УДК 616.132.2-089.86-07

 О.В. ГРУЗДЕВА¹, Е.В. ФАНАСКОВА¹, О.Е. АКБАШЕВА², Е.Г. УЧАСОВА¹, Т.Ю. ПЕНСКАЯ¹, А.А. КУЗЬМИНА¹, Ю.А. ДЫЛЕВА¹, К.П. КРИВОШАПОВА¹, Л.А. ЕГОРОВА¹

¹НИИ «Комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний», 650002, г. Кемерово, Сосновый бульвар, д. 6

²Сибирский государственный медицинский университет, 650029, г. Томск, Московский тракт, д. 2

Груздева Ольга Викторовна ― доктор медицинских наук, заведующая лабораторией исследований гомеостаза, тел. (3842) 64-05-53, e-mail: o_gruzdeva@mail.ru

Фанаскова Елена Викторовна ― заведующая кабинетом трансфузионной терапии, младший научный сотрудник лаборатории исследований гомеостаза, тел. (3842) 64-46-14, e-mail: fanaskova70@mail.ru

Акбашева Ольга Евгеньевна ― доктор медицинских наук, профессор кафедры биохимии и молекулярной биологии, тел. (3822) 901-101, e-mail: akbashoe@yandex.ru

Учасова Евгения Геннадьевна ― кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник лаборатории исследований гомеостаза, тел. (3842) 64-05-53, e-mail: evg.uchasova@yandex.ru

Пенская Татьяна Юрьевна ― младший научный сотрудник лаборатории исследований гомеостаза, тел. (3842) 64-05-53, e-mail: t_penskaja@mail.ru

Кузьмина Анастасия Александровна ― младший научный сотрудник лаборатории исследований гомеостаза, тел. (3842) 64-05-53, e-mail: gruzov@kemcardio.ru

Дылева Юлия Александровна ― кандидат медицинских наук, научный сотрудник лаборатории исследований гомеостаза, тел. (3842) 64-05-53, e-mail: dyleva87@yandex.ru

Кривошапова Кристина Евгеньевна ― младший научный сотрудник лаборатории патологии кровообращения,  тел. (3842) 64-05-53, e-mail: ya.kristi89@yandex.ru

Егорова Лариса Александровна ― медицинская сестра анестезист отделения реанимации и интенсивной терапии, тел. (3842) 64-05-53, e-mail: gruzov@kemcardio.ru

В статье представлен анализ периоперационных параметров базовой коагулограммы и теста генерации тромбина 200 пациентов, которым выполнялось коронарное шунтирование в условиях искусственного кровообращения. В до- и интраоперационном периодах параметры коагулограммы свидетельствовали о развитии коагуляционного дисбаланса: показатели МНО и протромбина указывали на гипокоагуляцию, в то же время дефицит антикоагулянтов свидетельствовал о прокоагуляционном сдвиге. Результаты теста генерации тромбина отражали состояние активации эндогенного тромбинового потенциала. В раннем послеоперационном периоде гемостатический потенциал крови, согласно параметрам теста генерации тромбина, уменьшался, достигая уровня контроля. Тест генерации тромбина является наиболее информативным методом, подтверждающим выявленное по результатам коагулограммы наличие гипокоагуционных сдвигов и оценивающим тромбин-образующую функцию коагуляционного звена гемостаза на фоне снижения активности физиологических антикоагулянтов.

Ключевые слова: коронарное шунтирование, гемостаз, тест генерации тромбина, коагулограмма.

 

O.V. GRUZDEVA¹, E.V. FANASKOVA¹, O.E. AKBASHEVA², E.G. UCHASOVA¹, T.Yu. PENSKAYA¹, A.A. KUZMINA¹, Yu.A. DYLEVA¹, K.P. KRIVOSHAPOVA¹, L.A. EGOROVA¹

¹Scientific-Research Institute for Complex Issues of Cardiovascular Diseases, 6 Sosnoviy boulevard, Kemerovo, Russian Federation, 650002

²Siberian State Medical University, 2 Moskovskiy Trakt, Tomsk, Russian Federation, 650029

Modern aspects of laboratory diagnosis of hemostatic system disorders during coronary artery bypass grafting

 Gruzdeva O.V. ― D. Med. Sc., Head of Homeostasis Research Laboratory, tel. (3842) 64-05-53, e-mail: o_gruzdeva@mail.ru

Fanaskova E.V. ― Head of Transfusion Therapy Unit, Junior Researcher of Homeostasis Research Laboratory, tel. (3842) 64-46-14, e-mail: fanaskova70@mail.ru

Akbasheva O.E. ― D. Med. Sc., Professor of the Department of Biochemistry and Molecular Biology, tel. (3822) 901-101, e-mail: akbashoe@yandex.ru

Uchasova E.G. ― Cand. Med. Sc., Senior Researcher of Homeostasis Research Laboratory, tel. (3842) 64-05-53, e-mail: evg.uchasova@yandex.ru

Penskaya T.Yu. ― Junior Researcher of Homeostasis Research Laboratory, tel. (3842) 64-05-53, e-mail: t_penskaja@mail.ru

Kuzmina A.A. ― Junior Researcher of Homeostasis Research Laboratory, tel. (3842) 64-05-53, e-mail: gruzov@kemcardio.ru

Dyleva Yu.A. ― Cand. Med. Sc., Researcher of Homeostasis Research Laboratory, tel. (3842) 64-05-53, e-mail: dyleva87@yandex.ru

Krivoshapova K.E. ― Junior Researcher of the Laboratory of Blood Circulation Pathology, tel. (3842) 64-05-53, e-mail: ya.kristi89@yandex.ru

Egorova L.A. ― nurse-anesthetist of the Intensive Care Unit, tel. (3842) 64-05-53, e-mail: gruzov@kemcardio.ru

 The article analyzes the basic parameters of perioperative coagulation and thrombin generation test in 200 patients who underwent coronary artery bypass grafting with cardiopulmonary bypass. In the pre- and intraoperative periods, coagulation parameters showed a coagulation imbalance development: indicators of INR and prothrombin indicate anticoagulation, while the deficit of anticoagulants indicates the procoagulation shift. Thrombin generation test results reflect the state of activation of the endogenous thrombin potential. In the early postoperative period, hemostatic potential of blood, according to the parameters of thrombin generation test decreased, reach the control level. Thrombin generation test is the most informative method of confirming the presence of coagulation hypocoagulation shifts detected as a result of coagulogram and assessing the thrombin-forming function of the coagulation homeostasis due to lower activity of physiological anticoagulants.

Key words: coronary artery bypass surgery, homeostasis, thrombin generation test, coagulogram.

 

Коронарное шунтирование (КШ) является «золотым» стандартом для реваскуляризации миокарда у пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС). Однако КШ, особенно в условиях искусственного кровообращения (ИК), ассоциировано с наличием множества факторов, воздействующих на функциональную активность системы гемостаза, среди которых: длительный контакт крови с поверхностью экстракорпоральных контуров аппарата искусственного кровообращения, гипотермия, высокие дозы гепарина с последующей нейтрализацией протамин-сульфатом, массивная инфузионно-трансфузионная терапия, операционная травма [1, 2]. Последствия этого воздействия не всегда предсказуемы и могут сопровождаться развитием постстрессорной клеточно-плазменной дисфункции и, как следствие, развитием геморрагических и тромботических осложнений, в том числе с развитием летального исхода. В связи с этим трудно переоценить значение лабораторной оценки системы свертывания крови при операциях КШ.

Из рутинных лабораторных тестов контроля гемостаза чаще используют хронометрические показатели свертывания крови: активированное парциальное тромбопластиновое время и протромбин по Квику, тромбиновое время, содержа­ние фибриногена, XIIa-зависимый фибринолиз. Исследования  отдельных факторов свертывания могут выявить отклонения от референтного интервала, но сделать в целом заключение о коагуляционных сдвигах в организме невозможно, так как эти изменения могут быть нивелированы включением компенсаторных механизмов. Это обуславливает актуальность оптимизации алгоритмов лабораторного контроля гемостаза в периоперационном периоде у кардиохирургических пациентов с помощью интегральных методов оценки гемостатического потенциала. К таким методам относится тест генерации тромбина, который количественно оценивает суммарный эффект взаимодействия всех факторов системы свертывания по динамике образования и инактивации in vitro ключевого фермента гемостаза ― тромбина, витамин-К-зависимого белка, вызывающего специфический протеолиз фибриногена с образованием фибрин-мономеров. С участием тромбина осуществляется целый ряд регулирующих влияний на гемостатические реакции (стимуляция тромбоцитов, коагуляционной и антикоагуляционной активности эндотелиальных клеток, факторов свертывания ― V, VIII, IX и других) [3, 4]. Динамикой и количеством образовавшегося тромбина определяются скорость и интенсивность превращения фибриногена в фибрин, а, следовательно, и всего процесса тромбообразования [5]. Поэтому оценка генерации тромбина с помощью ТГТ может отражать состояние системы гемостаза в целом и являться интегральным показателем баланса про- и антикоагулянтных механизмов [6, 7].

 Цель работы ― оценить диагностическое значение теста генерации тромбина и базовой коагулограммы как методов периоперационного мониторинга системы гемостаза у пациентов с ИБС при КШ на фоне длительной терапии аспирином.

 Материал и методы

Из регистра КШ, включающего более 1317 человек, методом «случай-контроль» было последовательно отобрано 200 человек с ИБС, которым была выполнена плановая первичная операция КШ в условиях ИК.

Критерии включения: прием аспирина (75 мг в сутки) на дооперационном этапе более года; возраст пациента до 75 лет; информированное согласие пациента; наличие терапевтического эффекта на аспирин: значение ARU <550% (тест VerifyNow Aspirin).

Критерии исключения: сочетанные и симультанные операции; реоперации и предшествуюшие оперативные вмешательства; острый коронарный синдром с необходимостью применения двойной антитромбоцитарной терапии; осложнения во время КШ, потребовавшие повторного подключения аппарата ИК или внутриаортальной баллонной контрапульсации; рестернотомия в раннем послеоперационном периоде, связанная с хирургическим источником кровотечения; отсутствие терапевтического эффекта на аспирин: значение ARU ≥550% (тест VerifyNow Aspirin); геморрагические заболевания в анамнезе; гематокрит менее 30%, гемоглобин менее 100 г/л; число тромбоцитов менее 100 и более 450 х10⁹/л; терапия препаратами, содержащих плазменные факторы свертывания крови; периоперационные гемотрансфузии; гормональная терапия; отказ пациента от участия в исследовании.

Исследование одобрено локальным этическим комитетом Федерального государственного бюджетного научного учреждения «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний». Все пациенты подписывали информированное согласие на участие в данном исследовании.

Основные клинико-анамнестические данные пациентов, включенных в исследование, представлены в таблице 1.

Таблица 1.

Клинико-анамнестическая характеристика пациентов до КШ, n (%)

Признак	абс.	%
Возраст, М±m (лет)	59,1±4,68
Пол ― женский/мужской	43/157	21,5/78,5
Отягощенная наследственность по сердечно-сосудистой патологии	152	76
Артериальная гипертензия в анамнезе	183	91,5
Курение	106	53
Ожирение	114	57
Гиперхолестеролемия	72	36
Сахарный диабет 2-го типа в анамнезе	58	29
Хроническая сердечная недостаточность	164	82
Нарушения ритма и проводимости сердца	62	31
Клиника стенокардии	200	100
Инфаркт в анамнезе	70	35
Инсульт в анамнезе	12	6
Хроническая ишемия головного мозга в анамнезе	18	18
Заболевания желудочно-кишечного тракта	42	21
Железодефицитная анемия	10	5
Хронический пиелонефрит	8	4
Стратегия лечения/группы препаратов
β-адреноблокаторы	190	95
иАПФ	158	79
Блокаторы Са2+-каналов	198	99
Инотропные препараты	29	14,5
Диуретики	183	91,5
Нитраты	200	100
Аспирин (прием не менее 1 года)	200	100
Статины	118	59

Обследовано 200 пациентов, средний возраст которых составил 59,1±4,68 лет. Среди них мужчин 157 (78,5%) и 43 женщины (21,5%), средний возраст мужчин составил 57,4±1,23 лет, женщин ― 64±1,14 лет. По данным анамнеза, чаще встречались АГ, стенокардия, отягощенная наследственность по сердечно-сосудистой патологии, курение и ожирение, 70 пациентов ранее уже перенесли ИМ, а 12 человек ― ОНМК (табл. 1).

Все пациенты подверглись плановому первичному КШ без отмены антитромбоцитарной терапии (аспирин 75 мг/сутки). Операции КШ с использованием ИК проводились согласно стандартным протоколам, принятым в учреждении.

Введение гепарина и его нейтрализацию протамина сульфатом проводили по методике, принятой в клинике. Состояние коагуляционного гемостаза оценивали с помощью определения активированного времени свертывания (АВС) в цельной крови на автоматическом таймере коагуляции ACT Plus фирмы Medtronic (США) с помощью тест-систем HR-ACT. АВС до операции составило 122 секунды; после введения протамина 131 секунды и в раннем послеоперационном периоде 144 секунды, что соответствовало протоколу проведения КШ с ИК, принятом в учреждении.

Контрольную группу составили 50 (12 женщин и 38 мужчин) практически здоровых лиц, сопоставимых по возрасту и полу с пациентами, вошедшими в исследование. Средний возраст лиц контрольной группы составил 53,23±3,44 лет.

Материалом исследования являлась бедная тромбоцитами плазма (БТП), полученная из цельной венозной крови, забранной самотеком из катетера центральной вены. Исследование проводили в дооперационный (за 1 час до вводного наркоза), интраоперационный (через 15 минут после проведения протаминизации) и ранний послеоперационный (в среднем через 1 час после поступления пациента в отделение реанимации) периоды.

Оценку эффективности антитромбоцитарной терапии аспирином проводили на дооперационном этапе с помощью системы VerifyNow^® (Accumetrics, США). Наличие терапевтического эффекта на аспирин считали при значении ARU <550% (тест VerifyNow Aspirin), где ARU (Aspirin Reactivity Units) ― это остаточная реактивность тромбоцитов на фоне приема аспирина.

Исследования показателей базовой коагулограммы (протромбин по Квику, международное нормализованное отношение (МНО), активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), содержание фибриногена по Клаусу, тромбиновое время (ТВ), содержание антитромбина-III (АТ-III) и активность протеина С) и теста генерации тромбина (ТГТ) проводили на универсальном автоматическом анализаторе «CEVERON-ALPHA» (Technoclone, Vienna, Austria) с использованием стандартизированных тест-систем этой же фирмы.

Для оценки результатов, отражающих количественные и динамические характеристики генерации тромбина, измеряли следующие показатели:

Lag time (время запаздывания, мин.) ― время, измеренное от момента внесения смеси флюорогенного субстрата и ионизированного кальция в лунку с образцом и активатором, до момента отклонения флюоресцентного сигнала от основной горизонтальной линии более чем на 2 стандартных отклонения;

Peak thrombin (пиковая концентрация тромбина, нмоль/л) ― максимальная концентрация тромбина, достигаемая в процессе его генерации в образце;

Time to peak (время достижения пика, мин.) ― время, за которое в образце достигается максимальная концентрация тромбина;

ЕТ (эндогенный тромбиновый потенциал) ― площадь под кривой генерации тромбина (нмоль);

V ― скорость образования тромбина (нмоль/мин).

Статистическую обработку полученных результатов проводили с помощью непараметрических критериев. Результаты представлены в виде медианы (Mе) и значений 25% и 75% квартилей (Me:Q1;Q3). Для исследования зависимостей между переменными использовался коэффициент ранговой корреляции Спирмена. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимался менее 0,05.

Результаты

Из шести показателей традиционной коагулограммы изменения двух ― АЧТВ и ТВ ― оказались статистически не значимыми (табл. 2).

Таблица 2.

Параметры базовой коагулограммы у пациентов с КШ на фоне аспиринотерапии

Параметры коагулограммы	Референ- сные значения	Контрольная группа	До операции	После протамина	Ранний послеопе-рационный период
		1	2	3	4
АЧТВ (активированное частичное тромбопластиновое время), сек.	31,5 (25-38)	30,4 (26,4-34,9)	34 (29; 37,6)	31 (30,5; 38,2)	35,2 (27,7; 40,0)
ТВ (тромбиновое время), сек.	15 (14-16)	14,6 (14,1-15,2)	14,8 (14,3; 25)	15,9 (14,3; 19,4)	15,6 (14,6; 16,6)
MНО (международное нормализован-ное отношение)	1,05 (0,85-1,25)	1,02 (0,89-1,19)	1,06 (0,97; 1,14)	1,31 (1,24; 1,54) Р1,3=0,023 Р2,3=0,005	1,23 (1,18; 1,33) Р1,4=0,029 P2,4=0,019
Протромбин по Квику, %	100 (70-130)	95 (88-128)	91 (77;107)	63 (51; 66) Р1,3=0,013 Р2,3=0,005	66 (60,7; 72) Р1,4=0,001 P2,4=0,012
Фибриноген, г/л	3,15 (1,8-4,5)	3,4 (2,2-3,9)	5,3 (3,8; 5,6) Р1,2=0,004	3,1 (2,2; 5,8) P2,3=0,006	3,6 (2,7; 4,2) P2,4=0,031
Антитромбин III, %	100 (70-130)	81 (74-128)	72 (63; 88) Р1,2=0,001	56 (53; 59) Р1,3=0,023 P2,3=0,005	75 (63; 85) Р1,4=0,0016 P2,4=0,003 P3,4=0,001
Активность протеина С, %	100 (70-130)	118 (77; 122)	101,5 (71; 118) Р1,2=0,014	57 (52; 90) Р1,3=0,0002 P2,3=0,016	82 (51; 108) Р1,4=0,015 P2,4=0,003 P3,4=0,002

Три показателя коагулограммы свидетельствовали о развитии гипокоагуляции. Показатель МНО повышался после введения протамина на 23,6% по отношению к дооперационному уровню и сохранялся повышенным на 16% в ранний послеоперационный период. Содержание протромбина, напротив, снижалось и оставалось сниженным на 27,5% после операции. Содержание фибриногена также понижалось: на 41,5% после протаминизации и на 32% в ранний послеоперационный период по сравнению с показателем до операции. Однако содержание АТ-III не повышалось, как это характерно для гипокоагуляции, а снижалось: до операции ― на 11%, после введения протамина ― на 30,1% и в ранний после операционный период ― на 7,4% относительно контроля. Традиционно снижение содержания АТ-III рассматривается как показатель гиперкоагуляции, что не согласуется с полученными данными МНО и протромбина по Квику в условиях гепаринизации и ИК. Активность протеина С также была снижена относительно контроля на 6,8% до операции, после введения протамина ― на 51,7% и в раннем послеоперационном периоде ― на 30,5%. Вероятно, снижение естественных антикоагулянтов можно рассматривать как фактор, способствующий повышенной генерации тромбина. Таким образом, традиционная коагулограмма не отражает суммарный результат изменения звеньев гемостаза в условиях ИК, так как наблюдаются разнонаправленные эффекты по показателям МНО и протромбина, свидетельствующие о гипокоагуляции, в то же время дефицит АТ-III и снижение активности протеина С указывают на прокоагуляционный сдвиг.

В отличие от традиционной коагулограммы, ТГТ показал увеличение генерации тромбина на до- и интраоперационном периодах (табл. 3).

Таблица 3.

Параметры теста генерации тромбина (бедная тромбоцитами плазма) у пациентов с КШ на фоне аспиринотерапии

Параметр	Контроль	До операции	После протамина	Ранний послеоперационный период (в среднем через 1 час)
	1	2	3	4
Lag Time (время запаздывания), мин.	2,8 (3,0; 3,4)	5,65 (4,2; 9,05) Р1,2=0,011	6,7 (5,4; 8,9) Р1,3=0,002 P2,3=0,0196	7,6 (6,5; 10,4) Р1,4=0,0001 Р2,4=0,001 Р3,4=0,23
Time to peak (время достижения пика), мин.	9,5 (8,9; 10,2)	11,6 (9,4; 16,1) Р1,2=0,0014	14,15 (10,2; 17,65) Р1,3=0,012	14,8 (11,7; 17,6) Р1,4=0,025
Peak thrombin (пиковая концентрация тромбина), нМ/л	122,8 (115; 130,1)	168,9 (68,0; 277,9) Р1,2=0,03	149,7 (92,050; 235,650) Р1,3=0,025	105,4 (56,8; 144,8) Р1,4=0,049 Р2,4=0,007 Р3,4=0,0002
V1 (скорость образования тромбина), нМ/мин	20,4 (17,2; 22,1)	32,3 (7,5; 61,8) Р1,2=0,028	28,15 (12,35; 39,5) Р1,3=0,014	14,85 (6,6; 25,35) Р1,4=0,027 Р2,4=0,006 Р3,4=0,002
ЕТР (площадь под кривой генерации тромбина), нM	1604,2 (1517; 1690)	2556,5 (1524,4; 2738,8) Р1,2=0,0021	2062,9 (1381,8; 2690,1) Р1,3=0,045 Р2,3=0,056	1593,95 (955; 1893,9) Р2,4=0,002 Р3,4=0,0001

Пиковая концентрация тромбина и скорость его образования до операции увеличены на 37,5 и 58,3% соответственно, после проведения протаминизации на 21,9 и 38% по сравнению с контролем. Эндогенный тромбиновый потенциал ЕТР был повышен на 59% до КШ и на 28,5% во время операции, что свидетельствовало о состоянии гиперкоагуляции, а в ранний послеоперационный период снижался, достигая уровня контроля. В то же время некоторые показатели ТГТ имели отношение к гипокоагуляции: на дооперационном периоде увеличивалось время запаздывания и достижения пика концентрации тромбина соответственно на 101 и 22%, а на интраоперационном этапе ― на 139 и 49%, по сравнению с контролем.

Обсуждение

Коронарное шунтирование в условиях ИК довольно часто сопровождается комплексными нарушениями системы гемостаза, которые могут проявляться в виде серьезных тромбогеморрагических осложнений. Мультифакторный характер этих нарушений при кардиоваскулярных заболеваниях существенно затрудняет возможность прогнозирования состояния системы гемостаза в периоперационном периоде КШ и требует динамического лабораторного контроля [8, 9].

В данном исследовании была изучена динамика параметров базовой коагулограммы и ТГТ у пациентов с КШ в условиях ИК без отмены антитромбоцитарной терапии в периоперационном периоде.

На дооперационном этапе согласно результатам ТГТ наблюдалось увеличение генерации тромбина: количественные показатели (ETP и Peak) и скорость (V) генерации тромбина были статистически значимо выше в сравнении с группой контроля. В то же время, результаты дооперационной оценки скрининговых тестов внутреннего (протромбин по Квику, МНО) и внешнего путей (АЧТВ) активации протромбиназы, а также тромбиновое время, находились в пределах референсных значений. Выявлено лишь достоверное повышение содержание фибриногена и снижение АТ-III относительно аналогичных показателей контрольной группы. Полученные данные подтверждают точку зрения о том, что базовые тесты ни в наборе, ни тем более в изолированном виде не позволяют полноценно оценить процесс тромбинообразования. Они отражают только начальный этап образования тромбина, что составляет не более 5% от общего потенциала генерированного тромбина и только его лаг-фазу, и измерение заканчивается в тот момент, когда в реакционной кювете появляются первые нити фибрина [10].

На интраоперационном этапе после проведения протаминизации количественные показатели теста и скорость образования тромбина оставались выше уровня контрольной группы, что свидетельствовало о состоянии гиперкоагуляции. При этом хронометрические показатели теста достоверно увеличивались, что говорит об удлинении периода, необходимого для инициации процесса генерации тромбина. Из параметров базовой коагулограммы, наиболее значимо снижалось содержание протромбина и антикоагулянтов (АТ-III и протеина С). Одним из основных факторов, влияющих на длительность времени запаздывания синтеза тромбина, согласно данным Dielis A.W. (2008), является ингибитор пути тканевого фактора (TFPI). При этом атеросклеротически измененный эндотелий сосудов экспрессирует повышенное количество TFPI (Mitchell C.T., 2009). Снижение естественных антикоагулянтов видимо связано, с одной стороны, с их интенсивным потреблением в результате массивного поступления в сосудистое русло тромбопластических веществ, образующихся при травматизации тканей во время ИК, с другой стороны, с дисфункцией сосудистого эндотелия, на поверхности которого происходит активация протеина С посредством тромбомодулина. Кроме того, нельзя исключить и факт дилюции во время операции. Учитывая физиологическую роль естественных антикоагулянтов, их снижение можно рассматривать как фактор, сопровождающий повышенную генерацию тромбина.

В раннем послеоперационном периоде параметры ТГТ продолжали статистически значимо изменяться (отображая ведущую роль тромбина в регуляции гемостатического процесса [5]): площадь под кривой снижалась, достигая уровня контроля, другие показатели теста, такие как концентрация тромбина и скорость его образования, стали статистически значимо ниже по сравнению с контролем. При этом согласно результатам базовой коагулограммы, был снижен только протромбин, содержание антикоагулянтов хоть и подрастало относительно интраоперационных значений, но оставалось ниже контрольного уровня.

Таким образом, из всех параметров скрининговой коагулограммы только концентрация протромбина, АТ-III и протеина С может оценить риск развития гипокоагуляции и степень дефицита физиологических антикоагулянтов. При этом тест генерации тромбина не только подтверждает выявленное по результатам коагулограммы наличие гипокоагуляционных сдвигов, но и способен оценить тромбиновый потенциал ― важнейший составляющий компонент гемостатического потенциала в целом и оптимизировать лечебно-профилактическую тактику тромбогеморрагических осложнений.

 ЛИТЕРАТУРА

1. Чарная М.А. Патогенез нарушений системы гемостаза при кардиохирургических операциях: дис. … док. мед. наук. ― Москва, 2007.
2. Чарная М.А., Дементьева И.И. Использование апротинина при хирургических вмешательствах, сопряженных с высоким риском геморрагических осложнений // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. ― 2005. ― №11. ― С. 71-76.
3. Шитикова А.С. Тромбоцитопатии, врожденные и приобретенные / Под ред. Л.П. Папаян, О.Г. Головиной. ― СПб: ИИЦ ВМА, 2008. ― С. 384.
4. Долгов В.В., Свирин П.В. Лабораторная диагностика нарушений гемостаза. ― М.: Тверь: ООО «Издательство «Триада», 2005.
5. Наместников Ю.А. Тест генерации тромбина ― интегральный показатель состояния системы свертывания крови // Гематология и трансфузиология. ― 2010. ― №2. ― С. 35-39.
6. Наместников Ю.А., Головина О.Г., Папаян Л.П. Значение теста генерации тромбина в клинической практике. // Тромбоз, гемостаз и реология. ― 2011. ― №48. ― С. 47-49.
7. van Veen J.J., Gatt A., Makris M. Thrombin generation testing in routine clinical practice: are we there yet? // Blackwell Publishing Ltd, British Journal of Haematology. ― 2008. ― №142. ― P. 889-903.
8. Барбараш О.Л., Кашталап В.В., Каретникова В.Н., и др. Клиническая значимость показателей эндотелиальной дисфункции, оксидативного стресса и гемостаза у больных инфарктом миокарда // Патология кровообращения и кардиохирургия. ― 2007. ― №2. ― С. 28-33.
9. Samama C.M., Rosencher N., Lecoules N., et al. Сomparison of fondaparinux with low molecular weight heparin for venous thromboembolism prevention in patients requiring rigid or semi-rigid immobilization for isolated non-surgical below-knee injury // Journal of Thrombosis and Haemostasis. ― 2013. ― Т. 11, №10. ― С. 1833-1843.
10. Соловьев О.Н., Петренко Т.И. Глобальный тест оценки состояния системы гемостаза ― эндогенный потенциал тромбина // Медицинский алфавит. Современная лаборатория. ― 2013. ― №4. ― С. 41-44.

REFERENCES

1. Charnaya M.A. Patogenez narusheniy sistemy gemostaza pri kardiokhirurgicheskikh operatsiyakh: dis. … dok. med. nauk [Pathogenesis of hemostasis system disorders during cardiosurgery operations. Dis. Dr med. sciences]. Moscow, 2007.
2. Charnaya M.A., Dement’eva I.I. Use of aprotinin in surgical interventions associated with a high risk of hemorrhagic complications. Khirurgiya. Zhurnal im. N.I. Pirogova, 2005, no. 11, pp. 71-76 (in Russ.).
3. Shitikova A.S. Trombotsitopatii, vrozhdennye i priobretennye, pod red. L.P. Papayan, O.G. Golovinoy [Thrombocytopathy, congenital and acquired. Ed. by L.P. Papayan, O.G. Golovina]. Saint Petersburg: IITs VMA, 2008. P. 384.
4. Dolgov V.V., Svirin P.V. Laboratornaya diagnostika narusheniy gemostaza [Laboratory diagnostics of hemostasis disorders]. Moscow: Tver: OOO “Izdatel’stvo “Triada”, 2005.
5. Namestnikov Yu.A. The thrombin generation test is an integral indicator of the state of the blood coagulation system. Gematologiya i transfuziologiya, 2010, no. 2, pp. 35-39 (in Russ.).
6. Namestnikov Yu.A., Golovina O.G., Papayan L.P. The value of the thrombin generation test in clinical practice. Tromboz, gemostaz i reologiya, 2011, no. 48, pp. 47-49 (in Russ.).
7. van Veen J.J., Gatt A., Makris M. Thrombin generation testing in routine clinical practice: are we there yet? Blackwell Publishing Ltd, British Journal of Haematology, 2008, no. 142, pp. 889-903.
8. Barbarash O.L., Kashtalap V.V., Karetnikova V.N. et al. Clinical significance of indices of endothelial dysfunction, oxidative stress and hemostasis in patients with myocardial infarction. Patologiya krovoobrashcheniya i kardiokhirurgiya, 2007, no. 2, pp. 28-33 (in Russ.).
9. Samama C.M., Rosencher N., Lecoules N., et al. Comparison of fondaparinux with low molecular weight heparin for venous thromboembolism prevention in patients requiring rigid or semi-rigid immobilization for isolated non-surgical below-knee injury. Journal of Thrombosis and Haemostasis, 2013, vol. 11, no. 10, pp. 1833-1843.
10. Solov’ev O.N., Petrenko T.I. Global test for assessing the state of the hemostasis system — the endogenous potential of thrombin. Meditsinskiy alfavit. Sovremennaya laboratoriya, 2013, no. 4, pp. 41-44 (in Russ.).