УДК 616.346.2-002

Р.Ф. МАХМУТОВ, Г.А. НОВИКОВ

Донецкий государственный медицинский университет им. М. Горького МЗ РФ, г. Донецк

Контактная информация:

Махмутов Равил Фаткулислямович — д.м.н., профессор кафедры педиатрии № 2

Адрес: 283003, г. Донецк, пр. Ильича, 16, тел.: +7-856-297-89-01, e-mail: ravilclassic@yandex.com

 Ультразвуковое исследование часто проводится у детей для диагностики острого аппендицита с разной степенью эффективности. Определение отдельных или совокупности сонографических признаков могут значительно улучшить диагностическую ценность исследования. В статье представлен обзор отечественных и зарубежных источников с целью определения и анализа эффективности сонографических признаков острого аппендицита, в частности у детей первых 6 лет жизни. Наиболее надежным признаком при визуализации аппендицита считается максимальный внешний диаметр аппендикса более 6 мм при компрессии. Чтобы снизить процент ложноположительных результатов по указанному критерию в сомнительных случаях следует обращать внимание на внутрипросветное содержимое, наличие периаппендикулярных изменений, максимальную толщину стенки, сохранность слоев стенки и увеличение кровотока в стенке аппендикса, отсутствие газа в просвете. К вторичным сонографическим признакам относятся болезненность при компрессии и наличие периаппендикулярной эхогенной жировой ткани, когда аппендикс не визуализируется. С учетом первичных и вторичных сонографических признаков точность эхографической диагностики острого аппендицита составляет 89%, чувствительность — 84,7%, а специфичность — 92,1%. Для диагностики перфоративного аппендицита наибольшую диагностическую ценность имело сочетание таких критериев, как расширение петель кишечника и наличие эхогенного жира и жидкости в правом нижнем квадранте.

Ключевые слова: острый аппендицит, ультразвуковое исследование, диагностика, дети.

 

R.F. MAKHMUTOV, G.A. NOVIKOV

1. Gorky Donetsk State Medical University, Donetsk

Sonographic study of the appendix in children of the first 6 years of life

Contact details:

Makhmutov R.F, MD, Professor of the Department of Pediatrics No. 2

Address: 16 prospekt Illyicha, 283003 Donetsk, Donetsk People’s Republic, Russian Federation, tel.: +7-856-297-89-01, e-mail: ravilclassic@yandex.com

 Ultrasound examination is often performed in children to diagnose acute appendicitis with varying degrees of effectiveness. Determination of individual or a set of sonographic signs can significantly improve the diagnostic value of the examination. The article presents a review of the Russian and foreign sources in order to determine and analyze the effectiveness of sonographic signs of acute appendicitis, in particular in children of the first 6 years of life. The most reliable sign in visualizing appendicitis is the maximum external diameter of the appendix of more than 6 mm under compression. To reduce the percentage of false-positive results for this criterion in doubtful cases, attention should be paid to the intraluminal contents, the presence of periappendicular changes, the maximum wall thickness, the preservation of wall layers and increased blood flow in the wall of the appendix, and the absence of gas in the lumen. Secondary sonographic signs include pain during compression and the presence of periappendicular echogenic adipose tissue when the appendix is not visualized. Taking into account the primary and secondary sonographic signs, the accuracy of echographic diagnosis of acute appendicitis is 89%, sensitivity is 84.7%, and specificity is 92.1%. For the diagnosis of perforated appendicitis, the greatest diagnostic value is provided by a combination of dilation of intestinal loops and the presence of echogenic fat and fluid in the right lower quadrant.

Key words: acute appendicitis, ultrasound, diagnosis, children.

 

 Острый аппендицит (ОА) у детей клинически сложнее диагностировать по сравнению с взрослыми, так как большинство детей не могут четко описать симптомы, а боль в животе часто не имеет точной локализации [1, 2]. Механизм развития ОА до конца не изучен. Однако с учетом многофакторной этиологии наиболее вероятным в патогенезе является сочетание ишемического повреждения слизистой оболочки и бактериального роста с некоторой обтурацией просвета [3, 4].

Несмотря на то, что для ранней диагностики ОА предложена масса критериев, они не всегда применимы к детям [5]. Клинические проявления ОА включают боль в правом нижнем квадранте, миграцию боли, тошноту, рвоту, анорексию, положительный симптом Щёткина — Блюмберга, лихорадку и повышенное количество лейкоцитов. Однако не у всех детей с ОА наблюдаются такие классические симптомы, и это может затруднить постановку диагноза. Любая задержка с хирургическим вмешательством может привести к таким осложнениям, как перфорация, перитонит, образование абсцесса, летальный исход. Из-за нетипичных проявлений и риска возможных осложнений часто требуется проведение визуализирующих исследований. У детей таким методом визуализации обычно является ультразвуковое исследование (УЗИ) [6].

УЗИ часто проводится у детей с разной степенью эффективности. Определение отдельных или совокупности сонографических признаков может значительно улучшить диагностическую ценность исследования [7]. Использование высокочастотной сонографии с дополнительной компрессией у детей с острой болью в животе повысило точность диагностики и улучшило результаты лечения [8]. С развитием УЗИ с высоким разрешением увеличивается частота выявления нормального аппендикса и ОА, имитирующего невоспаленный, растянутый аппендикс [9]. К неоспоримым преимуществам эхографии можно отнести отсутствие противопоказаний и лучевой нагрузки, неинвазивность метода и возможность динамического наблюдения [10].

При раннем обнаружении патологии и наличии благоприятных факторов антибиотикотерапия с тщательным сонографическим наблюдением могут быть альтернативным методом лечения и противопоставляться ургентной аппендэктомии [2].

Таким образом, вопрос изучения ультразвуковых признаков нормального и аномального состояний аппендикса является актуальным и может сократить количество ненужных операций у детей.

Цель исследования — провести анализ литературных источников для определения основных сонографических признаков структуры нормального и патологического аппендикса у детей.

Результаты и обсуждение

Ультразвуковая визуализация нормального аппендикса

Слизистая оболочка червеобразного отростка имеет кишечные железы (крипты), покрытые однослойным призматическим эпителием со сравнительно небольшим содержанием бокаловидных клеток. Собственная пластинка слизистой оболочки без резкой границы (из-за слабого развития мышечной пластинки слизистой) переходит в подслизистую основу. В собственной пластинке и подслизистой основе располагаются крупные скопления лимфоидной ткани. Мышечная оболочка имеет два слоя — внутренний (циркулярный) и наружный (продольный). Снаружи отросток покрыт серозной оболочкой, которая образует собственную брыжейку отростка [11].

На момент рождения ребенка отросток представляет собой конусовидный вырост, открытый в слепую кишку, и не имеет крипт. Лимфоидные фолликулы отсутствуют до 1–2 месяцев. К 3–5 годам происходит полное развитие лимфоидного аппарата, изменяется строение слизистой оболочки, образуются крипты, формируется примитивный клапан Герлаха. Именно с этого возраста воспаление червеобразного отростка является наиболее вероятным [11, 12].

Средняя длина аппендикса составляет 8–10 см (диапазон — 2–20 см). В норме аппендикс состоит из 5 отдельных слоев: внутреннего, наиболее эхогенного слоя, представляющего собой границу между слизистой оболочкой и просветом, гипоэхогенного слоя слизистой оболочки, эхогенного подслизистого слоя, гипоэхогенного слоя собственной мышечной оболочки и наружного, наиболее эхогенного серозного слоя. В типичном нормальном аппендиксе у детей имеется внутренняя гипоэхогенная полоса без складок, и эта особенность отличает его от других структур кишечника. Таким образом, выявление этого признака сокращает время и усилия, необходимые для определения нормального состояния аппендикса и уверенного исключения ОА [2, 13, 14]. Эта внутренняя гипоэхогенная полоса соответствует слизистому слою с обильным количеством лимфоидной ткани при гистологическом исследовании [2, 13] и исчезает с возрастом [15].

В норме аппендикс представляет собой сжимаемую трубчатую структуру со слепым концом. Максимальный внешний диаметр нормального аппендикса не должен превышать 6 мм — это один из важных диагностических критериев для исключения ОА [11, 12].

В исследовании Kessler N. отмечают, что наиболее точным признаком ОА при УЗИ был диаметр отростка 6 мм и более с чувствительностью, специфичностью, отрицательной прогностической ценностью и положительной прогностической ценностью 98%. Наиболее точным периаппендикулярным определением аппендицита было наличие воспалительных жировых изменений с отрицательной и положительной прогностической ценностью (91 и 76% соответственно). Стоит отметить, что при исследовании других периаппендикулярных признаков прогностическая ценность составила менее 65% [16].

С указанными данными согласуется еще одно сообщение о проспективной оценке состояния 70 детей с клиническими признаками ОА. При проведении 35 УЗИ был обнаружен несжимаемый аппендикс с максимальным внешним диаметром более 6 мм. Это свидетельствовало в пользу диагноза «Острый аппендицит». У 31 из 35 пациентов ОА был подтвержден хирургическим вмешательством и патологоанатомическим исследованием. Остальные 4 пациента находились под наблюдением, и их симптомы исчезли [17].

Помимо максимального внешнего диаметра определен еще один критерий диагностики — максимальная толщина стенки аппендикса [18–20]. Средний размер максимальной толщины стенки у детей 1–6 лет составляет 1,9 ± 0,4 мм, у детей 7–15 лет — 2,0 ± 0,5 мм, у взрослых — 2,1 ± 0,5 мм, а диапазоны нормального размера максимальной толщины стенки составили 1,1–2,8, 1,0–2,8 и 1,2–3,0 мм соответственно. Различия в нормальной толщине стенки аппендикса между группами детей младшего возраста, подростками и взрослыми незначительны. Кроме того, у детей младше 6 лет максимальная толщина стенки <3 мм считается нормальной [18]. В исследованиях Wiersma F. указано, что нормальные значения максимального внешнего диаметра составляют 0,21–0,64 мм, а максимальной толщины стенки аппендикса — 0,11–0,27 мм [19].

В исследовании Ozel A. с соавт. аппендикс был визуализирован у 142 (69,3%) из 205 детей. Средний диаметр аппендикса без компрессии и с компрессией составил 4,2 ± 0,9 и 3,5 ± 0,8 мм соответственно, при этом 53,5% аппендиксов располагались в средней части таза. Просвет аппендикса был пустым у 35,2% детей. Только в одном случае при цветном допплеровском исследовании была обнаружена васкуляризация стенок аппендикса. Не было выявлено корреляции между диаметром (сжатым или несжатым) аппендикса и возрастом, весом или ростом. Средний возраст ± стандартное отклонение, вес и рост детей с визуализированным аппендиксом (8,6 ± 0,3 года, 29,9 ± 0,9 кг, 127,7 ± 1,7 см соответственно) были значительно ниже, чем у детей с невизуализированным аппендиксом (9,8 ± 0,4 года, 36,0 ± 1,8 кг, 134,7 ± 2,5 см соответственно) (p < 0,05 для всех трех параметров) [21].

Савастюк А.Е. и Давыдова Л.А. сообщают о невозможности визуализировать отросток у 34 % пациентов. Это связано с его положением у ребенка. По литературным данным, наиболее часто встречающимися являются следующие положения: нисходящее (45 %) — червеобразный отросток спускается вниз и находится в области входа в малый таз; передневосходящее (10 %); задневосходящее, или ретроцекальное (20 %) — червеобразный отросток располагается за слепой кишкой и направляется дорсально кверху (и именно при таком положении возникают наибольшие диагностические трудности); медиальное (15 %) — отросток направлен к средней линии и верхушка его обращена к корню брыжейки тонкой кишки; латеральное (10 %) — кнаружи от слепой кишки, направлен вверх [11].

Морфологические признаки измененного червеобразного отростка при УЗИ

Морфологическая классификация ОА включается недеструктивную (простой, катаральный) и деструктивную (флегмонозный, гангренозный) формы [11, 22].

Одним из надежных сонографических критериев, позволяющих отличить нормальный аппендикс от ОА, является максимальный внешний диаметр аппендикса. Однако проблема с неточностью измерений может быть ввиду наполненности отростка несжимаемым материалом в виде фекальных масс, невоспалительной жидкости, газа, иметь повышенную максимальную толщину стенок из-за реактивной лимфоидной гиперплазии слизистой оболочки или из-за общего заболевания желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), например болезни Крона [2].

При вирусном гастроэнтерите, мезентериальном лимфадените, колите или других воспалительных заболеваниях в области илеоцекального клапана и аппендикса может возникнуть лимфоидная гиперплазия слизистой оболочки, которая выглядит как заметная гипоэхогенная полоса без складок во внутреннем слое аппендикса, чего не наблюдается при отсутствии воспалительных заболеваний [2, 23].

Park N.H.с соавт. пишут, что средняя толщина внутренней гипоэхогенной полосы составила 0,8 мм при мезентериальном лимфадените и 0,74 мм при вирусном гастроэнтерите [2, 13].

Проблема диагностики заключается в том, что лимфоидная гиперплазия слизистой оболочки приводит к увеличению толщины стенки аппендикса, что может быть причиной ошибочного диагноза «Острый аппендицит». Несмотря на это, ОА возможно отличить от других воспалительных заболеваний кишечника по наличию гладкой и ровной гипоэхогенной полосы, отсутствию внутрипросветных экссудатов, отсутствию жировой инфильтрации вокруг аппендикса и отсутствию кровотока в утолщенной стенке аппендикса [2].

Потеря мукозной стратификации, воспаление околоаппендикулярной жировой ткани и аппендикулярный камень являются значимыми предикторами ОА у детей с неоднозначными результатами УЗИ. Хотя максимальный диаметр аппендикса в исследовании Telesmanich M.E. с соавт. статистически не связан с ОА, средний диаметр аппендикса, составляющий 6,7 мм у пациентов без аппендицита, позволяет предположить, что общепринятый верхний предел нормы в 6 мм достаточно чувствителен для диагностики [24].

В литературе имеются данные об увеличении диаметра червеобразного отростка из-за присутствия в просвете аппендикса газов, фекалий, жидкостей, не характерных для воспалительного процесса. Именно поэтому во избежание неверных показаний некоторые врачи могут измерять диаметр стенки отростка для определения патологии. Средние значения этого показателя у детей равны 0,11–0,27 см, у взрослых эти значения будут незначительно выше [2, 11].

Как было указано ранее, увеличивать максимальный внешний диаметр аппендикса может фекальный материал в его просвете, который визуализируется как неоднородное слабоэхогенное образование без заметного заднего затемнения [2, 20, 25]. Фекальный материал может присутствовать в просвете аппендикса полностью или очагово. Фекальное импактирование, увеличивая максимальный внешний диаметр, часто приводит к ошибочному диагнозу ОА. Стоит помнить, что при нормальном аппендиксе, заполненном фекалиями, сохранены нормальная структура стенки, размеры максимального внешнего диаметра и нормальной толщины стенки, отсутствуют периаппендикулярная инфильтрация брыжейки и выраженное увеличение кровотока в стенке [2, 20].

При ультразвуковой диагностике ОА есть риск не отличить его от недавно манифестированной болезни Крона, так как у 21 % пациентов с болезнью Крона в процесс вовлечен аппендикс [2, 26, 27]. При УЗИ аппендицит при болезни Крона характеризуется выраженным утолщением стенки аппендикса, которое может достигать 3 см, что является необычным признаком при первичном ОА. Также к УЗИ признакам болезни можно отнести периаппендикулярную фиброзно-жировую пролиферацию и гиперемию утолщенной терминальной части подвздошной кишки при цветном допплеровском исследовании [2, 28].

Бактериальные, вирусные и паразитарные инфекции, поражающие аппендикс, как часть общего заболевания ЖКТ, могут проявляться клинически картиной первичного ОА. Важно дифференцировать эти заболевания, поскольку первые можно лечить медикаментозно, а вторые требуют хирургического вмешательства. Вторичный аппендицит, вызванный общим заболеванием ЖКТ, проявляется увеличением максимальной толщины стенки с сохранением слоев стенки, отсутствием видимых внутрипросветных экссудатов и признаков периаппендикулярных изменений при наличии утолщения стенки слепой кишки и прилегающей части толстой кишки [23].

Исследование такого прогностического критерия, как наличие газа в просвете червеобразного отростка, при УЗИ помогает исключить ОА, в то время как отсутствие газа подтверждает его наличие, особенно в тех случаях, когда установленные критерии УЗИ либо недостаточно точны, либо вводят в заблуждение. Отсутствие газа в качестве критерия ОА имело чувствительность 85%, специфичность 79 %, положительную и отрицательную прогностическую ценность 57 и 94 % соответственно, а также точность 81%. Наличие газа помогло исключить ОА у 46% пациентов с симптомами, поскольку установленные критерии были ошибочными. У 24% пациентов отсутствие газа помогло диагностировать ОА, поскольку другие критерии не были убедительными [2, 29].

При обследовании 212 пациентов детского возраста с подозрением на ОА ультразвуковое изображение червеобразного отростка было разделено на четыре группы: 1 — червеобразный отросток в норме; 2 — червеобразный отросток не изображен, вторичных признаков аппендицита нет; 3 — червеобразный отросток не изображен с одним из вторичных признаков (гиперэхогенный брыжеечный жир, скопление жидкости, локальное расширение петли тонкой кишки); 4 — изображение воспаленного червеобразного отростка. В группах 3 и 4 у 97,3% пациентов наблюдалась гиперэхогенная брыжеечная жировая ткань, у 16,0 и 6,6 % соответственно — скопление жидкости и расширенные петли кишечника. В результате чего был сделан вывод о том, что в случае отсутствия визуализации аппендикса без вторичных признаков аппендицит можно с уверенностью исключить. Кроме того, вторичные признаки аппендицита сами по себе являются надежным показателем ОА [19].

У детей первого года жизни преобладают деструктивные формы ОА с перитонитом, это обусловлено анатомическими особенностями червеобразного отростка (тонкая стенка, недоразвитие большого сальника, более высокое расположение слепой кишки и отростка), трудностью контакта с пациентом, а также диагностическими ошибками медработников в связи с тем, что в клинической картине преобладают общие симптомы над местными из-за несовершенства развития центральной нервной системы у этой группы больных [11, 30].

Сальник начинает покрывать червеобразный отросток только в подростковом возрасте, что обеспечивает защиту от распространения воспалительного процесса, однако иногда затрудняет исследование червеобразного отростка [11, 30].

При исследовании перфорированного аппендицита существует трудность визуализации, так как при перфорации аппендикс часто разжимается, но при этом может не «отграничиваться» или не образовывать четко очерченный абсцесс. На перфорированный аппендицит у детей могут указывать заметные воспалительные изменения в брыжейке/сальнике и аномальное скопление жидкости или образование абсцесса в правой нижней части живота или в полости таза [2].

Достоверно связаны с перфорацией аппендикса по сравнению с ОА (р < 0,01) отдельные ультразвуковые признаки абсцесса, скопления жидкости, аппендикулярного камня, расширения кишечника и повышенной эхогенности печени в области ворот. Ультразвуковые признаки наличия жидкости в более чем 2 или 3 областях обеспечили специфичность в 87,3 и 99,0 % соответственно для диагностики перфоративного аппендицита, по сравнению с группой пациентов с ОА [2].

Отдельные комбинации ультразвуковых признаков обеспечили высокую специфичность для диагностики перфоративного аппендицита по сравнению с ОА. Эти сочетания показали более высокую специфичность, чем каждое из них по отдельности. Сочетание расширенного кишечника, эхогенного жира, жидкости в правом нижнем квадранте имело самую высокую специфичность (99,5 %) для диагностики перфоративного аппендицита (р < 0,01) [31].

По данным Riedesel E.L. с соавт., наиболее распространенным первичным ультразвуковым признаком перфорации аппендикса было утолщение стенки аппендикса более чем на 3 мм (у 54% пациентов), а наиболее распространенным вторичным признаком — эхогенное утолщение брыжейки (у 75% пациентов). Истончение стенки аппендикса и локальное скопление жидкости в правом нижнем квадранте были высокоспецифичными признаками (у более 90% пациентов) перфорации [32].

Информативность УЗИ как метода диагностики острого аппендицита

В проспективном исследовании Lessin M. с соавт. наблюдали 215 детей с подозрением на ОА в течение 14 месяцев. При очевидных клинических признаках ОА 116 пациентам была проведена аппендэктомия без УЗИ. 99 пациентам с неоднозначными признаками проведена клиническая оценка и последующее УЗИ органов брюшной полости. У семи пациентов из первой группы при операции был обнаружен нормальный аппендикс. Из 99 пациентов с неоднозначными признаками у 28 были выявлены истинные признаки, у 3 — ложноположительные, у 64 — истинные отрицательные и у 4 — ложноотрицательные. В неоднозначных случаях чувствительность первоначального клинического заключения по сравнению с УЗИ составила 50 и 88% соответственно (р < 0,05). Специфичность составила 85 и 96% соответственно. Положительная и отрицательная прогностическая ценность повысилась с 63 до 90% и с 78 до 94% соответственно при использовании УЗИ [33].

Таким образом, низкая частота ложноположительных результатов (6%) в клинически очевидных случаях ОА не является основанием для проведения УЗИ. В клинически неоднозначных случаях УЗИ является быстрым, чувствительным и специфичным методом диагностики, позволяющим диагностировать или исключить ОА, избегая необходимости длительного наблюдения и/или госпитализации [33].

Анализ 2427 историй болезни детей показал, что применение УЗИ для диагностики ОА позволило снизить частоту ошибочных диагнозов с 13,2% (случаи, когда сонография не была внедрена в практику медучреждения) до 6,5% (когда сонография проводилась избирательно в спорных случаях) и 6,1% (во всех спорных случаях с последующей компьютерной томографией при необходимости) [34].

Таким образом, в неоднозначных случаях ОА визуализирующие исследования, проводимые опытными специалистами, могут повысить точность диагностики, избавляя пациентов от ненужной операции и выявляя другие состояния, имитирующие аппендицит [34].

При подозрении на ОА сонографическими признаками воспаления отростка служили: толщина стенки (в норме ≤3 мм), сжимаемость аппендикса и эхогенность окружающего его жира. В результате чувствительность УЗИ при выявлении аппендицита составила 93%, специфичность — 94%, а точность — 94%. Прогностическая ценность положительного результата теста составила 86%, отрицательного — 98% [35].

Подтверждает вышеизложенные данные и анализ Goldin A.B. с соавт. По их данным, наибольшая чувствительность (98,7%) и специфичность (95,4%) были выявлены при толщине стенки аппендикса >1,7 мм. Это привело к правильной классификации 96,6% случаев, с ложноотрицательными — 0,5% и ложноположительными результатами — 2,9%. При этом учет вторичных признаков ОА, возраста или веса не влиял на точность [36].

Видимость ультразвуковых признаков заметно снижается, если сам аппендикс не визуализируется. В исследовании Тong L. с соавт. 62% обследований были признаны успешными, поскольку тесно связаны с тем, что в целом 61% аппендиксов были визуализированы [7]. Исследования диагностической точности УЗИ при ОА у детей сообщают о широком диапазоне визуализации: в двух австралийских исследованиях этот показатель составил 41 и 92% [37, 38].

В Южной Африке визуализируется 92% аппендиксов, в то время как в Северной Африке — только 48%. Одно из объяснений заключается в том, что невоспаленные аппендиксы сложнее визуализировать из-за их меньшего размера и отсутствия вторичных признаков. Показатель визуализации осложненного аппендицита (72%) был ниже, чем простого, что объясняется автором сложностью выделения аппендикса на фоне сопутствующих воспалительных изменений [7].

При отсутствии визуализации аппендикса вторичные признаки наблюдались у 16% пациентов с ОА, что соответствует диапазону 5–23%, описанному в литературе [39–41].

У 26% пациентов с аппендицитом наблюдались вторичные признаки, из них у 69% имел место осложненный аппендицит. При отсутствии осмотра аппендикса и вторичных признаков частота находилась в диапазоне ранее опубликованных значений — 2–9%. Было высказано предположение, что таких детей можно наблюдать или выписывать с большей уверенностью, хотя это зависит от конкретного случая [42, 43].

Одним из факторов, делающим сонографию червеобразного отростка затруднительной, выступает повышенный индекс массы тела. У детей с процентилями индекса массы тела (ИМТ) ≥85 и клинической вероятностью аппендицита ≤50 % вероятность ошибочного УЗИ составляла 58,1%. При этом у детей с нормальным весом диагностическая точность скринингового УЗИ, при повторном УЗИ или клинической переоценке составила 93% по сравнению с 83% у детей с ожирением [2, 44]. Обследование 126 детей с ИМТ более 85 процентиля и подозрением на ОА выявило, что статистическая значимость ИМТ, веса, роста и возраста для выявления аппендицита отсутствует [45].

В исследовании Yiğiter M. с соавт. также указывается на то, что не было выявлено статистической разницы в отношении визуализации аппендикса с помощью УЗИ для пациентов с различным ИМТ. Диагностическая точность УЗИ составила 90,4, 80,5 и 80% для пациентов с недостаточным, нормальным и избыточным весом соответственно [46].

УЗИ должно быть первичным методом визуализации при подозрении на аппендицит у детей. При окончательной постановке диагноза точность составила 96% и привела к сокращению количества последующих КТ-исследований и отрицательных результатов лапаротомии. Точность можно повысить, если умеренное расширение аппендикса, как положительного результата при ОА, сопровождается наличием периаппендикулярных воспалительных изменений. Количество неопределенных результатов можно снизить, если не использовать визуализацию нормального аппендикса для исключения острого аппендицита [47].

Выводы

Выявление определенных сочетаний признаков с помощью УЗИ органов брюшной полости в дополнение к целенаправленному сонографическому исследованию правого нижнего квадранта улучшает ультразвуковую диагностику осложненных форм аппендицита у детей.

Наиболее надежным сонографическим признаком диагностики острого аппендицита считается максимальный внешний диаметр аппендикса более 6 мм при компрессии. В недавнем исследовании максимальный внешний диаметр более 5,7 мм был предложен в качестве оптимального критерия для диагностики острого аппендицита у детей. Стоит помнить, что увеличение максимального внешнего диаметра может являться не только признаком острого аппендицита, но и свидетельствовать о наличии внутрипросветных материалов, таких как газ, фекалии и жидкость или лимфоидной гиперплазии слизистой оболочки, вызванной вирусным гастроэнтеритом или мезентериальным лимфаденитом. Чтобы снизить процент ложноположительных результатов по указанному критерию, в сомнительных случаях следует обращать внимание на такие признаки, как внутрипросветное содержимое, наличие периаппендикулярных изменений, максимальную толщину стенки, сохранность слоев стенки и увеличение кровотока в стенке аппендикса, отсутствие газа в просвете.

К вторичным сонографическим признакам относятся болезненность при компрессии и наличие периаппендикулярной эхогенной жировой ткани, когда аппендикс не визуализируется.

С учетом первичных и вторичных сонографических признаков, обнаружено, что точность УЗИ диагностики острого аппендицита составляет 89%, чувствительность — 84,7%, а специфичность — 92,1%.

Для диагностики перфоративного аппендицита наибольшую диагностическую ценность имело сочетание таких критериев, как расширение петель кишечника и наличие эхогенного жира и жидкости в правом нижнем квадранте.

УЗИ должно быть первичным методом визуализации при подозрении на аппендицит у детей. При окончательной постановке диагноза точность составила 96% и привела к сокращению количества последующих КТ-исследований и отрицательных результатов лапаротомии. Точность исследования можно повысить, если перед интерпретацией умеренно расширенного аппендикса как положительного результата при остром аппендиците определять наличие периаппендикулярных воспалительных изменений. Количество неопределенных результатов можно снизить, если не требовать визуализации нормального аппендикса для исключения острого аппендицита.

Махмутов Р.Ф.

https://orcid.org/0000-0002-4562-7515

Новиков Г.А.

https://orcid.org/0000-0002-4582-9715″0009-0001-5660-1142

Литература

1. Kottmeier P.K., Randolph J., Ravitch M. Appendicitis // Pediatric surgery, Chicago: Year Book Medica, 1986, Р. 989–995.
2. Park N.H., Oh H.E., Park H.J., Park J.Y. Ultrasonography of normal and abnormal appendix in children // World J. Radiol, 2011, V. 3 (4), P. 85–91.
3. Lamps L.W. Appendicitis and infections of the appendix // Semin Diagn. Pathol, 2004, V. 21, P. 86–97.
4. Williams R.A., Myers P. Pathology of the appendix and its surgical treatment. 1st ed. — London: Chapman and Hall Medical press, 1994, 192 p.
5. Hajalioghli P., Mostafavi S., Mirza-Aghazadeh-Attari M. Ultrasonography in diagnosis of appendicitis and its complications in pediatric patients: a cross-sectional study // Ann. Surg, 2020, V. 16 (12), P. 1–7.
6. Quigley A.J., Stafrace S. Ultrasound assessment of acute appendicitis in paediatric patients: methodology and pictorial overview of findings seen // Insights Imaging, 2013, (4). — P. 741–
7. Тong L., Nataraja R.M., VanHaltren K., et al. The utility of sonographic signs to diagnose simple and complicated appendicitis in children // Pediatr. Surg. Int, 2023, V. 39 (1), P. 114.
8. Patriquin H.B., Garcier J.M., Lafortune M., et al. Appendicitis in children and young adults: Doppler sonographic-pathologic correlation // AJR Am. J. Roentgenol, 1996, V. 166. — P. 629–633.
9. Авакян Ш.Г., Усаткин А.А., Кашаев О.А., и др.Боженко О.П., Пуличева Е.В. К вопросу возможности УЗИ при диагностике острого аппендицита // Главврач Юга России. — 2014, № 5 (41), С. 17–
10. Дмитриева Е.В., Буланов М.Н., Нестеренко Т.С. и др. Возможности ультразвукового исследования в диагностике острого флегмонозного аппендицита у детей // Вестник ИвГМА, 2012, Т. 17, № 2, С. 34–
11. Савастюк А.Е., Давыдова Л.А. Морфологические особенности червеобразного отростка у детей // FORCIPE, 2021, № 2, С. 50–
12. Особенности клинической картины и диагностика аппендицита у детей до 3–5 лет // Болезни червеобразного отростка у детей: клиника, диагностика, хирургическая тактика и лечение: учебное пособие для студентов, обучающихся по спец. «Педиатрия» и «Лечебное дело» / сост.: И.С. Буров и др, Иваново, 2018. — С. 29–35.
13. Park N.H., Song S.Y., Lee E.J. et al. Characteristic sonographic appearance of normal appendix in children: inner hypoechoic band without folding // J. Korean Radiol. Soc. — 2004. — V. 51. — P. 663–667.
14. Kim B.S., Choi G.M., Kim S.H., et al. Usefulness of the inner hypoechoic band of the vermiform appendix as ultrasonographic criteria for the diagnosis of acute appendicitis in children // J. Korean Radiol. Soc. — 2007. — V. 57. — P. 483–
15. Fenoglio-Preiser C.M., Noffsinger A.E., Stemmermann G.N., et al. Nonneoplastic diseases of the appendix. Gastrointestinal pathology: an atlas and text. 3rd ed. — Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins, 2008. — P. 497–
16. Kessler N., Cyteval C., Gallix B. et al. Appendicitis: evaluation of sensitivity, specificity, and predictive values of US, Doppler US, and laboratory findings // Radiology. — 2004. — V. 230 (2). — P. 472–478.
17. Vignault, Filiatrault G., Brandt M.L. et al. Acute appendicitis in children: evaluation with US // Radiology. — 1990. — V. 176 (2). — P. 501–504.
18. Simonovský V. Normal appendix: is there any significant difference in the maximal mural thickness at US between pediatric and adult populations? // Radiology. — 2002. — V. 224. — P. 333–
19. Wiersma F., Srámek A., Holscher H.C. US features of the normal appendix and surrounding area in children // Radiology. — 2005. — V. 235. — P. 1018–
20. Park N.H., Park C.S., Lee E.J. et al. Ultrasonographic findings identifying the faecal-impacted appendix: differential findings with acute appendicitis // Br. J. Radiol. — 2007. — V. 80. — P. 872–
21. Orhan U.P., Akdana B. et al. Sonographic appearance of the normal appendix in children // Clin. Ultrasound. — 2011. — V. 39 (4). — P. 183–186.
22. Острый аппендицит у детей: федеральные клинические рекомендации Рос. ассоциации детских хирургов / гл. ред. В.М. Розинов; разраб.: А.Ю. Разумовский и др. — М., 2013. — 59 с.
23. Rabah R. Pathology of the appendix in children: an institutional experience and review of the literature // Pediatr. — 2007. — V. 37. — P. 15–20.
24. Telesmanich M.E., Orth R.C., Zhang W. et al. Searching for certainty: findings predictive of appendicitis in equivocal ultrasound exams // Pediatr. Radiol. — 2016. — V. 46. — P. 1539–1545.
25. Rioux M. Sonographic detection of the normal and abnormal appendix // AJR Am. J. Roentgenol. — 1992. — V. 158. — P. 773–
26. Ripollés T., Martínez M.J., Morote V., Errando J. Appendiceal involvement in Crohn’s disease: gray-scale sonography and color Doppler flow features // AJR Am. J. Roentgenol. — 2006. — V. 186. — P. 1071–
27. Lockhart-Mummery H.E., Morson B.C. Crohn’s disease (regional enteritis) of the large intestine and its distinction from ulcerative colitis // Gut. — 1960. — (1). — P. 87–
28. Agha F.P., Ghahremani G.G., Panella J.S., Kaufman M.W. Appendicitis as the initial manifestation of Crohn’s disease: radiologic features and prognosis // AJR Am. J. Roentgenol. — 1987. — V. 149. — P. 515–
29. Rettenbacher T., Hollerweger A., Macheiner P. et al. Presence or absence of gas in the appendix: additional criteria to rule out or confirm acute appendicitis evaluation with US // Radiology. — 2000. — V. 214 (1). — P. 183–
30. Аверин В.И., Дмитракова Л.Г. Острый аппендицит у детей первого года жизни // Мед. журн. — 2005. — № — С. 31–32.
31. Tulin-Silver S., Babb J., Pinkney L. et al. The challenging ultrasound diagnosis of perforated appendicitis in children: constellations of sonographic findings improve specificity // Radiol. — 2015. — V. 45 (6). — P. 820–830.
32. Riedesel, E.L., Weber, B.C., Shore, M.W. et al. Diagnostic performance of standardized ultrasound protocol for detecting perforation in pediatric appendicitis // Pediatr. Radiol. — 2019. — V. 49. — P. 1726–1734.
33. Lessin M., Chan M., Catallozzi M. et al. Selective use of ultrasonography for acute appendicitis in children // Am. J. Surg. — 1999. — V. 177 (3). — P. 193–
34. Even-Bendahan G., Lazar I., Erez I. et al. Role of imaging in the diagnosis of acute appendicitis in children // Clin. Pediatr. (Phila). — 2003. — V. 42 (1). — P. 23–27.
35. Rioux М. Sonographic detection of the normal and abnormal appendix // AJR. Am. J. Roentgenol. — 1992. — V. 158 (4). — P. 773–778.
36. Goldin A.B., Khanna P., Thapa M. et al. Revised ultrasound criteria for appendicitis in children improve diagnostic accuracy // Pediatr. Radiol. — 2011. — V. 41. — P. 993–999.
37. Reddan T., Corness J., Mengersen K., Harden F. Sonographic diagnosis of acute appendicitis in children: a 3-year retrospective // Sonography. — 2016. — V. 3 (3). — P. 87–
38. Сundy T.P., Gent R., Frauenfelder C. et al. Benchmarking the value of ultrasound for acute appendicitis in children // J. Pediatr. Surg. — 2016. — V. 51 (12). — P. 1939–
39. Nah S.A., Ong S.S., Lim W.X. et al. Clinical relevance of the nonvisualized appendix on ultrasonography of the abdomen in children // J. Pediatr. — 2017. — V. 182. — P. 164–169.
40. Hajalioghli P., Mostafavi S., Mirza-Aghazadeh-Attari M. Ultrasonography in diagnosis of appendicitis and its complications in pediatric patients: a cross-sectional study // Ann. Surg. — 2020. — V. 16 (1). — P. 1–7.
41. Mirza W.A., Naveed M.Z., Khandwala K. Utility and accuracy of primary and secondary ultrasonographic signs for diagnosing acute appendicitis in pediatric patients // Cureus. — 2018. — V. 10 (12). e3779.
42. Held J.M., McEvoy C.S., Auten J.D. et al. The non-visualized appendix and secondary signs on ultrasound for pediatric appendicitis in the community hospital setting // Pediatr. Int. — 2018. — V. 34 (12). — P. 1287–1292.
43. Partain K.N., Patel A., Travers C. et al. Secondary signs may improve the diagnostic accuracy of equivocal ultrasounds for suspected appendicitis in children // J. Pediatr. Surg. — 2016. — V. 51 (10). — P. 1655–1660.
44. Suzanne S., Carina M., HYPERLINK «https://www.jpeds.com/article/S0022-3476(10)00613-X/abstract» HYPERLINK «https://www.jpeds.com/article/S0022-3476(10)00613-X/abstract» HYPERLINK «https://www.jpeds.com/article/S0022-3476(10)00613-X/abstract»Cheng  HYPERLINK «https://www.jpeds.com/article/S0022-3476(10)00613-X/abstract»А. et al. Predictors of Non-Diagnostic Ultrasound Scanning in Children with Suspected Appendicitis // J. Pediatrics. — 2011. — V. 158 (1). — P. 112–118.
45. Hörmann M., Scharitzer M., Stadler A. et al. Ultrasound of the appendix in children: is the child too obese? // Eur. — 2003. — V. 13 (6). — P. 1428–1431.
46. Yiğiter M., Kantarci M., Yalçin O. et al. Does obesity limit the sonographic diagnosis of appendicitis in children? // J. Clin. — 2011. — V. 39 (4). — P. 187–190.
47. Binkovitz L.A., Unsdorfer K.M.L., Thapa P. et al. Pediatric appendiceal ultrasound: accuracy, determinacy and clinical outcomes // Pediatr. Radiol. — 2015. — V. 45. — P. 1934–1944.

REFERENCES

1. Kottmeier P.K., Randolph J., Ravitch M. Appendicitis. Pediatric surgery. Chicago: Year Book Medica, 1986. Rr. 989–995.
2. Park N.H., Oh H.E., Park H.J., Park J.Y. Ultrasonography of normal and abnormal appendix in children. World J. Radiol, 2011, vol. 3 (4), pp. 85–91.
3. Lamps L.W. Appendicitis and infections of the appendix. Semin Diagn. Pathol, 2004, vol. 21, pp. 86–97.
4. Williams R.A., Myers P. Pathology of the appendix and its surgical treatment. 1st ed. London: Chapman and Hall Medical press, 1994. 192 p.
5. Hajalioghli P., Mostafavi S., Mirza-Aghazadeh-Attari M. Ultrasonography in diagnosis of appendicitis and its complications in pediatric patients: a cross-sectional study. Ann. Pediatr. Surg, 2020, vol. 16 (12), pp. 1–7.
6. Quigley A.J., Stafrace S. Ultrasound assessment of acute appendicitis in paediatric patients: methodology and pictorial overview of findings seen. Insights Imaging, 2013, (4), pp. 741–751.
7. Tong L., Nataraja R.M., VanHaltren K., et al. The utility of sonographic signs to diagnose simple and complicated appendicitis in children. Pediatr. Surg. Int, 2023, vol. 39 (1), pp. 114.
8. Patriquin H.B., Garcier J.M., Lafortune M., et al. Appendicitis in children and young adults: Doppler sonographic-pathologic correlation. AJR Am. J. Roentgenol, 1996, vol. 166, pp. 629–633.
9. Avakyan Sh.G., Usatkin A.A., Kashaev O.A., Bozhenko O.P., Pulicheva E.V. et al. On the possibility of ultrasound in the diagnosis of acute appendicitis. Glavvrach Yuga Rossii, 2014, no. 5 (41), pp. 17–18 (in Russ.).
10. Dmitrieva E.V., Bulanov M.N., Nesterenko T.S. et al. Possibilities of ultrasound examination in the diagnosis of acute phlegmonous appendicitis in children. Vestnik IvGMA, 2012, vol. 17, no. 2, pp. 34–41 (in Russ.).
11. Savastyuk A.E., Davydova L.A. Morphological features of the vermiform appendix in children. FORCIPE, 2021, no. 2, pp. 50–54 (in Russ.).
12. Osobennosti klinicheskoy kartiny i diagnostika appenditsita u detey do 3–5 let [Features of the clinical picture and diagnosis of appendicitis in children under 3-5 years old]. Bolezni cherveobraznogo otrostka u detey: klinika, diagnostika, khirurgicheskaya taktika i lechenie: uchebnoe posobie dlya studentov, obuchayushchikhsya po spets. «Pediatriya» i «Lechebnoe delo». Ivanovo, 2018. Pp. 29–35.
13. Park N.H., Song S.Y., Lee E.J. et al. Characteristic sonographic appearance of normal appendix in children: inner hypoechoic band without folding. J. Korean Radiol. Soc, 2004, vol. 51, pp. 663–667.
14. Kim B.S., Choi G.M., Kim S.H., et al. Usefulness of the inner hypoechoic band of the vermiform appendix as ultrasonographic criteria for the diagnosis of acute appendicitis in children. J. Korean Radiol. Soc, 2007, vol. 57, pp. 483–488.
15. Fenoglio-Preiser C.M., Noffsinger A.E., Stemmermann G.N. et al. Nonneoplastic diseases of the appendix. Gastrointestinal pathology: an atlas and text. 3rd ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins, 2008. Pp. 497–498.
16. Kessler N., Cyteval C., Gallix B. et al. Appendicitis: evaluation of sensitivity, specificity, and predictive values of US, Doppler US, and laboratory findings. Radiology, 2004, vol. 230 (2), pp. 472–478.
17. Vignault F., Filiatrault G., Brandt M.L. et al. Acute appendicitis in children: evaluation with US. Radiology, 1990, vol. 176 (2), pp. 501–504.
18. Simonovský V. Normal appendix: is there any significant difference in the maximal mural thickness at US between pediatric and adult populations? Radiology, 2002, vol. 224, pp. 333–337.
19. Wiersma F., Srámek A., Holscher H.C. US features of the normal appendix and surrounding area in children. Radiology, 2005, vol. 235, pp. 1018–1022.
20. Park N.H., Park C.S., Lee E.J. et al. Ultrasonographic findings identifying the faecal-impacted appendix: differential findings with acute appendicitis. Br. J. Radiol, 2007, vol. 80, pp. 872–877.
21. Orhan U.P., Akdana B. et al. Sonographic appearance of the normal appendix in children. J. Clin. Ultrasound, 2011, vol. 39 (4), pp. 183–186.
22. Ostryy appenditsit u detey: federal’nye klinicheskie rekomendatsii Ros. assotsiatsii detskikh khirurgov, gl. red. V.M. Rozinov [Acute appendicitis in children: Federal clinical guidelines of the Russian Association of Pediatric Surgeons, Editor-in-Chief V.M. Rozinov]. Moscow, 2013. 59 p.
23. Rabah R. Pathology of the appendix in children: an institutional experience and review of the literature. Pediatr. Radiol, 2007, vol. 37, pp. 15–20.
24. Telesmanich M.E., Orth R.C., Zhang W. et al. Searching for certainty: findings predictive of appendicitis in equivocal ultrasound exams. Pediatr. Radiol, 2016, vol. 46, pp. 1539–1545.
25. Rioux M. Sonographic detection of the normal and abnormal appendix. AJR Am. J. Roentgenol, 1992, vol. 158, pp. 773–778.
26. Ripollés T., Martínez M.J., Morote V., Errando J. Appendiceal involvement in Crohn’s disease: gray-scale sonography and color Doppler flow features. AJR Am. J. Roentgenol, 2006, vol. 186, pp. 1071–1078.
27. Lockhart-Mummery H.E., Morson B.C. Crohn’s disease (regional enteritis) of the large intestine and its distinction from ulcerative colitis. Gut, 1960, (1), pp. 87–105.
28. Agha F.P., Ghahremani G.G., Panella J.S., Kaufman M.W. Appendicitis as the initial manifestation of Crohn’s disease: radiologic features and prognosis. AJR Am. J. Roentgenol, 1987, vol. 149, pp. 515–518.
29. Rettenbacher T., Hollerweger A., Macheiner P. et al. Presence or absence of gas in the appendix: additional criteria to rule out or confirm acute appendicitis evaluation with US. Radiology, 2000, vol. 214 (1), pp. 183–187.
30. Averin V.I., Dmitrakova L.G. Acute appendicitis in children of the first year of life. Med. zhurn, 2005, no. 3, pp. 31–32 (in Russ.).
31. Tulin-Silver S., Babb J., Pinkney L. et al. The challenging ultrasound diagnosis of perforated appendicitis in children: constellations of sonographic findings improve specificity. Pediatr. Radiol, 2015, vol. 45 (6), pp. 820–830.
32. Riedesel E.L., Weber B.C., Shore M.W. et al. Diagnostic performance of standardized ultrasound protocol for detecting perforation in pediatric appendicitis. Pediatr. Radiol, 2019, vol. 49, pp. 1726–1734.
33. Lessin M., Chan M., Catallozzi M. et al. Selective use of ultrasonography for acute appendicitis in children. Am. J. Surg, 1999, vol. 177 (3), pp. 193–196.
34. Even-Bendahan G., Lazar I., Erez I. et al. Role of imaging in the diagnosis of acute appendicitis in children. Clin. Pediatr. (Phila), 2003, vol. 42 (1), pp. 23–27.
35. Rioux M. Sonographic detection of the normal and abnormal appendix. AJR. Am. J. Roentgenol, 1992, vol. 158 (4), pp. 773–778.
36. Goldin A.B., Khanna P., Thapa M. et al. Revised ultrasound criteria for appendicitis in children improve diagnostic accuracy. Pediatr. Radiol, 2011, vol. 41, pp. 993–999.
37. Reddan T., Corness J., Mengersen K., Harden F. Sonographic diagnosis of acute appendicitis in children: a 3-year retrospective. Sonography, 2016, vol. 3 (3), pp. 87–94.
38. Sundy T.P., Gent R., Frauenfelder C. et al. Benchmarking the value of ultrasound for acute appendicitis in children. J. Pediatr. Surg, 2016, vol. 51 (12), pp. 1939–1943.
39. Nah S.A., Ong S.S., Lim W.X. et al. Clinical relevance of the nonvisualized appendix on ultrasonography of the abdomen in children. J. Pediatr, 2017, vol. 182, pp. 164–169.
40. Hajalioghli P., Mostafavi S., Mirza-Aghazadeh-Attari M. Ultrasonography in diagnosis of appendicitis and its complications in pediatric patients: a cross-sectional study. Ann. Pediatr. Surg, 2020, vol. 16 (1), pp. 1–7.
41. Mirza W.A., Naveed M.Z., Khandwala K. Utility and accuracy of primary and secondary ultrasonographic signs for diagnosing acute appendicitis in pediatric patients. Cureus, 2018, vol. 10 (12). e3779.
42. Held J.M., McEvoy C.S., Auten J.D. et al. The non-visualized appendix and secondary signs on ultrasound for pediatric appendicitis in the community hospital setting. Pediatr. Surg. Int, 2018, vol. 34 (12), pp. 1287–1292.
43. Partain K.N., Patel A., Travers C. et al. Secondary signs may improve the diagnostic accuracy of equivocal ultrasounds for suspected appendicitis in children. J. Pediatr. Surg, 2016, vol. 51 (10), pp. 1655–1660.
44. Suzanne S., Carina M., Cheng A. et al. Predictors of Non-Diagnostic Ultrasound Scanning in Children with Suspected Appendicitis. J. Pediatrics, 2011, vol. 158 (1), pp. 112–118, available at: https://www.jpeds.com/article/S0022-3476(10)00613-X/abstract»44
45. Hörmann M., Scharitzer M., Stadler A. et al. Ultrasound of the appendix in children: is the child too obese? Eur. Radiol, 2003, vol. 13 (6), pp. 1428–1431.
46. Yiğiter M., Kantarci M., Yalçin O. et al. Does obesity limit the sonographic diagnosis of appendicitis in children? J. Clin. Ultrasound, 2011, vol. 39 (4), pp. 187–190.
47. Binkovitz L.A., Unsdorfer K.M.L., Thapa P. et al. Pediatric appendiceal ultrasound: accuracy, determinacy and clinical outcomes. Pediatr. Radiol, 2015, vol. 45, pp. 1934–1944.