донорном сайте спласинга (IVS8+5g→a). Анализ гаплотипов показал, что все случаи АРО у чувашей и марийцев произошли от одного мутационного события, а возраст мутации у чувашей оценивается примерно в 890 лет [7–9].

Наличие дефекта в формировании и функции остеокластов лежит в основе патогенеза АРО. В результате мутации ОК становятся функционально неспособными резорбировать зрелую костную ткань. Нарушение резорбции костной ткани приводит к системному склерозированию всего костного скелета и, как следствие, к патологическим изменениям практически во всех органах и системах. В результате отсутствия костной резорбции не формируются костномозговые полости как плацдарм для миелоидного кроветворения. Раннее склерозирование костей основания черепа приводит к суживанию черепно-мозговых каналов и «туннельному ущемлению» проходящих через них черепно-мозговых нервов, которые постепенно атрофируются, в результате чего снижаются зрение и слух.

Заболевание развивается еще в период внутриутробного развития, характерная клиническая картина болезни проявляется практически с рождения. При наружном осмотре ребенка необходимо обратить внимание на наличие стигм дисэмбриогенеза: у больных в раннем неонатальном периоде присутствует высокий уровень стигматизации. Основными клиническими признаками являются гепатоспленомегалия, нарастающая и не поддающаяся лечению общепринятыми протоколами анемия, гидроцефальный и миотонический синдромы. Заболевание носит системный характер, отличается быстрым прогрессированием основных симптомов и синдромов, характерных для заболевания, в возрасте 1–3 месяцев наступают клинические, лабораторные и рентгенологические признаки поражения многих органов и систем организма. Многие исследователи до настоящего времени наиболее достоверным способом диагностики ОП признают рентгеновское исследование [10]. Типичная рентгенологическая картина поражения костей при ОП наступает уже в период внутриутробного развития. При оценке полученных Rö-снимков следует помнить, что в отличие от всех других заболеваний, сопровождающихся изменением плотности костного скелета, только при АРО наблюдается системное поражение всего костного скелета (рис. 1).

Рисунок 1. Выраженный склероз костей основания и свода черепа, верхней и нижней челюсти. Череп гидроцефальной формы, мозговой череп значительно превалирует над лицевым черепом

Figure 1. Marked sclerosis of the skull base and arch bones, upper and lower jaw. The skull is hydrocephalic in shape; the cerebral skull significantly prevails over the facial skull

Подтверждающим в диагностике должно стать молекулярно-генетическое исследование как самого пробанда, так и его родственников.

Общепризнанным стандартом лечения так называемых «богатых остеокластами» ОП является ТГСК. Однако литературные источники систематически пополняются сведениями о разработке и испытании (пока еще на доклиническом уровне) альтернативных методов лечения ОП, включая негенотоксичную миелоаблацию, генную коррекцию индуцируемых плюрипотентных стволовых клеток (ИПСК), генную терапию на основе лентивирусов, замену белка, трансплантацию предшественников остеокластов и РНК, внутриутробное ТГСК и редактирование генов. Мы полагаем, что формирование информированности практикующих врачей-специалистов, прежде всего педиатров, неонатологов, медицинских генетиков, о современных методах лечения заболевания имеют большую актуальность.

В наших наблюдениях средний возраст детей к моменту верификации диагноза АРО составлял 3,8 ± 0,8 месяца, средняя продолжительность жизни больных — 25,3 ± 3,9 месяца или около 2,1 года, а средняя выживаемость — 21,5 ± 3,8 месяца или около 1,8 года. Полученные результаты исследования подтвердили пессимистический прогноз жизни больных АРО при использовании традиционной патогенетической и посиндромной терапии, носящей преимущественно паллиативный характер. На тот период мы вынужденно ограничивались доступными способами улучшения качества и продления продолжительности жизни больных АРО — заместительной терапией эритроцитарной массой, которая была направлена на купирование тяжелой гипорегенераторной анемии. В качестве доноров подбирали родителей или лиц из числа ближайших родственников с совместимой по АВ0-системе и резус-фактору кровью. Практика показала, что для поддержания содержания гемоглобина в крови больного на уровне 80 г/л требуется переливание эритромассы в дозе 10 мл на один кг массы больного с кратностью не реже одного раза в две недели. При содержании гемоглобина в крови менее 80 г/л самочувствие больных существенно ухудшается, поэтому допускать снижения уровня Нв в крови менее чем 60–80 г/л не рекомендуется. При выраженном геморрагическом синдроме применялось переливание цельной крови, тромбоцитарной массы. Назначалась симптоматическая терапия, направленная на купирование различных синдромов и симптомов заболевания. Однако трансфузионная терапия возможна только в стационарных условиях, требует периодической госпитализации детей и чревата возможными многочисленными трансфузионными осложнениями, хотя в своей практике мы их не наблюдали.

По литературным публикациям мы проследили эволюцию терапии ОП. В период нашего изучения ОП в доступной медицинской литературе присутствовала крайне скудная информация об эффективных методах лечения заболевания. Имелись сведения о положительных результатах лечения кортизоном [11] В 1995 г. Key L.L. и соавт. опубликовали опыт лечения больных ОП рекомбинантным интерфероном гамма-1б. По сообщению авторов, был получен эффект увеличения резорбции кости, уменьшения трабекулярной кости и увеличения площади костного мозга [12].

Уже на раннем этапе изучения ОП, еще не имея представления об этиологии заболевания, мы предполагали, что успешное лечение возможно исключительно путем возобновления в организме больного костной резорбции, способствующей формированию костномозговых полостей, служащих основой для развития миелоидного кроветворения. Эта, по сути, этиотропная терапия представлялась достижимой путем трансплантации костного мозга (ТКМ), способствующей формированию пула функционально активных остеокластов. Гипотезу о возможности терапии ОП путем ТКМ подтвердили исследования Walker D.G. (1975), который полагал, что при пересадке костного мозга центры оссификации могут быть засеяны остеокластическими источниками, дающими новые, функционально активные линии ОК [13]. Дальнейшее подтверждение гипотеза получила по результатам впервые успешно проведенной Coccia P.F. и соавт. в 1980 г. алло-ТГСК от родственного донора пациенту со злокачественной младенческой формой генерализованного ОП [14]. В последующем информацию об успешности подобной операции опубликовал ряд зарубежных авторов [15, 16].

В настоящее время общепризнанным стандартом лечения инфантильной формы АРО является трансплантация гемопоетических стволовых клеток (ТГСК). Многочисленными исследованиями показано, что пересадка костного мозга является этиотропной терапией при АРО. Однако имеющаяся информация об успехах в лечении больных путем ТКМ не вызывает у некоторых специалистов, достаточно осведомленных о природе АРО, особого доверия. Ими вполне обоснованно высказываются предположения, что более успешное лечение возможно при трансплантации полипотентных гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК). ТГСК — введение аллогенных стволовых клеток для восстановления функции кроветворения у пациентов с заболеваниями, поражающими кроветворную систему. Чтобы освободить место для донорских гемопоэтических стволовых клеток (ГСК), необходимы режимы кондиционирования с помощью химиотерапии для полного удаления костного мозга пациентов (миелоаблативное кондиционирование) или частичного (кондиционирование с пониженной интенсивностью). В 1994 г. Gerritsen E.J.A. и соавт. доложили о результатах алло-ТГСК, проведенных 69 пациентам с различными формами ГО. У четырех больных, получивших немиелоаблативное кондиционирование перед алло-ТГСК, была зарегистрирована лишь кратковременная положительная динамика, в то время как у остальных 65 пациентов отмечался длительный положительный ответ. При этом общая выживаемость при алло-ТГСК от HLA-идентичного родственного донора составила 79%, а от неродственного донора — 13%. У двух из 15 пациентов с нарушениями зрения было отмечено улучшение после успешной алло-ТГСК. Однако, как отмечают авторы, алло-ТГСК чревата осложнениями, которые включают: отторжение, замедленную реконституцию клеток, веноокклюзионную болезнь, легочную гипертензию и гиперкальциемический криз. Кроме того, трансплантация стволовых клеток далеко не всегда влияет на течение уже наступивших вследствие заболевания осложнений: ретроспективный анализ показал, что только у 7% выживших имело место улучшение зрения, у 69% не было ухудшения в дальнейшем, у 25% впоследствии имело место ухудшение. ТГСК не оказывает воздействия на рост [17]. Fischer A. и соавт. в журнале Lancet в 1986 г. опубликовали европейский обзор результатов трансплантации костного мозга при иммунодефицитах и ОП. Авторы пришли к выводу, что исходы ТГСК более успешные при пересадке стволовых клеток пациентам в первые три месяца жизни [18, 19]. Chiesa R. и соавт., Shulz A.S. и соавт. также полагали, что ТГСК является единственным эффективным методом лечения для большинства детей с ОП, считая, что время проведения ТГСК имеет решающее значение.

До этой публикации наиболее привлекательным вариантом ТГСК в раннем возрасте считалась пересадка пуповинной крови (ТПК). Авторы проанализировали результаты трансплантации пуповинной крови (ТПК) у 51 ребенка с ОП. Их средний возраст на момент ТПК составил 6 месяцев. У 77% трансплантатов пуповинной крови было нулевое или одно несоответствие HLA с реципиентом. Режим кондиционирования был миелоаблативным (в основном на основе бусульфана в 84% случаев и на основе треосульфана в 10% случаев). Антитимоцитарный глобулин вводили 90% пациентов. Среднее количество введенных в организм клеток с ядрами и CD34⁺ составило 14 × 10⁷/кг и 3,4 × 10⁵/кг соответственно. Медиана наблюдения за выжившими пациентами составила 74 месяца. Кумулятивная частота (CI) восстановления нейтрофилов составила 67% со средним временем восстановления 23 дня, у 33% пациентов трансплантат отторгся, у 81% пациентов с трансплантацией произошла полная приживаемость донорского трансплантата, а у 19% наблюдался смешанный донорский химеризм. На 100-й день частота рецидивов острой реакции «трансплантат против хозяина» (от II до IV степени) составила 31%, а частота рецидивов хронической реакции «трансплантат против хозяина» через 6 лет — 21%. В 28% случаев потребовалась искусственная вентиляция легких, в 16% — диагностировано веноокклюзионное заболевание. Общая выживаемость через 6 лет составила 46%. На основе анализа полученных результатов авторы пришли к заключению, что использование пуповинной крови в качестве стандартного источника клеток для ТГСК не следует рекомендовать, поскольку зафиксированы частые случаи первичного отторжения трансплантата, что приводит к низкой общей выживаемости в течение трех лет [20].

Orchard P.J. и соавт. также сообщили об опыте лечения 193 пациентов с инфантильным ОП, которым была проведена родственная и неродственная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток. В 34% случаев трансплантаты были получены от HLA-совместимых братьев и сестер, в 13% — от HLA-несовместимых родственников, в 12% — от HLA-совместимых доноров и в 41% — от HLA-несовместимых неродственных доноров. Средний возраст на момент трансплантации составил 12 месяцев. Бусульфан и циклофосфамид были наиболее распространенными препаратами для кондиционирования. Долгосрочная выживаемость была выше после трансплантации от HLA-совместимого брата или сестры по сравнению с трансплантацией от альтернативного донора. Не было выявлено различий в выживаемости после трансплантации от HLA-несовместимого родственного, HLA-совместимого неродственного или HLA-несовместимого неродственного донора. Вероятность выживания в течение 5 и 10 лет составила 62% после трансплантации от HLA-совместимого родственного донора и 42 и 39% после трансплантации от альтернативного донора (P = 0,01 и P = 0,002 соответственно). Отторжение трансплантата было наиболее распространенной причиной смерти, на его долю приходилось 50% смертей после трансплантации от HLA-совместимого брата или сестры и 43% смертей после трансплантации от альтернативного донора. На 28-й день частота восстановления нейтрофилов составила 66% после трансплантации от HLA-совместимого брата или сестры и 61% после трансплантации от альтернативного донора (P = 0,49). Средний возраст выживших пациентов составлял 7 лет; 70% имели нарушения зрения; у 10% был нарушен слух и наблюдалась грубая задержка моторного развития. Тем не менее 65% сообщили, что их успеваемость составляла 90 или 100 баллов, а у 17% — 80 баллов на момент последнего контакта. Большинство выживших в возрасте старше 5 лет посещали общеобразовательные или специализированные школы. Частота случаев веноокклюзионной болезни и интерстициального пневмонита была высокой — 20%. Авторы заключают, что аллогенная трансплантация хотя и обеспечивает долгосрочную выживаемость с приемлемым уровнем социальной адаптации, срочно необходимы стратегии, позволяющие снизить риск отторжения трансплантата, а также токсическое воздействие на печень и легкие [21].

Отечественные исследователи Буря А.Е. и соавт. провели анализ результатов алло-ТГСК, выполненной в отделении ТКМ РДКБ МЗ РФ в период с 2010 по 2017 г. 6 пациентам с аутосомно-рецессивной формой ГО. Медиана возраста — 5,5 года (1–11 лет). Восстановление донорского лейкопоэза было зафиксировано у 5 из 6 пациентов. У одного больного, реципиента пуповинной крови, восстановления донорского лейкопоэза не произошло. В раннем посттрансплантационном периоде тяжелых токсических осложнений зафиксировано не было. У одного пациента была зафиксирована реакция «трансплантат против хозяина» (РТПХ), кожная форма I степени. У 5 больных через 2–5 месяцев после ТГСК отмечалась гиперкальциемия, купированная введением бисфосфонатов. Один пациент с нейродегенеративной формой болезни умер в раннем посттрансплантационном периоде на фоне нарастания гидроцефально-гипертензионного синдрома (у него был зафиксирован донорский гемопоэз). У четырех пациентов с успешной алло-ТГСК длительность наблюдения составила от 5 до 42 месяцев (медиана — 26 месяцев). После ТГСК у больных отмечалось полное восстановление гемопоэза, частичная коррекция деформации черепа, ускорение темпов роста длины тела. Авторы подтвердили, что использование технологии ТГСК является наиболее эффективной при ее применении в раннем возрасте больных. Однако констатируется, что поражение центральной нервной системы не корригируется алло-ТГСК, требуется как можно более ранняя диагностика и начало радикальной терапии до наступления тяжелой инвалидизации [22].

Сотрудниками Чувашского государственного университета им. И.Н. Ульянова, Республиканской детской клинической больницы МЗ Чувашии Николаевой Л.А. и соавт. проведена оценка отдаленных результатов трансплантации костного мозга у детей с АРО путем ретроспективного анализа медицинских документов 16 больных (9 мальчиков и 7 девочек) в возрасте от 6 месяцев до 9 лет 8 месяцев. У всех детей диагностирована АРО. Генетическое исследование в 100% случаев выявило наличие мутации с807+5G>A в гене TCIRG1 в гомозиготном состоянии. У родителей данная мутация обнаружена в гетерозиготном состоянии. Диагноз у 13 детей был установлен в возрасте до года, у остальных трех — до 3 лет. Трансплантация стволовых кроветворных клеток костного мозга от HLA-совместимого донора выполнена 12 детям. Операция проведена в возрасте до года 3 детям, с 1 года до 2 лет — 7, с двух до 3 лет и с 4 до 5 — по одному ребенку соответственно. В четырех случаях донорами костного мозга явились родственники детей, в восьми случаях костный мозг получен от неродственных доноров, один ребенок перенес 6 аллогенных трансплантаций костного мозга в течение трех лет. В послеоперационном периоде отмечались такие осложнения, как реакция трансплантанта против хозяина РТПХ) — 5, мукозит — 5, сепсис —– 3 случая. Средняя продолжительность жизни оперированных детей составила 5 лет 8 месяцев. Наблюдение за прооперированными детьми показало стабильное повышение показателей красной крови и снижение щелочной фосфатазы параллельно с уменьшением размеров печени и селезёнки на 2 и 1,5 см соответственно. Однако алло-ТГСК не оказала положительного влияния на состояние зрительного и слухового анализаторов. У всех детей продолжали прогрессировать двухсторонняя кондуктивная тугоухость и субатрофия зрительного нерва. Авторы пришли к следующим выводам: продолжительность жизни детей, перенесших алло-ТГСК, в 2,7 раза превышает продолжительность жизни детей, не получавших ТГСК; положительная динамика после проведения аллогенной ТГСК выражалась в уменьшении размеров печени и селезенки и улучшении показателей крови; операция алло-ТГСК не предотвратила прогрессирования нарушений слуха и зрения у оперированных пациентов [23].

Несмотря на довольно многочисленные положительные результаты терапии пациентов с использованием технологии ТГСК, многие исследователи приходят к выводу, что наиболее уязвимым в ее использовании является крайне ограниченная доступность доноров, соответствующих человеческому лейкоцитарному антигену (HLA). Эта проблема особенно остра для пациентов, принадлежащих к этническим меньшинствам. В этой ситуации напрашивается вполне логичный вывод, что в лечении пациентов с АРО необходимы новые терапевтические подходы, особенно к тем, кому ТГСК не приносит пользы. В этом контексте некоторыми авторами в качестве альтернативных предлагаются такие технологии, как генная терапия, систематическое введение дефицитного белка, внутриутробное ТГСК и редактирование генов, хотя эти высокие технологии находятся на стадии доклинических исследований.

Одной из альтернативной терапевтической стратегей терапии АРО рассматривется лентивирусная векторная генная терапия (ГТ). Генная терапия, основанная на терапевтической доставке здоровой копии мутировавшего гена с помощью вирусных векторов, в последние десятилетия стала успешным методом лечения многих заболеваний кроветворной системы. Разработаны доклинические модели ГТ и для остеопетроза, зависимого от TCIRG1, которые продемонстрировали эффективность и безопасность этого терапевтического подхода как подходящей альтернативы для пациентов, которым не подходит донор [24–27].

Еще одной инновацонной технологией, проходящей доклинические исследования, является внутриутробная трансплантация донорских ГСК. Эта технология направлена для предотвращения ранних необратимых костных дефектов и фиброза костного мозга и протестирована на мышиной модели oc/oc [28].

В последние десятилетия индуцированные плюрипотентные стволовые клетки (ИПСК), полученные из тканей пациентов, широко применяются для изучения патобиологии различных заболеваний и тестирования инновационных методов лечения, что позволяет избегать ограничения, связанные с доступностью образцов тканей пациентов. Недавно две разные группы исследователей создали и скорректировали ИПСК, полученные от пациентов с АРО, несущих гомозиготную мутацию в TCIRG1. Клетки были трансдуцированы и генетически скорректированы с помощью ретровирусного [29] или лентивирусного [30] вектора, экспрессирующего ген TCIRG1, а затем индуцированы к дифференцировке в остеокласты, что частично восстановило их способность разрушать костную ткань. Следует отметить, что редактирование генов в ARO с дефектом TCIRG1 было успешно продемонстрировано с использованием мышиной iPSC-платформы, полученной из oc/oc. Модель мыши, в которой мышиные клоны ИПСК были генетически скорректированы с помощью бактериальной искусственной хромосомы методом гомологичной рекомбинации. Эти подходы могут стать дополнительной терапевтической стратегией для лечения тяжелых форм ОП, хотя проблемы с безопасностью все еще препятствуют их клиническому применению [29, 30].

Появились новые подходы к лечению, основанные на использовании кондиционирования минимальной интенсивности для снижения нагрузки на пациентов с СКВ. В частности, использование кондиционирования на основе моноклональных антител, специфичных для CD45 (также известного как PTPRC) или CD117 (также известного как KIT), позволило целенаправленно истощить популяцию HSPC, избежав широкого токсического воздействия препарата на другие популяции клеток. Более того, этот подход, по-видимому, хорошо переносится и позволяет добиться приживления даже у пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями. В настоящее время проводится клиническое исследование с использованием антител против CD117 для лечения пациентов с ТКИД [31, 32].

Параллельно с этим развивается класс немиелоаблативных препаратов на основе конъюгатов антител с лекарственными средствами, изначально разработанных для лечения рака. В частности, моноклональное антитело связывается с лекарственным препаратом или токсином, который специфически проникает в клетки-мишени, что позволяет целенаправленно уничтожать популяции клеток. Эти исследования показывают, что негенотоксичная подготовка в качестве предварительной терапии перед ТГСК может быть эффективной альтернативой миелоаблативной подготовке для лечения широкого спектра доброкачественных и злокачественных заболеваний и применяться в сочетании с трансплантацией гемопоэтических стволовых клеток у пациентов с АРО [33]. Maurizi А. отмечает, что не существует эффективных и безопасных терапевтических подходов для лечения всех его форм. Однако недавние открытия, касающиеся этиологии и патогенеза ОП, разработки специальных клеточных моделей и моделей на животных, а также появление новых технологий прокладывают путь к целенаправленным и безопасным методам лечения как летального, так и более легкого ОП. Автор в обзоре также связывает успехи в лечении ОП с новыми экспериментальными подходами, такими как использование негенотоксичной миелоаблации, генная коррекция индуцируемых плюрипотентных стволовых клеток (ИПСК), генная терапия на основе лентивирусов, замена белка, пренатальное лечение, трансплантация предшественников остеокластов и РНК [34].

Таким образом, новые методы, в том числе секвенирование нового поколения, полноэкзомное секвенирование и панели для геномного секвенирования, позволяют выявить спектр молекулярных дефектов, что влияет на терапевтический арсенал, доступный для лечения этих редких заболеваний. Проведенные in vitro и in vivo исследования предоставили основополагающие доклинические данные, которые позволяют разработать новые методы клеточной терапии, в том числе подходы к генной терапии, основанной на использовании липидных наночастиц третьего поколения [35].

Выводы

За последние годы достигнут существенный прогресс в разработке новых технологий в терапии АРО. Несмотря на то, что основные из них находятся еще на стадии доклинических испытаний и имеются только единичные примеры к переходу к клиническим испытаниям, присутствует определенный оптимизм, что в конечном итоге будут внедрены в клиническую практику методы успешной терапии этого тяжелейшего недуга.

Выявление на сегодняшний день более 10 генов, ответственных за ОП, подчеркивает важность молекулярного анализа этого заболевания: вполне допустимо появление новых генов, ответственных за генерализованный ОП. Использование новых методов позволяет выявить дополнительный спектр молекулярных дефектов. Их появление напрямую обусловливает необходимость дальнейшего развития терапевтического арсенала средств лечения редких генетически детерминированных наследственных заболеваний.

Однако, несмотря на видимые достижения в разработке высокотехнологичных методов этиотропной терапии, вселяющих определенный оптимизм в лечении ОП, очевидно, что неоспоримой альтернативой терапии является профилактика заболевания. В основе профилактики наследственных заболеваний, прежде всего с аутосомно-рецессивным типом наследования, видится внедрение популяционного скрининга на гетерозиготное носительство гена, являющегося биологической причиной той или иной патологии. Мы возвращаем читателя к мысли о целесообразнсти внедрения скрининга на отдельные наследственные болезни с учетом этно-территориальных особенностей субъектов Российской Федерации

 Кириллов А.Г.

https://orcid.org/0009-0004-2211-6992

Гурьянова Е.А.

https://orcid.org/0000-0003-1519-2319

Голенков А.В.

https://orcid.org/0000-0002-3799-0736

Литература

1. 1. Гинтер Е.К., Кириллов А.Г., Рогаев Е.И. Аутосомно-рецессивный остеопетроз в Чувашии // Генетика. — 2001. — № — С. 1152–1155.
2. 2. Близнец Е.А. Молекулярно-генетическая причина остеопетроза в Чувашии 03.00.15-«генетика». Автореф. дис. …канд. мед. наук. — М., 2007. — 101 с.
3. Li Y.P., Chen W., Stashenko P. Molecular cloning and characterization of a putative novel human osteoclast-specific 116-kDa vacuolar proton pump subunit // Biochem. Biophys. Res. Commun. — 1996. — V. 218. — P. 813–821.
4. Chen W., Stashenko P., Twaroski K., Eide C., Riddle M.J., Orchard, P.J., Tolar J. TCIRG1 transgenic rescue of osteoclast function using induced pluripotent stem cells derived from patients with infantile malignant autosomal recessive osteopetrosis // J. Bone Joint Surg. Am. — 2019. — V. 101. — Р. 1939–1947. DOI: 10.2106/JBJS.19.00558
5. Utku N., Heinemann T., Tullius S.G. et al. Prevention of acute allograft rejection by antibody targeting of TIRC7, a novel T cell membrane protein // Immunity. — 1998. — V. 9. — P. 509–518.
6. Frattini A., Orchard P.J., Sobacchi C. et al. Defects in TCIRG1 subunit of the vacuolar proton pump are responsible for a subset of human autosomal recessive osteopetrosis // Nature Genet. — 2000. — V. 25. — P. 343–346. DOI: 10.1038/77131
7. Близнец Е.А., Гинтер Е.К., Кириллов А.Г., Зинченко Р.А., Тверская С.М., Поляков А.В. Молекулярно-генетическое исследование аутосомно-рецессивного остеопетроза в Чувашии // Медицинская генетика. — 2005. — Т. 3, № 10. — С. 490–492.
8. Близнец Е.А., Зинченко Р.А., Тверская С.М., Никулин М.В., Гинтер Е.К., Поляков А.В. Популяционная частота и возраст мутации С.807+5G>A в гене TCIRG1, являющейся причиной аутосомно-рецессивного остеопетроза в Чуваши // Медицинская генетика. — 2006. — Т. 5, № 9 (51). — С. 9–15.
9. Bliznetz E.A., Tverskaya S.M., Zinchenko R.A. et al. The molecular genetic cause of osteopetrosis in Chuvashia // Eur. J. Hum. Gen. — 2005. — V. 13. — P. 279.
10. Кириллов А.Г., Гинтер Е.К. Опыт пренатальной диагностики врожденного остеопетроза // Медицинская генетика. — 2004. — Т. 3, № 10. — С. 490–492.
11. Мое P.J., Skjaeveland A. Therapeutic studies in osteopetrosis: report of 4 cases // Acta Paediat. Scand. — 1969. — V. 58. — P. 593–600.
12. Key L.L.Jr., Rodriguiz R.M., Willi S.M., Wright N.M., Hatcher H.C., Eyre D.R. et al. Long-term treatment of osteopetrosis with recombinant human interferon gamma // New Eng. J. Med. — 1995. — V. 332. — P. 1594–1599.
13. Walker D.G. Bone resorption restored in osteopetrotic mice by transplants of normal bone marrow and spleen cells // Science. — 1975. — V. 190. — P. 784–785.
14. Coccia P.F., Krivit W., Cervenka J. et al. Successful bone-marrow transplantation for infantile malignant osteopetrosis // New Eng. J. Med. — 1980. — V. 302. — P. 701–708.
15. Fischer A., Friedrich W., Levinsky R., Vossen J., Griscelli C., Kubanek В. et al. Bone-marrow transplantation for immunodeficiencies and osteopetrosis: European survey, 1968–1985 // Lancet. — 1986. — V. II. — P. 1080–1084.
16. Sieff C.F., Chessells J.M., Levinsky R.J. et al. Allogeneic bone-marrow transplantation in infantile malignant osteopetrosis // Lancet. — 1983. — V. I. — P. 437–441.
17. Gerritsen E.J.А., Vossen J.M., van Loo I.H., Hermans J., Helfrich M.H., Griscelli C., Fischer A. Autosomal recessive Osteopetrosis: variability of findings at diagnosis and during the natural course // Pediatrics. — 1994. — V. 93 (2). — P. 247–253.
18. Sieff C.F., Chessells J.M., Levinsky R.J. et al. Allogeneic bone-marrow transplantation in infantile malignant osteopetrosis // Lancet. — 1983. — V. 1 (8322). —Р. 437–441. DOI: 10.1016/s0140-6736(83)91438-1
19. Chiesa R., Ruggeri A., Paviglianiti A., Zecca M., Gónzalez-Vicent M., Bordon V. et al. Outcomes after unrelated umbilical cord blood transplantation for children with osteopetrosis // Biol. Blood Marrow Transplant. — 2016. — V. 22. — Р. 1997–2002. DOI: 10.1016/j.bbmt.2016.07.015
20. Orchard P.J., Fasth A.L., Le Rademacher J., He W., Boelens J.J., Horwitz E.M. et al. Hematopoietic stem cell transplantation for infantile osteopetrosis // Blood. — 2015. — V. 126 (2). —Р. 270–276. DOI: 10.1182/blood-2015-01-625541
21. Буря А.Е., Киргизов К.И., Кондрашова З.А., Пристанскова Е.А., Михайлова С.В., Скоробогатова Е.В. Генерализованный остеопетроз: показания, эффективность и особенности трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (собственный опыт) // Российский журнал детской гематологии и онкологии. — 2018. — № 5 (1). — С. 44–54.
22. Николаева Л.А, Боровкова М.Г., Стекольщикова Т.В., Макаев А.Г., Элеменкина А.Ю. Отдаленные результаты трансплантации костного мозга у детей с остеопетрозом // Вопросы фундаментальной и клинической медицины традиции и инновации. Материалы Межрегиональной науч.-практ. конф., посвященной 60-летию БУ «Центральная городская больница» Минздрава Чувашии: сборник. —Чебоксары, 2020. — С. 175–179.
23. Ferrari G., Thrasher A.J., Aiuti A. Gene therapy using haematopoietic stem and progenitor cells // Nat. Rev. Genet. — 2021. — V. 22. — Р. 216–234. DOI: 10.1038/s41576-020-00298-5
24. Moscatelli I., Thudium C.S., Flores C., Schulz A., Askmyr M., Gudmann N.S. et al. Lentiviral gene transfer of TCIRG1 into peripheral blood CD34(+) cells restores osteoclast function in infantile malignant osteopetrosis // Bone. — 2013. — V. 57. — P. 1–9. DOI: 10.1016/j.bone.2013.07.026
25. Moscatelli I., Löfvall H., Schneider Thudium C., Rothe M., Montano C., Kertész Z. et al. Targeting NSG mice engrafting cells with a clinically applicable lentiviral vector corrects osteoclasts in infantile malignant osteopetrosis // Hum. Gene. Ther. — 2018. — V. 29. — P. 938–949. DOI:10.1089/hum.2017.053
26. Penna S., Zecchillo A., Di Verniere M., Fontana E et al. Correction of osteopetrosis in the neonate oc/oc murine model after lentiviral vector gene therapy and non-genotoxic conditioning // Front. Endocrinol. (Lausanne). — 2024. — V. 15. 1450349.
27. Frattini A., Blair H.C., Sacco M.G., Cerisoli F., Faggioli F., Catò E.M. et al. Rescue of ATPa3-deficient murine malignant osteopetrosis by hematopoietic stem cell transplantation in utero // Proc. Natl. Acad. Sci. — 2005. — V. 102. — Р. 14629–14634. DOI: 10.1073/pnas.0507637102
28. Chen W., Twaroski K., Eide C., Riddle M.J., Orchard, P.J., Tolar J. TCIRG1 transgenic rescue of osteoclast function using induced pluripotent stem cells derived from patients with infantile malignant autosomal recessive osteopetrosis // J. Bone Joint Surg. Am. — 2019. — V. 101. — Р. 1939–1947. DOI: 10.2106/JBJS.19.00558
29. Xian X., Moraghebi R., Löfvall H., Fasth A., Henriksen K., Richter J. et al. Generation of gene-corrected functional osteoclasts from osteopetrotic induced pluripotent stem cells // Stem. Cell. Res. Ther. — 2020. — V. 11. — Р. 179. DOI: 10.1186/s13287-020-01701-y
30. Neri T., Muggeo S., Paulis M., Caldana M.E., Crisafulli L., Strina D. et al. Targeted gene correction in osteopetrotic-induced pluripotent stem cells for the generation of functional osteoclasts // Stem. Cell. Rep. — 2015. — V. 5. — P. 558–568. DOI: 10.1016/j.stemcr.2015.08.005
31. Agarwal R., Dvorak C., Prohaska S., Shizuru J.A. Toxicity-free hematopoietic stem cell engraftment achieved with anti-CD117 monoclonal antibody conditioning // Biology Blood Marrow Transplantation. — 2019. — V. 25 (3). — P. S92. DOI: 10.1016/j.bbmt.2018.12.172
32. Straathof K.C., Rao K., Eyrich M., Hale G., Bird P., Berrie E. et al. Haemopoietic stem-cell transplantation with antibody-based minimal-intensity conditioning: a phase 1/2 study // Lancet. — 2009. — V. 374. — Р. 912–920. DOI: 10.1016/S0140-6736(09)60945-4
33. Maurizi A. Experimental therapies for osteopetrosis // Bone. — 2022. — V. 165. 116567. DOI: 10.1016/j.bone.2022.116567
34. Буря А.Е., Мачнева Е.Б., Мельникова М.Б., Скоробогатова Е.В. Оценка состояния здоровья пациентов с аутосомно-рецессивной формой остеопетроза до и после аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток // Вопросы гематологии/онкологии и иммунопатологии в педиатрии. — 2021. — № 20 (2). — С. 46–52.

REFERENCES

1. Ginter E.K., Kirillov A.G., Rogaev E.I. Autosomal recessive osteopetrosis in Chuvashia. Genetika, 2001, no. 37, pp. 1152–1155 (in Russ.).
2. Bliznets E.A. Molekulyarno-geneticheskaya prichina osteopetroza v Chuvashii 03.00.15-«genetika»: avtoref. dis. …kand. med. nauk [Molecular genetic cause of osteopetrosis in Chuvashia 03.00.15-«Genetics». Synopsis of Dis. PhD med. sciences]. Moscow, 2007. 101 p.
3. Li Y.P., Chen W., Stashenko P. Molecular cloning and characterization of a putative novel human osteoclast-specific 116-kDa vacuolar proton pump subunit. Biochem. Biophys. Res. Commun, 1996, vol. 218, pp. 813–821.
4. Chen W., Stashenko P., Twaroski K., Eide C., Riddle M.J., Orchard, P.J., Tolar J. TCIRG1 transgenic rescue of osteoclast function using induced pluripotent stem cells derived from patients with infantile malignant autosomal recessive osteopetrosis. J. Bone Joint Surg. Am., 2019, vol. 101, rr. 1939–1947. DOI: 10.2106/JBJS.19.00558
5. Utku N., Heinemann T., Tullius S.G. et al. Prevention of acute allograft rejection by antibody targeting of TIRC7, a novel T cell membrane protein. Immunity, 1998, vol. 9, pp. 509–518.
6. Frattini A., Orchard P.J., Sobacchi C. et al. Defects in TCIRG1 subunit of the vacuolar proton pump are responsible for a subset of human autosomal recessive osteopetrosis. Nature Genet, 2000, vol. 25, pp. 343–346. DOI: 10.1038/77131
7. Bliznets E.A., Ginter E.K., Kirillov A.G., Zinchenko R.A., Tverskaya S.M., Polyakov A.V. Molecular genetic study of autosomal recessive osteopetrosis in Chuvashia. Meditsinskaya genetika, 2005, vol. 3, no. 10, pp. 490–492 (in Russ.).
8. Bliznets E.A., Zinchenko R.A., Tverskaya S.M., Nikulin M.V., Ginter E.K., Polyakov A.V. Population frequency and age of mutation C.807+5G>A in the TCIRG1 gene, which is the cause of autosomal recessive osteopetrosis in Chuvashia. Meditsinskaya genetika, 2006, vol. 5, no. 9 (51), pp. 9–15 (in Russ.).
9. Bliznetz E.A., Tverskaya S.M., Zinchenko R.A. et al. The molecular genetic cause of osteopetrosis in Chuvashia. Eur. J. Hum. Gen, 2005, vol. 13, pp. 279.
10. Kirillov A.G., Ginter E.K. Experience in prenatal diagnosis of congenital osteopetrosis. Meditsinskaya genetika, 2004, vol. 3, no. 10, pp. 490–492 (in Russ.).
11. Moe P.J., Skjaeveland A. Therapeutic studies in osteopetrosis: report of 4 cases. Acta Paediat. Scand, 1969, vol. 58, pp. 593–600.
12. Key L.L.Jr., Rodriguiz R.M., Willi S.M., Wright N.M., Hatcher H.C., Eyre D.R. et al. Long-term treatment of osteopetrosis with recombinant human interferon gamma. New Eng. J. Med, 1995, vol. 332, pp. 1594–1599.
13. Walker D.G. Bone resorption restored in osteopetrotic mice by transplants of normal bone marrow and spleen cells. Science, 1975, vol. 190, pp. 784–785.
14. Coccia P.F., Krivit W., Cervenka J. et al. Successful bone-marrow transplantation for infantile malignant osteopetrosis. New Eng. J. Med, 1980, vol. 302, pp. 701–708.
15. Fischer A., Friedrich W., Levinsky R., Vossen J., Griscelli C., Kubanek V. et al. Bone-marrow transplantation for immunodeficiencies and osteopetrosis: European survey, 1968–1985. Lancet, 1986, vol. II, pp. 1080–1084.
16. Sieff C.F., Chessells J.M., Levinsky R.J. et al. Allogeneic bone-marrow transplantation in infantile malignant osteopetrosis. Lancet, 1983, vol. I, pp. 437–441.
17. Gerritsen E.J.A., Vossen J.M., van Loo I.H., Hermans J., Helfrich M.H., Griscelli C., Fischer A. Autosomal recessive Osteopetrosis: variability of findings at diagnosis and during the natural course. Pediatrics, 1994, vol. 93 (2), pp. 247–253.
18. Sieff C.F., Chessells J.M., Levinsky R.J. et al. Allogeneic bone-marrow transplantation in infantile malignant osteopetrosis. Lancet, 1983, vol. 1 (8322), rr. 437–441. DOI: 10.1016/s0140-6736(83)91438-1
19. Chiesa R., Ruggeri A., Paviglianiti A., Zecca M., Gónzalez-Vicent M., Bordon V. et al. Outcomes after unrelated umbilical cord blood transplantation for children with osteopetrosis. Biol. Blood Marrow Transplant, 2016, vol. 22, rr. 1997–2002. DOI: 10.1016/j.bbmt.2016.07.015
20. Orchard P.J., Fasth A.L., Le Rademacher J., He W., Boelens J.J., Horwitz E.M. et al. Hematopoietic stem cell transplantation for infantile osteopetrosis. Blood, 2015, vol. 126 (2), rr. 270–276. DOI: 10.1182/blood-2015-01-625541
21. Burya A.E., Kirgizov K.I., Kondrashova Z.A., Pristanskova E.A., Mikhaylova S.V., Skorobogatova E.V. Generalized osteopetrosis: indications, efficacy, and features of hematopoietic stem cell transplantation (personal experience). Rossiyskiy zhurnal detskoy gematologii i onkologii, 2018, no. 5 (1), pp. 44–54 (in Russ.).
22. Nikolaeva L.A, Borovkova M.G., Stekol’shchikova T.V., Makaev A.G., Elemenkina A.Yu. Otdalennye rezul’taty transplantatsii kostnogo mozga u detey s osteopetrozom [Remote results of bone marrow transplantation in children with osteopetrosis]. Voprosy fundamental’noy i klinicheskoy meditsiny traditsii i innovatsii. Materialy Mezhregional’noy nauch.-prakt. konf., posvyashchennoy 60-letiyu BU «Tsentral’naya gorodskaya bol’nitsa» Minzdrava Chuvashii: sbornik. Cheboksary, 2020. Pp. 175–179.
23. Ferrari G., Thrasher A.J., Aiuti A. Gene therapy using haematopoietic stem and progenitor cells. Nat. Rev. Genet, 2021, vol. 22, rr. 216–234. DOI: 10.1038/s41576-020-00298-5
24. Moscatelli I., Thudium C.S., Flores C., Schulz A., Askmyr M., Gudmann N.S. et al. Lentiviral gene transfer of TCIRG1 into peripheral blood CD34(+) cells restores osteoclast function in infantile malignant osteopetrosis. Bone, 2013, vol. 57, pp. 1–9. DOI: 10.1016/j.bone.2013.07.026
25. Moscatelli I., Löfvall H., Schneider Thudium C., Rothe M., Montano C., Kertész Z. et al. Targeting NSG mice engrafting cells with a clinically applicable lentiviral vector corrects osteoclasts in infantile malignant osteopetrosis. Hum. Gene. Ther, 2018, vol. 29, pp. 938–949. DOI:10.1089/hum.2017.053
26. Penna S., Zecchillo A., Di Verniere M., Fontana E et al. Correction of osteopetrosis in the neonate oc/oc murine model after lentiviral vector gene therapy and non-genotoxic conditioning. Front. Endocrinol. (Lausanne), 2024, vol. 15. 1450349.
27. Frattini A., Blair H.C., Sacco M.G., Cerisoli F., Faggioli F., Catò E.M. et al. Rescue of ATPa3-deficient murine malignant osteopetrosis by hematopoietic stem cell transplantation in utero. Proc. Natl. Acad. Sci, 2005, vol. 102, rr. 14629–14634. DOI: 10.1073/pnas.0507637102
28. Chen W., Twaroski K., Eide C., Riddle M.J., Orchard, P.J., Tolar J. TCIRG1 transgenic rescue of osteoclast function using induced pluripotent stem cells derived from patients with infantile malignant autosomal recessive osteopetrosis. J. Bone Joint Surg. Am, 2019, vol. 101, rr. 1939–1947. DOI: 10.2106/JBJS.19.00558
29. Xian X., Moraghebi R., Löfvall H., Fasth A., Henriksen K., Richter J. et al. Generation of gene-corrected functional osteoclasts from osteopetrotic induced pluripotent stem cells. Stem. Cell. Res. Ther, 2020, vol. 11, rr. 179. DOI: 10.1186/s13287-020-01701-y
30. Neri T., Muggeo S., Paulis M., Caldana M.E., Crisafulli L., Strina D. et al. Targeted gene correction in osteopetrotic-induced pluripotent stem cells for the generation of functional osteoclasts. Stem. Cell. Rep, 2015, vol. 5, pp. 558–568. DOI: 10.1016/j.stemcr.2015.08.005
31. Agarwal R., Dvorak C., Prohaska S., Shizuru J.A. Toxicity-free hematopoietic stem cell engraftment achieved with anti-CD117 monoclonal antibody conditioning. Biology Blood Marrow Transplantation, 2019, vol. 25 (3), p. S92. DOI: 10.1016/j.bbmt.2018.12.172
32. Straathof K.C., Rao K., Eyrich M., Hale G., Bird P., Berrie E. et al. Haemopoietic stem-cell transplantation with antibody-based minimal-intensity conditioning: a phase 1/2 study. Lancet, 2009, vol. 374, rr. 912–920. DOI: 10.1016/S0140-6736(09)60945-4
33. Maurizi A. Experimental therapies for osteopetrosis. Bone, 2022, vol. 165. 116567. DOI: 10.1016/j.bone.2022.116567
34. Burya A.E., Machneva E.B., Mel’nikova M.B., Skorobogatova E.V. Assessment of the health status of patients with autosomal recessive osteopetrosis before and after allogeneic hematopoietic stem cell transplantation. Voprosy gematologii/onkologii i immunopatologii v pediatrii, 2021, no. 20 (2), pp. 46–52 (in Russ.).