УДК 616.36-07

Т.Г. МОРОЗОВА, А.В. БОРСУКОВ

Смоленский государственный медицинский университет, 214019, г. Смоленск, ул. Крупской, д. 28

Морозова Татьяна Геннадьевна ― кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник ПНИЛ «Диагностические исследования и малоинвазивные технологии», тел. +7-910-767-45-60, е-mail: t.g.morozova@yandex.ru

Борсуков Алексей Васильевич ― доктор медицинских наук, профессор кафедры факультетской терапии, директор ПНИЛ «Диагностические исследования и малоинвазивные технологии», тел. (4812) 63-22-10, е-mail: bor55@yandex.ru

Проведена оценка клинико-диагностических возможностей и перспектив эластографических методов исследования (транзиентная, компрессионная эластографии, эластография сдвиговых волн, компрессионная эластоорафия при эндоснографии) у 239 пациентов с диффузными заболеваниями печени: стеатогепатит (n=66), гепатит (n=98) и цирроз (n=75). Транзиентная эластография печени и эластография сдвиговых волн информативны при всех клинических формах ДЗП; компрессионная эластография печени менее информативна для пациентов, страдающих циррозом; компрессионную эластографию печени при эндосонографии можно использовать при наличии у пациента других показаний к ее применению: панкреатит, очаговые образования гепатопанкреатодуоденальной зоны, холедохолитиаз и т.д. Специфичность прогнозирования комплексного эластографического обследования при различных комбинациях составила 97,8%, чувствительность прогнозирования ― 91,5%, точность прогнозирования ― 94,3%. AUC оказалась равной 0,931 с 95% доверительным интервалом [0,842-0,967].

Ключевые слова: комплексная эластография, диффузные заболевания печени, поджелудочная железа.

 

T.G. MOROZOVA¹, A.V. BORSUKOV¹

Smolensk State Medical University, 28 Krupskaya Str., Smolensk, Russian Federation, 214019

 Advanced features of elastographic research methods on the example of their complex use

Morozova T.G. ― Cand. Med. Sc., Senior Researcher of the Scientific Research Laboratory «Diagnostic Researches and Low-invasive Technologies», tel. +7-910-767-45-60, е-mail: t.g.morozova@yandex.ru

Borsukov A.V. ― D. Med. Sc., Professor of the Department of Faculty Therapy, Head of the Scientific Research Laboratory «Diagnostic Researches and Low-invasive Technologies», tel. (4812) 63-22-10, e-mail: bor55@yandex.ru

 The evaluation of clinical-diagnostic possibilities and prospects of elastographic research methods (transient, compression elastography and shear-wave elastography, compression elastography at endosnography) was made in 239 patients with diffuse liver diseases: steatohepatitis (n=66), hepatitis (n=98) and cirrhosis (n=75). Transient elastography of the liver and shear wave elastography are informative for all clinical forms of diffuse liver diseases; compression liver elastography is less informative for patients with cirrhosis; compression liver elastography at endosonography can be used if the patient has other indications for its use: pancreatitis, focuses in hepatopancreatoduodenal zone, choledocholithiasis, etc. The specificity of the prediction of elastographic comprehensive survey, with different combinations was 97.8%, forecast sensitivity ― 91.5%, prediction accuracy ― 94.3%. AUC was 0.931 with a 95% confidence interval [0.842-0.967].

Key words: complex liver elastography, diffuse liver diseases, pancreas.

 

Заболевания гепатопанкреатодуоденальной зоны остаются нерешенной проблемой современной медицины: пациенты продолжают поступать в стационары только при развитии осложнений. Сохраняется неуклонное увеличение численности больных циррозом печени [1-4]. Одной из главных целей и важнейшим компонентом диагностических мероприятий является ранняя и своевременная диагностика прогрессирования фиброзного процесса в паренхиме печени при диффузных заболеваниях печени (ДЗП), проведение дифференциальной диагностики злокачественного и доброкачественного процесса в паренхиме поджелудочной железы [4-6]. Получение информативного результата при проведении эластографии печени является одной из актуальных проблем на современном этапе развития медицины [7]. В сложившейся ситуации не все лечебные учреждения оснащены всеми видами эластографии, что приводит к рассмотрению эластографических методов отдельно друг от друга, с позиции монометодик, что не позволяет ставить вопрос об их комплексном использовании, в качестве взаимозаменяемости и возможностей параллельного применения [8-11]. Активное внедрение эластографических методов диагностики фиброзного процесса в печени в клиническую практику позволяет эффективно сочетать диагностические и лечебные мероприятия [12]. Использование в комплексном обследовании пациента, не только компрессионной эластографии поджелудочной железы при эндосонографии, но и дополнительная оценка фиброзного процесса в паренхиме печени может помочь в постановке клинико-инструментального заключения и тактике ведения больных.

 Цель исследования ― уточнить возможности эластографических методов исследования на примере их комплексного использования.

 Материал и методы

На базе клинической больница №1 обследовано 239 пациентов в возрасте от 25 до 67 лет, страдающих различными клиническими формами ДЗП. Среди них 129 (53,9%) ― мужчины и 110 (46,1%) ― женщины. Пациенты были рандомизированы на 3 группы: первая группа включала 66 (27,6%) пациентов со стеатогепатитом, вторая ― 98 (41%) больных с гепатитом, третья ― 75 (31,4%) с циррозом печени. При оценке этиологии развития ДЗП распределение больных представлено в таблице 1.

Таблица 1.

Этиологические факторы клинических форм ДЗП (n=239)

Этиологические факторы	Клинические формы
	Стеатогепатит (n=66)	Гепатит (n=98)	Цирроз (n=75)
Алкогольный генез	29 (40,9%)	32 (32,7%)	45 (60%)
Неалкогольный генез	18 (31,2%)	—	—
ХВГ В	—	24 (24,5%)	11 (14,7%)
ХВГ С	19 (27,9%)	15 (15,3%)	9 (12%)
Лекарственно-индуцированный ХГ	—	7 (7,1%)	—
Смешанная природа	—	20 (20,4%)	10 (13,3%)
Всего	66 (100%)	94 (100%)	72 (100%)

Среди 227 пациентов 97 (42,7%) больных поступили в стационар хирургического профиля с подозрением на острый панкреатит, по поводу которого получали консервативное лечение. При проведении трансабдоминального УЗИ органов брюшной полости 73 (75,2%) больным из 97 было рекомендовано проведение компрессионной эластографии при эндосонографии уточнения доброкачественной или злокачественной природы очаговых образований в паренхиме. Этим же пациентам параллельно проведена компрессионная эластография при эндосонографии паренхимы печени.

Основным в алгоритме обследования пациентов было определение стадии фиброзного процесса в паренхиме печени. Транзиентную эластографию проводили на аппарате FibroScan (Echosens, Франция), компрессионную эластографию — на аппарате Hitachi Preirus (Hitachi, Япония), для эластографии сдвиговых волн применяли цифровую ультразвуковую портативную систему «Ангиодин-Соно/П-Ультра (НПФ «БИОСС», Россия), компрессионную эластографию при эндоскопической ультрасонографии (эндосонографии) выполняли при помощи аппаратов PENTAX EG 387OUTK (Pentax, Япония) и Hitachi Preirus.

У отобранных нами пациентов не было противопоказаний к проведению биопсии печени (в качестве референтного метода) в 198 (82,8%) случаях.

Сравнение средних величин показателей в группах больных проводился с применением непараметрических и параметрических критериев. Анализ данных осуществляли с помощью статистической программы SPSS 20.0, прикладных программ Statistica 6.0. С целью определения пригодности выбранной модели алгоритма для прогнозирования рассчитывали площадь под кривой (area under the curve ― AUC) ROC (receiver operating characteristic) и соответствующий 95% доверительный интервал.

 Результаты и их обсуждение

На основании комплексного эластографического обследования пациентов были разработаны критерии, позволяющие косвенно устанавливать стадию фиброзного процесса в паренхиме печени и при необходимости прогнозировать возможный результат других эластографических методик (табл. 2).

 Таблица 2.

Результаты комплексного эластографического обследования у пациентов с ДЗП

Вид эластографии	Стадии фиброза печени
	FO (стеато-гепатит)	F1 (гепатит)	F2 (гепатит)	F3 (гепатит)	F4 (цирроз)
Транзиентная эластография (кПа)	3,3-6,5	3,5-6,9	7,4-8,3	8,5-10,3	≥ 17,4
Компрессионная эластография (у.е.)	2,8-3,1	2,9-3,0	2,0-3,4	3,3-4,0	4,0-5,5
Компрессионная эластография при эндосонографии (у.е.)	4,1-7,1	8,3-8,9	8,1-9,5	10,2-14,1	12,6-72,4
Эластография сдвиоговых волн (кПА)	3,5-7,2	7,4-9,7	10,2-21,5	23,9-52,7	64,2-84,9

Результаты компрессионной эластографии печени при эндосонографии у пациентов, страдающих заболеваниями поджелудочной железы, позволили установить наличие или отсутствие фиброзного процесса в паренхиме, акцентировать внимание лечащего врача на ДЗП, скорректировать лечение больного с обязательным назначение антифибротической терапии.

В 51 (21,4%) случае у пациентов отмечалась отрицательная динамика, в виде прогрессирования другой соматической патологии: развитие хронической сердечной недостаточности, нарушений ритма сердца, это ограничивало применение компрессионной эластографии печени, так как передаточная на поверхность эластографического датчика, правильная частота сердечных сокращений была необходима с целью получения информативного результата. У 31 (12,9%) больного избыточно развитая подкожно-жировая клетчатка препятствовала прохождению эластографической волны (индекс массы тела ― более 25 кг/см²), в связи ограничивало использование транзиентной и компрессионной эластографий.

Был проведен анализ информативности каждого вида эластографии для клинических форм ДЗП при помощи непараметрической статистики с использованием критерия Краскела ― Уолиса и путем построения диаграмм размаха данных («ящики с усами»), с указанием среднего значения со стандартным отклонением (рис. 1-3).

Рисунок 1.

Сопоставление результатов комплексной эластографии у пациентов со стеатогепатитом

Рисунок 2.

Сопоставление результатов комплексной эластографии у пациентов с гепатитом

Рисунок 3.

Сопоставление результатов комплексной эластографии у пациентов с циррозом

Транзиентная эластография печени оказалась информативна при всех клинических формах ДЗП в 208 (87%) случаях. Компрессионная эластография печени менее информативна для пациентов, страдающих циррозом, в связи с наличием «эластографических перекрестов» между гепатитами и циррозами. Эластография сдвиговых волн должна использоваться в качестве мониторинга, особенно при гепатитах и циррозах в 100% случаях. Компрессионную эластографию печени при эндосонографии можно использовать при наличии у пациента других показаний к ее применению: панкреатит, очаговые образования гепатопанкреатодуоденальной зоны, холедохолитиаз и т.д.      Последнее связано с получением ложноположительных результатов в 13% случаев, так как прилежание крупных сосудистых структур к поверхности эндосонографического датчика, непереносимость процедуры больным являются факторами, ограничивающие ее использование в качестве оценки фиброзного процесса в паренхиме печени.

Определялись чувствительность, специфичность и точность эластографических методов (табл. 3).

Таблица 3.

Площадь под ROC – кривой (AUC)

Вид эластографического исследования	Тестовые переменные: предполагаемая вероятность
	AUC	Стандартная ошибка1	Асимптотическая значимость2	Асимптотический 95% доверительный интервал
				нижняя граница	верхняя граница
Транзиентная эластография	0,807	0,024	0,0001	0,793	0,899
Компрессионная эластография	0,902	0,028	0,0001	0,897	0,973
Компрессионная эластография при эндосонографии	0,895	0,027	0,0001	0,879	0,965
Эластография сдвиговых волн	0,995	0,023	0,0001	0,959	0,998

Примечание: ¹ ― в непараметрическом случае; ² ― истинная площадь

 При использовании точки отсечения (cut-off) более 0,5 специфичность прогнозирования комплексного эластографического обследования, при различных комбинациях 97,8%, чувствительность прогнозирования ― 91,5%, точность прогнозирования ― 94,3%. AUC оказалась равной 0,931 с 95% доверительным интервалом [0,842-0,967].

Таким образом, включение комплексного эластографического обследования в схемы обследования пациентов с ДЗП позволяет уточнять наличие фиброзного процесса в паренхиме, эффективно проводить мониторинг за больным, использовать элемент взаимозаменяемости внутри эластографических методов. Дополнительная оценка фиброзного процесса в паренхиме печени у больных, направленных на компрессионную эластографию поджелудочной железы при эндосонографии позволяет скорректировать тактику ведения и назначить своевременное адекватное лечение фиброзного процесса. Для получения информативного заключения по данным комплексной эластографии при ДЗП требуется индивидуальный подход к пациенту: с обязательным учетом сопутствующей патологии.

 Выводы

1. На основании результатов, полученных при проведении комплексной эластографии, разработаны эластографические критерии для всех клинических форм ДЗП.
2. Компрессионная эластография печени при эндосонографии у пациентов, страдающих заболеваниями поджелудочной железы, позволяет устанавливать наличие или отсутствие фиброзного процесса в паренхиме, скорректировать лечение больного, назначить антифибротическую терапию.
3. Транзиентная эластография печени информативна при всех клинических формах ДЗП; компрессионная эластография печени менее информативна для пациентов, страдающих циррозом; эластография сдвиговых волн информативны при всех клинических формах, особенно при гепатитах и циррозах; компрессионную эластографию печени при эндосонографии можно использовать при наличии у пациента других показаний к ее применению: панкреатит, очаговые образования гепатопанкреатодуоденальной зоны, холедохолитиаз и т.д.
4. Специфичность прогнозирования комплексного эластографического обследования, при различных комбинациях составила 97,8%, чувствительность прогнозирования ― 91,5%, точность прогнозирования ― 94,3%. AUC оказалась равной 0,931 с 95% доверительным интервалом [0,842-0,967].

ЛИТЕРАТУРА

1. Борсуков А.В., Крюковский С.Б., Покусаева В.Н. и др. Эластография в клинической гепатологии (частные вопросы). ― Смоленск: Смоленская городская типография, 2011. ― 276 с.
2. Нечипай А.М., Орлов С.Ю., Федоров Е.Д. ЭУСбука: Руководство по эндоскопической ультрасонографии. ― М.: Практическая медицина, 2013. ― 400 с.
3. Кляритская И.Л. Транзиентная эластография в оценке фиброза печени // Крымский терапевтический журнал. ― ― №3. ― С. 18-30.
4. Тухбатуллин М.Г., Акунова Г.Р., Галеевпа З.М. Возможности эхографии в диагностике цирроза печени и портальной гипертензии // Практическая медицина. Современные вопросы диагностики. ― ― №3 (79). ― C. 54-61.
5. Морозова Т.Г., Борсуков А.В. Эластография при эндосонографии органов гепатопанкреатодуоденальной зоны: новое направление диагностики // Ученые записки Орловского государственного университета. ― ― №3 (59). ― С. 239-243.
6. Морозова Т.Г., Борсуков А.В. Диагностическое значение комплексной эластографии при диффузных заболеваниях печени: перспективы и возможности // Доктор.Ру. (гастороэнтерология). ― 2016. ― №1 (118). ― С. 33-37.
7. Дынник О.Б., Линская А.В., Кобыляк Н.Н. Сдвигововолновая эластография и эластометрия паренхимы печени (методические аспекты) // Променева дiагностика, променева терапiя. ― ― №1-2. ― С. 73-82.
8. Bamber J., Cosgrove D., Dietrich C.F., et al. EFSUMB Guidelines and Recommendations on the Clinical Use of Ultrasound Elastography. Part 1: Basic Principles and Technology // Ultraschall in Med. ― ― № 34. ― P. 169-184
9. Cosgrove D., Bamber J., Dietrich C.F., et al. EFSUMB Guidelines and Recommendations on the Clinical Use of Ultrasound Elastography. Part 2: Clinical Applications // DOI http://dx.doi.org/10.1055/s-0033-1335375 Published on-line: 2013.
10. Friedrich-Rust M., Lupsor, M. de Knegt. Point Shear Wave Elastography by Acoustic Radiation Force Impulse Quantification in Comparison to Transient Elastography for the Noninvasive Assessment of Liver Fibrosis in Chronic Hepatitis C: A Prospective International Multicenter Study // Ultraschall in Med. ― ― №36. ― P. 239-247.
11. Huang Z., Zheng J., Zeng J., et al. Normal liver stiffness in healthy adults assessed by real-time Shear wave elastography and factors that infuence this method // Ultrasound Med. Biology. ― ― №.40. ― P. 2549-2555.
12. Liao L.Y., Kuo K.L., Chiang H.S., et al. Acoustic radiation force impulse elastography of the liver in healthy patients: test location, reference range and infuence of gender and body mass index // Ultrasound Med. Biology. ― ― №41. ― P. 698-704.

REFERENCES

1. Borsukov A.V., Kryukovskiy S.B., Pokusaeva V.N. et al. Elastografiya v klinicheskoy gepatologii (chastnye voprosy) [Elastography in clinical hepatology (private questions)]. Smolensk: Smolenskaya gorodskaya tipografiya, 2011. 276 p.
2. Nechipay A.M., Orlov S.Yu., Fedorov E.D. EUSbuka: Rukovodstvo po endoskopicheskoy ul’trasonografii [Eusbook: Guide to endoscopic ultrasonography]. Moscow: Prakticheskaya meditsina, 2013. 400 p.
3. Klyaritskaya I.L. Transient Elastography in the Evaluation of Liver Fibrosis. Krymskiy terapevticheskiy zhurnal, 2015, no. 3, pp. 18-30 (in Russ.).
4. Tukhbatullin M.G., Akunova G.R., Galeevpa Z.M. Possibilities of echography in the diagnosis of liver cirrhosis and portal hypertension. Prakticheskaya meditsina. Sovremennye voprosy diagnostiki, 2014, no. 3 (79), pp. 54-61 (in Russ.).
5. Morozova T.G., Borsukov A.V. Elastography in the endosonography of organs of the hepatopancreatoduodenal zone: a new direction of diagnosis. Uchenye zapiski Orlovskogo gosudarstvennogo universiteta, 2014, no. 3 (59), pp. 239-243 (in Russ.).
6. Morozova T.G., Borsukov A.V. Diagnostic value of complex elastography in diffuse liver diseases: perspectives and possibilities. Doktor.Ru. (gastoroenterologiya), 2016, no. 1 (118), pp. 33-37 (in Russ.).
7. Dynnik O.B., Linskaya A.V., Kobylyak N.N. Shift wave elastography and elastometry of liver parenchyma (methodical aspects). Promeneva diagnostika, promeneva terapiya, 2014, no. 1-2, pp. 73-82 (in Russ.).
8. Bamber J., Cosgrove D., Dietrich C.F., et al. EFSUMB Guidelines and Recommendations on the Clinical Use of Ultrasound Elastography. Part 1: Basic Principles and Technology. Ultraschall in Med, 2013, no. 34, pp. 169-184
9. Cosgrove D., Bamber J., Dietrich C.F., et al. EFSUMB Guidelines and Recommendations on the Clinical Use of Ultrasound Elastography. Part 2: Clinical Applications. DOI http://dx.doi.org/10.1055/s-0033-1335375 Published on-line: 2013.
10. Friedrich-Rust M., Lupsor, M. de Knegt. Point Shear Wave Elastography by Acoustic Radiation Force Impulse Quantification in Comparison to Transient Elastography for the Noninvasive Assessment of Liver Fibrosis in Chronic Hepatitis C: A Prospective International Multicenter Study. Ultraschall in Med, 2015, no. 36, pp. 239-247.
11. Huang Z., Zheng J., Zeng J., et al. Normal liver stiffness in healthy adults assessed by real-time Shear wave elastography and factors that infuence this method. Ultrasound Med. Biology, 2014, no. 40, pp. 2549-2555.
12. Liao L.Y., Kuo K.L., Chiang H.S., et al. Acoustic radiation force impulse elastography of the liver in healthy patients: test location, reference range and infuence of gender and body mass index. Ultrasound Med. Biology, 2015, no. 41, pp. 698-704.